1、腦動脈狹窄的診斷及治療 第1頁，共89頁。腦動脈狹窄的診斷及治療 病理研究危險(xiǎn)因素腦動脈狹窄的診斷 腦動脈狹窄的治療2第2頁，共89頁。病理研究卒中最常見類型：動脈粥樣硬化性腦梗死，占所有腦梗塞的61%，不包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIAs）。（Framingham研究）國際心、肺及血液研究院的動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的社區(qū)研究：缺血性卒中占所有卒中的83%，其中38%是腔隙性，14%是血栓-栓塞性，剩余的是大動脈性卒中。3第3頁，共89頁。病理研究腦動脈粥樣硬化主要發(fā)生在大動脈分叉部及轉(zhuǎn)折處:1.頸內(nèi)動脈起始部及虹吸部2.大腦中動脈主干分叉部3.基底動脈起始部4.椎動脈起始部及入顱處4第4頁，共89

2、頁。腦動脈狹窄的診斷及治療 病理研究危險(xiǎn)因素腦動脈狹窄的診斷 腦動脈狹窄的治療5第5頁，共89頁。危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素分:1.可變因素 通過生活方式的改變及藥物的干預(yù)可以得到控制或消除。2.不可變因素 是個(gè)體的，固有的，具有不可改變的特點(diǎn)。6第6頁，共89頁。1.不可改變的危險(xiǎn)因素： （1）年齡 在成年人，每10年卒中的危險(xiǎn)性增加2倍， （2）性別 男性的危險(xiǎn)性大于女性。 （3）種族 黑人卒中的發(fā)生率較高。7第7頁，共89頁。2.可改變的危險(xiǎn)因素：（1） 高血壓：高血壓是心血管疾病主要危險(xiǎn)因素。舒張壓下降6-7mmHg，5年卒中的發(fā)生率下降42%。（2） 高血脂：膽固醇的水平明顯影響著動脈粥樣硬化

3、形成的程度及進(jìn)展速度，LDL及總的膽固醇水平的降低可以減少頸動脈斑塊及狹窄程度。（3）糖尿?。簾o論是型還是型糖尿病，加強(qiáng)治療使血糖水平降至正常水平左右可明顯減少微血管并發(fā)癥8第8頁，共89頁。2.可改變的危險(xiǎn)因素：（4） 吸煙：吸煙是卒中的一個(gè)危險(xiǎn)因素，隨著吸煙的增加，頸內(nèi)及頸總動脈的厚度明增加。（5）炎癥及慢性感染：炎癥反應(yīng)及系統(tǒng)感染在動脈粥樣硬化形成中起一定的作用。 另外，多個(gè)危險(xiǎn)因素則增加了嚴(yán)重頸動脈狹窄發(fā)展的機(jī)會。9第9頁，共89頁。腦動脈狹窄的診斷及治療 病理研究危險(xiǎn)因素腦動脈狹窄的診斷 腦動脈狹窄的治療10第10頁，共89頁。腦動脈狹窄的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)及物理檢查確診 11第11頁

4、，共89頁。臨床表現(xiàn)一、頸部動脈狹窄 1、頸動脈 2、椎動脈狹窄 3、鎖骨下動脈狹窄 二、顱內(nèi)動脈狹窄 1、 后組動脈 2、 前組動脈 12第12頁，共89頁。臨床表現(xiàn)一、頸部動脈狹窄13第13頁，共89頁。頸動脈（1）頸動脈雜音一組有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的331人研究：半數(shù)病人有頸動脈雜音，經(jīng)頸動脈多普勒超聲掃描，僅有37%為高度狹窄北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)（NASCET）：同側(cè)局部的頸動脈雜音的敏感性為63%，其中的75%為中到重度狹窄14第14頁，共89頁。頸動脈Framingham研究：無癥狀的病人存在頸動脈雜音可使卒中的危險(xiǎn)性增加2倍。另一項(xiàng)基于人口的研究提示有雜音的病人： A.狹窄5

