1、 腫瘤的規(guī)范化放療 山西省腫瘤醫(yī)院 王鶴皋 2003年WHO報告：全世界腫瘤發(fā)病率約為1000萬/年，死亡620萬/年。每年以3%的速度遞增。預(yù)計至2020年： 發(fā)病人數(shù) 死亡人數(shù) 年 年 世界 1500萬 1000萬 中國 300萬 250萬 腫 瘤腫瘤的5年治愈率 年 1900 1930 1960 1990 % 5 15 30 4545%腫瘤治愈率的不同治療方法所占比例 手術(shù) 放療 化療 22% 18% 5% 各種腫瘤需要一定劑量照射方可控制或治愈，同時，各種正常組織和器官亦會產(chǎn)生一定的損傷。矛盾！雙顧！ 某一措施對腫瘤的影響 同一措施對正常組織的影響 TGF應(yīng) TGF = 提高TGF的有

2、效物理措施：DCRT(含IMRT)CFRT：照射體積，分次照射劑量，照射方式，總照射劑量和楔形板的合理使用等。正常組織耐受劑量 TD 5/5:最小耐受量 TD50/5: 最大耐受量 安全劑量應(yīng)5/5常規(guī)超高壓治療正常組織耐受量（GY）器官損傷照射面積 TD5/5 TD50/5肺肺炎 全肺小腸穿孔 cm2腎腎炎 全腎脊髓梗塞、壞死 cm心臟心包膜 面積腦梗塞、壞死 全腦肝臟肝炎 全肝D-CRT中的放射生物學(xué)： 腫瘤控制概率（Tumor control probability; TCP ）:達到 95腫瘤控制率所需的劑量（TCP 95）為腫瘤致死量。 正常組織并發(fā)癥發(fā)生概率（normal tiss

3、ue complication probability:NTCP） 正常組織接受一定劑量照射后發(fā)生并發(fā)癥的概率。 最小耐受量（TD 5/5） 最大耐受量（TD 50/5） 串型組織（脊髓、神經(jīng)、小腸 ）： 其NTCP具有較小的體積效應(yīng)。 并型組織（肺、肝、腎 ）： 其NTCP具有較大的體積效應(yīng)。放射反應(yīng)與損傷放射反應(yīng)：是允許的和不可避免。 對病人的功能影響不大，不危及生命。放射損傷：原則上是不允許的。 會造成病人痛苦甚至危及生命。 大分次劑量照射時，正常組織和腫瘤應(yīng)分別換算出相當(dāng)于常規(guī)分割照射（CFI）的生物效應(yīng)劑量（BED）。 例：SRS 次照射10 Gy時，正常組織BED3Gy，腫瘤BED

4、1.Gy。 RSD ( +RSD)=TFD ( +FD) 正常組織值：Gy腫瘤：Gy RSD: Radiation Surgury Dose TFD: Total Fraction Dose 問 題：為什么正常組織的BED腫瘤的BED? 正常組織（多屬LRNT）：DNA多為雙鏈斷裂（型細胞死亡， D ）； 腫瘤多為單鍵分別擊中（ 型細胞死亡， D2 ）。 提示： SRS時一定注意危及器官（OR）的 安全劑量?。ㄈ纾阂暽窠?jīng)交叉區(qū)一次劑量 應(yīng)Gy；PTV遠離視神經(jīng)應(yīng)5mm）。 結(jié) 論：頭顱SRS主要是控制“腫瘤”生長。照射劑量寧少勿多； 80 劑量區(qū)為靶區(qū)劑量；常用劑量為10 30 Gy ；(如A

5、VM：15 20 Gy，聽神經(jīng)瘤：12 Gy其有效率達85 90 )顱內(nèi)病灶以20 35 mm為SRS適應(yīng)癥 SRS的實施： 有以下因素之一者，分次劑量（d）和總劑量（D）應(yīng)變小:照射體積（IV）增大（如肺124 cm3為宜） .靠近危及器官（OR）,尤其敏感器官（睪丸、卵巢、眼）更應(yīng)注意.年齡小年邁體弱者.正常組織受量較大時.與常規(guī)放化療同時進行.單純SRT： 4-8Gy/次3-10次 3次/WCF40Gy 后+SRT補量boost： 4-10Gy/次2-8次 3次/W （Boost多為 30 Gy）模式在中的應(yīng)用： 若不考慮時間因素，可用一般式計算（僅比前者大Gy）。 BED=D1+ d（

6、） 例：SRT: d =4.2Gy D=4.2Gy10次時，問相當(dāng)CF照射（ d Gy）的多少BED? 則：D11+d1/( / )=D2 1+d2/( / ) 設(shè)：SRT:D1=d1n1 CF:D2=d2n2 4.210(1+4.2/3)=2n2(1+2/3) n2=30(次) 2Gy30=60Gy正常組織（肺)的體積、劑量分布圖直方圖 （DVH: Dose Volume Histogram） DVH:對正常組織的受量提供了一個量化的體積劑量分布圖。 根據(jù)DVH能精確判斷某一個TPS產(chǎn)生正常組織并發(fā)癥的可能性（NTCP）或稱正常組織并發(fā)癥概率。V20（ 20Gy的肺體積比例）：可作為TPS比

