1、課題來源:2011年武漢市衛(wèi)生與計劃生育委員會（WX11C19）作者簡介: 王建祥，男，1963.3，學(xué)士，副主任醫(yī)師，主要從事外科重癥相關(guān)疾病的研究通訊作者: 周銳，男，1977.8，學(xué)士，主治醫(yī)生，主要從事外科重癥相關(guān)疾病的研究高滲鹽水對結(jié)腸癌患者術(shù)后應(yīng)激性高血糖的作用王建祥 沈俊 竹夢 范淵 周銳*華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院 綜合外科 湖北 武漢 430000【摘要】 目的 探討高滲鹽水對結(jié)腸癌術(shù)后應(yīng)激性高血糖的作用。 方法 選取61例術(shù)前無糖尿病史、術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的結(jié)腸癌手術(shù)患者，隨機分為實驗組（30例）和對照組（31例），實驗組術(shù)后接受小容量高滲鹽水液體治療，對照組則為

2、等容量的生理鹽水，觀察術(shù)后24h、48h、72h空腹血糖、胰島素及IL-1、IL-6的水平，計算穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)（lnHOMA-IR）。 結(jié)果 術(shù)后24h，48h，72h，實驗組的空腹血糖、胰島素水平及l(fā)nHOMA-IR均顯著低于對照組（P0.01）；其IL-1及IL-6的水平顯著低于對照組（P0.05）；其平均術(shù)后住院日少于對照組（10.12.2 vs 11.52.1，P0.05）；其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：感染6.7%（2/30）,對照組術(shù)后并發(fā)癥：感染6.5%（2/31）、吻合口瘺3.2%（1/31），兩組間無顯著性差異（P0.05）。 結(jié)論 小容量高滲鹽水治療可以改善結(jié)腸癌術(shù)后的

3、應(yīng)激性高血糖?！娟P(guān)鍵詞】 高滲鹽水；結(jié)腸癌；術(shù)后應(yīng)激性高血糖Effect of hypertonic saline on postoperative stress hyperglycemia in patients with colon cancer.Wang Jianxiang Shen Jun Zhu Meng Fan Yuan Zhou RuiDepartment of general surgery, Puai Hospital, Huazhong University of Science and TechnologyAbstract Objective To evaluate th

4、e effect of hypertonic saline on the postoperative stress hyperglycemia in patients with colon cancer. Methods 61 patients with postoperative stress hyperglycemia were enrolled into this study, and were randomly divided into the experimental group (30 cases) and the control group (31 cases). The exp

5、erimental group received postoperative small volume hypertonic saline fluid therapy, while the control group received equal volume of normal saline. The levels of fasting blood glucose, insulin, IL-1 and IL-6 of the two groups 24 hours ,48 hours and 72 hours after operation were observed and recorde

6、d, then lnHOMA-IR was calculated. Results (1) The levels of fasting blood glucose, insulin and lnHOMA-IR of the experimental group 24 hours ,48 hours and 72 hours after operation were significantly lower than the control group (P0.01). (2) The levels of IL-1 and IL-6 of the experimental group 24 hou

7、rs ,48 hours and 72 hours after operation were significantly lower than the control group (P0.05). (3) The length of postoperative hospital stay of the experimental group was less than the control group(10.12.2 vs 11.52.1,P0.05). (4) There was no significant difference in the incidence of postoperat

8、ive complications in the experimental group and the control group (P0.05). Conclusion The small volume hypertonic saline fluid therapy could reduce the postoperative stress hyperglycemia in patients with colon cancer.Key words Hypertonic saline; Colon cancer; Postoperative stress hyperglycemia應(yīng)激性高血糖

9、是急重癥患者在創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài)下比較常見的臨床現(xiàn)象，它會破壞機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、降低機體抗感染抗休克能力、減弱組織修復(fù)能力、增加心腦血管損傷的可能、誘發(fā)多器官功能衰竭、增加病死率 ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA 1-3。目前對于應(yīng)激性高血糖的治療，國內(nèi)外大量研究均集中在胰島素強化治療。小容量高滲鹽水液體治療指的是快速輸注小劑量3%-7.5%的氯化鈉(成人4mL/ kg 體重或250mL),是近年來液體治療的主要進(jìn)展之一,適應(yīng)證已從入院創(chuàng)傷急救擴(kuò)展到圍手術(shù)期和ICU治療 ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA 4-6，

