1、內(nèi)科護理學內(nèi)科護理學內(nèi)科護理學內(nèi)科護理學-泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理一腹膜透析二血液透析三經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查術(shù)主 要 內(nèi) 容 重 點 和 難 點重點透析原理、透析并發(fā)癥及護理難點適應證、操作中護理、操作后護理概 述一、血液透析u血液透析（Hemodialysis，HD）簡稱血透，將病人血液與含有一定化學成分的透析液分別引入透析器內(nèi)半透膜的兩側(cè)，利用半透膜原理，通過擴散、對流作用，將體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達到凈化血液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。概 述一、血液透析u血液透析原理 透析裝置包括透析器、透析機、透析供水系統(tǒng)、透析管道等。血液透析概

2、述血透設(shè)備連接示意圖透析原理圖一、血液透析適 應 證1.急性腎衰竭無尿或少尿48h以上，伴有高血壓、水中毒、肺水腫、腦水腫之一者；BUN35.7mmol/L或每日升高10.7mmol/L；Scr530.4mol/L；血鉀6.5mmol/L；代謝性酸中毒，二氧化碳結(jié)合力15mmol/L，藥物糾正無效。 一、血液透析適 應 證2.慢性腎衰竭內(nèi)生肌酐清除率10ml/min；出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時可提前。3.急性藥物或毒物中毒4.其他疾病一、血液透析禁禁 忌忌 證證無絕對禁忌證，但以下病人不宜血液透析：無絕對禁忌證，但以下病人不宜血液透析：顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高；顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高；嚴重休克、嚴重貧血、嚴重

3、心律失常、心力衰竭、嚴嚴重休克、嚴重貧血、嚴重心律失常、心力衰竭、嚴重感染；重感染；惡性腫瘤晚期；惡性腫瘤晚期；有嚴重出血危險者；有嚴重出血危險者；精神異常不合作者。精神異常不合作者。一、血液透析操作前準備操作前準備1.病人準備病人準備 包括血管通路的建立、檢查項目及心理準備。包括血管通路的建立、檢查項目及心理準備。 臨時性血管通路：血管直接穿刺；動臨時性血管通路：血管直接穿刺；動-靜脈外瘺；留置中心靜脈導管靜脈外瘺；留置中心靜脈導管 永久性血管通路（自體動靜脈內(nèi)瘺）永久性血管通路（自體動靜脈內(nèi)瘺）2.藥品準備藥品準備 包括透析用藥（生理鹽水、肝素、包括透析用藥（生理鹽水、肝素、5%碳酸氫鈉）

4、、碳酸氫鈉）、急救用藥、透析液等。急救用藥、透析液等。 常規(guī)肝素化常規(guī)肝素化 小劑量肝素化小劑量肝素化 低分子量肝素低分子量肝素 無肝素透析無肝素透析一、血液透析血管通路示意圖血管通路示意圖一、血液透析操作過程操作過程病人準備后，檢查通路完好并開機，連接管路和透析器；病人準備后，檢查通路完好并開機，連接管路和透析器；保持靜脈端向上做預沖，使透析器膜內(nèi)預沖方向從動脈端向靜脈端，保持靜脈端向上做預沖，使透析器膜內(nèi)預沖方向從動脈端向靜脈端，確保血液和透析液側(cè)空氣的清除，血泵速度確保血液和透析液側(cè)空氣的清除，血泵速度100150ml/min，排氣后，排氣后，接上透析液接頭，關(guān)閉旁路；接上透析液接頭，關(guān)

5、閉旁路；雙手輕拍翻動透析器排氣；雙手輕拍翻動透析器排氣；再將透析器接通透析液，使透析器腔充滿透析液；再將透析器接通透析液，使透析器腔充滿透析液；內(nèi)瘺穿刺，靜脈端肝素化；內(nèi)瘺穿刺，靜脈端肝素化；調(diào)節(jié)透析機治療時間、超濾量等參數(shù)；調(diào)節(jié)透析機治療時間、超濾量等參數(shù)；連接動靜脈與管路，調(diào)節(jié)血泵速度，打開肝素泵，開始透析。連接動靜脈與管路，調(diào)節(jié)血泵速度，打開肝素泵，開始透析。一、血液透析監(jiān)測生命體征及各項指標監(jiān)測生命體征及各項指標記錄透析時間、脫水量及肝素用量記錄透析時間、脫水量及肝素用量預防及處理并發(fā)癥預防及處理并發(fā)癥透析過程中護理透析過程中護理低血壓低血壓失衡綜合征失衡綜合征透析反應透析反應其他其他