5、0%，每年所有的大的血管事件的發(fā)生率為 11% B.狹窄50%，大的血管事件的發(fā)生率僅為4.2% C.狹窄率80%的病人，每年無前驅(qū)癥狀的卒中的 發(fā)生率為1.4% D.狹窄率80%的病人的發(fā)生率為4.2%15第15頁，共89頁。頸動脈（2）腦缺血或栓塞TIA：通常持續(xù)24小時(shí)可逆性神經(jīng)功能缺損（RIND）：癥狀持續(xù)1天到3周進(jìn)展性卒中：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48h內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重完全性卒中：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重、較完全，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)（6h）達(dá)到高峰。16第16頁，共89頁。頸動脈（2）腦缺血或栓塞單眼失明或黑朦Horner綜合征單側(cè)肢體或偏側(cè)肢體無力、麻木語言障礙偏盲其中單眼失

6、明或黑朦、Horner綜合征多提示病變位于眼動脈發(fā)出前。 17第17頁，共89頁。頸動脈（2）腦缺血或栓塞在完全性卒中發(fā)生前，多有TIA的發(fā)生首次TIA發(fā)生后，第1月內(nèi)首發(fā)卒中的危險(xiǎn)性為8%，第1年為12%，5年內(nèi)多達(dá)30%。18第18頁，共89頁。頸動脈頸動脈病變癥狀的出現(xiàn)增加了發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性狹窄率75%的病人，每年發(fā)生卒中的比例為1.3%狹窄率75%的人，發(fā)生率為3.3%狹窄率大于75%的無癥狀的病人，每年同側(cè)卒中的發(fā)生率為2.5%19第19頁，共89頁。椎動脈狹窄頭暈、眩暈、一過性雙眼黑朦發(fā)作性雙下肢無力，共濟(jì)失調(diào)眼球震顫暈厥、傾倒發(fā)作等癥狀有反復(fù)發(fā)作的傾向20第20頁，共89頁。鎖骨

7、下動脈狹窄（1）鎖骨上窩聞及血管雜音（2）椎-基底動脈供血不足：一過性或反復(fù)發(fā)作性，患側(cè)上肢用力時(shí)容易出現(xiàn)，表現(xiàn)為頭暈、伴或不伴視物轉(zhuǎn)，耳鳴，視物模糊，共濟(jì)失調(diào)等癥狀。（3）患側(cè)上肢缺血：患側(cè)上肢運(yùn)動不靈活，麻木，乏力，發(fā)冷。患側(cè)橈動脈搏動減弱或消失，血壓較健側(cè)低2.67kPa (20 mmHg)以上。（4）亦可無癥狀。 21第21頁，共89頁。臨床表現(xiàn)二、顱內(nèi)動脈狹窄22第22頁，共89頁。后組動脈基底動脈狹窄的臨床表現(xiàn):狹窄通常發(fā)生在椎動脈遠(yuǎn)端（PICA水平）、椎基底動脈交界和基底動脈。單純基底動脈狹窄的表現(xiàn)多樣并且可以變化，典型者呈現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、眩暈、視覺障礙、伴有構(gòu)語障礙（亦可見于椎動脈

8、遠(yuǎn)端狹窄伴對側(cè)椎動脈閉塞）這些癥狀未必都存在，但單獨(dú)的眩暈發(fā)作可能預(yù)示著該病的存在。23第23頁，共89頁。后組動脈顱內(nèi)椎動脈狹窄的臨床表現(xiàn)眩暈（最常見）、發(fā)作性跌倒同側(cè)共濟(jì)失調(diào)（向一側(cè)傾斜）、對側(cè)肌無力（通常對上下肢的影響相當(dāng)）垂直性復(fù)視、構(gòu)語障礙、聽覺缺失、眼球震顫、咽下困難、同側(cè)面部麻痹。24第24頁，共89頁。后組動脈后組循環(huán)狹窄的其它表現(xiàn)任何部位的顱內(nèi)動脈狹窄都可能會引起慢性局限性頭痛，PTA后能得到緩解。后顱窩狹窄（通常是基底動脈）另一個(gè)間接表現(xiàn)是特發(fā)性高血壓，PTA后血壓可以下降。25第25頁，共89頁。 前組動脈 MCA主干狹窄：可出現(xiàn)各種程度的上肢重于下肢的一側(cè)偏身感覺缺失、