7、較和評價的指標(biāo)。若V2025%： 安全，尚可提高劑量；若25% V2035%：需修改計劃；若V2035% ： 放棄治療。常規(guī)分割（CF）或超分割（HF）照射時的 BED推斷： BED=D1+ d（） 但應(yīng)該注意腫瘤（或ERNT）和LRNT應(yīng)分別計算。 腫瘤的取10Gy LRNT的取3Gy BED=D1+ d（） 例：CF：D=70GY(d=2Gy n=35次）時 BED（tumor) =235(1+2/10) =84Gy BED（ LRNT）=235(1+2/3) =116.7GyBED=D1+ d （） 另 HF ： d=1.15Gy（間隔6h）2f/ d共70次 D=80.5Gy BED（

8、tumor) =1.1570(1+1.15/10) =89.8Gy BED（ LRNT）=1.1570(1+1.15/3) =111.3Gy 以上兩方案的生物比（ER ）：ER （tumor)=89.8(HF)/84(CF)=1.069(HF中的腫瘤ER提高了6.9%BED） ER （ LRNT）=116.7(CF)/111.3(HF) =1.048(HF中的LRNT降低了4.8%BED） 結(jié) 論：HF方案優(yōu)于CF方案 近距離治療（Brachy Therapy）：腔內(nèi)照射；組織間照射（組織間三維立體定向放射治療；體內(nèi)粒子植入）；敷貼照射；液體放射性同位素的選擇性吸收作用治療腫瘤；術(shù)中照射（放射

9、性核素植入或電子束）。 近距離照射的物理特點： 放射源活度較?。◣讉€mci至10ci）； 治療距離短（0.5-5cm之間）； 大部分能量被組織直接吸收； 腫瘤劑量遠比正常組織劑量高； 受距離平方反比定律影響大靶區(qū)劑量分布的均勻性遠比外照射差。 結(jié) 論：放射源表面劑量= 參考點劑量的數(shù)倍；高劑量區(qū)的半徑/參考點距離=0.5-0.7為宜；近距離治療主要是配合外照射。 源駐留位 x劑量參考點 劑量率的劃分： LDR參考點為0.42Gy/h HDR參考點為12Gy/h HDR/LDR=0.625 0.58 宮頸癌 A點：100% B點：約為A點的1/3劑量ZH1000型252cf中子后裝機： HLT：

10、2.65years RBE高：2-3 中子E：2.14MV OER低：1.5-1.7 線E：0.8MV 光子+ 中子混合照射時：中子應(yīng)按RBE折算后再和光子變成等效劑量計算。 3-4Gy/次 總量12-16Gy/3-4次 體內(nèi)粒子植入：125I：HLT：59.6天 E：0.3-1.0mci（ 線）源直徑：0.8mm 長：4.5mm 輻射距離：1.7cm永久性植入（2個HLT后無危害了）劑量率：0.05-0.10Gy/h粒子植入的三種方式： 模板種植B-S或CT引導(dǎo)下種植術(shù)中種植腦瘤：利用leksell頭架輔助三維立體定向種植粒子頭頸和胸腹部腫瘤：粒子種植槍（或針）盆腔腫瘤：B - S或CT引導(dǎo)

11、下利用模板引導(dǎo)種植粒子 粒子數(shù)=（腫瘤長+寬+高）/35每個粒子活度 注：放射性活度（Activity）：每克放射性核素所具有的放射性活度（ci/g）。 受照劑量=劑量率時間 體內(nèi)粒子植入：經(jīng)TPS三位重建可確定理想的照射劑量、粒子數(shù)量和空間分布，但傳統(tǒng)的組織間插植的巴黎劑量學(xué)系統(tǒng)布源原則及臨床經(jīng)驗仍有使用價值。 體內(nèi)粒子植入亦有適應(yīng)： 例前列腺癌：腫瘤體積60cm3可單純粒子植入；體積60cm3時，應(yīng)先常規(guī)外照射DT40-50Gy后再行粒子植入為宜。 高能電子束的臨床應(yīng)用： RT中約有15%患者需用高能電子束治療。 高能電子束劑量學(xué)特點：射程短：避免靶區(qū)后深部組織受照。易于散照：皮膚劑量較高

12、，且隨電子束E的增高而增加。組織不均勻性對電子束劑量分布有顯著變化 ，應(yīng)校正（如骨、肺）。隨電子束E的增加，表面劑量增高，線污染增多（6-12Mev時，線污染為0.5-2.0%；12-20Mev時，為2.0-5.0%）。 鑒于電子束劑量學(xué)特點，臨床用其E應(yīng)在 4 25Mev 為宜。 電子射程與電子能量（E）關(guān)系： R=K1E-K2 R=電子射程（cm） K1和K2=常數(shù) K1=0.51/cm/mev K2=0.26/cm/mev E=入射電子能量（Mev） 可用近似法計算： R= Mev/2 電子束有效治療深度（cm）=1/3 1/4電子束的能量（Mev） 70% - 80%劑量深度= Mev/3 臨床通常再加2Mev使其達80% - 85%劑量深度 臨床選擇電子束Mev應(yīng)根據(jù)： 腫瘤深度、靶區(qū)劑量和危及器官（OR）耐受量等綜合因素考慮（如胸壁照射以6Mev為宜，無須加2Mev以免肺過多受照）。 楔形慮過板（wedge Filter）： 目的：對等劑量曲線進行改造以滿足治療需要。 作 用：修正其平野的劑量分布（如避開危及器官）；對人體曲面進行組織補償已取得較好劑量分布（如乳腺、喉部腫瘤）；糾正偏體一側(cè)腫瘤交叉野的劑量不均勻性（如上頜竇癌）。楔形因素（wedge factor