1、頭痛的鑒別診斷1 偏頭痛 是頭痛的常見類型。為發(fā)作性的顱內和顱外血管功能障礙，以反復發(fā)生的頭痛為特征。首次發(fā)病多在青春期和青年期。女性多于男性。多有先兆，常出現(xiàn)在晨醒時?；颊吒醒灐盒幕蛞曈X變化。繼則出現(xiàn)頭痛，多在視覺先兆的對側眶上部、眶后部或額顳部。逐漸加劇。擴展至整個頭部。頭痛為搏動性，高峰時可為持續(xù)性。結合長期發(fā)作史，家族史，體檢及影像檢查正常，試用麥角胺制劑止痛有效，可明確診斷。 2 其他血管性頭痛 高血壓患者晨起時也會出現(xiàn)額、枕部搏動性疼痛，多為老年患者，測量血壓變化可幫助診斷。腦動脈硬化引起的缺血性疼痛多不伴嘔吐，多屬老年患者，且有動脈硬化臨床征象可資鑒別。顳動脈炎見于中老年患者

2、，頭痛為非發(fā)作性，常位于顳部和眶周部，患者咀嚼時疼痛加重。 3 緊張性頭痛 是慢性頭痛中最常見的一種，多見于青壯年。女性較多。因焦慮、情緒緊張促發(fā)或加重?；颊吒杏X頭痛似重壓或緊箍感。多位于后枕、頸項部與雙額。多為持續(xù)性痛。體檢除頸部肌肉有壓痛外，無其他陽性神經(jīng)體征。 4 五官科疾病 急性副鼻竇炎所致的頭痛多伴有發(fā)熱和膿涕，體檢可發(fā)現(xiàn)局部壓痛。額竇、篩竇及蝶竇的炎性疼痛多在前額部，呈鈍痛或隱痛，可放射到眶部和顳部。上頜竇炎性疼痛常在面部，可放射到前額部，晨起時疼痛較重，起床后緩解。青光眼疼痛有眼壓增高，但不刻板定期，且不伴鼻塞、面部潮紅和霍納氏征。眼底檢查可見視乳頭深陷和血管移位。 5 神經(jīng)官能

3、癥 神經(jīng)官能癥很少青春期起病。頭痛發(fā)作程度輕，性質多樣。可因外界影響加重或緩解。常伴有失眠、記憶力減退、注意力不集中等。多有過勞或精神創(chuàng)傷等誘因。 6 癲癇 陣發(fā)性頭痛可以是癲癇發(fā)作的一個主要表現(xiàn)，頭痛多表現(xiàn)在癲癇大發(fā)作之后。多見于兒童，頭痛部位多在額部，呈短暫性發(fā)作，可伴面色蒼白、出汗、頭暈、嘔吐等癥狀，腦電圖可觀察到癲癇波，抗癲癇藥物治療有效。緊張性頭痛：是慢性頭痛中最為常見的一種。好發(fā)于青壯年，女性患者顯著多于男性。頭痛是由于頭部或頸部肌肉持續(xù)性收縮及繼發(fā)性血管擴張所引起。多為雙側性，以頭頂部、枕部最為明顯，可累及頸部，伴頸部肌肉緊張。常常具有頭部重壓感、緊箍感或戴緊帽感等異常感覺，也可

4、為脹痛、痙攣性頭痛及牽涉痛。頭痛往往為持續(xù)性。主要是與情緒不佳、精神緊張、失眠及工作或學習壓力大有關。1 眼源性頭痛:許眼病均可引起頭痛。青光眼：多在夜間發(fā)作，有眼痛、頭痛、視力模糊、瞳孔散大、角膜霧狀、房變淺、眼壓增高。急性虹膜睫狀體炎：有反射性額顳部頭痛、眼發(fā)紅、瞳孔縮小、虹膜色淡，但眼壓正常。急性球后視神經(jīng)炎：有單側深部頭痛，眼球轉動時加重，視力減退，有中心肓點。眼帶狀皰疹：多沿三叉神經(jīng)分布，皮膚起水皰。較嚴重的屈光不正。隱斜視。眼眶內感染或蜂窩織炎和海綿竇血栓性靜脈炎。2 鼻源性頭痛:因鼻腔和鼻竇有多處痛覺敏感區(qū)，受到刺激后可引起擴散性頭痛。鼻內痛覺敏感程度的次序是上頜竇開口、鼻額管和

5、鼻甲，鼻中隔和鼻竇腔內多不敏感。鼻部引起的疼痛多來自鼻竇炎。此外鼻睫神經(jīng)痛、鼻中隔膿腫、鼻部癤腫及丹毒皆可引起頭痛。3 耳源性頭痛:由于耳部接受、腦神經(jīng)分布，故常發(fā)生來自于牙、扁桃體、腺樣體、鼻咽癌、喉癌及頸椎病等反射性疼痛。外耳感染如外耳帶狀皰疹、外耳丹毒、外耳炎、外耳癤等亦可引起疼痛。乳突炎及其合并癥如腦膜炎、腦膿腫、硬膜外膿腫等刺激骨膜或硬腦膜皆可引起頭痛。4 牙源性頭痛:多由于三叉神經(jīng)反射痛，可來自牙齒或下頜關節(jié)疾病。如牙髓炎：其特征是有齲齒，局部跳痛，對熱敏感，夜間重。牙周炎：有局限性持續(xù)性疼痛，叩痛明顯，有齲齒、齦紅腫。阻生齒；第三磨牙阻生，有反射性額面鼻翼上下頜和舌痛。拔牙后痛。

6、下頜關節(jié)病：出現(xiàn)關節(jié)壓痛，運動受限。5 肌源性頭痛:多因長時間持續(xù)性肌肉收縮引起頭痛，雙側頸部發(fā)緊，可持續(xù)日至數(shù)周，往往晨起或夜間醒來時發(fā)現(xiàn)，吹冷風可使疼痛加重，捫診痛區(qū)呈結節(jié)狀，肌肉運動受限。疼痛區(qū)多位于斜方肌上緣，頭夾肌胸鎖乳突肌、莖突舌骨肌等處。6 偏頭痛:系發(fā)作性劇烈頭痛，發(fā)作間期完全正常，多發(fā)生于一側?；颊叱Ｓ屑易迨?，女性多見，好發(fā)生于月經(jīng)期，一般在絕經(jīng)后則不再復發(fā)。發(fā)病常在晨起或疲勞、焦急或緊張時。開始有腦血管收縮。腦缺血，出現(xiàn)先兆。繼而血管擴張，出現(xiàn)搏動性頭痛。頭痛持續(xù)時間長短不等，由數(shù)分鐘到12h，最后痛止，沉睡。7 高血壓性頭痛:發(fā)生在高血壓患者，頭痛發(fā)生在枕部、整頭部或額部

7、，伴有耳鳴和頭暈，多呈鈍痛。8 叢集性頭痛:又稱組胺性頭痛，屬血管擴張性頭痛，密集發(fā)作，每日一次至數(shù)次，每次持續(xù)約10min?；颊叨嗄行裕挲g2040歲，常夜間發(fā)作，從夢中驚醒，頭痛位置深在一側眶周，顳頂和面部，可擴及頸部，呈鉆痛，可伴發(fā)同側鼻塞、流涕、流淚、結膜充血，無惡心、嘔吐?？诤跛岣视突蜃⑸浣M胺可誘發(fā)頭痛，注射麥角胺可使癥狀緩解。9 蛛網(wǎng)膜下腔出血：可引起暴發(fā)性劇烈頭痛，伴有嘔吐、氣短、意識障礙，有腦膜刺激征，腰穿血性腦脊液。10 顱內壓增高性頭痛：系直接受顱內占位病變、腦脊液循環(huán)障礙或妊娠等原因，或間接受到硬膜外血腫原因，使顱內壓增高，引起頭鈍痛?？人?、彎腰或用力時頭痛加重，晨起明

