1、心血管高危人群的綜合干預(yù)一、概述2008年中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，我國(guó)心血管疾病從1990年起持續(xù)為居民首位死亡原因，目前已占全國(guó)總死亡人數(shù)的40.27%，尤其3554歲青壯年發(fā)病數(shù)增加最為迅猛。WHO全球健康報(bào)告顯示，如果不加以控制，到2030年我國(guó)冠心病患病率將比2000年增加3.7倍。因此控制心血管疾病蔓延成為我國(guó)21世紀(jì)提高人民健康水平的重中之重。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，其早期病變?cè)趦和瘯r(shí)期就已經(jīng)存在，常在首次發(fā)病就有致死、致殘的高風(fēng)險(xiǎn)。有效控制致病因素，將延緩或阻止動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)展成臨床心血管疾病。大量流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究顯示，心血管疾病的高發(fā)病率、高

2、致殘率和高病死率，主要是由于心血管危險(xiǎn)因素的流行。在我國(guó)不同地區(qū)14組人群(共17 330人)進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，平均隨訪6.4 年，顯示我國(guó)人群缺血性心血管病(冠心病、缺血性腦卒中)發(fā)病危險(xiǎn)80%與高血壓、吸煙、高膽固醇血癥和糖尿病有關(guān)，其中34.9%歸因于高血壓, 31.9%歸因于吸煙, 11.4%歸因于高膽固醇血癥，3%歸因于糖尿病。2004年全球52個(gè)國(guó)家（包括中國(guó)）參與的Interheart研究發(fā)現(xiàn)，8種已知的可控的心血管危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)個(gè)體未來(lái)發(fā)生心肌梗死危險(xiǎn)的把握度為90%，包括高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食缺少蔬菜水果和精神緊張，進(jìn)一步證明了冠心病與

3、心血管危險(xiǎn)因素之間的因果關(guān)系。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的實(shí)踐證明，控制心血管危險(xiǎn)因素是降低心血管疾病病死率的前提；但我國(guó)人群心血管危險(xiǎn)因素控制不利。目前每年新增高血壓或血脂異常人數(shù)1 000萬(wàn)，19922002年10年間，我國(guó)居民超重和肥胖患病人數(shù)增加了1億，大城市人群糖尿病患病率上升40%。在我國(guó)居民高血壓、血脂異常、糖尿病、超重和肥胖的患病率增加的同時(shí)，控制率卻極低，2002年調(diào)查資料顯示，全國(guó)血壓控制率僅為6.1%；2006年第二次中國(guó)臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究表明，血脂控制率僅為50%，高危、極高危人群僅為49%和38%；2006年糖尿病調(diào)查表明，糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)標(biāo)（45

4、歲，女55歲）、早發(fā)冠心病家族史、高膽固醇或低高密度脂蛋白膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖的個(gè)體，應(yīng)每年進(jìn)行一次危險(xiǎn)評(píng)估13。危險(xiǎn)評(píng)估推薦使用國(guó)人缺血性心血管病綜合危險(xiǎn)評(píng)估模型，所有40歲以上個(gè)體應(yīng)該了解其發(fā)生心血管疾病的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低的個(gè)體推薦使用“心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估量表”，了解其心血管疾病的相對(duì)危險(xiǎn)程度。三、生活方式管理不健康生活方式包括膳食不平衡（飲食缺少蔬菜水果、肉類和油脂量過(guò)高、食鹽攝入過(guò)多、大量飲酒）、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙和精神緊張，不僅是超重及肥胖、高血壓、糖尿病、 高膽固醇血癥等慢性病的重要危險(xiǎn)因素，還可以直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷、炎癥和氧化應(yīng)激加強(qiáng)、促進(jìn)血栓形成等

5、。因此，生活方式干預(yù)是一級(jí)預(yù)防中所有預(yù)防措施的基石。研究顯=示，70%平衡膳食：多項(xiàng)研究證實(shí)，飲食中降低鹽攝入，減少飽和脂肪，增加蔬菜水果、海魚和谷類纖維素?cái)z入，可顯著降低已知心血管危險(xiǎn)因素的發(fā)病率。目前所有心血管疾病預(yù)防和治療指南均建議合理飲食的目標(biāo)是：低鹽、富含水果、蔬菜、低脂（飽和脂肪的攝入量低于總熱量的7%，膽固醇攝入25.0kg/m2后，每增加5kg/m2，總病死率增加30%。我國(guó)超重和肥胖人數(shù)逐年增加，尤其是青少年，因此控制超重和肥胖是我國(guó)心血管疾病一級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容，控制肥胖的源頭是改變不健康的生活方式。心理平衡：流行病學(xué)研究表明，情緒應(yīng)激與冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生、發(fā)展以及心血管事件