10、其對于提升血流動力學(xué)、促進(jìn)液體負(fù)平衡、抑制過度炎癥損傷、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫紊亂均具有良好的作用 ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA 7-10。本研究擬觀察小容量高滲鹽水液體治療對結(jié)直腸癌患者術(shù)后空腹血糖、胰島素及IL-1、IL-6水平的影響，探討其對于術(shù)后應(yīng)激性高血糖的作用和機制。1.材料和方法1.1 實驗對象實驗對象為2010年6月至2012年6月期間于我科行結(jié)腸癌根治術(shù)并符合以下入選條件的61例患者。入選條件：術(shù)前均經(jīng)內(nèi)鏡活檢證實；術(shù)前未經(jīng)放、化療；術(shù)前無嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病；無嚴(yán)重的肥胖（BMI30kg/m2）或營養(yǎng)不良（BMI18.5kg/m2）；術(shù)前無糖尿

11、病史，術(shù)前空腹血糖6.1mmol/L，餐后2h血糖7.8mmol/L； 術(shù)后立即檢測，空腹血糖6.9mmol/L ADDIN EN.CITE Clement20043113317Clement, StephenBraithwaite, Susan SMagee, Michelle FAhmann, AndrewSmith, Elizabeth PSchafer, Rebecca GHirsch, Irl BManagement of diabetes and hyperglycemia in hospitalsDiabetes careDiabetes care553-591272200401

12、49-599211。入選患者由實驗設(shè)計者通過隨機數(shù)字表法隨機分為NS(對照組，31例)、HS(實驗組，30例)兩組，實驗設(shè)計者不參與患者的管理與護(hù)理，患者及其主管醫(yī)生及護(hù)士在實驗結(jié)束前均不知道具體的分組情況。本研究項目經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有入選患者及其家屬均已簽署知情同意書。1.2 治療方法兩組患者均經(jīng)全麻下結(jié)腸癌根治術(shù)治療，手術(shù)均由我科同一醫(yī)生團(tuán)隊完成。實驗組（HS）：術(shù)后每日均首先以3%高滲鹽水250ml靜脈滴注治療，后續(xù)常規(guī)液體治療，包括抗生素、抑酸、止血等，均以生理鹽水為配伍液體，能量補充用果糖和脂肪乳補給，直至患者恢復(fù)半流食。對照組（NS）：術(shù)后

13、每日則首先以生理鹽水250ml靜脈滴注治療，之后采用同實驗組相同的常規(guī)液體治療及腸外營養(yǎng)，直至患者恢復(fù)半流食。所用高滲鹽水和生理鹽水均由實驗設(shè)計者去掉標(biāo)簽、外罩相同的黑色不透光包裝分發(fā)給負(fù)責(zé)輸液的護(hù)士。1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后在患者禁飲食狀態(tài)下監(jiān)測3天，分別于術(shù)后24h、48h、72h檢測患者空腹血糖、空腹胰島素、IL-1及IL-6的水平。其中，空腹血糖采用氧化酶法測定，空腹胰島素采用化學(xué)發(fā)光法測定，IL-1與IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定，所有實驗室檢查結(jié)果均來自我院檢驗科。計算穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment for insu

14、lin resistance，HOMA-IR)=空腹胰島素X空腹血糖22.5，若其對數(shù)lnHOMA-IR1則判定為存在胰島素抵抗 ADDIN EN.CITE Sobhonslidsuk20072122217Sobhonslidsuk, AbhasneeJongjirasiri, SutipongThakkinstian, AmmarinWisedopas, NaruemonBunnag, PongamornPuavilai, GobchaiVisceral fat and insulin resistance as predictors of non-alcoholic steatohepat

15、itisWorld journal of gastroenterology: WJGWorld journal of gastroenterology: WJG36191326200712。另外，觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況以及術(shù)后住院天數(shù)等反映患者短期預(yù)后的指標(biāo)。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組間計量資料的比較采用Wilcoxon符號秩檢驗或兩個獨立樣本均數(shù)的t檢驗，率的比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，以P0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2.結(jié)果2.1兩組患者一般情況的統(tǒng)計分析對照組（NS，31例）與實驗組（HS，30例）的患者在年齡（t=0.43

16、2,P=0.667）、性別構(gòu)成（2=0.403,P=0.525）、BMI（t=0.940,P=0.351）、腫瘤位置（2=0.407,P=0.523）、手術(shù)時間（t=0.392,P=0.697）以及術(shù)后當(dāng)時空腹血糖（Z=-0.283,P=0.777）上均無顯著性差異（如表-1所示）。表-1 兩組患者一般情況的統(tǒng)計分析組別年齡（歲）性別BMI a(kg/m2)腫瘤位置（例數(shù)）手術(shù)時間a（分鐘）術(shù)后當(dāng)時空腹血糖b（mmol/L）男女左半結(jié)腸右半結(jié)腸NS61.357.3822924.63.31417152.916.87.7(0.6)HS60.635.56191123.93.21614151.216.