8、顯，常伴有噴射性嘔吐、視乳頭水腫或偏癱，腰穿測壓明顯升高。11 顳動脈炎：屬膠原纖維病，多發(fā)于50歲左右的女性，患側顳動脈區(qū)發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹，有壓痛，動脈搏動消失，頭痛呈搏動性，咀嚼或平臥時加重，伴有食欲不振、消化不良，壓迫頸動脈可暫時緩解。病程可達數(shù)月之久，血沉加快、貧血、白細胞增多，活檢可證實。12 腦膜炎性頭痛：因化膿性感染，腦脊液壓加力升高，有強烈腦膜刺激癥狀，伴有頸項強直、嘔吐、高熱和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。13 頭外傷后頭痛：有明顯頭外傷史，可合并顱骨骨折、面癱、聽力減退，鼻衄、腦脊液漏、耳出血和失嗅等。14 頭頸神經(jīng)痛：枕神經(jīng)痛：出現(xiàn)枕下乳突后、枕上、耳、額和眶區(qū)針刺刀割樣放射痛，轉頭向外

9、側或咳嗽時加劇，偶伴有眩暈和頸肌痙攣。耳大神經(jīng)痛：患側鼻枕下向耳部放射痛，多于夜間或轉頸時發(fā)作，呈刺痛灼熱感。胸鎖乳突肌中段后緣有壓痛，耳后及腮區(qū)皮膚常過敏，常有受涼感冒史。另有三叉神經(jīng)痛、鼻睫神經(jīng)痛、耳顳神經(jīng)痛等，臨床比較常見，在此不做贅述。眩暈容易與哪些疾病混淆？ 1.美尼爾氏病，最為常見，達70%左右。以反復發(fā)作的眩暈為特點，伴耳鳴、眼球震顫，病程長了造成聽力下降。發(fā)作時病人不敢睜眼，睜眼則周圍影物轉動，閉眼感覺自身在轉動，并出現(xiàn)惡心嘔吐、面色蒼白、出汗，有的病人還有頭痛、脈快、血壓低表現(xiàn)。眩暈可持續(xù)數(shù)小時到數(shù)日，逐漸減輕。2.椎基底動脈供血不足，是一種腦動脈供血不足，中年以上多發(fā)。眩暈

10、的性質為浮動性、旋轉性，或下肢發(fā)軟，站立不穩(wěn)，少數(shù)病人僅有頭暈眼花感覺。當病人轉動頭部位置時易誘發(fā)眩暈，病久也可引起聽力減退，視力下降，面部和四肢麻木，記憶力下降。發(fā)作分一過性腦缺血發(fā)作和間歇性腦缺血發(fā)作，有的病人反復發(fā)作后形成腦血栓。與美尼爾氏病區(qū)別需做頸椎X光片、椎動脈造影等檢查。 3.植物神經(jīng)功能紊亂癥，發(fā)作性眩暈，在精神緊張、疲勞后發(fā)病，經(jīng)過休息12天內好轉，無任何后遺癥，做各項檢查均正常。 胸腔積液鑒別診斷：一漏出性（水胸）胸腔積液當充血性心力衰竭腎病綜合癥肝硬化等形成低蛋白血癥導致膠體滲透壓降低和水鋼潴留而引起胸水；任何原因的上腔靜脈梗阻發(fā)生胸腔漏出性積液；部分引起腹水的疾病經(jīng)膈肌

11、淋巴引流入胸腔造成胸水臨床表現(xiàn)有咳嗽胸部脹悶氣促及原發(fā)病的表現(xiàn)查體有胸腔積液體征胸水為無透明相對密度1.016蛋白含量在30g/L以下胸水和血清蛋白量的比值小于0.5；胸水的乳酸脫氫酶低于200U/L胸水和血清的乳酸脫氫酶比值小于0.6；葡萄糖含量與血糖相仿；胸水中白細胞常完全工于1X10/L無致病菌二結核性胸腔積液結核 性胸膜炎是機體對結核菌蛋白成分高度過敏的反應為兒童和青少年原發(fā)感染或繼發(fā)結核病累及胸脯膜的后果臨床上起病可較急亦可緩漸有發(fā)熱胸痛干咳同時有疲乏消瘦食欲缺乏盜汗等結核中毒 癥狀干性胸膜炎階段胸痛隨深呼吸和咳嗽時加劇胸膜摩擦音為重要體征隨著胸腔積液量的增多患者漸感氣短胸液為草黃色

12、透明或舟混濁呈毛玻璃狀較解放后 積液可為深黃色混鼝胸液相對密度常在1.016以上白細胞總數(shù)為12X10/L急性期以中性粒細胞為主慢性期則以淋巴細胞占多數(shù)間皮細胞一般少于1%；蛋白含量在25g/L以上糖含量多在2.8mmol/L以下；胸水中溶菌酶和腺苷酸脫氨酶增高；胸液涂片和集菌均易找到結核菌培養(yǎng)法約有1/3陽性胸膜活檢1/2病例可見干酪或非干酪肉芽腫組織當胸膜有炎性粘連時可形成包裹性胸腔積液三惡性胸腔積液原發(fā)癌以肺癌和乳癌為主其次為淋巴瘤；少數(shù)為卵巢癌胃癌子宮腫瘤等腫瘤引起胸腔積液的直接機理有胸膜轉移使血管通透性增加；胸膜淋巴引流受阻縱隔淋巴結阻塞淋巴回流；胸導管受阻；支管氣阻塞使胸膜腔壓力減

13、低；心包受累（血管靜水壓升高產(chǎn)生漏出液）音接機理有低蛋白血癥阻塞性肺炎肺栓塞以及放射治療并發(fā)癥惡性胸腔積液除有腫瘤本身許多癥狀外臨床上常有氣促消瘦胸痛乏力及納差X線檢查可見從小量至全胸積液積液量大時肺內和縱隔淋巴結腫瘤陰影常不易辨認此時CT檢查能顯示病灶惡性胸液常為血性抽液后迅速生長胸液檢查包括常規(guī)細胞學酶變癌胚抗原等胸液中找到癌細胞為惡性胸腔積液確診依據(jù)由于癌腫多先位于臟層胸膜而壁層胸膜上可能僅散在分布故胸膜活檢時陽性率不高四膿胸膿性胸腔積液簡稱膿胸常見病因為肺部感染（如肺炎肺膿腫支氣管擴張肺結核等）向胸膜腔蔓延鄰近感染（如隔下膿腫）或敗血癥膿毒血癥累及胸膜腔亦可為胸部外科手術的并發(fā)癥胸壁穿

14、透傷的合并癥結核性胸膜炎治療不當可以成為結核性膿胸臨床表現(xiàn)起病急有高熱寒戰(zhàn)呼吸困難胸痛以及消瘦咳嗽咳痰和發(fā)紺體征胸腔積液征胸液為膿性厭氧菌感染則有臭味胸液中白細胞數(shù)在2X10/L以上以中泣性細胞為主胸液培養(yǎng)有病菌生長培養(yǎng)應包括需氧和厭氧甚至結核菌培養(yǎng)；胸液的PH和糖量降低X線檢查可見胸腔積液或呈包裹性積液若有支氣管胸膜瘺則見液平面五乳糜胸胸導管破裂或阻塞使乳糜溢人胸膜腔形成乳糜胸常見原因縱隔淋巴結結核或癌性腫大惡性淋巴瘤絲蟲肉芽腫外或胸外科手術等臨床上急性起病有急促和胸腔積液征胸液吃不開乳狀靜置后表面有油膜形成如乙醚可使液體變清無臭味；乳糜液比重1.0121.025可見淋巴細胞和紅細胞罕見粒性

