1、 護(hù) 理 文 書 書 寫 護(hù)理部 孫素菊 2013年5月16日 護(hù)理文書的組成 歸檔護(hù)理文書 非歸檔護(hù)理文書歸檔護(hù)理文書 體溫單 醫(yī)囑單 護(hù)理記錄單 手術(shù)清點(diǎn)記錄 住院評(píng)估單 微量血糖記錄單 非歸檔護(hù)理文書 護(hù)士值班記錄 護(hù)理計(jì)劃單書寫要求：書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確；時(shí)間采用24小時(shí)制；明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)；一個(gè)醫(yī)院內(nèi)的護(hù)理記錄格式必須統(tǒng)一。避免使用自編縮略語；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋。如本人書寫時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。 如：呼西 呼吸急促如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處使用藍(lán)黑墨水筆畫修改符后

2、，在錯(cuò)誤處上方寫上修改字詞，并標(biāo)明時(shí)間。 如： 呼吸 2010、12、13、9AM 呼西 如上級(jí)護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級(jí)護(hù)師用紅鋼筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞、修改時(shí)間、修改者簽名。 如：呼吸 李平2008、5、19、10AM 呼西 修改處保持原記錄清晰可辨，且一頁不超過兩處。實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理文書，必須經(jīng)帶教護(hù)理人員審閱、修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者簽全名。搶救急?；颊撸瑧?yīng)在搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)記。 體溫單：楣欄、一般項(xiàng)目、特殊項(xiàng)目均使用正楷字體,用碳素筆或水筆書寫。一般項(xiàng)目欄 日期：首頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（2013-4-13）,每頁體溫單第一日及跨月

3、第一日填寫月-日（4-13），其余只寫日。住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)至出院。 手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)后次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)作為分母，第二次手術(shù)做分子填寫。體溫、脈搏描記欄 體溫單4042 之間頂格縱向填寫患者“入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡”等內(nèi)容，除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制書寫。時(shí)間記錄精確到分，填寫的內(nèi)容和時(shí)間之間在同一縱格內(nèi)用紅筆相連，連線占兩格。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。 體溫 體溫符號(hào)：用藍(lán)筆繪制?？跍匾浴啊北硎?腋溫以 “”表示，肛溫以“”表示。相鄰兩次體溫之間用藍(lán)線相連。患者體溫不升，可將“不升

4、”寫在35 以下。物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以 “”表示，將所測(cè)體溫繪制在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫用藍(lán)線相連。測(cè)體溫時(shí)，如果患者不在病房或請(qǐng)假，應(yīng)在本班時(shí)間段內(nèi)盡量補(bǔ)測(cè)，若確實(shí)無法補(bǔ)測(cè)，記錄在35以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用藍(lán)墨水筆豎寫“患者不在”。測(cè)量頻次：新入、手術(shù)（分娩）三天內(nèi)每天測(cè)繪體溫4次（6、10、14、22點(diǎn)） ，正常后每天測(cè)繪T、P、R 1次（10點(diǎn)） 。體溫在37.538.9之間，每天4次，至正常3天后改為每天測(cè)量1次。體溫在39以上者，每4h測(cè)量1次，至正常3天后改為每天測(cè)量1次。脈搏脈搏以“”表示，相鄰兩次脈搏或心率之間均用紅線

5、相連。脈搏與體溫重疊時(shí)，先繪體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“”繪于體溫外 。呼吸 用紅筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄呼吸次數(shù)，如每日記錄2次以上，應(yīng)在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄。 特殊欄目（底欄）：包括血壓、入量、出量、大小便、輸液量、體重、身高等觀察內(nèi)容。醫(yī)囑單眉欄填寫完整，“重整醫(yī)囑”、“術(shù)（分娩）后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”均為紅杠藍(lán)字。處置醫(yī)囑的護(hù)士若在同一時(shí)間段內(nèi)處置多項(xiàng)醫(yī)囑，可在醫(yī)囑的第一行簽名，畫垂直線，箭頭向下至最后一項(xiàng)醫(yī)囑簽名即可。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確記錄執(zhí)行內(nèi)容、時(shí)間和簽全名。若對(duì)醫(yī)囑產(chǎn)生疑問時(shí)，應(yīng)與醫(yī)生認(rèn)真核對(duì)確認(rèn)后再執(zhí)行。護(hù)士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)