9、偏癱、構(gòu)語障礙、忽略癥（狹窄嚴(yán)重或完全性梗塞時(shí)）、失語（左側(cè)）。優(yōu)勢側(cè)MCA上支狹窄可以引起部分性偏癱和偏身感覺缺失、Broca 失語、和/或語言形成困難。優(yōu)勢側(cè)MCA下支受累可以引起Wernick失語、偏盲。 26第26頁，共89頁。前組動脈MCA主干狹窄：非優(yōu)勢側(cè)可以出現(xiàn)偏盲伴有意識模糊和不能精確的復(fù)述或描寫一個(gè)觀察到的有趣的現(xiàn)象。說話僅輕度受損。通常癥狀不如卒中嚴(yán)重而局限于很小區(qū)域，如僅手部。說話困難也是常見的癥狀。27第27頁，共89頁。 前組動脈ACA狹窄：ACA孤立性狹窄罕見，通常位于A1段遠(yuǎn)端這可以引起下肢的運(yùn)動和感覺障礙、語言和理解的各種障礙，這些癥狀通常被快速起立（姿勢性低血

10、壓）所誘發(fā)28第28頁，共89頁。物理檢查 非侵襲性檢查： 多普勒超聲波檢查法（CDUS）及核磁共振血管造影（MRA）侵襲性檢查： 腦血管造影29第29頁，共89頁。物理檢查腦動脈多普勒超聲波檢查聯(lián)合B型超聲成像與多普勒超聲波（CDUS）檢查檢測腦動脈狹窄，其中CDUS是目前最廣泛應(yīng)用的檢測腦動脈狹窄的非侵襲性檢測方法。B型超聲掃描可實(shí)時(shí)的顯示動脈的縱向剖面，多普勒超聲檢查有助于評價(jià)頸動脈的血流狀況，基于預(yù)先設(shè)定的參數(shù)，評價(jià)頸動脈狹窄程度。30第30頁，共89頁。非侵襲性檢查頸總動脈、頸內(nèi)動脈顱外段及頸外動脈狹窄的聲像圖表現(xiàn):（1）二維圖像表現(xiàn)（以頸動脈為例）頸動脈壁：通常表現(xiàn)為管壁增厚，內(nèi)膜

11、毛糙。早期的動脈硬化僅表現(xiàn)為中層增厚，只有少量類脂質(zhì)沉積于內(nèi)膜而形成脂質(zhì)條帶，呈線狀弱回聲。脂質(zhì)貼附在內(nèi)膜上形成內(nèi)膜局限性增厚。31第31頁，共89頁。非侵襲性檢查（1）二維圖像表現(xiàn)（以頸動脈為例）粥樣硬化斑塊形成：多發(fā)生于頸總動脈近分叉處，其次為頸內(nèi)動脈起始段。斑塊呈弱回聲或等回聲者多為軟斑塊；斑塊纖維化、鈣化內(nèi)部回聲增強(qiáng)，后方伴聲影者為硬斑塊。斑塊內(nèi)有出血時(shí)，表現(xiàn)為不規(guī)則的低回聲區(qū)。32第32頁，共89頁。非侵襲性檢查（1）二維圖像表現(xiàn)（以頸動脈為例）血栓形成：血栓的回聲水平取決于血栓發(fā)生的時(shí)間。急性血栓呈很低的回聲，甚至二維圖象難以發(fā) 現(xiàn)，需借助彩色血流顯像加以證實(shí)。隨著血栓時(shí)間的延長，

12、血栓回聲水平逐漸增強(qiáng)。33第33頁，共89頁。非侵襲性檢查（2）彩色多普勒表現(xiàn)：輕度狹窄者無明顯的湍流，中度狹窄或重度狹窄表現(xiàn)為血流束明顯變細(xì)，且在 狹窄處尤其是狹窄后呈現(xiàn)色彩鑲嵌的血流信號，完全閉塞者則閉塞段管腔內(nèi)無血流信號?？拷]塞 上端血流速度減低，并且會出現(xiàn)逆流或渦流。頸總動脈閉塞或重度狹窄，可引起同側(cè)頸外動脈血 液逆流入頸內(nèi)動脈。 34第34頁，共89頁。非侵襲性檢查（3）頻譜多普勒表現(xiàn)：頸動脈輕度狹窄時(shí)的頻帶增寬，峰值速度無明顯變化，或輕度加快。中度以上的狹窄表現(xiàn)為頻譜充添，峰值與舒張末期流速加快。狹窄遠(yuǎn)端的血流頻譜低平，表現(xiàn)為峰值流速減低，加速時(shí)間延長。35第35頁，共89頁。非