6、密切相關(guān)。我國(guó)一項(xiàng)“初發(fā)急性心肌梗死研究”顯示，心理壓力水平和6個(gè)月內(nèi)負(fù)性生活事件對(duì)急性心肌梗死的人群歸因危險(xiǎn)度分別為36.03%和14.83%，僅次于吸煙，排在第二位。Interheart研究顯示，心理社會(huì)因素可預(yù)測(cè)28.8%的急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。心內(nèi)科門診調(diào)查顯示，到心內(nèi)科就診的患者中有心理障礙的比例高達(dá)40.4%。心血管疾病的一級(jí)預(yù)防中應(yīng)重視心理問(wèn)題的干預(yù)。常見的心理障礙包括：焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作、軀體化感覺障礙、疑病癥、睡眠障礙和強(qiáng)迫思維等。非神經(jīng)科醫(yī)師可使用焦慮、抑郁篩查量表進(jìn)行篩查，目前推薦應(yīng)用的焦慮、抑郁篩查量表包括貝克（Beck）焦慮抑郁量表、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）等。相

7、關(guān)量表都可在Internet上搜索到。建議：合理膳食 （1）每天攝入蔬菜300500g，水果200400g，谷類250400g,膽固醇300mg/d（一個(gè)雞蛋黃），食用油25g，每日飲水量至少1200ml。(2)不建議任何人出于預(yù)防心臟病的考慮開始飲酒或頻繁飲酒。建議成年男性飲用酒精量25g/d(相當(dāng)于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50g，或38度白酒75g)。成年女性飲用酒精量不超過(guò)15g/d（相當(dāng)于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50g）。孕婦、兒童和青少年禁忌飲酒。 酒精量（g）=飲酒量(ml)酒精含量(%)0.8(酒精比重)。 （3）減少鈉鹽攝入，每天食

8、鹽控制在5g以內(nèi)；增加鉀鹽攝入，每天鉀鹽4.7 g（含鉀多的食物有堅(jiān)果、豆類、瘦肉及桃、香蕉、蘋果、西瓜、橘子等水果以及海帶、木耳、蘑菇、紫菜等）。規(guī)律運(yùn)動(dòng)（1）每天堅(jiān)持至少30min以上的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。推薦每天進(jìn)行累計(jì)相當(dāng)于快走6000步以上的身體活動(dòng)。（2）每周進(jìn)行至少2次抗阻訓(xùn)練（如負(fù)重訓(xùn)練），每種運(yùn)動(dòng)重復(fù)1015次/d。控制體重 超重和肥胖者在612個(gè)月內(nèi)減輕體重5%10%，使BMI維持在18.523.9kg/m2。腰圍控制在男90cm、女85cm。 戒煙（1）每次診視詢問(wèn)吸煙情況并記錄在病歷中，勸導(dǎo)每個(gè)吸煙者戒煙，評(píng)估戒煙意愿的程度，擬定戒煙計(jì)劃，給予戒煙方法指導(dǎo)、心理支持和（或

9、）戒煙藥物治療，定期隨訪。對(duì)所有吸煙者加強(qiáng)戒煙教育和行為指導(dǎo)，根據(jù)FTND量表評(píng)價(jià)吸煙依賴性（表3），對(duì)FTND4分者或戒煙復(fù)吸者建議應(yīng)用戒煙藥物輔助戒煙，減少戒斷癥狀。（3） 鼓勵(lì)所有不吸煙者避免被動(dòng)吸煙。重視對(duì)就診患者心理障礙的篩查注重對(duì)患者的癥狀和病情給予合理的解釋，對(duì)焦慮和抑郁癥狀明顯者應(yīng)給予對(duì)癥藥物治療，或轉(zhuǎn)診至心理疾病?？崎T診。四、血壓、血脂、血糖管理方案（一）血脂異常干預(yù)大量流行病學(xué)研究和大規(guī)模前瞻性臨床研究資料證實(shí)，血漿膽固醇水平與發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)之間成線性相關(guān)。經(jīng)典研究包括Framingham研究、MRFIT研究、七國(guó)研究以及Interheart研究等。亞太地區(qū)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，膽

10、固醇水平與缺血性腦卒中相關(guān)，血膽固醇每增加1mmol/L，缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加25%。我國(guó)流行病學(xué)研究資料表明,血脂異常是我國(guó)冠心病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，人群歸因危險(xiǎn)度為11.4%；血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發(fā)病危險(xiǎn)，也增加缺血性腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)。降脂治療在冠心病、腦卒中一級(jí)預(yù)防中有重要作用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分（如woscops研究、AFCAPS/TexCAPS研究、MEGA研究、ASCOT研究），在不同人群（包括血膽固醇水平明顯升高或無(wú)明顯升高的心血管病高危人群）多個(gè)大規(guī)模臨床研究結(jié)果一致顯示，應(yīng)用他汀類藥物降脂治療可顯著降低各種心血管事件約30%，降低腦卒中約30%，且心血管事件絕對(duì)危險(xiǎn)