6、誦無誤醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，要求醫(yī)師及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，執(zhí)行護(hù)士簽名。執(zhí)行輸血醫(yī)囑時(shí)，必須由護(hù)士2人認(rèn)真核對(duì)并簽名。醫(yī)囑每天日查對(duì)，每周有總查對(duì)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正差錯(cuò)。藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果經(jīng)兩人確定后雙簽名（執(zhí)行者簽在前）。為同一患者進(jìn)行兩種以上藥物過敏試驗(yàn)時(shí)，護(hù)士必須分開時(shí)間進(jìn)行，不能在同一時(shí)間內(nèi)執(zhí)行、記錄多種藥物過敏試驗(yàn)的結(jié)果。 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄是護(hù)理人員把病人發(fā)生的病情、事件、醫(yī)護(hù)人員處理方法和病人接受護(hù)理的結(jié)果，以及護(hù)理人員指導(dǎo)病人健康教育的等內(nèi)容，動(dòng)態(tài)地、精練地、有系統(tǒng)且有意義地表達(dá)。 護(hù)士要根據(jù)醫(yī)囑及病情及時(shí)建立護(hù)理記錄單。 觀察記錄頻次： 15-30分鐘觀察一次，一般每小時(shí)記錄

7、一次，危重15-30分鐘記錄，病情變化隨時(shí)記錄。 意識(shí)：根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、譫妄、淺昏迷、深昏迷。體溫、脈搏、呼吸、血壓、直接在欄內(nèi)寫數(shù)據(jù)即可。入量（ml)：包括使用靜脈輸注的營養(yǎng)液、靜脈輸液等，注明名稱、劑（數(shù)）量.出量（ml)：包括尿、便、嘔吐物、引流物等，寫明顏色、性狀。自定義項(xiàng)目：根據(jù)?？铺攸c(diǎn)自行設(shè)定。如：臥位、口腔護(hù)理、會(huì)陰沖洗、瞳孔、肢端循環(huán)等。皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如：出血點(diǎn)、破損、水腫等。病情觀察及措施：簡要記錄護(hù)士觀察患者病情、根據(jù)醫(yī)囑或患者病情采取的措施、效果。動(dòng)態(tài)反應(yīng)病人病情。交接班有小結(jié)。 住院評(píng)估單Braden壓瘡

8、評(píng)分法(常用)分值越少壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高，已在世界上各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。 Braden評(píng)估表的6個(gè)指標(biāo)*(1)感知能力(2)活動(dòng)能力(3)移動(dòng)能力 (4)潮濕度(5)營養(yǎng)攝取的能力(6)摩擦力和剪切力 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng)分內(nèi)容 1分 2分 3分 4分感覺 完全受限 非常受限 輕度受限 未受限潮濕 持久潮濕 非常潮濕 偶爾潮濕 很少潮濕活動(dòng) 臥床不起 局限于椅 偶爾步行 經(jīng)常步行移動(dòng) 完全不能 嚴(yán)重受限 輕度受限 不受限營養(yǎng) 非常差 可能不足 適當(dāng) 良好摩擦和剪切力 有問題 有潛在問題 無明顯問題分 值 總 分 6項(xiàng) 累計(jì)總分9分，極高危，需每天評(píng)估 11分，高度危險(xiǎn)；需隔日評(píng)估 12-14分為中

9、度危險(xiǎn)；每周評(píng)估二次 15-18分為輕度危險(xiǎn)；每周評(píng)估一次 18分認(rèn)為無壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)。 護(hù)士值班記錄記錄內(nèi)容：出院、新入病人，實(shí)時(shí)記錄患者病情變化、處理，特殊檢查治療，需要繼續(xù)觀察內(nèi)容，下一班需要完成的治療、護(hù)理等。護(hù)理計(jì)劃單重病人要求書寫。采用PIO記錄，一般24小時(shí)內(nèi)完成。宣威市第一人民醫(yī)院護(hù)理計(jì)劃單 科 床 姓名 性別 年齡 護(hù)理級(jí)別 級(jí) 診斷 日期護(hù)理問題護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)時(shí)間護(hù)士簽名護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系臨床研究的對(duì)象不同：護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷；醫(yī)療診斷是對(duì)個(gè)體病理生理改變的一種臨床判斷。描述的內(nèi)容不同：護(hù)理診斷是個(gè)體對(duì)健康問題的反映，并隨病人的反應(yīng)變化而變化；醫(yī)療診斷在病程中保持不變。 決策者不同：護(hù)理診斷的決策者是護(hù)理人員，醫(yī)療診斷的決策者是醫(yī)師。職責(zé)范圍不同：護(hù)理診斷屬于護(hù)理職責(zé)范圍，醫(yī)療診斷屬于醫(yī)療職責(zé)范圍。護(hù)理計(jì)劃單重病人要求書寫。采用PIO記錄，一般24小時(shí)內(nèi)完成。護(hù)理計(jì)劃單重病人要求書寫。采用PIO記錄，一般24小時(shí)內(nèi)完成。排序原則首優(yōu)