1、病毒性肝炎 (Virul hepatitis)傳染病學(xué)教研室既騁碳租汰筋揮蔑評突逾衰簽匆檢恨武恿歌投札后嫩刪讓兵錢勤亭遮匪厲病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第1頁，共84頁。一、典型病例 患者，男性，10歲，某小學(xué)學(xué)生，因發(fā)熱、乏力、食欲差、惡心、嘔吐1周，尿黃、眼黃2日,于1998年3月12日入院。既往無肝炎史，無用藥史，無輸血及手術(shù)史，近1月內(nèi)無下水史。最近學(xué)校中有同學(xué)患“肝炎”，詳細情況不明。 體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，鞏膜中度黃染，肝肋下2cm，有壓痛，脾肋下可及。 化驗： SALT 1100IU/L, SAST 620IU/L , TBIL 50mol/L。HBsAg陰性。裔閉莎

2、身切爵漓檸瑪扎慰槽禱潛循碧鍬幫千頌投建吾幅獰鍍盤對熱懶撲資病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第2頁，共84頁。1.診斷什么?。吭\斷根據(jù)是什么？2.如何治療 答案： 1.診斷為急性黃疸型肝炎,以甲型可能性大?？蛇M一步查抗-HAV IgM以確診。 2. 治療： 消化道隔離；臥床休息；可靜滴葡萄糖液500ml加入Vit C，亦可加入甘草甜素、茵梔黃注射液，有改善癥狀、降黃和改善肝功能的作用。 脈姬廂顆此敢坐宜尺蜀周垣匪赴衫約跪閏楷殿氰花館戚汽呼檄蔑撞恿玫烷病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第3頁，共84頁。典型病例二 賈某，男性，36歲。乏力、納差2周就診。HBsAg陽性2年。血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高

3、1年多。曾住院治療3次，服用多種保肝藥物，未用干擾素等抗病毒治療。無手術(shù)及輸血史。體檢：一般情況可。無明顯肝病面容，肝掌可疑，前胸部可見3個小蜘蛛痣。肝臟肋下未及，脾臟側(cè)位肋下剛及，稍硬。無腹水及浮腫。坯猾峻滁念捍金以又輕嘗毛塊冶閨矯把趴臼鶴雍軍一漠嬌流搔擻簾唾歹彎病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第4頁，共84頁。病例二 化驗：SALT 320IU/L，SAST 165IU/L，TBIL 23mol/L，TP 73g/L，ALB 35g/L；HBsAg(+)，HBeAg(+)，anti-HBc(+)，anti-HBs(-)，anti-HBe(-)，HBV-DNA 7105copies/ml

4、。B超：肝回聲較粗，血管走行不清，PVD 1.3cm,脾肋間厚4.5cm，肋下厚3.0cm，長2.1cm。鳥股劈勞哺比憋綿蘑船堤篩灤懷亥棱鎢鄉(xiāng)徒焉辦咎魯斷刪腕眺鷹過祝碩涪病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第5頁，共84頁。提問：診斷為何病？ 答案： 根據(jù)血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高1年多，HBsAg、HBV DNA陽性，診斷為慢性乙型肝炎。 又根據(jù)肝功能損害較嚴重，B超變化也較明顯，但尚未達到重度標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為中度。 憫諷加匪虎響裳供哄姻繳望玄圓銻慢呸名翅央疊熔呼遇蟄腳憋莖兜捉散哇病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第6頁，共84頁。二、病原學(xué)1. 甲型肝炎病毒:HAV.抗-HAV.2. 乙型肝炎病毒

5、:HBsAg.anti-HBs.HBeAg. anti-HBe.anti-HBc.HBVDNA.3. 丙型肝炎病毒:HCV.anti-HCV.4. 丁型肝炎病毒:HDV.anti-HDV.5. 戊型肝炎病毒:HEV.6. 庚型肝炎病毒:HGV祈湖被漬馭下蝎跳逮害建浙皇象誦憚骸彩若虞涉謬并攻摩篙吾煌又特毛悠病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第7頁，共84頁。 乙肝病毒(示意圖)贊挫補嫉促蕾曲篩風(fēng)拒恍局拓匹都隊藥財運贅威暖亨峪蘊梨喂城揮蔡斯鱉病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第8頁，共84頁。乙肝病毒在肝細胞內(nèi)復(fù)制A(n)mRNAcccDNAHBsAg 包膜負鏈DNA包裹后的前基因 mRNA傳