13、侵襲性檢查（3）頻譜多普勒表現(xiàn)：嚴(yán)重狹窄時(shí)近端血流阻力增大，閉塞段動脈腔內(nèi)不能引出多普勒頻譜。當(dāng)頸內(nèi)動脈閉塞時(shí)，同側(cè)頸總動脈頻譜呈高阻型，舒張期僅有少量血流信號或沒有血流信號甚至出現(xiàn)反向波。36第36頁，共89頁。非侵襲性檢查(4)狹窄程度的計(jì)算方法 a.形態(tài)學(xué)指標(biāo)： 通過B型超聲成像及多普勒超聲波圖像測量 內(nèi)徑減少的百分比或面積減少的百分比。37第37頁，共89頁。內(nèi)徑減少百分比的計(jì)算公式為：內(nèi)徑減少百分比=（d1-ds）/d1100%內(nèi)徑減少百分比=（d2-ds）/d2100%內(nèi)徑減少百分比=（d3-ds）/d3100%38第38頁，共89頁。非侵襲性檢查對于頸動脈狹窄來說，不是所有情況都

14、能獲取有效的狹窄前或狹窄后正常動脈的內(nèi)徑。如圖2頸內(nèi)動脈起始部狹窄，不能獲取狹窄前正常動脈的內(nèi)徑。如圖3頸總動脈近分叉處狹窄，不能獲取狹窄后的正常動脈內(nèi)徑。39第39頁，共89頁。非侵襲性檢查b.血流動力學(xué)指標(biāo)按照血流動力學(xué)原理，動脈狹窄的程度與血流速 度成正比。由于多普勒頻譜能夠較為準(zhǔn)確地測量動脈的血流 速度，因而可以判斷動脈狹窄的程度。準(zhǔn)確地判斷動脈狹窄程度的血流動力學(xué)指標(biāo)有： 狹窄處的峰值流速；狹窄處的舒張末期速度； 峰值血流速度之比；舒張末期血流速度之比。 40第40頁，共89頁。非侵襲性檢查(5)頸動脈狹窄程度的判斷方法： 頸內(nèi)動脈狹窄分級的多普勒頻譜診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)徑減少0%-50%（

15、無血液動力學(xué)意義狹窄）：收縮期峰血流速率小于120cm/s;頻窗存在。內(nèi)徑減少51%-70%（中度狹窄）收縮期峰值流速大于120cm/s;舒張末期流速小于40cm/s；頻窗消失；頸內(nèi)動脈收縮期峰速與頸總動脈的之比小于2。41第41頁，共89頁。非侵襲性檢查 頸內(nèi)動脈狹窄分級的多普勒頻譜診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)徑較少71%-90%（嚴(yán)重狹窄）收縮期峰值流速大于170cm/s;舒張末期流速大于40cm/s；頻窗消失；頸內(nèi)動脈收縮期峰速與頸總動脈的之比小于2內(nèi)徑較少91%-99%（極嚴(yán)重狹窄）收縮期峰值流速大于200cm/s;舒張末期流速大于100cm/s；頻窗消失；頸內(nèi)動脈收縮期峰速與頸總動脈的之比小于4。

16、42第42頁，共89頁。非侵襲性檢查 椎動脈顱外段狹窄的聲像圖表現(xiàn):（1）二維圖像表現(xiàn)椎動脈管壁增厚，內(nèi)膜毛糙，可伴有斑塊形成。43第43頁，共89頁。非侵襲性檢查（2）彩色多普勒及頻譜多普勒表現(xiàn)：顯示動脈管腔明顯狹窄，同時(shí)可見狹窄處血流束變細(xì)，彩色血流紊亂，多普勒頻譜峰值流速突然加快，頻帶增寬。完全閉塞則閉塞段管腔內(nèi)無血流信號。對側(cè)椎動脈可呈代償性改變，表現(xiàn)為內(nèi)徑增寬、流速加快和血流量增加。44第44頁，共89頁。非侵襲性檢查（3）椎動脈狹窄分級的多普勒診斷標(biāo)準(zhǔn)：尚未見報(bào)道。45第45頁，共89頁。非侵襲性檢查 鎖骨下動脈狹窄的聲像圖表現(xiàn):（1）超聲所見：多在椎動脈發(fā)出前存在狹窄或閉塞表現(xiàn)為

