1、2005年11月19日 南京1什么是衛(wèi)生改革成功的標(biāo)志衛(wèi)生服務(wù)的可及性（accessibility）和可負(fù)擔(dān)性（affordability），即緩解“看病難、看病貴”公正的衛(wèi)生籌資機(jī)制，建立全民的醫(yī)療保障制度（fairness of financing）良好的健康狀況（good health）2 中國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例%Years5.62%3中國衛(wèi)生總費(fèi)用(1978-2003)年 份6584 億億元4醫(yī)療費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用比例 1990 1995 2000 2002 2003總衛(wèi)生費(fèi)用 860 2396 4870 5872 6590醫(yī)院費(fèi)用 663 1682 3824 4765 5250 %

2、 77 79 79 81 80*醫(yī)療費(fèi)用包括醫(yī)院費(fèi)用和門診機(jī)構(gòu)費(fèi)用（億元）衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所：中國衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告（2003）5醫(yī)院是醫(yī)療保健投資的主體2003年衛(wèi)生部公布總衛(wèi)生支出3475億89%的衛(wèi)生支出投入到醫(yī)院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院是健康產(chǎn)業(yè)（health industry）的主體6社會(huì)醫(yī)療保障費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用% 1991 92 93 94 95 96% 39 37 36 35 33 30 1997 98 99 2000 01 02 03% 27 24 23 22 20 20 20 7醫(yī)療服務(wù)體制存在的問題醫(yī)療資源過分向大醫(yī)院集中非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)淡化出現(xiàn)追求

3、經(jīng)濟(jì)利益的傾向社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域比較困難醫(yī)藥費(fèi)用增長過快群眾“看病難、看病貴” 8上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入分析9上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入明細(xì)情況10上海市醫(yī)院收支及結(jié)余情況（2003） 收入(億) 支出(億) 結(jié)余(億)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 194.1 185.3 8.7藥品 86.9 73.2 13.7 醫(yī)療 83.4 106.6 -23.2財(cái)政專項(xiàng) 4.49 4.47 0.02醫(yī)?；?121.6 117.1 4.5 資料來源：衛(wèi)生部2003年全國衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào) 2004年中國社會(huì)保險(xiǎn)年鑒11各省市城市醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的比較省市 每診次費(fèi)用(元) 每診次藥費(fèi)(元)北京 218.1 142.0上海 160.9

4、91.1天津 158.4 86.9重慶 123.0 71.1深圳 152.4 65.1廣東 141.6 71.4浙江 144.4 87.7江蘇 137.4 83.3(2003年全國衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)資料)12各省市城市醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的比較省市 出院醫(yī)藥費(fèi)用(元) 每床日費(fèi)用(元)北京 12571 614.5上海 7220 378.6天津 9159 501.6重慶 4577 366.2深圳 6835 642.8廣東 7624 611.8浙江 8080 579.5江蘇 6288 454.513上海市“看病難”的原因分析難在大病和疑難雜癥的診斷和治療，看名醫(yī) 專家難三級(jí)醫(yī)院和?？漆t(yī)院看病難，沒有合理分流 病

5、人醫(yī)患信息的不對(duì)稱，選醫(yī)院，選醫(yī)生存在很 大盲目性醫(yī)院的硬件建設(shè)和醫(yī)生對(duì)病人的反應(yīng)性新區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)不足缺乏優(yōu)質(zhì)的、價(jià)廉的長期連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)14上海市“看病貴”的原因分析藥費(fèi)貴和藥品資源的浪費(fèi)害怕醫(yī)療糾紛，擴(kuò)大了檢查項(xiàng)目導(dǎo)致檢查費(fèi)用貴醫(yī)療價(jià)格高，其他費(fèi)用也在不斷攀升工資和醫(yī)院成本上升較快公立醫(yī)院補(bǔ)償不足，行為扭曲小病不能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心解決醫(yī)保的道德危害，導(dǎo)致過度消費(fèi)，個(gè)人自負(fù)比例高15醫(yī)院的分類醫(yī)院是一個(gè)經(jīng)濟(jì)的實(shí)體醫(yī)院可分為政府公立醫(yī)院、非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院三類非營利醫(yī)院可以獲得盈余（利潤）（profits）營利性醫(yī)院的利潤可以在股東中分紅，成為剩余盈余索取者（residual cl