15、白細胞呈堿性PH7.47.8；胸液中蛋白含量高富含蠅性脂肪和甘油三酯高于血漿含量但膽固醇低于血漿含量膽固醇/甘油三酯比值50歲）發(fā)病，病史較短、病情進展迅速、較早出現(xiàn)腎臟損害者多為繼發(fā)性高血壓（原發(fā)性高血壓中的急進型患者除外人 由于腎及腎上腺（包括皮質和髓質）性高血壓在臨床上幾乎占了繼發(fā)性高血壓的絕大部分，所以應重點詢問泌尿系統(tǒng)疾病和內分泌紊亂的癥狀：發(fā)病年齡輕，反復出現(xiàn)水腫、蛋白尿、血尿并較早出現(xiàn)腎功能損害者腎炎可能性大，合并貧血者說明腎炎已進人慢性階段或已發(fā)生了腎功能不全；育齡婦女，反復出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、腰痛、乏力等癥狀伴高血壓者可能為慢性腎盂腎炎；多年糖尿病史，近期出現(xiàn)蛋白尿、水腫、

16、高血壓者符合糖尿病腎病表現(xiàn)；高血壓伴有明顯關節(jié)腫痛、皮膚損害、腎損害（血尿、蛋白尿）者應想到風濕性疾病損害腎臟引起的繼發(fā)性高血壓；滿月臉、皮膚紫紋、向心性肥胖、眉發(fā)濃密、皮膚痤瘡伴有輕度高血壓是庫欣綜合征的特征；高血壓、低血鉀、夜尿增多提示原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷；若患者血壓突升突降，升壓時伴心悸、頭暈、臉色蒼白者應注意有無嗜鉻細胞瘤；老年人出現(xiàn)的單純收縮期高血壓是大動脈硬化的表現(xiàn)；收縮壓升高、舒張壓下降、脈壓增寬伴有主動脈瓣區(qū)雜音者為主動脈瓣關閉不全的特征；妊娠的周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三聯(lián)癥者很容易想到妊娠高血壓綜合征；應用兒茶酚胺類、皮質激素類或中樞興奮劑后出現(xiàn)的高血壓稱為藥物性或醫(yī)

17、源性高血壓。體格檢查除了注意患者體態(tài)、身高、胖瘦。面容外，尚應注意患者腎區(qū)有無包塊、臍上區(qū)有無血管雜音，對特殊病人還要分別測量左右上肢、甚至下肢血壓，以排除多發(fā)性大動脈炎或先天性主動脈縮窄的可能。2、實驗室和特殊檢查 高血壓患者的實驗室檢查主要是針對常見繼發(fā)性高血壓的原因進行一些必要的檢查，如用于腎性高血壓的尿常規(guī)、尿細菌培養(yǎng)、腎功能測定、腎及腎動脈的超聲威CT檢查；用于內分泌性高血壓的腎上鵝質、髓質激素測定、T3L測定、血電解質測定、腎上腺B超、CT、核磁共振檢查等。另外，心電圖、超聲心動圖、眼底檢查目前也已成為高血壓患者的常規(guī)檢查，這不僅有利于發(fā)現(xiàn)一些繼發(fā)性高血壓的線索，更主要的是可以通過

18、這些檢查確定患者靶器官受累的程度，便于高血壓的臨床州。（1）尿常規(guī)：尿常規(guī)是高血壓實驗室檢查中最簡單而又最重要的一項，應予以足夠的重視。尿中紅白細胞增多且蛋白陽性者腎炎可能性大；尿中白細胞（尤其膿球）增多為主者提示腎臟感染性疾病腎盂腎炎、腎結核等）；無痛性血尿是腎臟腫瘤的特征；尿相對密度低而固定者是晚期腎臟損害性疾病所致腎功能不全的表現(xiàn)之一；尿糖陽性是發(fā)現(xiàn)或確診糖尿病的有力證據(jù)。（2）尿細菌培養(yǎng)：對疑診腎盂腎炎的患者反復尿細菌培養(yǎng)（包括高滲培養(yǎng)人不僅對確定致病菌的性質、選擇有效的抗菌素有幫助，而且對了解病情轉歸也很有意義。（3）血液生化及放射性核素檢驗：原發(fā)性醛固酮增多癥患者血鉀偏低、血中醛固

19、酮濃度升高，而腎素、血管緊張素水平則往往偏低；柯興綜合征時血漿皮質醇升高，尿中皮質醇代謝產(chǎn)物（17-羥皮質類固醇）也相應升高；嗜鉻細胞瘤患者發(fā)作時血中腎上腺素及去甲腎上腺素濃度顯著升高，發(fā)作后24h內尿VMA（香草基杏仁酸）測定也為陽性；血肌配和尿素氮測定對判斷腎功能受損程度有幫助；另外腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)檢查或血管緊張素轉換酶測定對判定腎素瘤或高腎素型高血壓也有幫助引動銷素沖壓素等的測定對原發(fā)性高血壓的診斷有一定輔助價值。（4）腎功能檢查：除了上述尿素氮和肌配測定外，肌配清除率的降低反映腎小球功能的減退；酚紅排泄試驗是測定近端腎小管功能最好的方法；濃縮稀釋試驗幫助了解遠端腎小球功能；

20、血尿民微球蛋白測定的異?？梢暂^早的反映腎臟功能（包括腎小球或腎小管功能）損害。（5）腎臟及腎上腺的影像學檢查：包括B超、彩色多普勒超聲（主要用于觀察腎血管X靜脈腎孟造影、腎動脈造影、腎及腎上腺CT、MRI等。這些影像學檢查對鑒別繼發(fā)性高血壓的原因有很大幫助。（6）心電圖檢查：可以發(fā)現(xiàn)有無低血鉀、心肌缺血、心室肥大等。（7）超聲心動圖：可以幫助了解患者心室壁厚度、心腔大小、心臟瓣膜結構以及心臟收縮和舒張功能變化。三、確立原發(fā)性高血壓的診斷與分期（或分度）經(jīng)過上述系統(tǒng)檢查如能發(fā)現(xiàn)高血壓的確切病因，則可成立繼發(fā)性高血壓的診斷，否則確立原發(fā)性高血壓診斷，也即原發(fā)性高血壓的診斷必須排除繼發(fā)性高血壓。確立

21、原發(fā)性高血壓的診斷之后，還應按下述標準確定分期與分度。1、按靶器官受累程度一般將高血壓病分為三期：第一期：有高血壓，但臨床無心、腦、腎方面表現(xiàn)。第二期：有高血壓，并有下列表現(xiàn)之一者；左心室肥厚（體檢、X線、心電圖或超聲心動圖證實h眼底動脈普遍或局部狹窄；蛋白尿或血肌配濃度輕度增高。第三期：有高血壓，并有下列表現(xiàn)之一者：腦出血或高血壓腦?。恍牧λソ?；腎衰竭；眼底出血或滲出，可有乳頭水腫。2、按舒張壓水平一般將高血壓病分為三度： 輕度：117135 kPa（90104 mmHg）中度：1365148 kPa（105114 mmHg）重度： 1495kPa（115 mmHg）四、高血壓急癥所謂高血壓

