1、脊髓疾病嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院董建新脊髓在C1水平與延髓相連, L1下緣形成脊髓圓錐脊髓發(fā)出31對(duì)脊神經(jīng): 頸(C)神經(jīng)8對(duì), 胸(T)神經(jīng)12, 腰(L)神經(jīng)5, 骶(S)神經(jīng)5, 尾神經(jīng)1脊髓有31個(gè)節(jié)段脊髓各節(jié)段位置較相應(yīng)脊椎高, 可由影像學(xué)脊椎 節(jié)段推斷脊髓病變水平(下圖)脊髓解剖1. 外部結(jié)構(gòu) 脊髓與脊柱的對(duì)應(yīng)關(guān)系 脊柱節(jié)段=脊髓節(jié)段n C14, n=0 C58, n=1 T18, n=2 T912, n=3 腰髓對(duì)應(yīng)T10T12 骶髓與尾髓對(duì)應(yīng)T12, L1脊髓解剖 脊髓的3層結(jié)締組織被膜 最外層-硬脊膜 最內(nèi)層-軟脊膜 硬脊膜與軟脊膜間-蛛網(wǎng)膜1. 外部結(jié)構(gòu) 脊髓解剖脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)

2、 灰質(zhì) 脊髓前角 脊髓后角 脊髓側(cè)角 白質(zhì) 皮質(zhì)脊髓束 脊髓丘腦束 薄束與楔束2. 內(nèi)部結(jié)構(gòu) 脊髓解剖3. 脊髓血液供應(yīng)- 脊髓前動(dòng) 脊髓后動(dòng)脈 根動(dòng)脈脊髓解剖脊髓選擇性損害脊髓半側(cè)損害脊髓橫貫損害 高頸段(C14) 頸膨大(C5T2) 胸髓(T312) 腰膨大(L1S2) 脊髓圓錐(S35和尾節(jié)) 馬尾脊髓損害癥狀與體征 前角損害后角損害灰質(zhì)前聯(lián)合損害側(cè)角損害錐體束損害 受損平面以下 完全性運(yùn)動(dòng)障礙 感覺(jué)障礙 自主神經(jīng)功能障礙 判定脊髓損害水平主要依據(jù)節(jié)段性癥狀 腱反射消失 根痛與根性感覺(jué)障礙 節(jié)段性肌萎縮 脊髓橫貫性損害 脊髓損害癥狀與體征 脊髓嚴(yán)重橫貫性損傷急性期出現(xiàn) 損傷平面以下弛緩性

3、癱瘓 肌張力低下腱反射消失病理征不能引出 尿潴留 一般持續(xù)16周逐漸轉(zhuǎn)為中樞性癱, 肌張力增高 腱反射亢進(jìn)病理征(+)與反射性排尿 脊髓橫貫性損害 脊髓休克脊髓損害癥狀與體征 四肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱 頸枕部根痛，呼吸困難，面部感覺(jué)障礙 胸鎖乳突肌、斜方肌萎縮波及后顱凹，則表現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、共濟(jì)失調(diào)1.1 高頸段(C1-4)脊髓損害癥狀與體征 運(yùn)動(dòng): 雙上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 感覺(jué): 病變平面以下各種感覺(jué)缺失, 肩與上肢 可有放射性根痛 括約肌障礙C8T1側(cè)角受損: Horner征1.2 頸膨大(C5-T2)脊髓損害癥狀與體征 運(yùn)動(dòng): 雙上肢正常, 雙下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱

4、 感覺(jué): 平面以下各種感覺(jué)缺失 尿便障礙, 出汗異常 常伴相應(yīng)胸腹部束帶感(根痛)1.3 胸髓(T3-12)脊髓損害癥狀與體征 上、中、下腹壁反射的脊髓反射中樞分別為: T78T910T1112節(jié)段 T1011病變時(shí)下半部腹直肌無(wú)力, 患者仰臥位用力抬頭時(shí), 可見(jiàn)臍孔被腹直肌上半部牽拉向上移動(dòng), 稱(chēng)Beevor征 1.3 胸髓(T312)脊髓損害癥狀與體征 運(yùn)動(dòng): 雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 感覺(jué): 雙下肢與會(huì)陰部各種感覺(jué)缺失 尿便障礙 反射: 膝反射消失損害部位L24, 踝反射消失損 害部位S12, S13受損出現(xiàn)陽(yáng)痿 腰膨大上段受損: 神經(jīng)根痛在腹股溝與下背部 腰膨大下段受損: 坐骨神經(jīng)痛1.4

5、 腰膨大(L1S2)脊髓損害癥狀與體征 運(yùn)動(dòng): 在腰膨大以下, 不出現(xiàn)下肢癱與錐體束征 感覺(jué): 肛門(mén)周?chē)c會(huì)陰部感覺(jué)缺失呈鞍狀分布, 髓內(nèi)病變出現(xiàn)分離性感覺(jué)障礙 肛門(mén)反射消失與性功能障礙, 脊髓圓錐為副交感 中樞, 圓錐病變?nèi)缤鈧[瘤可出現(xiàn)真性尿失禁 1.5 脊髓圓錐(S35)和尾節(jié)脊髓損害癥狀與體征明顯根痛與感覺(jué)障礙多見(jiàn), 位于會(huì)陰部股部小腿 下肢可有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 尿便障礙不明顯或較晚出現(xiàn)1.6 馬尾脊髓損害癥狀與體征急性脊髓炎Acute Myelitis 急性脊髓炎(acute myelitis) 非特異性炎癥引起脊髓白質(zhì)脫髓鞘病變或壞死, 導(dǎo)致急性橫貫性脊髓損害(急性橫貫性脊髓炎)概