6、aimants）16醫(yī)院的目標(biāo)營利性醫(yī)院-利潤最大化非營利醫(yī)院-效用最大化醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者個(gè)人的效用一致性，獲得滿意（滿足）程度的最大化17非營利醫(yī)院的盈余索取問題盈余= 收入 - 支出非營利醫(yī)院沒有股東，不存在盈余索?。ㄒ螅┱叻菭I利醫(yī)院存在著不可分配的約束（nondistribution constraint）盈余（利潤）可用于雇員提高工資、管理者發(fā)展醫(yī)院、回歸病人、降低價(jià)格18醫(yī)院中醫(yī)生人均收入的最大化醫(yī)生收入 醫(yī)生供給曲線平均凈收入，NBCM*M00 醫(yī)生數(shù)量AS19契約失靈政府向醫(yī)院購買服務(wù)需要簽訂契約契約失靈（contracting failure）的現(xiàn)象購買者不能輕易覺察購買產(chǎn)品的

7、數(shù)量和質(zhì)量醫(yī)院和政府（患者）之間信息不對(duì)稱20為什么導(dǎo)致非營利醫(yī)院向營利性醫(yī)院轉(zhuǎn)化國家衛(wèi)生預(yù)算投入或稅收優(yōu)惠的減少醫(yī)院財(cái)務(wù)陷入困境，需要增加資金和效率醫(yī)院決策者側(cè)重利潤目標(biāo)和產(chǎn)出目標(biāo)重視消費(fèi)者需求的增加以提高醫(yī)院收益將醫(yī)院的資產(chǎn)賣給另一家營利性的廠商，獲取更多資本（利潤）的欲望希望擺脫非營利的約束個(gè)人（決策者和管理者）經(jīng)濟(jì)和政治的動(dòng)機(jī)21非營利醫(yī)院的轉(zhuǎn)化會(huì)帶來 多少凈收益動(dòng)態(tài)效率 醫(yī)院會(huì)獲得更多的資本，添置設(shè)備運(yùn)行效率 改變管理模式，提高運(yùn)行效率22醫(yī)院成本增高的原因醫(yī)院的成本在快速增長（醫(yī)院總成本、均次成本、醫(yī)生年薪制、舉證倒置、固定資產(chǎn)投資的運(yùn)行費(fèi)用）醫(yī)院服務(wù)利用率的下降住院服務(wù)向門診服務(wù)

8、的轉(zhuǎn)移，提高了醫(yī)院的固定成本醫(yī)療市場的特征（市場競爭、高新技術(shù)應(yīng)用）23市場競爭與成本的關(guān)系一般的競爭規(guī)律不適用于醫(yī)療服務(wù)市場，高成本可以獲得高補(bǔ)償，除非改變支付方式醫(yī)療設(shè)備的競賽，是利益最大化的選擇競爭加劇了服務(wù)的供給量通過誘導(dǎo)需求提高醫(yī)療費(fèi)用和床位使用率醫(yī)院的營銷和廣告費(fèi)用24博弈論和醫(yī)療設(shè)備競賽150， 150200， -50100, 100-50 200醫(yī)院 B醫(yī)院A購買 不購買購買不購買*表中數(shù)字為萬元25加速英國國家衛(wèi)生服務(wù)的市場化The Accelerating Marketization of the UKs National Health Services26英國國家衛(wèi)生服務(wù)

9、的歷史使命國家衛(wèi)生服務(wù)對(duì)所有居民提供免費(fèi)醫(yī)療，根據(jù)衛(wèi)生需要而不是支付的能力70年代后英國的衛(wèi)生服務(wù)引入市場力量衛(wèi)生服務(wù)的籌資和提供引入私有化在齒科、視光學(xué)、精神衛(wèi)生和長期保健服務(wù)方面加劇了可及性和覆蓋率的不公平性27英國私有化和市場化的過程由于缺乏資金，1979年開始走私有化的道路政治家用隱晦的方式，從管理改革開始，由衛(wèi)技管理人員轉(zhuǎn)向?qū)I(yè)管理人員，80年代外包各項(xiàng)后勤和醫(yī)療輔助服務(wù)90年代開始醫(yī)院資產(chǎn)引入新的私人所有制（private finance initiative），內(nèi)部市場和購買者與提供者分離（purchaser-provider split)，醫(yī)院自主經(jīng)營公司化等做法28英國私有化

10、和市場化的過程以“需要”為基礎(chǔ)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃被廢除，大醫(yī)院起了主導(dǎo)作用非營利醫(yī)院的行為類似于營利性醫(yī)院，部分工作外包給營利性機(jī)構(gòu)，簽訂合同私人部門選擇條件較好的病人（cherry pick），留下脆弱的人群給公立部門公眾仍然懷念舊有的國家衛(wèi)生服務(wù)體制29中國醫(yī)改還要市場化（標(biāo)題錄自醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考2005年16期） “今后（醫(yī)療）改革的基本思路是，由政府制定統(tǒng)一的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)和居民基本醫(yī)療服務(wù)需求，確定保留公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模，負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，其余的公立醫(yī)院可引入市場機(jī)制，吸收社會(huì)資金，改制改造成社會(huì)非營利或營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)” （高強(qiáng)部長2005年7月1日的講話）

