1、脊髓損傷（SCI）1康復護理學山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院2概述主要功能障礙康復護理評定康復護理并發(fā)癥的預防及康復護理回歸家庭社區(qū)的康復指導小結康復護理學目錄一、概述概念 脊髓損傷是由于各種致病因素引起脊髓結構和功能損害，造成損傷水平以下感覺、運動、大小便、自主神經(jīng)功能的障礙，是一種嚴重的致殘性疾病。3康復護理學臨床特征： 感覺障礙 運動功能障礙 植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂：大小便、性功能、體溫調(diào)節(jié)、出汗反應方面。脊髓休克： 脊髓受外力打擊后,損傷平面下立即發(fā)生的完全性遲緩性癱瘓。可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周。一、概述植物神經(jīng) 又稱自主神經(jīng)系統(tǒng)是外周傳出神經(jīng)系統(tǒng)一部分，能調(diào)節(jié)內(nèi)臟和血管平滑肌、心肌、腺體活動，由于內(nèi)臟

2、反射通常是不隨意控制，不隨意神經(jīng)系統(tǒng)。故名自主神經(jīng)系統(tǒng)。分為交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)。5康復護理學一、概述交感神經(jīng)副交感神經(jīng)瞳孔散大瞳孔縮小心跳加快心跳減慢血壓上升血壓降低汗腺分泌汗液胃腸蠕動減弱增進胃腸的活動，消化腺的分泌，促進大小便的排出緊張活動狀態(tài)時安靜狀態(tài)下的生理平衡正作用負作用 主要原因與分類方式（外傷性）：7康復護理學脊髓炎癥腫瘤血管性疾病等 MRI: 顯示脊髓增粗主要原因與分類方式（非外傷性）：8康復護理學運動功能障礙 感覺障礙 膀胱直腸 功能障礙 其他 功能障礙二、主要功能障礙下運動神經(jīng)元損害上運動神經(jīng)元損害1)疼痛2)感覺異常3)感覺喪失4)感覺分離尿潴留、尿失禁排便障礙交感神經(jīng)

3、受損排汗血管運動功能自主神經(jīng)反射亢進呼吸道感染、呼吸衰竭泌尿系感染、腎功能衰竭循環(huán)系統(tǒng)深靜脈血栓形成自主神經(jīng)過反射異位骨化壓瘡關節(jié)攣縮MRI: 顯示脊髓增粗并發(fā)癥：10康復護理學脊髓損傷引起的一系列變化和功能障礙SCI感覺障礙運動障礙自主神經(jīng)功能不全脊髓損傷引起的一系列變化和功能障礙SCI感覺障礙運動障礙自主神經(jīng)功能不全痙攣異位骨化呼吸受損骨質(zhì)疏松肺不張、呼吸功能不全骨折壓瘡ROM減少脊髓損傷引起的一系列變化和功能障礙SCI自主神經(jīng)功能不全膀胱、大腸功能障礙自主神經(jīng)反射性功能異常性、生殖功能改變體溫調(diào)節(jié)受損心動過緩周圍血管擴張脊髓損傷引起的一系列變化和功能障礙SCI自主神經(jīng)功能不全膀胱、大腸功

4、能障礙胃腸、泌尿系并發(fā)癥自主神經(jīng)反射性功能異常性、生殖功能改變體溫調(diào)節(jié)受損心動過緩周圍血管擴張低血壓、體位性低血壓深靜脈血栓肺栓塞脊髓損傷引起的一系列變化和功能障礙SCI感覺障礙運動障礙自主神經(jīng)功能不全壓瘡ROM減少痙攣異位骨化呼吸受損肺不張、呼吸功能不全骨質(zhì)疏松骨折膀胱、大腸功能障礙胃腸、泌尿系并發(fā)癥自主神經(jīng)反射性功能異常性、生殖功能改變體溫調(diào)節(jié)受損心動過緩周圍血管擴張低血壓、體位性低血壓深靜脈血栓肺栓塞感覺功能的評定 運動功能的評定脊髓損傷的神經(jīng)功能評定 ADL評定 功能恢復預測心理社會狀況評估 評定三、康復護理評定16康復護理學損傷平面的評定 損傷程度的評定 運動平面評定感覺平面評定 完

5、全性損傷 不完全性損傷 部分功能保留區(qū) 脊髓休克的評定 17一、脊髓損傷的神經(jīng)功能評定康復護理學一、脊髓損傷的神經(jīng)功能評定 一）損傷平面1、運動平面的評定 運動平面指通過對身體兩側10組關鍵肌力檢查 1928對關鍵點的感覺檢查身體兩側有正常的針刺覺和輕觸覺的最低脊髓節(jié)段進行確定?？祻妥o理學2、感覺平面的評定 ASIA損傷分級分級損傷程度臨床表現(xiàn)ABCDE完全損傷不完全損傷不完全損傷不完全損傷正常S4 S5無感覺和運動功能損傷水平以下，包括S4 S5，有感覺功能但無運動功能損傷水平以下，運動功能存在，大多數(shù)關鍵肌肌力3級損傷水平以下，運動功能存在，大多數(shù)關鍵肌肌力3級感覺和運動功能正常20二）、