22、急癥是指部分高血壓患者血壓在短時間內發(fā)生急劇升高的臨床狀態(tài)，主要包括惡性高血壓、高血壓危象和高血壓腦病三種。（1）惡性高血壓：指部分（34）中、重度高血壓患者血壓明顯升高，DBP持續(xù)高于16.9 kPa(130 mmHg）并伴有眼底出血、滲出、視乳頭水腫和腎功能不全，心、腦也可有功能障礙。病理改變以細小動脈壁的纖維素樣壞死或增殖性硬化為主（腎小動脈變化最明顯）發(fā)生機理尚不清楚。（2）高血壓危象：指高血壓患者血壓在短時間內迅速而顯著升高（SBP可高達338 kPa或260 mmHg ，DBP常在156kPa或120 mmHg以上），并伴有頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心、視力模糊等征象。此類患者臨床

23、應注意與嗜鉻細胞瘤鑒別。（3）高血壓腦病：指高血壓患者在血壓突然升高的同時伴有明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)，如嚴重頭痛、嘔吐、神志改變等，但一般無肢體活動障礙，據(jù)此可與腦血管?。ㄓ绕淠X出血）鑒別。腔隙性腦梗死容易與哪些疾病混淆？腔隙綜合征病因除缺血性梗死外，還包括小量腦出血、感染、豬囊尾蚴病(囊蟲病)、Moyamoya病、腦膿腫、顱外段頸動脈閉塞、腦橋出血、脫髓鞘病和轉移瘤等，應注意鑒別。1.小灶性腦實質出血 由于出血量小，血腫局限，起病可為漸進性，臨床表現(xiàn)可與腔隙性腦梗死相似，須依靠CT或MRI鑒別。但是腦出血有其特點，即腦出血一般在體力和腦力緊張活動或情緒激動時容易發(fā)病。起病急，發(fā)展快，數(shù)

24、十分鐘到數(shù)小時達到高峰。急性發(fā)病者典型的表現(xiàn)有：頭痛、嘔吐、失語、肢體運動障礙、抽搐、不同程度的意識障礙。腦出血的臨床表現(xiàn)與出血部位和出血量有很大關系。腦CT掃描可以發(fā)現(xiàn)出血病灶，有利于鑒別診斷。2.巨大腔隙性腦梗死 指腔隙直徑大于20mm，可能有多個穿通動脈閉塞，或較大的動脈粥樣硬化或血栓形成所引起。神經(jīng)系統(tǒng)定位體征較明顯或癥狀較重，可伴有意識障礙，預后較差。3.出血性腔隙性腦梗死 隨著CT的廣泛應用，臨床醫(yī)師陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，腦內小量出血也可引起類似腔隙性腦梗死的表現(xiàn)，對這類病，目前稱之為出血性腔隙綜合征。臨床特點是多見于50歲以上的中老年人，有高血壓病史者多見，常在活動中突然發(fā)病，呈進行性加重，

25、在半小時或數(shù)小時內達高峰。臨床上可有各種類似腔隙性腦梗死的表現(xiàn)，如單純運動性輕偏癱，單純感覺性卒中，共濟失調輕偏癱，構音障礙-手笨拙綜合征，感覺運動性卒中等。但因腦部出血量少，病灶范圍小，血腫局限，未破入腦室及蛛網(wǎng)膜下隙，也未累及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，一般無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、頸項強直等腦膜刺激征，亦無神志、智能及瞳孔改變。很容易誤診為腔隙性腦梗死，腦CT掃描是鑒別診斷的主要方法昏迷的鑒別診斷 發(fā)布時間:2009-4-20 14:17:04 昏迷的鑒別診斷，首先應解決是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，這就是需要進一步解決的問題。所以，昏迷的鑒別診斷包括了昏迷狀態(tài)的鑒別和昏迷病因的鑒別。

26、昏迷狀態(tài)的鑒別：昏迷必須與類昏迷鑒別。所謂類昏迷是指病人的臨床表現(xiàn)類似昏迷或貌似昏迷，但實際上并非真昏迷的一種狀態(tài)或癥候。它一般包括假性昏迷、醒狀昏迷及其它一些病癥。 假性昏迷：假性昏迷是意識并非真正喪失，但不能表達和反應的一種精神狀態(tài)。它包括癔病性不反應狀態(tài)、木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征。 癔病性不反應狀態(tài)：病人常伴有眼瞼眨動，對突然較強的刺激可有瞬目反應甚至開眼反應，拉開其眼瞼有明顯抵抗感，并見眼球向上翻動，放開后雙眼迅速緊閉；感覺障礙與神經(jīng)分布區(qū)域不符，如暴露部位的感覺消失，而隱蔽部位的感覺存在；腦干反射如瞳孔對光反射等存在，亦無病理反射；腦電圖呈覺醒反應；暗示治療可恢復常態(tài)。 木僵狀態(tài)：開眼存

27、在；可伴有蠟樣屈曲、違拗癥等，或談及病人有關憂傷事件時，可見眼角噙淚等情感反應；夜間人靜時可稍有活動或自進飲食，詢問時可低聲回答；腦干反射存在；腦電圖正常。 閉鎖綜合征：開眼反應存在，能以開眼或閉眼表示“是”或“否”和周圍人交流；第腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運動、瞳孔對光反射存在；腦電圖多數(shù)正常。 醒狀昏迷：醒狀昏迷是覺醒狀態(tài)存在、意識內容喪失的一種特殊的意識障礙。臨床上表現(xiàn)為語言和運動反應嚴重喪失，而皮質下的大多數(shù)功能和延髓的植物功能保存或業(yè)已恢復，自發(fā)性開眼反應及覺醒-睡眠周期等都存在?？梢娪谌テべ|狀態(tài)、無動性緘默及植物狀態(tài)。 去皮質狀態(tài)：臨床表現(xiàn)為意識內容完全喪失，病人對自身

28、及外界環(huán)境毫不理解，對言語刺激無任何意識性反應，常伴有去皮質強直、大小便失禁。但覺醒-睡眠周期保存或紊亂，覺醒時病人睜眼若視，視線固定有瞬目，或眼球無目的轉動，茫無所知。皮質下植物功能的無意識活動存在，咀嚼、吞咽動作、呼吸、循環(huán)功能正常，角膜反射、瞳孔對光反射不受影響?？砂橛胁蛔灾骺藿?，對疼痛刺激有痛苦表情及逃避反應。 無動性緘默癥：主要表現(xiàn)為緘默不語，四肢運動不能，疼痛刺激多無逃避反應，貌似四肢癱瘓。可有無目的睜眼或眼球運動，睡眠-覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，無錐體束征。一般肢體并無癱

29、瘓及感覺障礙，緘默、不動均由意識內容喪失所致。 植物狀態(tài)：對自身或環(huán)境毫無感知，且不能與周圍人接觸；對視、聽、觸或有害刺激，無持久的、重復的、有目的或自主的行為反應；不能理解和表達語言；睡眠-覺醒周期存在；丘腦下部和腦干功能保存；大小便失禁；顱神經(jīng)（瞳孔、眼腦、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓反射保存。 昏迷容易與哪些疾病混淆？1.許多不同的行為狀態(tài)可以表現(xiàn)出類似于昏迷或與昏迷相混淆，而且，開初是昏迷的病人在長短不一的時間后可逐漸發(fā)展為這些狀態(tài)中的某一種。一旦病人出現(xiàn)睡眠-覺醒周期，真正的昏迷就不再存在。這些狀態(tài)與真性昏迷的鑒別，對使用恰當?shù)闹委熂芭卸A后是重要的。(1)閉鎖綜合征：閉鎖綜合征(lo

