1、一、定義 是由于炎癥、退行性改變、粘液變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┑慕Y(jié)構(gòu)異常（粘連、增生、攣縮、變硬）導(dǎo)致瓣口狹窄或（及）關(guān)閉不全。2021/7/20 星期二1 最常見的瓣膜病為 風(fēng)濕性瓣膜病 其次為 1.動(dòng)脈硬化及老年退行性改變所致瓣膜鈣化增厚 2.粘液樣變性 受累次序 二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣 2021/7/20 星期二2心臟雜音復(fù)習(xí)： 主要瓣膜雜音及其相關(guān)問題 出現(xiàn)時(shí)期 開關(guān)瓣 雜音性質(zhì) 震顫 累及腔室二狹 舒張期 開 隆隆樣 有 左房及后二閉 收縮期 關(guān) 吹風(fēng)樣 無 左室及后主狹 收縮期 開 噴射樣 無 左室及后主閉

2、 舒張期 關(guān) 嘆氣樣 有 左室及后2021/7/20 星期二3要點(diǎn)： 首先明確各瓣膜在收縮及舒張期 時(shí)是“開”還是“關(guān)”瓣； “關(guān)閉不全”只有在關(guān)瓣時(shí)才表現(xiàn)，“狹窄”在開瓣時(shí)體現(xiàn)； 關(guān)閉不全致心音減弱，狹窄致心音增強(qiáng)。2021/7/20 星期二4二尖瓣狹窄2021/7/20 星期二5常見病因：風(fēng)濕熱，2/3為女性 風(fēng)濕熱2年及以上發(fā)生，或反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史。 基本病變：瓣膜粘連及孿縮，可累及腱索而并關(guān)閉不全2021/7/20 星期二6狹窄與分度： 正常二尖瓣瓣口面積 4-6cm2 輕度狹窄： 瓣口面積 1.5-2.0cm2 中度狹窄： 瓣口面積 1.01.5cm2 重度狹窄： 瓣口面

3、積 1.0cm22021/7/20 星期二72021/7/20 星期二82021/7/20 星期二9病理生理1左房代償期： 為早期，輕度狹窄 左房平均壓 25mmHg 明顯左房壓升高、肺淤血、 肺動(dòng)脈高壓、有明顯臨床表現(xiàn)2021/7/20 星期二11臨床表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制： 肺淤血、肺水腫類似急慢性左心衰竭左房衰竭 肺動(dòng)脈高壓、右室肥厚右心衰竭 升高的左房壓后向性傳遞二狹肺動(dòng)脈高壓 肺小動(dòng)脈反應(yīng)性收縮產(chǎn)生的主要原因 肺血管床器質(zhì)性閉塞性改變 反復(fù)肺部感染及過勞2021/7/20 星期二12臨床表現(xiàn) 1癥狀： 呼吸困難：類似急慢性左心力衰竭 咯血： 滲出血痰； 血管破裂大咯血； 肺水腫粉紅色泡沫痰 咳

4、嗽： 聲嘶： 擴(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)2021/7/20 星期二13 臨床表現(xiàn) 2體征： 二尖瓣面容：雙顴紺紅 特征性雜音：舒張期隆隆樣雜音 2021/7/20 星期二142021/7/20 星期二15并發(fā)癥 心房顫動(dòng): 最常見 急性肺水腫 血栓栓塞：左房擴(kuò)張+淤血，腦栓塞 感染性心內(nèi)膜炎、右心力衰竭、肺部感染2021/7/20 星期二16檢查 1.X線胸片：左房大、肺淤血征象 2.ECG：二尖瓣型P波 3.心臟超聲：確診手段。 M型：“城垛樣”改變、前后瓣“同向運(yùn)動(dòng)” 2021/7/20 星期二172021/7/20 星期二182021/7/20 星期二19二尖瓣關(guān)閉不全2021/7

5、/20 星期二20 多病因：二尖瓣和左心室任何部分異常 包括器質(zhì)性及相對性關(guān)閉不全 分型： 慢性 急性 2021/7/20 星期二21慢性二尖瓣關(guān)閉不全常見病因： 風(fēng)心病、 二尖瓣脫垂、 冠心病、 不明原因腱索斷裂、 老年退行性鈣化、 感染性心內(nèi)膜炎、 先天性裂缺、 各種原因所致的左心室顯著擴(kuò)大等。2021/7/20 星期二22急性二尖瓣關(guān)閉不全常見病因： 腱索斷裂、 創(chuàng)傷性二尖瓣結(jié)構(gòu)損害、 人工瓣膜損壞等2021/7/20 星期二23病理生理 1. 急性：左心無代償，左心壓力增高、導(dǎo)致肺淤血、肺動(dòng)脈高壓、右心衰 2. 慢性：左心代償，左心衰，左心壓力增高、導(dǎo)致肺淤血、肺動(dòng)脈高壓，最后右心衰。