11、30發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)需要引入市場機(jī)制發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)該堅(jiān)持以政府為主導(dǎo)，同時(shí)發(fā)揮市場機(jī)制作用的方針堅(jiān)持走適合我國國情的發(fā)展道路不能變堅(jiān)持為人民健康服務(wù)和公益性質(zhì)不能變政府承擔(dān)公共衛(wèi)生和維護(hù)居民健康權(quán)益的責(zé)任不能變 （高強(qiáng)部長2005年7月1日的講話）31國內(nèi)醫(yī)療體制改革的模式委托民營企業(yè)管理公立醫(yī)院公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源重組模式企業(yè)醫(yī)院的重組改革民營企業(yè)收購公立醫(yī)院改制為營利醫(yī)院建立合資醫(yī)院組建醫(yī)院集團(tuán)中外合作醫(yī)院健康管理組織32不同模式的特點(diǎn)（1）委托民營企業(yè)管理公立醫(yī)院引入現(xiàn)代化或企業(yè)化醫(yī)院管理模式醫(yī)院的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離管理公司沒有股權(quán)，只收取管理費(fèi)（10%利潤）公立醫(yī)院資產(chǎn)重組三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼并一、

12、二級(jí)醫(yī)院，作為分院所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離所有權(quán)仍屬地方衛(wèi)生局33不同模式的特點(diǎn)（2）企業(yè)醫(yī)院重組改革企業(yè)醫(yī)院占44%，具有很大的潛在市場可與大的公立醫(yī)院重組可被社會(huì)資金收購、控股、參股、托管、股份制改造民營企業(yè)收購公立醫(yī)院收購公立醫(yī)院改制為營利醫(yī)院或有民營企業(yè)委托醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)管理34不同模式的特點(diǎn)（3） 中外合作醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)上進(jìn)行中外合作建立合資醫(yī)院外方持股比例不能超過70%，中方持股比例不能低于30%，投資總額不得低于2000萬35不同模式的特點(diǎn)（4）組建醫(yī)院集團(tuán)形成醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，利用非資本紐帶，資源共享，雙向轉(zhuǎn)診利用資本紐帶，買斷或控股一家或數(shù)家醫(yī)院，發(fā)行股票上市，走投融資的資本市場化改革的道路

13、健康管理組織建立健康體檢中心，普及健康知識(shí)建立連鎖模式36公立醫(yī)院改革的四個(gè)案例宿遷模式；醫(yī)院拍賣，全部公立醫(yī)院變成民營醫(yī)院新鄉(xiāng)模式：一家企業(yè)收購5家醫(yī)院荷澤模式：“一刀切”式賣掉醫(yī)院上海模式：“管辦分離”，成立“醫(yī)療管理中心”37宿遷醫(yī)改2000年正式啟動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公開拍賣2003年7月宿遷市人民醫(yī)院以7013萬向金陵藥業(yè)轉(zhuǎn)讓70%股權(quán)目前135家公立醫(yī)院中已有133家完成產(chǎn)權(quán)制度改革，全部公立醫(yī)院變成民營醫(yī)院醫(yī)院經(jīng)營日益艱難，加上職工不穩(wěn)定因素，很多醫(yī)院不得不進(jìn)行二次改制38新鄉(xiāng)醫(yī)改2004年3月中國華源集團(tuán)下屬華源生命產(chǎn)業(yè)公司以有償方式整體接受5家醫(yī)院的凈資產(chǎn)（市中心、市二、市三、市婦幼

14、保健和市中醫(yī)院）新鄉(xiāng)國資單位參股華源中原醫(yī)院管理有限公司改制后“看病難、看病貴”的問題依然存在職工切身利益問題（身份置換、養(yǎng)老保險(xiǎn)）沒有得到解決39對(duì)新鄉(xiāng)醫(yī)改的評(píng)價(jià)認(rèn)為醫(yī)院效益不高的重要的原因是體制落后，缺乏現(xiàn)代醫(yī)院管理與運(yùn)營機(jī)制與華源合作可引進(jìn)先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行集團(tuán)化、企業(yè)化的管理模式，市場化運(yùn)作，保證提升醫(yī)院的效益目前5家醫(yī)院仍然保持非營利醫(yī)院身份五家醫(yī)院的藥品器械配送、洗滌、采購藥品和醫(yī)療器械由華源統(tǒng)一配置，減少了中間流通環(huán)節(jié)，從而降低成本，拉長產(chǎn)業(yè)鏈，股價(jià)上升，政府減輕負(fù)擔(dān)40對(duì)新鄉(xiāng)醫(yī)改的評(píng)價(jià)5家醫(yī)院有1700張病床，營業(yè)收入2億多元，藥品、耗材按45%、毛利潤20%計(jì)算，約在2000