30、ckedin syndrome)又稱失傳出狀態(tài)(deafferented state)。病人保持警覺，意識到自己的處境，但四肢癱瘓和眼球運動神經(jīng)以下的腦神經(jīng)麻痹，系雙側腦橋腹側病變引起，累及皮質脊髓束、皮質腦橋束及皮質延髓束，病人意識清醒，但只能用眼的垂直運動及眨眼來示意。本癥常見于由基底動脈血栓引起的腦橋梗死，其他病因有腦干腫瘤及腦橋中央髓鞘溶解(central pontine myelinolysis),嚴重的多發(fā)性神經(jīng)病尤其是吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力及使用神經(jīng)肌肉接頭阻滯藥也可出現(xiàn)類似閉鎖綜合征的癱瘓狀態(tài)。(2)持久性植物狀態(tài)：持久性植物狀態(tài)(persistent vegetativ

31、e state)病人喪失認知神經(jīng)功能，但保留自主功能諸如心臟活動、呼吸及維持血壓。此狀態(tài)在昏迷之后出現(xiàn)，特點為對周圍事物無意識或認知功能缺如，但保持睡眠-覺醒周期。自發(fā)動作可出現(xiàn)，對外界刺激會睜眼，但不會說話、不會服從命令。許多未確切下定義的綜合征被用作持久性植物狀態(tài)的同義詞，包括昏迷、新皮質死亡(neocortical death)及持久性無意識(permanent unconsciousness)。這些名稱缺少精確性，盡可能避免使用。本癥的診斷要謹慎，只在長時期觀察后才能做出。(3)無動性緘默癥：無動性緘默癥(akinetic mutism) 病人不說話、無自發(fā)活動，激勵下也不動，能睜眼注

32、視周圍，對疼痛刺激無反應或僅有局部反應，大小便失禁，存在睡眠覺醒周期，多處病變可引起包括亞急性交通性腦積水、第三腦室后部及導水管腫瘤，雙側額葉病變累及扣帶皮質(雙側大腦前動脈血栓)、雙側腦干上份網(wǎng)狀結構及丘腦正中核群的局限性病變等。這類病變的共同特點是損害了接受內外環(huán)境信息的動力性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。(4)意志缺乏癥：意志缺乏癥(abulia)是一種嚴重的淡漠(apathy)，此時病人的感覺、驅動力、心理活動都很遲鈍，行為上表現(xiàn)不講話，無自主活動。嚴重病例類似無動性緘默癥，但病人能保持警覺并意識到自己的處境。(5)緊張癥：緊張癥(catatonia)病人緘默不語，運動明顯減少，臥床不動、能保持站或坐

33、的能力，但固定一個姿勢而極少變動，見于精神分裂癥。應與器質性病變引起的木僵區(qū)別。(6)假昏迷：假昏迷(pseudocoma)表現(xiàn)類似昏迷，不睜眼、不言、不動，對疼痛不躲避，但檢查均無異常。這是逃避責任而假裝的“昏迷”，并非癔癥性昏睡，二者有時不易區(qū)別。2.昏迷的完整診斷與鑒別要點應包括定位診斷、定性診斷及病因診斷3方面。(1)定位診斷：昏迷標志急性腦功能衰竭，它具有沿神經(jīng)軸層層惡化的規(guī)律。一般只需通過床旁腦功能的監(jiān)測，就可以確定昏迷病人的腦功能受損平面及剩余功能平面。大腦皮質-皮質下病損：急性、雙側廣泛的大腦皮質-皮質下病損時，可引起不同形式的、或長或短的急性意識障礙。輕者表現(xiàn)意識模糊、譫妄或

34、精神錯亂，嚴重者可呈現(xiàn)“去皮質狀態(tài)”，甚至轉入昏迷。大腦皮質-皮質下病損的判定條件：A.醒狀昏迷或昏迷。B.瞳孔大小正常，對光反射存在，睫脊反射(或稱“眼脊反射”)存在，除非麻醉劑、莨菪堿類藥物中毒時，才會出現(xiàn)瞳孔縮小或擴大。C.頭眼反射抑制或存在(dolls eyes陽性)，眼前庭反射存在。D.呼吸正常，亦可呈嘆息樣或潮式呼吸，或出現(xiàn)過度換氣后呼吸暫停。E.去皮質強直，或肢體的部分運動，或回縮逃避。間腦病損和早期中央疝：間腦病損或早期中央疝的判定條件：A.昏睡或昏迷。B.雙側瞳孔縮小(2mm)，對光反射存在。C.頭眼反射存在(dolls eyes陽性)，睫脊反射消失。D.潮式呼吸。E.不典型

35、的去皮質強直，或肢體的回縮逃避。中腦病損和天幕疝：A.廣泛性中腦病損或晚期中央疝的判定條件：a.昏迷。b.雙側瞳孔中等度擴大，對光反射消失。c.頭眼反射消失，眼前庭反射存在。d.中樞神經(jīng)元過度換氣或潮式呼吸。e.去皮質強直。B.鉤回疝的判定條件：a.昏迷。b.疝側瞳孔顯著擴大，對光反射消失。c.頭眼反射消失，眼前庭反射存在。d.中樞神經(jīng)元過度換氣或呼吸平靜。e.去皮質強直，對側或同側偏癱。腦橋病損：腦橋病損的判定條件：A.昏迷。B.雙側瞳孔針尖樣縮小。C.眼前庭反射消失，角膜反射消失。D.長吸式呼吸、群發(fā)性呼吸或短周期的潮式呼吸。E.四肢弛緩或伸展。延髓病損和枕骨大孔疝：枕骨大孔疝的判定條件：

36、A.意識清醒。B.瞳孔縮小，對光反射存在。C.眼前庭反射存在，角膜反射存在。D.共濟失調性呼吸或呼吸驟停。E.四肢弛緩性癱瘓。全腦功能衰竭的判定條件：A.深度昏迷。B.瞳孔擴大，對光反射消失。C.眼球運動及腦干反射全部消失。D.共濟失調性呼吸或自主呼吸停止。E.四肢弛緩性癱瘓，完全無反應。(2)定性診斷：無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變：主要見于顱外全身性疾病，包括大多數(shù)代謝性腦病和中毒性腦病，但也可見于少數(shù)顱內彌漫性疾病，如彌漫性軸索傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、高血壓腦病及某些腦炎等。在鑒別診斷時應注重既往病史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查。A.既往病史：慢性疾病史能直接或間接反映疾病的

37、因果關系，對代謝性腦病所致昏迷的鑒別有很大幫助。毒物接觸史對毒物中毒所致昏迷的鑒別診斷具有意義：a.片劑藥物攝入者多見于鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類及抗癌藥物中毒。b.液態(tài)毒物攝入者多為農(nóng)藥中毒、酒精中毒及汽油中毒等。c.氣態(tài)毒物接觸者多見于一氧化碳中毒、苯中毒、氰化物中毒。d.植物或動物攝入者多見于霉變甘蔗中毒、魚膽中毒、河豚魚中毒等。有的服毒自殺病人毒物接觸史較隱蔽，觀察呼吸氣息、皮膚黏膜色澤、瞳孔大小等變化具有鑒別診斷意義。B.精神錯亂：以精神錯亂起病是代謝性腦病的一大特征，且多伴有撲翼樣震顫、肌陣攣或肌束震顫。常見于肝性腦病、尿毒癥、肺性腦病、休克性肺炎、低鈉血癥等。腦炎也可以精神錯

38、亂起病，而無明顯局灶癥狀、無腦膜刺激征及腦脊液改變，酷似代謝性腦病。C.血壓改變：血壓改變是鑒別三無昏迷的重要線索。血壓高可見于尿毒癥、高血壓腦病及妊娠子癇，且三者都可表現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫三大癥群。急性低血壓(休克)多見于休克性肺炎、中毒性菌痢、急性心肌梗死、內臟大出血、流行性出血熱、急性腎上腺皮質功能不全、甲狀腺危象、高滲性昏迷及其他休克腦病所致的昏迷。慢性低血壓可見于黏液水腫昏迷、垂體性昏迷及低血糖昏迷。藥物性低血壓可見于鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、麻醉劑中毒及酒精中毒的昏迷病人。D.血糖異常：血糖降低多見于低血糖昏迷、垂體性昏迷、黏液水腫昏迷及腎上腺皮質功能減退昏迷。亦可見于急性肝性腦病