17、閉塞段管腔內(nèi)無血流信號，也不能引出多普勒頻譜狹窄處及靠近其下游的血流呈雜色血流信號，流速加快，頻帶增寬正常鎖骨下動脈的峰值流速為80-120cm/s46第46頁，共89頁。非侵襲性檢查（2）椎動脈正向血流的改變：完全竊血者患側(cè)椎動脈可無正向血流，呈部分性竊血者患側(cè)椎動脈舒張期仍存在正向血流。椎動脈上游動脈如鎖骨下動脈狹窄或閉塞，表現(xiàn)為波峰圓鈍、加速時(shí)間延長、加速度減少。椎動脈反向血流，多提示鎖骨下動脈椎動脈開口前的狹窄。47第47頁，共89頁。非侵襲性檢查（3）上肢動脈血流的改變：鎖骨下動脈近端狹窄或閉塞，患側(cè)腋、肱、尺、橈動脈均可表現(xiàn)為流速減低，舒張期反向血流消失。（4）鎖骨下動脈狹窄分級的

18、多普勒診斷標(biāo)準(zhǔn)：尚未見報(bào)道。48第48頁，共89頁。非侵襲性檢查顱內(nèi)腦血管狹窄的TCD基本表現(xiàn) （1）狹窄段的血流速度增加TCD對50%的重度狹窄有肯定的診斷價(jià)值 以成人大腦中動脈（MCA）為例： 輕度狹窄，Vs200cm/s49第49頁，共89頁。非侵襲性檢查顱內(nèi)腦血管狹窄的TCD基本表現(xiàn) （2）狹窄遠(yuǎn)段的血流速度降低 腦動脈輕度狹窄時(shí)，狹窄遠(yuǎn)端的血流速度無明顯變化。 當(dāng)重度狹窄時(shí)，由于狹窄遠(yuǎn)端橫截面積的迅速增加，血流突然速。 （3）側(cè)支循環(huán)的血流變化 表現(xiàn)為參與代償?shù)难苎魉俣仍黾樱虺霈F(xiàn)反向血流50第50頁，共89頁。非侵襲性檢查顱內(nèi)腦血管狹窄的TCD基本表現(xiàn)： （4）頻譜圖形異常，有

19、兩種異常頻譜： 一為頻譜充填伴頻譜紊亂 二為位于基線兩側(cè)的對稱性分布的雜音頻譜。 兩者可同時(shí)出現(xiàn) （5）血管雜音 在明顯狹窄的病例，通過揚(yáng)聲器可聞及血管雜音，包括噪音性雜音和樂音性雜音。雜音的強(qiáng)度取決于管腔狹窄的程度51第51頁，共89頁。非侵襲性檢查CT血管造影（CTA） 主要了解頸動脈系統(tǒng)顱外段有無狹窄、鈣化斑塊及其程度、范圍。磁共振血管造影（MRA） 無需對比劑，主要依靠血液的流動性即可進(jìn)行血管成像，是一種無創(chuàng)的檢查方法。且觀察范圍明顯比CTA大，可從主動脈弓至顱內(nèi)腦血管。 52第52頁，共89頁。侵襲性檢查腦血管造影 可以動態(tài)、全面地觀察腦血管的血流情況、變異情況、側(cè)支代償情況和Wil

20、lis環(huán)的完整情況。 適應(yīng)癥：無創(chuàng)檢查無法確定，但臨床高度懷疑腦血管狹窄的病人；欲行介入治療的病人。禁忌癥：無絕對禁忌癥，但對有嚴(yán)重出血傾向、碘過敏和嚴(yán)重心、肺功能不全而不能平臥的病人要慎重。 53第53頁，共89頁。侵襲性檢查狹窄率測量方法：ICA狹窄率的常用測量方法有3種：NASCET法(應(yīng)用最廣泛，可應(yīng)用于ICA、椎-基底動脈和顱內(nèi)ICA-MCA系統(tǒng))公式：狹窄率=（狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-狹窄段最窄直徑）/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑100%。ECST法的公式是：狹窄率=（狹窄段估計(jì)的正常直徑-狹窄段最窄直徑）/狹窄段估計(jì)的正常直徑100%。CC法的公式是：狹窄率=（頸總動脈直徑-狹窄段直徑）/頸總動脈