15、萬元以上醫(yī)療市場的收入仍以藥品、器械和耗材為主“看病難、看病貴”的問題仍然不能解決，醫(yī)藥的價(jià)格反而貴了41荷澤醫(yī)改2003年12月市政府出臺(tái)關(guān)于推進(jìn)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的意見，平均每月賣出一家醫(yī)院2004年9月上海道勤控股有限公司接收二次轉(zhuǎn)讓荷澤市立醫(yī)院（三甲），資產(chǎn)1.4億首付4000萬元，按2%利率計(jì)算剩余款項(xiàng)付清，一年內(nèi)承諾投資1.2億，建立病房大樓2005年7月將80%股權(quán)轉(zhuǎn)買給深圳寶福公司荷澤市政府常務(wù)會(huì)議在2005年9月作出決定將市立醫(yī)院和第三人民醫(yī)院（精神病院）收歸國有42荷澤醫(yī)院改制后的經(jīng)營方式取消獎(jiǎng)金，改為提成（藥品、開單）檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)明顯上揚(yáng)由于醫(yī)院的壟斷地位，門

16、診量和床位使用率并沒有下降將醫(yī)院當(dāng)成企業(yè)，體現(xiàn)出資本的逐利性看病貴、看病難人員安置和繼續(xù)教育發(fā)生困難43荷澤醫(yī)改的教訓(xùn)改制方案未經(jīng)職工代表大會(huì)討論通過“官商勾結(jié)、暗箱操作、賤賣國有資產(chǎn)”的傳言會(huì)遭到不同利益群體的反對(duì) 衛(wèi)生部：城市醫(yī)院改革不是市場化、民營 化，更不是私有化 地方政府：改制是為了發(fā)展，改制方式由政府決定，職工有知情權(quán)和建議權(quán) 沒有事先向業(yè)務(wù)主管部門（省衛(wèi)生廳）報(bào)告要規(guī)范改制的操作過程，公示國有資產(chǎn)評(píng)估信息和交易程序44上海市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“管辦分離”推進(jìn)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“管辦分離”的改革上海申康投資有限公司的轉(zhuǎn)型是改革內(nèi)容的重要體現(xiàn)上海成立申康醫(yī)院發(fā)展中心是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一項(xiàng)重大的體制改

17、革舉措該中心是國有非營利性的事業(yè)法人，是市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有資產(chǎn)投資、管理、運(yùn)營的責(zé)任主體和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體，管理衛(wèi)生局下屬市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45市級(jí)機(jī)構(gòu)“管辦分離”的職責(zé) 醫(yī)院發(fā)展中心受市國資委托，承擔(dān)投資舉辦市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能對(duì)國有資產(chǎn)實(shí)施監(jiān)督管理，履行出資人職責(zé)，承擔(dān)國有資產(chǎn)保值增效責(zé)任辦醫(yī)主體，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體水平，提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù) 衛(wèi)生局主管全市衛(wèi)生工作的政府組成部門公共衛(wèi)生管理職能全市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理職能宏觀調(diào)控、規(guī)劃管理、政策制訂、準(zhǔn)入管理質(zhì)量監(jiān)控、信息發(fā)布、監(jiān)督執(zhí)法46無錫市醫(yī)院管理中心模式無錫市成立醫(yī)院管理中心，對(duì)10所公立醫(yī)院管理按照“政事分開、管辦分離”的思路該中心建立黨委，直接接受市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)和任命，衛(wèi)生局行業(yè)管理負(fù)責(zé)所屬單位的資產(chǎn)、經(jīng)費(fèi)運(yùn)籌和績效考核深化以托管為主要內(nèi)容的國有醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革47無錫市醫(yī)院管理中心的職責(zé)醫(yī)院院長由醫(yī)院管理中心聘任擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)（人事管理、分配、干部聘用、資產(chǎn)經(jīng)營決策等）加大醫(yī)療市場開放力度，形成多元化的辦醫(yī)格局，加快發(fā)展民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持民資、外資參