39、及Reye綜合征。血糖增高多見于糖尿病酮癥酸中毒昏迷、非酮性高滲性昏迷。E.酸堿失衡。F.血清滲透壓改變。G.心電圖改變。有局灶定位癥狀、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正?；虍惓＃和鈧曰杳园橛芯衷疃ㄎ话Y狀或體征者，常見于腦挫傷硬膜外血腫、硬膜下血腫;非外傷性昏迷有局灶性定位癥狀或體征的非外傷性昏迷主要見于腦部腫塊性或破壞性病變，如腦的出血、梗死、膿腫、腫瘤及腦炎等。A.突然起?。撼Ｒ姷挠校篴.腦出血：多在中年以上發(fā)病，有高血壓病史，多在活動中發(fā)病，有頭痛、嘔吐，昏迷時多有瞳孔大小不等，CT平掃可見高密度灶。b.腦出血并腦梗死：多見于中老年人，有高血壓動脈硬化史，多在活動中發(fā)病，昏迷前多有頭痛、嘔

40、吐及雙側(或單側)腦局灶性定位征，昏迷時瞳孔多大小相等，CT掃描示非同一區(qū)域的高密度灶與低密度灶并存。少見的有：a.廣泛性腦梗死或腦干梗死：可見于青壯年或中老年人，有心臟病(心房纖顫)或高血壓動脈硬化史，多在安靜狀態(tài)中發(fā)病，常無明顯頭痛及嘔吐。半球大面積梗死昏迷時多有瞳孔不等大;腦干梗死有雙側瞳孔擴大或縮小、四肢癱，24h后CT平掃可顯示相應部位的低密度灶。b.腦腫瘤：多見于中年以上者?？捎蓄^痛或原發(fā)癌腫病史，昏迷前常有頭痛、嘔吐，昏迷時可見瞳孔大小不等，CT平掃可見不規(guī)則低密度影或混雜密度影，周圍水腫明顯，增強CT示病灶強化。B.急性或亞急性起病：常見的有腦炎、腦膿腫、顱內化膿性血栓性靜脈炎

41、，可伴或不伴發(fā)熱為前驅癥狀。a.腦炎：昏迷前多有精神錯亂、抽搐等，腦脊液蛋白和細胞數(shù)輕度增加或正常，腦電圖呈重度彌漫性異常，CT掃描示灰白質低密影多為病毒性腦炎，腦室周圍低密度者多為脫髓鞘腦炎或腦病。b.腦膿腫：昏迷前多有顱高壓癥狀，昏迷時多有瞳孔大小不等，CT增強掃描可見環(huán)狀增強影。c.顱內化膿性血栓性靜脈竇炎：多有頭面部或顱內局灶性感染病史，昏迷時多合并腦膜炎、腦膿腫或其他大靜脈栓塞的表現(xiàn)，并有靜脈竇受累的癥狀和體征，CT掃描可顯示顱內大靜脈或靜脈竇內點狀或條索狀高密度影，并可顯示腦膿腫和梗死。少見的有亞急性硬化性全腦炎、皮質-紋狀體-脊髓變性、進行性多灶性白質腦病。這3種疾病多呈亞急性起

42、病，病情進行性發(fā)展，到晚期才出現(xiàn)昏迷，腦電圖和CT掃描檢查對臨床鑒別診斷有一定幫助，確診常依賴于腦的活檢。C.緩慢起?。篴.腦腫瘤：昏迷前常有顱內壓增高、癲癇發(fā)作或精神癥狀，昏迷時有瞳孔大小不等，CT掃描不低密度或混雜密度塊影，周圍水腫，增強后見片狀或環(huán)狀強化。b.慢性硬膜下血腫：常有頭部外傷的病史，昏迷前有顱內壓增高癥狀，昏迷時有瞳孔大小不等，CT掃描示硬膜下新月形高密度或等密度甚至低密度影。腦膜刺激征陽性伴腦脊液含血：A.不伴局灶定位癥狀：可見于：a.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血：突然起病，以劇烈頭痛、嘔吐為前驅癥狀，CT掃描見腦的溝裂高密度充盈。b.原發(fā)性腦室出血：突然起病、頭痛嘔吐明顯，CT掃

43、描示腦室系統(tǒng)高密度充盈。B.伴有局灶定位癥狀：可見于：a.腦出血并蛛網(wǎng)膜下隙積血：突然起病、頭痛嘔吐，昏迷時多有瞳孔大小不等，CT掃描可見腦實質和溝裂均有高密度影。b.腦外傷繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下隙出血：有頭部外傷史，昏迷時多有瞳孔不等大，CT掃描可示顱骨內板下、腦池裂高密度充盈。腦膜刺激征陽性而腦脊液不含血：此種情況多見于各種腦膜炎及腦膜腦炎，一般多急性起病，發(fā)熱為常有的前驅癥狀，伴或不伴有局灶性定位癥狀。常見的有化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、隱球菌腦膜炎、乙型腦炎、森林腦炎、皰疹病毒腦炎、淋巴細胞脈絡叢腦膜腦炎、鉤端螺旋體腦膜腦炎、急性播散性腦脊髓炎等。少數(shù)尚可見于后顱窩病變，如后顱窩腫瘤、后顱窩硬膜

44、下血腫、早期枕骨大孔疝等均可見明顯的頸強直，但Kerning征常不明顯。(3)常見內科疾病鑒別提示：口唇及甲床發(fā)紺多為肺性腦病、缺氧性腦病，亦見于殺蟲醚中毒或亞硝酸鹽中毒;櫻桃色提示為一氧化碳中毒。皮膚、鞏膜黃染，應考慮肝性腦病、鉤端螺旋體病或Reye綜合征。皮膚淤斑或出血性皮疹，應與流行性腦脊髓膜炎、敗血癥及出血性疾病進行鑒別。面色蒼白象征著內出血、貧血或尿毒癥。面紅見于高血壓腦出血、流行性出血熱、酒精中毒或顛茄類中毒。皮膚過度出汗提示低血糖或休克。皮膚干燥為糖尿病酸中毒或尿毒癥。黏液水腫提示甲狀腺功能減退或垂體功能減退。毛細血管擴張可見于肝硬化、酒精中毒。呼氣或嘔吐物的氣味對昏迷的診斷也很

45、有幫助，如大蒜味見于有機磷農(nóng)藥中毒;肝臭味見于肝性腦病;氨味表示尿毒癥;爛蘋果味表示糖尿病酮癥酸中毒;酒味提示酒精中毒。(4)通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查對昏迷程度、病因和定位診斷進行鑒別：眼部表現(xiàn)：A.眼瞼：昏迷病人的眼瞼一般是完全或幾乎完全地閉合的，反映上行網(wǎng)狀激活系的活動降低。意識障礙的病人，如喚醒后能睜開眼瞼，其眼裂大小及開眼時間長短。是反應意識障礙程度的標志之一。淺昏迷時開眼反應一般消失，深昏迷時扳開眼瞼后閉合緩慢且不完全。少數(shù)深昏迷病人，如眼瞼反而突然睜開，眼球固定，瞳孔擴大，是為死亡之象。可能與顱內壓過高致眼球張力增高有關。眨眼與清醒有密切關系。正常人人睡后眨眼消失，意識障礙者如果尚保留眨眼