17、57.6(1.4)資料符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以“均值標(biāo)準(zhǔn)差”的形式表示。資料不符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以“中位數(shù)（四分位間距）”的形式表示。2.2 兩組患者術(shù)后各項檢查指標(biāo)的比較術(shù)后24h，48h，72h兩組患者各項檢查指標(biāo)的變化見表-2及表-3，其中實驗組術(shù)后24h，48h，72h的空腹血糖及胰島素水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.01）。lnHOMA-IR均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.01）。IL-1與IL-6的水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。表-2 術(shù)后兩組間空腹血糖、胰島素、lnHOMA-IR的比較時間組別空腹血糖a(mmol/L)ZP空腹胰島素a(mU

18、/L)ZPlnHOMA-IRaZP24hNS7.5(0.4)-3.0100.00342.7(4.1)-2.8270.0052.66(0.10)-2.6090.009HS7.1(0.3)31.0(5.9)2.28(0.21)48hNS7.3(0.3)-5.1480.00029.9(2.6)-2.9770.0032.27(0.05)-3.0070.003HS6.4(0.4)17.8(6.1)1.62(0.33)72hNS6.8(0.3)-4.5630.00016.9(1.6)-3.2390.0011.65(0.17)-3.7050.000HS5.3(0.7)8.5(3.6)0.69(0.42)資料

19、不符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以“中位數(shù)（四分位間距）”的形式表示。表-3 術(shù)后兩組間IL-1、IL-6的比較（X）時間組別IL-1（ng/L）tPIL-6（ng/L）tP24hNS4181603.5930.001232.84845.9654.5120.000HS30860188.70929.29148hNS3931433.5190.001227.91531.5885.0610.000HS29172187.70930.41872hNS180592.1860.033145.87018.2303.0640.003HS14953133.03714.1572.3 兩組患者短期預(yù)后的比較實驗組（HS）的平均術(shù)后住

20、院日為10.12.2天，少于對照組（NS）的11.52.1天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.521，P=0.014）。實驗組（HS）30例患者術(shù)后出現(xiàn)感染2例；對照組（NS）31例患者術(shù)后出現(xiàn)感染2例，吻合口瘺1例；兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）表-4兩組間預(yù)后的比較NSHS平均術(shù)后住院日（天）11.52.110.12.2術(shù)后并發(fā)癥（例數(shù)）b無并發(fā)癥28（90.3%）a28（93.3%）感染2（6.5%）2（6.7%）吻合口瘺1（3.2%）0出血00高鈉血癥00數(shù)據(jù)以“例數(shù)(發(fā)生率)”的形式表示。率的比較采用Fisher精確檢驗。3.討論圍手術(shù)期存在許多應(yīng)激因素，無糖尿病史的外科手術(shù)患

21、者術(shù)后常常出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，其發(fā)生率約達(dá)70 ADDIN EN.CITE 姚慧20111113111117姚慧黃金圍手術(shù)期應(yīng)激性高血糖管理醫(yī)學(xué)與哲學(xué): 臨床決策論壇版醫(yī)學(xué)與哲學(xué): 臨床決策論壇版61-62321201113。未得到有效治療的術(shù)后應(yīng)激性高血糖會導(dǎo)致代謝、內(nèi)分泌紊亂、影響組織灌注，嚴(yán)重時引發(fā)器官功能衰竭甚至死亡。另外，還有研究表明術(shù)后應(yīng)激性高血糖是引起術(shù)后感染的主要因素 ADDIN EN.CITE Ramos20081214121217Ramos, MargaritaKhalpey, ZainLipsitz, StuartSteinberg, JillPanizales, Mari

22、a TheresaZinner, MichaelRogers, Selwyn ORelationship of perioperative hyperglycemia and postoperative infections in patients who undergo general and vascular surgeryAnnals of surgeryAnnals of surgery585-591248420080003-493214。術(shù)后應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機制除了患者自身對于手術(shù)相關(guān)知識理解的缺乏、擔(dān)憂疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)情況等社會心理因素之外，更關(guān)鍵的因素可能是麻醉及手術(shù)應(yīng)激所導(dǎo)致一

23、系列的神經(jīng)-內(nèi)分泌改變。大量應(yīng)激激素與細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致細(xì)胞對葡萄糖的利用出現(xiàn)障礙，并發(fā)生胰島素抵抗，使組織對胰島素的敏感性降低。小容量高滲鹽水液體治療是近年來液體治療的主要進(jìn)展之一,有研究表明其對于抑制失血性休克時RAS系統(tǒng)的激活、調(diào)節(jié)過度的應(yīng)激反應(yīng) ADDIN EN.CITE 趙洋20051315131317趙洋袁世熒姚尚龍高晶體高膠體滲透壓混合液對失血性休克大鼠不同組織中血管緊張素原表達(dá)的影響臨床麻醉學(xué)雜志臨床麻醉學(xué)雜志671-6732011200515，減少促炎細(xì)胞因子 ADDIN EN.CITE Kennedy20081416141417Kennedy, Muiris THiggi