6、脊髓損傷的程度康復護理學21脊髓休克的評定康復護理學臨床使用尿道海綿體反射判斷脊髓休克是否結束檢查方法：1、用戴手套的示指插入肛門，另一手刺激龜頭、女性陰蒂，陽性時手指可以明顯感覺到肛門外括約肌的收縮2、另一指征是損傷平面以下出現(xiàn)感覺、運動或肌肉張力升高與痙攣 運動評分 痙攣評定22二、運動功能的評定 康復護理學運動評分法 右側評分平面代表性肌肉左側評分5555555555C5C6C7C8T1L2L3L4L5S1肱二頭肌 屈肘肌群橈側伸腕肌 伸腕肌群肱三頭肌 伸肘肌群中指指深屈肌 指深屈群小指外展肌 小指展肌髂腰肌 屈髖肌群股四頭肌 伸膝肌群脛前肌 踝背屈肌群 長伸肌 拇長伸肌腓腸肌 踝跖屈肌

7、群555555555523運動功能的評定（總分100分） 康復護理學 選擇C2 S5共28個節(jié)段的關鍵感覺點，分別檢查身體兩側的痛覺和觸覺，感覺正常得2分，異常得1分，消失為0分?？偡?224分24三、感覺功能評定康復護理學 C2- 枕骨粗隆鎖骨上窩肩鎖關節(jié)頂部肘前窩橈側面拇指近節(jié)背側中指近節(jié)背側小指近節(jié)背側肘前窩尺側面腋窩頂部第3肋間第肋間（rout）第肋間第肋間第肋間第肋間第肋間第肋間第肋間腹股溝韌帶中部與之間上處大腿前中部股骨內(nèi)髁內(nèi)踝足背第三跖趾關節(jié)足跟外側腘窩中點坐骨結節(jié)肛門周圍 四、ADL評估 截癱：可用改良的Barthel指數(shù)（modified Barthel index,MBI）

8、評定 四肢癱：可用四肢癱功能指數(shù)（quadriplegic index of function,QIF）評定。 五、心理社會狀況評估26康復護理學ADL日常生活自理能力評估表總分100分 60-99輕度依賴，40-60分中度依賴，20-40重度依賴，20分完全依賴損傷平面不能步行輪椅依賴程度輪椅獨立程度獨立步行大部分中度輕度基本獨立完全獨立C1C3C4C5C6C7T1T2T5T6T12L1L3L4S1注：可進行治療性步行；可進行家庭性步行；可進行社區(qū)性步行。28康復護理學六、功能恢復預測損傷平面與功能恢復的關系29康復護理學功能性步行治療性步行家庭性步行社區(qū)性步行步行900米以下步行900米上

9、下樓梯短暫步行穿戴矯形器無實用性有治療意義四、康復護理目標急 恢性 復期 期急救、制動固定 防止并發(fā)癥、廢用綜合癥 藥物治療、手術 以康復治療為中心 姿勢控制、平衡、轉移訓練提高日常生活活動能力 30康復護理學Company Logo康復目標-頸髓損傷 C1-4：四肢癱，生活完全依賴Company Logo康復目標-頸髓損傷 C6：四肢癱，生活中度依賴 -腕伸驅動式抓握矯形器Company Logo康復目標-胸髓損傷上胸部: 截癱，生活大部自理下胸部: 截癱，生活基本自理僅站立治療性步行家庭功能性步行社區(qū)功能性步行短暫步行T6-T12遠距離靠輪椅髖膝踝足矯形器Company Logo康復目標-

10、腰、骶髓損傷腰：生活全部自理。 骶：可以恢復全日工作。步行無顯著障礙。僅站立治療性步行家庭功能性步行社區(qū)功能性步行900米900米L1-L3L4以下室內(nèi)行走上下樓梯六、康復護理1、急性期康復護理（脊髓損傷6-8周內(nèi)）脊柱骨折尚不穩(wěn)定，患者需要臥床和必要的制動。主要護理關注的問題是抗痙攣體位擺放、關節(jié)活動度訓練、咳嗽無力呼吸困難，膀胱和直腸管理、呼吸功能及排痰訓練，防止并發(fā)癥?？祻陀柧氝M行關節(jié)活動度、主動運動的肌力訓練。35康復護理學Company Logo急性期康復時機：生命體征穩(wěn)定病情基本穩(wěn)定脊柱穩(wěn)定 (可以床邊進行）目的： 預防并發(fā)癥防止廢用綜合征Company Logo急性期康復護理關節(jié)

11、被動運動主動運動 良肢位訓練體位變換肌力訓練呼吸及排痰訓練大小便的處理內(nèi)容Company Logo呼吸管理及排痰訓練早期脊柱固定，幫助體位改變腹式呼吸、有效咳嗽胸部扣擊手法輔助咳嗽機械通氣裝置體位擺放、體位變換 早期康復Company Logo早期康復大小便處理尿潴留: 持續(xù)導尿-定期排放(300-400ml),進水量2500-3000ml/日 清潔自主間歇導尿-嚴格遵守出入水量要求便秘: 直腸潤滑劑和緩瀉劑 Company Logo關節(jié)活動度訓練注意事項：軸線翻身，四肢癱患者禁止頭頸部，肩關節(jié)的活動腰椎損傷髖關節(jié)活動禁止早期康復2、恢復期康復護理措施康復護士應配合PT師、OT師進行的康復訓練

