1、DRGs支付方式醫(yī)療事務(wù)室：王淇俐2009.08.11診斷關(guān)聯(lián)群 (Diagnosis-Related Groups, DRGs)將臨床特質(zhì)與資源耗用型態(tài)相類似的病人歸為同類，以定義醫(yī)院住院服務(wù)的產(chǎn)品。主要依據(jù)：出院時(shí)診斷手術(shù)處置年齡性別合併癥及併發(fā)癥的有無出院狀況體重何謂DRGs？（架構(gòu)）DRG分類系統(tǒng)住院案件DRG1DRG2DRG3DRG4DRG5DRGn周延互斥易於管理DRG內(nèi)個(gè)案之資源耗用相近即Variance小同一DRG給予相同支付權(quán)重疾病診斷手術(shù)種類併發(fā)癥合併癥出院狀況性別年齡體重DRGs即住院診斷關(guān)聯(lián)群(Diagnosis Related Groups)將臨床處置類似且資源耗用相

2、近之病例歸類分組MDCMajor Diagnostic CategoriesTw-DRG推動(dòng)之政策目的(健保局版本)提昇醫(yī)療服務(wù)效率鼓勵(lì)醫(yī)師（或醫(yī)院）自行控制住院醫(yī)療資源提升醫(yī)界專業(yè)自主性共同溝通平臺(tái)方便同儕比較醫(yī)院與醫(yī)師檔案分析預(yù)測(cè)或分配醫(yī)療資源的依據(jù)改善病人照護(hù)品質(zhì)與療效以質(zhì)為依歸，非以量為依歸實(shí)施臨床指引或臨床路徑關(guān) 鍵 詞MDCs：Major diagnosis category主要診斷類別，為進(jìn)行DRGs或AP-DRGs樹狀分類之重要依據(jù)。 Pre-MDC：Pre- Major diagnosis category主要診斷類別前期分類，耗費(fèi)大量醫(yī)療資源的手術(shù)優(yōu)先單獨(dú)分離出分類系統(tǒng)。(

3、Transplant，Tracheostomy)Case payment 與Tw-DRG之差異項(xiàng)目Case paymentTw-DRGsDRG版本AP-DRGsCMS-DRGs適用服務(wù)範(fàn)圍處置為主的急診門、住診急性住院影響科別外科系與心臟科All in-patient分類邏輯部分以處置代碼為主(Appendectomy)以主診+處置碼為原則區(qū)分CCMCC.CCCC診療項(xiàng)目基本診療項(xiàng)目、選擇性診療項(xiàng)目無執(zhí)行內(nèi)容規(guī)範(fàn)有必要執(zhí)行項(xiàng)目(65%達(dá)成率)審查參考計(jì)算單位點(diǎn)數(shù)(依醫(yī)院層級(jí))相對(duì)權(quán)重(RW)上限臨界點(diǎn)支付方式核實(shí)申報(bào)(次診斷或次處置)超出部分80%上限臨界點(diǎn)個(gè)案數(shù)Outlier個(gè)案限制比率(5

4、15%)不限下限臨界點(diǎn)支付方式以定額申報(bào)核實(shí)申報(bào)Tw-DRGs 排除項(xiàng)目主診斷為癌癥（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2）、主診斷為性態(tài)未明腫瘤（235.XX、236.XX、237.XX、238.XX）案件。主或次診斷為臟器移植併發(fā)癥及後續(xù)住院(996.8X、V42.XX)案件。MDC19、MDC20之精神科案件。主或次診斷為愛滋病(042)、凝血因子異常(286.0-286.3、286.7)及衛(wèi)生署公告之罕見疾病案件。試辦計(jì)畫案件。住院日超過30日之案件。使用Extracorporeal Membrane Oxygenati

5、on(ECMO)(處置碼39.65)之案件得以排除。其他非屬醫(yī)院醫(yī)療給付費(fèi)用總額範(fàn)圍之案件。Tw-DRGs 加算條件基本診療加成(醫(yī)學(xué)中心加成率7.1%)兒童加成Case Mix Index(CMI)加成山地離島地區(qū)之醫(yī)院加成兒童加成Case Mix Index(CMI)加成病例組合指標(biāo)Case Mix Index(CMI)加成率：各醫(yī)院依據(jù)健保局公佈之CMI值及下列成數(shù)加成。 CMI值大於1.1，小於等於1.2者，加成1%。 CMI值大於1.2，小於等於1.3者，加成2%。 CMI值大於1.3，加成3%。Tw-DRGs 支付方式費(fèi)用上限臨界點(diǎn)費(fèi)用下限臨界點(diǎn)核實(shí)申報(bào)定額支付定額+超過部分*0.

6、81.實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低於下限臨界者採核實(shí)申報(bào)2.實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用在上下限臨界點(diǎn)範(fàn)圍者，按定額支付3.實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用高於上限臨界者，除按定額支付外， 超過上限臨界點(diǎn)之費(fèi)用以80%支付RW SPR (1+基本診療加成率+兒童加成率+ CMI加成率+山地離島地區(qū)醫(yī)院加成率)。各DRG醫(yī)療點(diǎn)數(shù)之2.5百分位各DRG之91百分位97年SPR值：37325Tw-DRGs相對(duì)權(quán)重(Relative Weight)計(jì)算式：各Tw-DRGs RW=各DRG每人次平均費(fèi)用所有個(gè)案總平均費(fèi)用代表意義：反應(yīng)各病例組合資源耗用情形解 讀：數(shù)值越高反映該病例組合之耗 用資源越高CMI（Case-Mix Index）計(jì)算式： Ho