46、動作，提示網(wǎng)狀結構仍在發(fā)生作用。眨眼消失者，提示腦干網(wǎng)狀結構已受抑制。眨眼停止與開眼消失常同時發(fā)生，但有時可出現(xiàn)分離，即開眼消失而眨眼仍然存在。例如，癲癇發(fā)作后眼瞼閉合，病人無反應，但眨眼明顯可見，說明開眼消失是上行網(wǎng)狀激活系活動降低較敏感的指標。B.眼球位置：淺昏迷時眼球可有水平或垂直性的自發(fā)性游動。隨著昏迷加深，中腦病損時眼球游動消失而固定于中央位置。因此，昏迷病人如有自發(fā)性眼球游動，提示腦干功能尚存在。兩眼向一側的同向偏斜或凝視，見于大腦或腦干損害。兩眼球向下偏斜(注視鼻尖)，表明丘腦及丘腦底部病變(出血、梗死等)，也可見于廣泛的中腦病損或代謝障礙(如肝性腦病)。眼球浮動是兩眼迅速向下偏

47、轉，并超過俯視范圍，然后緩慢向上回到正常位置，可不規(guī)則地周期出現(xiàn)。見于腦橋局部性病損的昏迷病人，如腦橋的出血或梗死。發(fā)生機制為腦橋側視中樞受損，而中腦的眼球垂直運動中樞未受損之故。C.眼底：對每一個昏迷病人原則上都應作眼底檢查。如果發(fā)現(xiàn)視盤水腫，提示顱內壓增高，眼底檢查對全身性疾病的診斷也有幫助，如糖尿病昏迷可見到糖尿病視網(wǎng)膜炎，尿毒癥昏迷可見到蛋白尿性視網(wǎng)膜炎，血液病，動脈硬化等也可見到特征性的眼底改變。其他腦神經(jīng)表現(xiàn)：動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)的功能狀態(tài)在昏迷時可通過轉頭試驗查知?；杳圆∪巳缪矍蛎黠@向外和輕度向下斜視亦提示動眼神經(jīng)麻痹，這是由于外直肌和上斜肌失去對抗作用所致。加上病側瞳孔擴

48、大，為典型的動眼神經(jīng)麻痹征。兩眼球向內斜視提示展神經(jīng)麻痹，但無定位意義。三叉神經(jīng)損傷與否，在淺昏迷病人可通過針刺面部皮膚觀察對疼痛的反應，并比較兩側，如見到一側有痛苦表情，而另一側無痛苦表情，表明痛覺缺失側有三叉神經(jīng)損害。角膜反射消失是三叉神經(jīng)損害的有力依據(jù)。一側面神經(jīng)麻痹時，可見麻痹側鼻唇溝變淺、口角低垂、眼裂增寬，面頰在呼氣時鼓起，吸氣時塌陷。如果病人雙眼呈半閉合狀態(tài)，壓迫其眶上緣內側時，正常側可見面肌收縮，而麻痹側無面肌收縮。上部與下部面肌完全無收縮，表明周圍性面神經(jīng)損害，僅有下部面肌無收縮，表明對側大腦腳以上中樞性面神經(jīng)麻痹。舌咽神經(jīng)的檢查可通過氣管插管時觀察病人有否吞咽或嘔吐動作，如

49、吞咽或嘔吐動作消失，可能表明腦橋下部和延髓已受損。迷走神經(jīng)的功能可通過監(jiān)測心率的改變或阿托品試驗進行粗略判斷。副神經(jīng)和舌下神經(jīng)的檢查在昏迷病人幾乎是不可能的。腦膜刺激征：對每一個昏迷病人都必須檢查有無腦膜刺激征。頸強直見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下隙出血或腦疝時。其中以化膿性腦膜炎的頸強直和Kernig征陽性最明顯。腦出血病人，當血液破入蛛網(wǎng)膜下隙時也有出現(xiàn)頸項抵抗的，但Kernig征在偏癱側可不出現(xiàn)。后顱窩病變或枕大孔腦疝時雖可見到頸強直，但Kernig征多不明顯。在蛛網(wǎng)膜下隙出血的最初幾小時，甚至在24h內，可不出現(xiàn)腦膜刺激征?；杳圆∪说哪X膜刺激征有時可有變化，在嘔吐或驚厥發(fā)作時可加重，這種變化提示

50、顱內壓的增高。深昏迷時，腦膜刺激征往往消失。在腦室出血或中腦病損時，可出現(xiàn)去腦強直，嚴重時可產(chǎn)生角弓反張，此非腦膜刺激征，屬肌張力增高所致。運動：A.自主運動：淺昏迷病人偶可出現(xiàn)自發(fā)性運動。例如，兩手撫摸胸腹部或抓拉被褥，兩下肢不時交叉或屈伸等動作。當昏迷加深后這些動作均消失。B.不自主運動：不自主運動是指肌肉的某一部分或某些肌群出現(xiàn)不受意志支配的運動。其產(chǎn)生機制主要與錐體外系損害有關。在昏迷病人中，最常見的不自主運動有肌陣攣、撲翼樣震顫、癲癇發(fā)作3種類型。a.肌陣攣：表現(xiàn)為細小急速的陣攣性的肌肉不隨意收縮，可出現(xiàn)在軀干、四肢及顏面部的肌肉(一塊肌肉或多組肌肉)，一般不產(chǎn)生肢體的運動。這種肌陣

51、攣多發(fā)生在酸堿平衡障礙、低血鈣、尿毒癥等代謝性腦病時，亦可見于腦炎的病人。b.撲翼樣震顫：使病人的手腕背屈并半伸開手指時，可引出一種不隨意的手指及腦的跳動式運動，叫撲翼樣震顫。最輕者為手指的掌指關節(jié)部不規(guī)則的、雜亂的側向及屈伸的跳動式運動。撲翼樣震顫兩側非同步化，其頻率為230次/s，偶可累及足和舌部。兩側性撲翼樣震顫幾乎可見于所有的代謝性腦病的病程中某一階段，但最常見于肝性腦病。c.癲癇發(fā)作：昏迷病人?？砂橛邪d癇發(fā)作，它可以是局限性或全身性、持續(xù)性或間歇性發(fā)作。局部性發(fā)作的范圍有的可很小，表現(xiàn)僅有一側口角、眼瞼或手指、足趾的抽動。有的也可涉及全身。局限性發(fā)作具有定位意義，提示對側皮質相應運動

52、區(qū)有刺激病灶。常見于腦部器質性病變，如腫瘤、膿腫、硬膜下血腫、腦出血等。癲癇大發(fā)作多見于腦器質性損害，如腦膿腫、腫瘤、血腫、腦膜炎、腦炎、腦梗死等;也可見于代謝一中毒性腦病，如尿毒癥、嚴重低血糖、一氧化碳中毒、缺氧性腦病。肝性腦病、電解質失衡、中毒等。C.癱瘓：昏迷病人常可伴有偏癱、交叉癱或四肢癱等肢體運動障礙。在大多數(shù)情況下，如果偏癱在昏迷前發(fā)生者，表明病灶在偏癱的對側;如果偏癱與昏迷幾乎同時發(fā)生或昏迷之后發(fā)生的，病灶可能在偏癱的同側(假性定位體征)，是鉤回疝迫使中腦嵌入對側天幕切跡緣內所致。交叉性癱瘓時往往表明幕下腦干的病變。四肢癱既可見于雙側半球的病變，也可見于雙側腦干病損，或一側半球病