6、念 臨床特征 病損水平以下肢體癱 傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙 尿便障礙 可能是病毒感染誘發(fā)異常免疫應(yīng)答病理胸段(T35)最常見(jiàn)病因與病理 軟脊膜與脊髓內(nèi)血管擴(kuò)張充血 白質(zhì)髓鞘脫失軸突變性 灰質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞腫脹與消失 膠質(zhì)細(xì)胞增生鏡下 肉眼: 受損節(jié)段脊髓腫脹 軟脊膜充血與炎性滲出 急性起病, 常在數(shù)h至12d發(fā)展至完全性截癱 可發(fā)病于任何年齡, 青壯年常見(jiàn), 無(wú)性別差異 病前數(shù)日或12周常有發(fā)熱全身不適與上呼吸道 感染, 可有過(guò)勞外傷與受涼等誘因臨床表現(xiàn)1. 急性橫貫性脊髓炎(1) 運(yùn)動(dòng)障礙 早期常見(jiàn)脊髓休克, 表現(xiàn)截癱肌張力減低與腱反射 消失, 無(wú)病理征 休克期24w或更長(zhǎng), 脊髓損害嚴(yán)重合并肺部尿路

7、感染與褥瘡者較長(zhǎng) 恢復(fù)期肌張力逐漸增高, 腱反射亢進(jìn), 出現(xiàn)病理征, 肌力由遠(yuǎn)端逐漸恢復(fù) 1. 急性橫貫性脊髓炎臨床表現(xiàn)(2) 感覺(jué)障礙 病變節(jié)段以下所有感覺(jué)缺失 在感覺(jué)消失水平上緣可有感覺(jué)過(guò)敏區(qū)或束帶感 隨病情恢復(fù)感覺(jué)平面逐步下降, 較運(yùn)動(dòng)功能恢 復(fù)慢 1. 急性橫貫性脊髓炎臨床表現(xiàn)(3) 自主神經(jīng)功能障礙 早期尿便潴留, 無(wú)膀胱充盈感, 呈無(wú)張力性神經(jīng) 源性膀胱, 膀胱充盈過(guò)度出現(xiàn)充盈性尿失禁1. 急性橫貫性脊髓炎臨床表現(xiàn)腦脊液MRI壓力細(xì)胞數(shù)蛋白含量輔助檢查 急性起病, 病前感染病史 迅速出現(xiàn)脊髓橫貫性損害或播散性損害, 常累及胸髓, 病變以下運(yùn)動(dòng)感覺(jué)與自主神 經(jīng)功能障礙 CSF和MRI

8、檢查可確診 診斷與鑒別診斷1. 診斷 （1）視神經(jīng)脊髓炎常有視力下降等視神經(jīng)炎的表現(xiàn)或視覺(jué)誘發(fā)電位的異常2. 鑒別診斷 診斷與鑒別診斷(2) 急性硬脊膜外膿腫 可出現(xiàn)急性脊髓橫貫性損害, 常有其他部位化膿性 感染, 病原菌經(jīng)血行與鄰近組織蔓延 原發(fā)感染數(shù)日或數(shù)周后突然起病, 出現(xiàn)頭痛發(fā)熱 無(wú)力等感染中毒癥狀, 常伴根痛脊柱叩痛 外周血白細(xì)胞增高; 椎管梗阻, CSF細(xì)胞數(shù)與蛋白明 顯增加; CTMRI有助診斷 2. 鑒別診斷 診斷與鑒別診斷(3) 脊柱結(jié)核與轉(zhuǎn)移性腫瘤脊柱結(jié)核常有全身中毒癥狀與其他結(jié)核病灶 病變脊柱棘突明顯突起與后凸成角畸形 X線可見(jiàn)椎體破壞椎間隙變窄與椎旁寒性膿腫 轉(zhuǎn)移性腫瘤

9、:老年人多見(jiàn),X線可見(jiàn)椎體破壞,如 找到原發(fā)灶可確診 2. 鑒別診斷 診斷與鑒別診斷(4) 脊髓出血 由脊髓外傷與血管畸形引起 起病急驟, 迅速出現(xiàn)劇烈背痛截癱與括約肌功能 障礙 腰穿CSF為血性, 脊髓CT可見(jiàn)出血部位高密度影, 脊髓DSA可發(fā)現(xiàn)脊髓血管畸形 2. 鑒別診斷 診斷與鑒別診斷治 療1.護(hù)理骨隆起處放置氣圈, 按摩皮膚, 活動(dòng)癱瘓肢體皮膚發(fā)紅用70%酒精輕揉, 涂3.5%安息香酊; 褥 瘡局部換藥, 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng); 忌用熱水袋以防燙傷排尿障礙行留置導(dǎo)尿, 預(yù)防尿路感染; 吞咽困難 應(yīng)放置胃管 翻身拍背, 防止墜積性肺炎, 癱肢保持功能位重 癥呼吸困難及時(shí)清除呼吸道分泌物, 保持通 暢; 必要時(shí)行氣管切開(kāi), 人工呼吸機(jī)維持呼吸 2. 藥物治療 皮質(zhì)類(lèi)固醇激素抗生素: 預(yù)防和治療泌尿道與呼吸道感染維生素B族煙酸三磷酸腺苷胞二磷膽堿等本病無(wú)特效治療, 主要是減輕脊髓損害防治并發(fā)癥與促進(jìn)