21、直徑100%。 54第54頁，共89頁。侵襲性檢查腦動脈狹窄的臨床分型 非癥狀性狹窄癥狀性狹窄(ICA、CA狹窄70%，MCA、BA狹窄50%)型狹窄：狹窄血管供血區(qū)域缺血，出現(xiàn)相關(guān)區(qū)域缺血的臨床表現(xiàn)。 型狹窄：狹窄引起的側(cè)支血管供血區(qū)域缺血（盜血），狹窄血管供血區(qū)得到代償，出現(xiàn)盜血綜合癥。 型狹窄：混合型各型又細(xì)分A、B、C三個(gè)亞型 55第55頁，共89頁。侵襲性檢查型狹窄三個(gè)亞型，即： A型：相應(yīng)區(qū)域無梗塞，或有腔隙性梗塞但無神經(jīng)缺損后遺癥，乙酰唑（Diamox）激發(fā)試驗(yàn)異常，預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后病人能獲益。B型：相應(yīng)區(qū)域小面積梗塞或合并遠(yuǎn)端血管串聯(lián)性狹窄，或遠(yuǎn)端主干閉塞，但該支動脈尚參與其它

22、狹窄血管的側(cè)支血供，預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后病人能部分獲益。C型：相應(yīng)區(qū)域大面積梗塞，有大卒中后遺癥，或遠(yuǎn)端主干慢性閉塞，而且該支動脈未參與其它狹窄血管的側(cè)支血供，預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后病人不能獲 益。 56第56頁，共89頁。腦動脈狹窄的診斷及治療 病理研究危險(xiǎn)因素腦動脈狹窄的診斷 腦動脈狹窄的治療57第57頁，共89頁。腦動脈狹窄的治療飲食療法飲食防治原則：1.限制食物中的膽固醇量2.較少飽和脂肪酸，增加多烯脂肪酸3.適當(dāng)增加食物中的混合碳水化合物；降低總熱量，控制體重58第58頁，共89頁。腦動脈狹窄的治療Conner階段療法（美國）：第一階段：避免含膽固醇和飽和脂肪酸很高的食物，較少蛋黃、黃油、豬油

23、及動物內(nèi)臟等食品量，以人工軟奶油代替奶油，以植物油或短鏈脂肪酸代替豬油，去脂奶代替全奶。 第二階段：逐步將每日肉量從454g減至170-226g，較少油脂及乳酪，用谷物、豆類及蔬菜組成新的食譜。 第三階段：主要吃谷物、豆類、水果、蔬菜。用肉做調(diào)味品，用低膽固醇奶酪。額外的肉食、乳酪、巧克力、水果糖、可可等只能在特殊的情況下使用。59第59頁，共89頁。腦動脈狹窄的治療腦動脈病變危險(xiǎn)因素的干預(yù)a.全面評估TIA的病因后，高血壓的治療應(yīng)以收縮壓低于140mmHg，舒張壓低于90mmHg為目標(biāo)。對于患糖尿病的病人，建議血壓130 /85 mmHgb.應(yīng)戒煙c.冠狀動脈疾病、心律失常、充血性心衰、及心

24、臟瓣膜病應(yīng)給予適當(dāng)治療d.應(yīng)禁止過量的酒精攝入，輕到中度的酒精攝入（1-2杯）可減少卒中的發(fā)生率60第60頁，共89頁。腦動脈狹窄的治療e.建議治療高血脂:應(yīng)用降脂藥物,尤其是statin。治療的目標(biāo)應(yīng)使LDL100mg/dlf.建議禁食狀態(tài)下的血糖水平低于126mg/dl。糖尿病患者應(yīng)采用控制飲食、口服降糖藥物及胰島素等措施降低血糖。g.建議進(jìn)行體育鍛煉（每次30-60分，每周3-4次）。h.建議不中斷絕經(jīng)期后雌激素替代療法61第61頁，共89頁。腦動脈狹窄的治療腦動脈狹窄的藥物治療抗血小板藥物 1.阿司匹林仍然是治療TIA最經(jīng)濟(jì)和最常用的抗血小板藥物。 阿司匹林的劑量，從25mgbid到3