12、。（小組康復模式）加強患者殘存肌力和全身耐力和練可能恢復站立或步行的患者進行站立和步行訓練41康復護理學Company Logo 時機： 骨折部位穩(wěn)定 神經(jīng)及壓迫癥狀 呼吸平穩(wěn) （康復治療室進行） 目的： 提高功能 提高獨立生活能力恢復期康復訓練Company Logo恢復期的康復護理墊上訓練肌力訓練站立訓練轉移訓練心理治療步行訓練內(nèi)容輪椅訓練矯形器使用功能性電刺激ADL訓練Company Logo 盡可能加強對有神經(jīng)支配肌的肌力訓練，尤其對：肌肉的再訓練 背闊肌 肩及肩胛帶肌 手臂肌群 腹肌 臀大肌 股四頭肌 小腿肌增強肌力，促進運動功能恢復Company Logo作用：預防體位性低血壓牽拉

13、易于縮短的軟組織負重，防止骨質(zhì)疏松和骨折 刺激內(nèi)臟的功能 改善通氣，預防肺部感染注意事項：保持脊柱的穩(wěn)定性，佩戴腰圍20度開始逐漸增加8周后達90度站立訓練墊上訓練的康復護理主要對軀干、四肢的靈活性、力量及功能性動作的訓練1、墊上翻身2、墊上胸肘支撐3、墊上雙手支撐4、墊上移動坐位訓練的康復護理脊髓損傷病人分為長坐位和端坐位訓練?？稍诖采线M行。包括坐位靜態(tài)平衡訓練練、動態(tài)平衡訓練長坐位端坐位的平衡維持訓練正確與錯誤的坐姿轉移訓練康復護理步行 訓練康復護理傷后3-5個月，上述訓練完成。先行杠內(nèi)站立，再平行杠內(nèi)行走訓練，平穩(wěn)后移至杠外訓練。矯形器、輔助器具使用的康復護理1、手功能矯形器頸髓損傷病人

14、是必須的，受傷后48小時后使用2、膝踝足矯形器也稱下肢矯形器L1、L2脊髓損傷病人使用3、輔助用具使用保養(yǎng)注意事項 日常生活活動能力訓練的護理 進食梳洗入廁更衣沐浴交流家務外出53康復護理學六、并發(fā)癥護理1、泌尿系感染2、呼吸系統(tǒng)感染3、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥1）深靜脈血栓2）體位性低血壓3）自主神經(jīng)過反射4）神經(jīng)源性皮膚4、消化系統(tǒng)并發(fā)癥5、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1）疼痛2）體溫調(diào)節(jié)功能障礙3）痙攣6、內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥1）骨質(zhì)疏松2）低鈉血癥7、異位骨化1、泌尿系感染脊髓損傷病人通常存在膀胱功能障礙失禁、儲留、失禁加儲留處理不當易出現(xiàn)反復泌尿系感染、結石、甚至腎積水和腎功能損害。盡早評估泌尿系功能，確定正確

15、階段性膀胱管理模式，并進行恰當?shù)姆乐魏苤匾?。定期進行泌尿系統(tǒng)功能的檢查2、呼吸系統(tǒng)感染呼吸的并發(fā)癥是外傷性脊髓損傷病人死亡的主要原因，以通氣障礙、肺不張、肺炎最為常見。長期臥床病人采用縮唇呼吸、腹式呼吸鍛煉呼吸功能，并給予定時翻身、拍背、有效咳嗽排痰的護理。3、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥深靜脈血栓體位性低血壓自主神經(jīng)過反射體位性低血壓的護理措施1、癥狀 頭暈、面色蒼白、虛脫 2、護理措施 立即平臥位抬高雙下肢 輪椅上時輪椅后傾 3、預防位位適應性訓練、早期床上被動活動、患肢功能位，逐漸主動活動、臥位到坐位，頸椎損傷早期抬高床頭自主神經(jīng)過反射的護理措施1、癥狀 面部潮紅、損傷平面以上皮膚出汗，血壓增高（300/100mmHg），心動過速或過緩。 2、護理措施 立即坐直或抬高床頭 減少搬動 檢查是否有誘因，去除誘因 密切監(jiān)測血壓、使用降壓藥物Company Logo疼痛體溫調(diào)節(jié)功能障礙痙攣6、內(nèi)分泌系統(tǒng)骨質(zhì)疏松7、異位骨化關節(jié)周圍的軟組織出現(xiàn)成骨細胞并形成骨組織康復訓練動作輕柔、理療促進炎癥的吸收。中醫(yī)活血化瘀、舒筋通絡、消腫止痛是中藥熏蒸、濕敷5、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥Company Logo1、幫助患者制訂家中康復訓練計劃、生活自理訓練計