11、的下降與膽固醇下降的絕對(duì)值密切相關(guān)。中美心肺疾病流行病學(xué)研究顯示，控制血脂水平可使我國(guó)人群缺血性心血管病發(fā)病減少約10%。2007中國(guó)成人血脂異常防治指南強(qiáng)調(diào)降脂治療中心血管危險(xiǎn)評(píng)估的重要性，不同的危險(xiǎn)分層，降脂治療的措施和血脂目標(biāo)值不同。用于血脂異常危險(xiǎn)評(píng)估的心血管危險(xiǎn)因素包括：（1）高血壓,（2）吸煙,（3）低HDL-C血癥,（4）肥胖(BMI28kg/m2),（5）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病65歲）,（6）年齡（男性45歲，女性55歲）。建議：一般人群健康體檢應(yīng)包括血脂檢測(cè)。40歲以下血脂正常人群，每25年檢測(cè)1次血脂；40歲以上人群至少每年進(jìn)行1

12、次血脂檢測(cè)。心血管高危人群每6個(gè)月檢測(cè)1次血脂。 所有血脂異?；颊呤紫冗M(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)。LDL是降脂治療的首要目標(biāo)，首選他汀類藥物。在LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，非HDL-C成為降脂治療的次級(jí)目標(biāo)（即LDL-C的目標(biāo)值+0.78mmol/L）。當(dāng)TG5.65mmol/L（500mg/dl）時(shí),應(yīng)首先積極降低TG，使TG1.7mmol/l(150mg/dl)，首選貝特類藥物。根據(jù)危險(xiǎn)分層決定血脂達(dá)標(biāo)值(1)低危：指無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素3個(gè)。治療目標(biāo)值為：TC6.22mmol/L(240mg/dl)，LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)。(2)中危：指高血壓或其他危險(xiǎn)因素3個(gè)。治療目標(biāo)值

13、為：TC5.18mmol/l（200mg/dl），LDL3.37mmol/l(130mg/dl)。(3)高危：指糖尿病或合并其他心血管危險(xiǎn)因素。治療目標(biāo)值為：TC4.14mmol/L(160mg/d1), LDL-C2.6mmol/L(100mg/dl)。開始藥物治療前及治療后48周復(fù)查血脂和肝功能、肌酸激酶。如血脂達(dá)標(biāo)且肝功能、肌酸激酶正常，以后每612個(gè)月復(fù)查1次上述指標(biāo)。如肝臟轉(zhuǎn)氨酶正常值3倍或肌酸激酶正常值10倍，停用降脂藥物，并監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)至正常。（二）血糖監(jiān)測(cè)與控制 糖尿病的發(fā)生是一個(gè)緩慢的過(guò)程，在診斷糖尿病之前，常經(jīng)歷很長(zhǎng)一段糖代謝異常時(shí)期。2007年上海糖尿病調(diào)查顯示，每年新診

14、斷的糖尿病患病率為4.9，而糖耐量損害發(fā)生率高達(dá)11.7。大量研究證明，心血管損害早在糖尿病前期糖耐量異常（IGT）或空腹血糖受損(IFG)就已經(jīng)發(fā)生。因此對(duì)血糖的干預(yù)應(yīng)該提前到糖調(diào)節(jié)受損階段。糖耐量異?；颊咄ㄟ^(guò)生活方式干預(yù)和藥物治療可以預(yù)防糖尿病的發(fā)生。瑞典MalmoIGT研究和中國(guó)大慶IGT研究，分別證明生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)降低50%和30%50%。STOP-NIDDM研究和DPP研究為兩項(xiàng)IGT干預(yù)研究，證明阿卡波糖和二甲雙胍可延緩或預(yù)防糖耐量異常進(jìn)展為糖尿病。建議健康人40歲開始每年檢查1次空腹血糖。年齡45歲，女55歲）、吸煙、血脂異常、糖耐量異常、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家

15、族史（男55歲，女65歲）等心血管危險(xiǎn)因素，將高血壓分為低危、中危、高危和極高危狀態(tài)。建議18歲以上健康成人至少每2年監(jiān)測(cè)血壓1次，35歲以上成人至少每1年監(jiān)測(cè)血壓1次，心血管門診患者應(yīng)常規(guī)接受血壓測(cè)量。高血壓患者調(diào)整治療期間每日監(jiān)測(cè)血壓至少2次，血壓平穩(wěn)后每周監(jiān)測(cè)血壓2次。鼓勵(lì)家庭自測(cè)血壓。 高血壓診斷、治療中應(yīng)綜合考慮總心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。根據(jù)2005中國(guó)高血壓治療指南結(jié)合2007 ESC/ESH歐洲高血壓治療指南，建議：（1）對(duì)于沒有其他危險(xiǎn)的初發(fā)高血壓患者，均首先進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)。1級(jí)高血壓收縮壓(SBP)140159 mmHg或舒張壓(DBP)9099mmHg干預(yù)數(shù)月后若血壓未得到控制，則開始藥物治療；2級(jí)高血壓（SBP160179 mmHg或DBP100109mmHg）干預(yù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療；3級(jí)高血壓（SBP180 mmHg或DBP110mmHg）立即藥物治療。（2）對(duì)于有12個(gè)危險(xiǎn)因素的初發(fā)高血壓患者，正常血壓（SBP 120-129或DBP 80-84mmHg）和正常高值血壓（SBP 130-139或DBP 85-89mmHg）改變生活方式，1級(jí)和2級(jí)高