25、25mgqid均已表明對TIA后卒中預(yù)防的有效性。 阿司匹林的主要副作用為胃腸道毒性與出血，與劑量相關(guān)。 62第62頁，共89頁。腦動脈狹窄的治療抗血小板藥物 2.噻氯吡啶（Ticlopidine）可以阻止由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，對TIA或小卒中病人的卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防作用已得到證實(shí)。 它可使大的血管事件的發(fā)生率減少了23.3%。與阿司匹林相比，噻氯吡啶減少了卒中及各種原因的死亡率12%。 63第63頁，共89頁。腦動脈狹窄的治療常見副作用： （1）腹瀉，最常見，發(fā)生在12.5%病人。 （2）中性粒細(xì)胞的減少，常見，發(fā)生在2.4%病人，0.8%的病人癥狀嚴(yán)重但可逆。嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞的減少多發(fā)生在

26、開始治療的90天內(nèi)，應(yīng)每2周檢查一次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)以篩查出這種潛在的副作用。 （3）血小板減少性紫癜。 噻氯吡啶的副作用限制了它的應(yīng)用，常用于不 能耐受阿司匹林和服用阿司匹林期間仍有缺血性事 件發(fā)生者。64第64頁，共89頁。腦動脈狹窄的治療抗血小板藥物 3.氯吡格雷（Clopidogrel）化學(xué)結(jié)構(gòu)與作用機(jī)制與噻氯吡啶相似，但其副作用較噻氯吡啶少，是臨床上倍受關(guān)注的抗血小板藥物。為臨床提供了另一種治療選擇，特別是對阿司匹林不能耐受的病人。 較常見的副作用為腹瀉和皮疹，骨髓毒性較小，所以建議不用象噻氯吡啶那樣，常規(guī)檢查全血計(jì)數(shù)。65第65頁，共89頁。腦動脈狹窄的治療抗血小板藥物 4.潘生丁和阿

27、司匹林聯(lián)合的藥理作用優(yōu)于二藥中任何單一藥物。 大規(guī)模的歐洲卒中預(yù)防研究(ESPS-2)證實(shí)，聯(lián)合治療組可使卒中的危險(xiǎn)度明顯下降（37%），優(yōu)于阿司匹林組（18%）及緩釋型潘生丁組（16%）。 阿司匹林與緩釋型潘生丁的聯(lián)合治療耐受性較好，為阿司匹林卒中預(yù)防提供了另一種選擇。66第66頁，共89頁。腦動脈狹窄的治療抗凝藥物（Anticoagulants）： 目前尚無充足的資料證實(shí)抗凝治療對于動脈粥樣硬化血栓形成性卒中的影響67第67頁，共89頁。腦動脈狹窄的治療手術(shù)治療 1、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA） 2、血管內(nèi)治療 顱外段腦動脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù) 顱內(nèi)段腦動脈內(nèi)支架成形術(shù)68第68頁，共89頁。腦

28、動脈狹窄的治療顱外段腦動脈粥樣硬化性狹窄的好發(fā)部位：頸內(nèi)動脈起始部椎動脈起始部其它部位亦可發(fā)生狹窄，如：頸總動脈、鎖骨下動脈、無名動脈、椎動脈第2、3段。69第69頁，共89頁。腦動脈狹窄的治療顱外段腦動脈狹窄與缺血性卒中的關(guān)系：NASCET(1)報(bào)告：頸內(nèi)動脈狹窄（70%）的年卒中率為13%。WASID研究組(5)報(bào)道：椎動脈狹窄(50%)的年卒中率為7.8%。70第70頁，共89頁。椎動脈內(nèi)支架成形術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥：適應(yīng)癥：（1）癥狀性（椎基底動脈系統(tǒng)TIA或非致殘性缺血性卒中）病人，椎動脈直徑狹窄率50%，合并對側(cè)椎動脈閉塞。 （2）癥狀性優(yōu)勢側(cè)椎動脈狹窄。 （3）癥狀性雙側(cè)椎動脈狹窄。