24、ns, Brendan DCostello, Joseph FCurtin, William ALaffey, John GHypertonic saline reduces inflammation and enhances the resolution of oleic acid induced acute lung injuryBMC pulmonary medicineBMC pulmonary medicine98120081471-246616均具有良好的作用。本研究結(jié)果顯示術(shù)后接受了小容量高滲鹽水治療的實驗組結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)后24h、48h、72h的空腹血糖、胰島素水平及反映胰島

25、素抵抗水平的lnHOMA-IR均顯著低于未接受高滲鹽水治療的對照組。這表明術(shù)后小容量高滲鹽水治療可以降低術(shù)后血糖及胰島素的水平，并提高組織對胰島素的敏感性，從而抑制術(shù)后應(yīng)激性高血糖。另外，還有研究發(fā)現(xiàn)多種細(xì)胞因子的升高，如IL-1、IL-6等炎癥介質(zhì)，也可以刺激胰島素拮抗激素的分泌并促進(jìn)血糖升高，導(dǎo)致胰島素受體底物與其下游信號分子出現(xiàn)變化，引起一些蛋白的表達(dá)，尤其是細(xì)胞因子信號抑制蛋白，使得胰島素受體的信號傳導(dǎo)受到抑制，從而加重胰島素抵抗的程度 ADDIN EN.CITE Dasu20041517151517Dasu, Mohan RKLaGrone, LaveniaMileski, Will

26、iam JAlterations in resistin expression after thermal injuryJournal of Trauma and Acute Care SurgeryJournal of Trauma and Acute Care Surgery118-12256120042163-075517。本研究結(jié)果表明術(shù)后小容量高滲鹽水治療還可以減少患者血液中的IL-1、IL-6這兩種炎癥因子。這提示高滲鹽水降低術(shù)后血糖、胰島素以及減輕胰島素抵抗的作用，可能與其能夠減少IL-1、IL-6的表達(dá)有關(guān)。本研究中30例接受了小容量高滲鹽水治療的實驗組患者及31例對照組患者術(shù)

27、后治療過程中均未出現(xiàn)高鈉血癥，說明靜脈滴注小容量高滲鹽水（3%）與靜脈滴注等容量生理鹽水在安全性上無顯著性差異。綜上，小容量高滲鹽水治療可以改善結(jié)腸癌術(shù)后的應(yīng)激性高血糖。 ADDIN EN.REFLIST 1FURNARY A P, GAO G, GRUNKEMEIER G L, et al. Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting J. The Journal of thoracic and cardio

28、vascular surgery, 2003, 125(5): 1007-21.2VAN DEN BERGHE G, WILMER A, HERMANS G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU J. New England Journal of Medicine, 2006, 354(5): 449.3KRINSLEY J S. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patient

29、s; proceedings of the Mayo Clinic Proceedings, F, 2004 C. Elsevier.4VINCENZI R, CEPEDA L A, PIRANI W M, et al. Small volume resuscitation with 3% hypertonic saline solution decrease inflammatory response and attenuates end organ damage after controlled hemorrhagic shock J. Am J Surg, 2009, 198(3): 4

30、07-14.5LAVU H, SELL N M, CARTER T I, et al. The HYSLAR trial: a prospective randomized controlled trial of the use of a restrictive fluid regimen with 3% hypertonic saline versus lactated Ringers in patients undergoing pancreaticoduodenectomy J. Ann Surg, 2014, 260(3): 445-53; discussion 53-5.6KOCHA

31、NEK P M, CARNEY N, ADELSON P D, et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents-second edition J. Pediatr Crit Care Med, 2012, 13 Suppl 1(S1-82.7林軼群, 陸鑄今. 高滲鹽水治療兒童顱腦損傷的研究進(jìn)展 J. 國際兒科學(xué)雜志 ISTIC, 2008, 35(4): 8李丹楓, 萬曦, 魏捷等. 高滲鹽水對創(chuàng)傷性休克患者單核細(xì)胞表面分子 14/16 表達(dá)及血漿抗炎因子的影響 J. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 17(9): 961-4.9于長久, 王爾天, 張軍等. 不同液體復(fù)蘇對失血性休克大鼠微循環(huán)的影響 J. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 18(2): 158-60.10徐軍, 夏愛祥, 王仲等. 小容量復(fù)蘇對失血性休克犬血流動力學(xué)及內(nèi)臟組織灌注的影響 J. 中華創(chuàng)傷雜志, 2009, 25(2): 1