53、變并對側腦干受損。淺昏迷或中度昏迷病人的癱瘓體征，在觀察和檢查時臨床上具有以下特點：a.呼氣時癱瘓側面肌頰肌無力而鼓起較高(鼓帆征)。b.被動抬高病人的雙上肢或雙下肢，并任其自然下落，可見癱側下落較快。c.壓迫病人眶上緣內側時，癱瘓側面肌無收縮反應，癱瘓側肢體亦無回縮動作。d.仰臥時可見癱瘓的下足外旋，屈雙膝雙足立于床面時，癱瘓側下肢迅速外倒。e.癱瘓側肢體肌張力、腱反射可高于或低于健側，癱瘓肢體病理反射陽性。反射：A.腦干反射：a.睫脊反射：痛性刺激一側鎖骨上皮膚，引起同側瞳孔生理性擴大?；杳圆∪巳缃藜狗瓷湎В渌X干反射存在，提示間腦平面受損。b.額眼輪匝肌反射：叩擊額顳部或顴弓，引起

54、同側眼輪匝肌明顯收縮。昏迷病人睫脊反射和額眼輪匝肌反射消失，而其他腦干反射存在，提示間腦-中腦平面病損。c.頭眼反射：昏迷病人出現(xiàn)此反射時(dolls eyes陽性)系間腦病損，隨昏迷加深眼頭反射消失示病損已累及中腦平面。d.瞳孔對光反射：中腦平面病損時此反射消失。e.角膜反射：昏迷病人角膜反射消失，提示腦橋上段受損。f.下頜反射：叩擊下頜聯(lián)合時咀嚼肌收縮。下頜反射消失亦提示腦橋上段受損。g.眼前庭反射：昏迷時眼前庭反射存在示中腦和腦橋功能尚保存，眼前庭反射消失提示病損已累及腦橋下段。h.眼心反射：壓迫眼球引起心率減慢?；杳圆∪搜坌姆瓷湎?，提示病損已達延髓平面。i.掌頦反射：針刺大魚際皮膚，

55、引起同側下頜收縮。本反射屬病理性反射。皮質-皮質下病損時可出現(xiàn)。j.角膜下頜反射：直接刺激角膜引起下頜的跟隨運動。本反射屬病理性反射。當間腦或中腦平面病損時可出現(xiàn)。B.深、淺反射：昏迷病人如無局限性腦部病變，其深、淺反射均呈對稱性減弱或消失，但深反射也可亢進?；杳圆∪税橛衅c時，急性期癱側的深、淺反射可見減退，脫離休克期則深反射亢進，淺反射消失?；杳詴r伴雙側腦干病損時，深、淺反射常呈對稱性改變。C.病理反射：昏迷病人出現(xiàn)一側病理反射陽性，常表明對側腦部存在局灶性病變。但隨著病情進展，另一側也可出現(xiàn)陽性的病理反射。此時提示病變已累及兩側半球，或腦疝的壓迫引起的繼發(fā)性腦干損害。如果昏迷病人同時出現(xiàn)

56、雙側的病理反射陽性，表明雙側大腦半球存在彌漫性病變或腦干病損。感覺：淺感覺的檢查也是判斷昏迷程度的標志之一。在昏睡時給病人以疼痛刺激?？梢姷奖犙鄯磻?。而昏迷病人對疼痛刺激則完全無開眼反應。但在淺昏迷時，對疼痛刺激可出現(xiàn)推開刺激或做出躲開刺激的防御動作，甚至可發(fā)出呻吟，對強烈的疼痛刺激可能出現(xiàn)手足屈曲或伸展的防御動作;深昏迷時對疼痛刺激則完全無反應。此外，在昏迷不深的病人，對顏面及左右側肢體給予疼痛刺激時，如果出現(xiàn)一側肢體對疼痛無反應而另一側有反應，則提示該側肢體有偏身感覺障礙。有偏癱但無感覺障礙者可出現(xiàn)皺眉等痛苦表情，移動軀體或用健側肢體做出保護反應，輕偏癱時可見肢體的屈曲或回縮反應。間歇發(fā)作

57、性意識障礙之暈厥的鑒別診斷（一） 中西醫(yī)結合療效好2009年07月22日瀏覽次數(shù) 7 次 心源性暈厥（cardiac syncope）1.急性心排血受阻： （1）嚴重的主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄： 由于高度的瓣膜狹窄，使排血量長期處于較低水平，當病人運動或情緒激動時，心排血量較低，難以適應腦組織的需要，造成腦缺血而導致暈厥。當病人運動時，冠狀動脈供血亦相應不足，導致嚴重的心肌缺血，心排血量因此降低，造成腦供血不足，亦可引起暈厥。主動脈瓣狹窄時，其病變可延及房室結，引起房室傳導阻滯，合并快速性室性心律或反射性迷走神經(jīng)張力增高等各種因素而導致暈厥的發(fā)生。暈厥多在勞累、緊張或用力后數(shù)分鐘之內發(fā)生。病人暈

58、厥前多伴有頭暈、頭痛、心悸、無力，有的可伴有心絞痛及短暫呼吸困難。暈厥后可表現(xiàn)無力、呼吸短促、心絞痛。檢查可發(fā)現(xiàn)主動脈或瓣膜區(qū)有明顯雜音，X光線及心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)左心室肥厚。 （2）心室流出道梗阻： 由于心室流出道肌肉肥厚及收縮導致心室排血受阻，以主動脈瓣下狹窄為最常見。在此情況下，因過于激動或運動后交感神經(jīng)興奮，流出道心肌收縮加強。血流梗阻加重，導致腦缺血而引起暈厥。多發(fā)生在3040歲病人。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)異常Q波的預激綜合征等改變。X線心臟透視、超聲心動圖檢查可幫助診斷。 （3）心房粘液瘤或瓣樣血栓： 由于粘液瘤或球瓣樣血栓嵌頓于房室瓣口，造成急性暫時性心臟排血障礙或中斷，引起腦缺血導致暈

59、厥。暈厥多發(fā)生于由臥位坐起或起立時，嚴重時可出現(xiàn)驚厥。暈厥發(fā)生時可能在心前區(qū)聞及相應的雜音。暈厥發(fā)生后多發(fā)生腦栓塞或其部位血管栓塞。超聲心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心房粘液瘤的存在。2.心肌病變： 心肌炎、心肌缺血及心肌梗塞可發(fā)生暈厥。心肌炎時，因心肌收縮功能減弱，心排血量減少，致使腦缺血而發(fā)生暈厥，常反復發(fā)作。重性心肌梗塞之早期常可發(fā)生暈厥。暈厥多發(fā)生在心絞痛的嚴重期，伴有脈搏減慢或消失。意識喪失時間較長，亦可反復發(fā)作。心電圖檢查可確定診斷。 間歇發(fā)作性意識障礙之暈厥的鑒別診斷（二） roberta 來源:互聯(lián)網(wǎng) 文章點擊數(shù):850 時間:2009年04月08日 所屬欄目:精神障礙 心理健康 一生的“財

60、富 老年人心理有什么特點 單純型精神分裂 病因癥 精神分裂癥好治嗎 精神 精神分裂特征 4大表現(xiàn) 精神分裂癥什么癥狀 歷 反射性暈厥（reflex syncope）1.血管抑制性暈厥： 血管抑制性暈厥又稱普通暈厥，最為常見。多見于青年體弱女性。可由急性感染、外傷、劇痛、情緒激動、緊張、恐懼、暈針等因素引起。在高溫、通氣不良、勞累、饑餓以及各種慢性疾病的基礎上更易發(fā)生，常發(fā)生于立位或坐位時。暈厥發(fā)生前可先有短暫的頭昏，注意力不集中，面色蒼白，上腹部不適，惡心、出冷汗，心慌，無力等先兆癥狀，如此時躺下其癥狀可緩解或消失。起初血壓尚可維持，爾后心跳變慢，血壓下降，當收縮壓降至5060mmHg時，則可