6、一、血液透析穿刺部位壓迫止血，注意瘺管的保護穿刺部位壓迫止血，注意瘺管的保護監(jiān)測并記錄生命體征、體重、出入液量，了解效果監(jiān)測并記錄生命體征、體重、出入液量，了解效果及病情及病情調(diào)整飲食：低鹽、低鉀、高維生素、適量蛋白質(zhì)調(diào)整飲食：低鹽、低鉀、高維生素、適量蛋白質(zhì)和充足熱量和充足熱量透析后護理透析后護理概概 述述二、腹膜透析u腹膜透析（腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）簡稱腹透，是利簡稱腹透，是利用人體腹膜作為半滲透膜，通過重力作用將配制好的透析用人體腹膜作為半滲透膜，通過重力作用將配制好的透析液灌入病人的腹膜腔并停留一段時間，借助腹膜兩側(cè)存在液灌入病人的腹膜腔并停留一段時間

7、，借助腹膜兩側(cè)存在的溶質(zhì)濃度梯度差和滲透梯度差進行水和溶質(zhì)的交換，反的溶質(zhì)濃度梯度差和滲透梯度差進行水和溶質(zhì)的交換，反復更換透析液，以達到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾復更換透析液，以達到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。u常用方法：常用方法：間歇性腹膜透析（間歇性腹膜透析（IPD）、持續(xù)性非臥床腹膜）、持續(xù)性非臥床腹膜透析（透析（CAPD）、持續(xù)循環(huán)腹膜透析（）、持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）等）等二、腹膜透析適適 應應 證證1.同血液透析。同血液透析。2.如有下列情況應優(yōu)先考慮腹膜透析：如有下列情況應優(yōu)先考慮腹膜透析：高齡、有心腦血管疾病或

8、心功能較差者；高齡、有心腦血管疾病或心功能較差者；建立血液透析血管通路困難者；建立血液透析血管通路困難者；凝血功能障礙、有明顯出血傾向不能行血液透析全身凝血功能障礙、有明顯出血傾向不能行血液透析全身肝素化者；肝素化者；尿量較多者，腹膜透析更有助于維持尿量、保護殘余尿量較多者，腹膜透析更有助于維持尿量、保護殘余腎功能。腎功能。 二、腹膜透析禁禁 忌忌 證證1絕對禁忌癥：腹膜有嚴重缺損；腹膜廣泛粘連或纖維絕對禁忌癥：腹膜有嚴重缺損；腹膜廣泛粘連或纖維化；彌漫性腹腔感染?；粡浡愿骨桓腥?。 2相對禁忌癥：腹部手術(shù)相對禁忌癥：腹部手術(shù)3天內(nèi)，腹腔有外科引流管；天內(nèi)，腹腔有外科引流管；腹腔有局限性炎性

9、病灶；腸梗阻；腹部疝未修補；晚期腹腔有局限性炎性病灶；腸梗阻；腹部疝未修補；晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎；硬化性腹膜炎、腸妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎；硬化性腹膜炎、腸梗阻、腸麻痹；嚴重的全身性血管疾病導致腹膜濾過功梗阻、腸麻痹；嚴重的全身性血管疾病導致腹膜濾過功能降低；不能合作者或有精神病。能降低；不能合作者或有精神病。二、腹膜透析操作前準備操作前準備1.1.腹腔插管腹腔插管 常用腹膜透析導管植入方式分為三種：即手術(shù)常用腹膜透析導管植入方式分為三種：即手術(shù)法、穿刺法和腹腔鏡法，其中最常用手術(shù)法植管。法、穿刺法和腹腔鏡法，其中最常用手術(shù)法植管。2.2.病人準備病人準備 3.3.透析液準

10、備透析液準備葡萄糖維持滲透濃度，一般用葡萄糖維持滲透濃度，一般用1.5%1.5%葡萄糖腹膜；葡萄糖腹膜；以乳酸鹽為堿基；以乳酸鹽為堿基；電解質(zhì)濃度與正常血漿相近。電解質(zhì)濃度與正常血漿相近。二、腹膜透析操作過程操作過程首先懸掛腹透液，高于病人腹部首先懸掛腹透液，高于病人腹部5060cm，將引流袋置于低于病人，將引流袋置于低于病人腹部腹部5060cm的位置，夾閉入液管路；的位置，夾閉入液管路；將雙聯(lián)系統(tǒng)與短管相連，打開短管開關(guān)，保持接口處無菌，開始引流，將雙聯(lián)系統(tǒng)與短管相連，打開短管開關(guān)，保持接口處無菌，開始引流，引流完畢，關(guān)閉短管開關(guān)；引流完畢，關(guān)閉短管開關(guān)；再打開入液管路夾子，沖冼再打開入液管

11、路夾子，沖冼5 秒鐘，約秒鐘，約3050ml沖冼液被引入引流沖冼液被引入引流袋，夾閉出液管路；袋，夾閉出液管路；打開短管開關(guān)使新的透析液灌入病人腹腔，灌注結(jié)束后關(guān)閉短管并夾打開短管開關(guān)使新的透析液灌入病人腹腔，灌注結(jié)束后關(guān)閉短管并夾閉入液管路；閉入液管路；將短管與雙聯(lián)系統(tǒng)分開，妥善固定。將短管與雙聯(lián)系統(tǒng)分開，妥善固定。二、腹膜透析觀察引流袋內(nèi)引流液情況，并稱重，做好記錄。觀察引流袋內(nèi)引流液情況，并稱重，做好記錄。操作中注意：嚴格無菌操作；速度慢、溫度適宜；操作中注意：嚴格無菌操作；速度慢、溫度適宜；維持管路通暢。維持管路通暢。透析過程中護理透析過程中護理二、腹膜透析飲食護理飲食護理透析管清潔、