29、 （4）癥狀性非優(yōu)勢側(cè)椎動脈狹窄，該側(cè)椎動脈直接與小腦后下動脈（PICA）延續(xù)，病人癥狀與同側(cè)PICA區(qū)供血不足有關(guān)。 （5）無癥狀性椎動脈狹窄，但成形術(shù)有助于改善側(cè)支血供（比如病人同時(shí)合并有頸動脈閉塞）。71第71頁，共89頁。椎動脈內(nèi)支架成形術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥：禁忌癥： （1）合并顱內(nèi)腫瘤或AVM。 （2）卒中或癡呆所致的嚴(yán)重殘疾。 （3）6周內(nèi)發(fā)生過卒中。 （4）無合適的血管入路。 （5）病人或病人家屬不同意。72第72頁，共89頁。鎖骨下動脈內(nèi)支架成形術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)癥：直徑狹窄率70%的癥狀性狹窄或閉塞，引起椎基底動脈供血不足或患側(cè)上肢缺血。禁忌癥：慢性閉塞，閉塞端呈平頭狀；嚴(yán)重

30、成角病變；無合適的血管入路；病人或病人家屬不同意。73第73頁，共89頁。頸內(nèi)動脈內(nèi)支架成形術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥 適應(yīng)癥：外科高危性狹窄，直徑狹窄率50%的癥狀性狹窄和60%無癥狀性狹窄，狹窄率的測量通常采用NASCET方法。 即：1-（遠(yuǎn)端正常血管直徑-狹窄段最窄直徑）/遠(yuǎn)端正常血管直徑100%。禁忌癥：與椎動脈內(nèi)支架成形術(shù)相同。74第74頁，共89頁。顱外段腦動脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)的圍手術(shù)期治療和監(jiān)護(hù) （1）術(shù)前3天起，口服抵克立得250mg或氯吡格雷75mg2/日，術(shù)后3天改服1/日。 （2）術(shù)前3天起，口服腸溶阿司匹林300mg/日，病人若無不適，術(shù)后可長期服用。 （3）術(shù)前2小時(shí)起，靜脈

31、泵注尼莫地平0.5-2mg,控制血壓在110-120/70-80mmHg。 （4）術(shù)中采用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜麻醉監(jiān)。 （5）術(shù)中采用TCD和EEG監(jiān)測。75第75頁，共89頁。顱外段腦動脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)的圍手術(shù)期治療和監(jiān)護(hù) （6）術(shù)中采用ACT監(jiān)測，指導(dǎo)肝素使用。（7）術(shù)后即刻做神經(jīng)功能評價(jià)。（8）拔鞘后，病人平臥24小時(shí)，注意局部情況，監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、足背動脈、意識狀態(tài)、神經(jīng)功能。（9）無出血并發(fā)癥者，速避凝0.4-0.6ml皮下注射q12h3天。（10）術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗菌素3天。76第76頁，共89頁。腦動脈狹窄的治療顱內(nèi)段腦動脈內(nèi)支架成形術(shù)顱內(nèi)段動脈粥樣硬化性狹窄的好發(fā)部位：大腦中動脈

32、 頸內(nèi)動脈虹吸段 椎動脈遠(yuǎn)端 椎基底動脈交界處和基底動脈 77第77頁，共89頁。腦動脈狹窄的治療顱內(nèi)段腦動脈狹窄與卒中的關(guān)系： 大腦中動脈狹窄的年卒中率為8%。Marzewsky等報(bào)道，在平均隨訪3.9年內(nèi)，顱內(nèi)段頸 內(nèi)動脈狹窄病人的腦缺血事件率為27.3%，其中卒中 率為15.2%Craig等報(bào)道，在30個(gè)月的隨訪終止點(diǎn)時(shí)，顱內(nèi)段頸 內(nèi)動脈狹窄病人的卒中率為29%，同側(cè)大卒中率為 7.6%/年WASID研究組報(bào)告，即使進(jìn)行抗凝或抗血小板治 療，基底動脈狹窄的年卒中率仍高達(dá)10.7%，小腦后 下動脈和大腦后動脈狹窄的年卒中率為6.0% 78第78頁，共89頁。適應(yīng)癥和禁忌癥 目前尚無明確的顱內(nèi)腦動脈內(nèi)支架成形術(shù)適應(yīng)癥，下列情況可考慮使用內(nèi)支架成形術(shù)： （1）癥