7、spital A CMI= W：weight i：case n：number of case（Wi）n代表意義：反映各醫(yī)院收治個(gè)案病情之複雜程度Hospital Base Rate計(jì)算公式 該院所有個(gè)案平均費(fèi)用Hospital_Base Rate= 該醫(yī)院之CMI代表意義：校正每家醫(yī)院收治個(gè)案複雜度所得之費(fèi)用解 讀：數(shù)越高反映該院之資源耗用越不合理導(dǎo)入年度之調(diào)整比率 111項(xiàng)DRGMDC(非111項(xiàng)DRG部分)DRG支付點(diǎn)數(shù)導(dǎo)入年度第1-2年第3年 MDC第4年 MDC第5年 MDC第6年 MDC第1年25%第2年50%第3年75%25%第4年100%50%50%第5年75%75%75%第6年

8、100%100%100%100%實(shí)施前後科部之差異case payment碼Tw_DRGs碼Tw_DRGs中文名稱件數(shù)醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)(1)Tw_DRGs實(shí)際支付點(diǎn)數(shù)(2)case payment定額點(diǎn)數(shù)(3)Tw_DRGs與casepayment差異(2)-(3)0106A10401心瓣膜手術(shù)及其他重大心臟胸腔手術(shù)，伴有心導(dǎo)管1373,952 422,310 404,499 17,811 0106B10401心瓣膜手術(shù)及其他重大心臟胸腔手術(shù)，伴有心導(dǎo)管1427,719 474,120 473,579 541 10601冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)伴有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，有合併癥或併發(fā)癥2791,033 97

9、3,208 947,158 26,050 107冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)，伴有心導(dǎo)管134,939,569 6,160,975 6,156,527 4,448 0107A109冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)，無心導(dǎo)管1199,270 363,892 337,933 25,959 0107B10501心瓣膜手術(shù)及其他重大心臟胸腔手術(shù)，無心導(dǎo)管1380,052 433,083 425,744 7,339 109冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)，無心導(dǎo)管206,274,154 8,620,412 8,514,880 105,532 0108A10801其他心臟胸腔手術(shù)，有合併癥或併發(fā)癥1172,884 172,884 215,368 -

10、42,484 0125A125循環(huán)性疾病，急性心肌梗塞除外，有心導(dǎo)管，無複雜診斷125,535 36,780 36,091 689 0809A10801其他心臟胸腔手術(shù)，有合併癥或併發(fā)癥1191,763 261,249 236,878 24,371 10802其他心臟胸腔手術(shù)，無合併癥或併發(fā)癥1209,324 243,688 236,878 6,810 心臟外科實(shí)施前後科部之差異一般外科case payment碼Tw_DRGs碼Tw_DRGs中文名稱件數(shù)醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)(1)Tw_DRGs實(shí)際支付點(diǎn)數(shù)(2)case payment定額點(diǎn)數(shù)(3)Tw_DRGs與caspayment差異(2)-(3)

11、0158A15702肛門及廔孔手術(shù)，有合併癥或併發(fā)癥115,01025,14924,4616880163A161股及腹股溝疝氣手術(shù)，年齡大於等於18歲，有合併癥或併發(fā)癥126,77031,03729,3671,6700167A165複雜診斷之闌尾切除術(shù)，無合併癥或併發(fā)癥4160,027169,771143,26826,503166單純性闌尾切除術(shù)，有合併癥或併發(fā)癥139,98141,35135,8175,534167單純性闌尾切除術(shù)，無合併癥或併發(fā)癥9279,450332,900322,35310,5470258A258乳房原位癌全切除術(shù)，無合併癥或併發(fā)癥136,28957,90357,036

12、8670290A290甲狀腺手術(shù)28967,1911,087,0291,047,20039,8290290B290甲狀腺手術(shù)13552,385572,319567,9314,3880302A30201腎移植，有合併癥或併發(fā)癥4873,4481,445,1201,425,93619,18430202腎移植，無合併癥或併發(fā)癥4883,6471,445,1201,425,93619,1840494A493腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無總膽管探查，有合併癥或併發(fā)癥211,212,1551,389,8991,164,324225,575494腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無總膽管探查，無合併癥或併發(fā)癥833,703,5594

13、,770,7344,601,852168,882實(shí)施前後科部之差異直腸外科case payment碼Tw_DRGs碼Tw_DRGs中文名稱件數(shù)醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)(1)Tw_DRGs實(shí)際支付點(diǎn)數(shù)(2)case payment定額點(diǎn)數(shù)(3)Tw_DRGs與casepaymnt差異(2)-(3)0158A15701肛門及廔孔手術(shù)，有合併癥或併發(fā)癥123,70825,36424,46190315702肛門及廔孔手術(shù)，有合併癥或併發(fā)癥7190,370193,500171,22722,27315802肛門及廔孔手術(shù)，無合併癥或併發(fā)癥26562,470637,315635,9861,3290163A162股及腹股

14、溝疝氣手術(shù)，年齡大於等於18歲，無合併癥或併發(fā)癥252,32059,13858,7344040167A167單純性闌尾切除術(shù)，無合併癥或併發(fā)癥262,10072,47071,6348360494A493腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無總膽管探查，有合併癥或併發(fā)癥2147,995147,266110,88836,378494腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無總膽管探查，無合併癥或併發(fā)癥157,27958,15755,4442,713實(shí)施前後科部之差異小兒外科case payment碼Tw_DRGs碼Tw_DRGs中文名稱件數(shù)醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)(1)Tw_DRGs實(shí)際支付點(diǎn)數(shù)(2)case payment定額點(diǎn)數(shù)(3)Tw_DRGs與casepayment差異(2)-(3)0163A16302疝氣手術(shù)，年齡0-17歲，無合併癥或併發(fā)癥25