12、干燥透析管清潔、干燥預防及處理并發(fā)癥預防及處理并發(fā)癥透析后護理透析后護理透析管引流不暢透析管引流不暢腹膜炎腹膜炎腹痛、腹脹腹痛、腹脹三、腎穿刺的護理概概 述述經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查術(shù)（簡稱腎穿刺活檢術(shù)或腎經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查術(shù)（簡稱腎穿刺活檢術(shù)或腎穿）指應用腎穿針經(jīng)背部皮膚，選定穿刺點刺入活穿）指應用腎穿針經(jīng)背部皮膚，選定穿刺點刺入活體腎組織，取出少量腎組織進行病理學分析。體腎組織，取出少量腎組織進行病理學分析。對各種原發(fā)、繼發(fā)或遺傳性腎臟疾病的診斷、治療對各種原發(fā)、繼發(fā)或遺傳性腎臟疾病的診斷、治療及判斷預后有重要意義及判斷預后有重要意義三、腎穿刺的護理適適 應應 證證1 1原因不明的腎實質(zhì)疾病

13、。原因不明的腎實質(zhì)疾病。2 2原發(fā)性腎病綜合征，可依據(jù)腎穿病理報告判原發(fā)性腎病綜合征，可依據(jù)腎穿病理報告判斷病情嚴重程度，制定治療方案。斷病情嚴重程度，制定治療方案。3 3原因不明的蛋白尿、血尿，或具有家族發(fā)病原因不明的蛋白尿、血尿，或具有家族發(fā)病傾向的腎臟疾病，為了不延誤治療，也應及時做傾向的腎臟疾病，為了不延誤治療，也應及時做腎穿刺檢查。腎穿刺檢查。4 4全身免疫性疾病伴有腎臟損害。全身免疫性疾病伴有腎臟損害。5 5鑒別腎移植的排斥反應。鑒別腎移植的排斥反應。三、腎穿刺的護理禁禁 忌忌 證證1有明顯出血傾向或有其他臟器的嚴重病變，如中重度有明顯出血傾向或有其他臟器的嚴重病變，如中重度高血壓

14、、嚴重貧血、過度肥胖合并心力衰竭等。高血壓、嚴重貧血、過度肥胖合并心力衰竭等。2精神病或不配合者。精神病或不配合者。3終末期腎衰竭。終末期腎衰竭。4腎臟存在感染病灶，如腎膿腫、腎結(jié)核或活動性腎盂腎臟存在感染病灶，如腎膿腫、腎結(jié)核或活動性腎盂腎炎等。腎炎等。5腎腫瘤或腎動脈瘤、多囊腎、孤立腎等也不宜進行腎腎腫瘤或腎動脈瘤、多囊腎、孤立腎等也不宜進行腎穿刺。穿刺。三、腎穿刺的護理操操 作作 過過 程程1.體位：俯臥位，腹下墊枕頭使腎臟頂向背側(cè)。體位：俯臥位，腹下墊枕頭使腎臟頂向背側(cè)。2.穿刺部位：一般選擇右腎下極為穿刺點穿刺部位：一般選擇右腎下極為穿刺點3.穿刺方法穿刺方法 消毒皮膚，局部麻醉。消

15、毒皮膚，局部麻醉。于病人吸氣末，屏氣時，用探針試穿于病人吸氣末，屏氣時，用探針試穿,記下針刺深度，拔針。記下針刺深度，拔針。 囑病人吸氣末屏氣，快速將針刺入腎臟囑病人吸氣末屏氣，快速將針刺入腎臟3cm左右取組織。左右取組織。壓迫穿刺點，再次消毒，無菌紗布以膠布固定。壓迫穿刺點，再次消毒，無菌紗布以膠布固定。將取出的組織固定送檢。將取出的組織固定送檢。三、腎穿刺的護理術(shù)術(shù) 前前 護護 理理解釋解釋詢問病史、全面體檢、實驗室檢查詢問病史、全面體檢、實驗室檢查指導病人行呼吸屏氣訓練、練習臥床排尿指導病人行呼吸屏氣訓練、練習臥床排尿術(shù)前用藥、停用抗凝藥術(shù)前用藥、停用抗凝藥皮膚及腸道準備皮膚及腸道準備用物準備用物準備三、腎穿刺的護理協(xié)助病人臥位；協(xié)助鋪巾、局麻協(xié)助病人臥位；協(xié)助鋪巾、局麻觀察并安慰病人，協(xié)助醫(yī)生保證穿刺成功觀察并安慰病人，協(xié)助醫(yī)生保證穿刺成功協(xié)助包扎并送回病房協(xié)助包扎并送回病房術(shù)術(shù) 中中 配配