6、2021/7/20 星期二24臨床表現(xiàn) 肺淤血（呼吸困難） +左心排血量降低（慢性首先出現(xiàn)的是疲乏無力） +后期的肺動(dòng)脈高壓右心力衰竭 特征性雜音（收縮期吹風(fēng)樣雜音）2021/7/20 星期二25檢查 X線：隨病程進(jìn)展可有各腔室擴(kuò)大、肺淤血表現(xiàn) ECG：左房增大、房顫 心臟超聲：確診手段2021/7/20 星期二26并發(fā)癥 似前述“二尖瓣狹窄”2021/7/20 星期二27主動(dòng)脈瓣狹窄2021/7/20 星期二28病因 風(fēng)心病 先天性主狹 二葉式主動(dòng)脈瓣 老年退行性鈣化的主狹 2021/7/20 星期二292021/7/20 星期二302021/7/20 星期二312021/7/20 星期二3

7、22021/7/20 星期二332021/7/20 星期二342021/7/20 星期二35病理生理 正常成人主動(dòng)脈瓣口面積3.0cm2 當(dāng)主動(dòng)脈瓣口面積 1.0cm2 時(shí)跨瓣壓差顯著 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄引起心肌缺血機(jī)制： 室壁向心性肥厚、收縮壓增高及射血時(shí)間延長 心肌毛細(xì)血管密度相對減少 舒張期腔內(nèi)壓增高、壓迫心內(nèi)膜下冠脈 左室舒張末壓增高、冠脈灌注壓下降2021/7/20 星期二36臨床表現(xiàn) 癥狀：“三聯(lián)征”： 呼吸困難 心絞痛 暈厥和接近暈厥 體征： 特征性雜音（噴射性收縮期吹風(fēng)樣雜音） 收縮期震顫2021/7/20 星期二37檢查 X線： 隨病程進(jìn)展可有各腔室擴(kuò)大、肺淤血表現(xiàn) 升主動(dòng)脈狹

8、窄后擴(kuò)張 ECG： 心臟超聲：確診手段 心導(dǎo)管： 其他：2021/7/20 星期二38并發(fā)癥 猝死 似前述“二尖瓣狹窄”2021/7/20 星期二39主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2021/7/20 星期二40病因及病理 包括主動(dòng)脈瓣及/或主動(dòng)脈根部病變。 1慢性 2急性2021/7/20 星期二41 1慢性： 主動(dòng)脈瓣疾病 風(fēng)心病 感染性心內(nèi)膜炎 先天性畸形（二葉式主動(dòng)脈瓣占1/4） 主動(dòng)脈瓣粘液樣變性 主動(dòng)脈根部擴(kuò)張 梅毒性主動(dòng)脈炎 強(qiáng)直性脊柱炎 特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張 嚴(yán)重高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化2021/7/20 星期二42 2急性 瓣膜穿孔、膿腫、創(chuàng)傷 主動(dòng)脈夾層 人工瓣膜破裂2021/7/20 星期二4

9、3病理生理 急性： 急劇主動(dòng)脈血反流入左室，易致肺水腫 慢性： 左室擴(kuò)張 左心力衰竭 冠脈血流量減少 心肌需氧量增加 心肌缺血 2021/7/20 星期二44臨床表現(xiàn) 1.急性：左心衰、低血壓 2.慢性：左心排血量降低表現(xiàn) 左心衰、心絞痛 特征性雜音（舒張期高調(diào)嘆氣樣雜音） 周圍血管征2021/7/20 星期二45檢查 X線： 隨病程進(jìn)展可有各腔室擴(kuò)大、肺淤血表現(xiàn) ECG： 心臟超聲：確診手段 2021/7/20 星期二46并發(fā)癥 似前述“二尖瓣狹窄”2021/7/20 星期二47 常見心臟瓣膜病的治療2021/7/20 星期二48 1.一般治療 2.預(yù)防和治療風(fēng)濕活動(dòng) 3.并發(fā)癥處理 4.臨床根治術(shù) 瓣膜置換術(shù)、介入治療 目前趨向于相對早期手術(shù)2021/7/20 星期二492021/7/20 星期二50心臟瓣膜病病人的護(hù)理2021/7/20 星期二51護(hù)理診斷體溫過高：風(fēng)濕活動(dòng)或感染焦慮：擔(dān)心預(yù)后、工作、生活和前途有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：心衰、心律失常、栓塞知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防和治療知識(shí)2021/7/20 星期二52護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息與活動(dòng) 適量活動(dòng) 左房有附壁血栓絕對臥床2.飲食 高熱量、高蛋白、高維生素飲食2021/7