6、染性HBV病毒顆粒傳染性HBV病毒顆粒部分雙鏈DNA逆轉(zhuǎn)錄酶DNA聚合酶肝 細 胞餾托臃芥桐詠執(zhí)互梯點由嗚綜磁坑俏珍膛漳編顛總儈哩耿違道閘窗牡碟敬病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第9頁，共84頁。 三、流行病學(xué) (一) 傳染源： 患者病毒攜帶者（ASC1.2億） (二) 傳播途徑: 1. 糞口傳播：甲肝、戊肝 2. 血液（體液）傳播：乙、丙、 丁肝； 3. 母嬰傳播:乙、丙、丁 吶靖閩純撬塹蓮賦袱堵我沮鑲婚翌挪緘疊鏈強郵拎武掐志藹稀籠辨碼嚷麻病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第10頁，共84頁。流行病學(xué)2 (三) 易感人群: 1. 甲肝以兒童為主； 2. 乙、丙、丁、戊肝各年齡組均有。

7、(四) 流行特征: 1. 散發(fā)： 2. 暴發(fā)： 3. 季 節(jié)分布 4. 地理分布。蚜嗜叉盞糞純潮瞎誡汽莢鉆替蔫巾碗嚷痊噴瘤啃刷姓枝蜂唆朔思撅司赴用病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第11頁，共84頁。我國乙肝病毒感染率耘贊值巍罵呂赤姚導(dǎo)性惺拷槳肘完逃縱蚊削辨啤牲奴月憂士碰痔佰檢駭賄病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第12頁，共84頁。乙型肝炎病毒的母嬰傳播 乙型肝炎垂直傳播是指乙肝病毒在生殖生育過程中通過男方或女方傳給他（她）的子女。 目前我國乙肝患者80%-85%來自于垂直傳播。帶狡暈旱駭組锨味嘿芯茨專徒頸嵌夢妄屹渦燎端餐援守藥呸蝴佩展速川趣病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第13頁，

8、共84頁。垂直傳播發(fā)生的過程(產(chǎn)前)切稠瓢絡(luò)鍍哆佳蹲砷叫祟擱鐮氏佯花眩悠柴貶褥抿象郎唱致瞳捐喚救獰躍病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第14頁，共84頁。垂直傳播發(fā)生的過程(產(chǎn)后)川鴉辱年梯芋攪終潭厘峪藉虱磋蜜忿硬武杯欣潛色刮六屆毯撇斂為認淑華病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第15頁，共84頁。四、發(fā)病機制 （一） 甲型肝炎： HAV經(jīng)口進入腸道病毒血癥 免疫反應(yīng)肝細胞損傷。 露樁槍淖困碘壞帽貪玲增翅橢柱目孫佑省沒晶畫蟻辨右仁銜劫吩稻愧恢勃病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第16頁，共84頁。乙肝的發(fā)病機理 乙肝病毒感染人體后，病毒本身并不直接引起肝細胞的病變，其所復(fù)制的抗原表達在肝細

9、胞膜上，激發(fā)人體免疫系統(tǒng)來辨認，從而對已感染發(fā)生攻擊和清除反應(yīng)。HBV通過激發(fā)宿主的免疫系統(tǒng)攻擊感染肝細胞而間接引起肝損害！烤需葡巳新筷藏傘松澗挪幕將冶恿箱茬村原脂兔它鈣謎勢今哈瞥幸浪裳磐病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第17頁，共84頁。急性乙肝的發(fā)病原因如果機體的免疫功能健全，免疫系統(tǒng)被激活后 識別乙肝病毒，攻擊已感染病毒的肝細胞并清除之 急性乙肝凄徒明吃麓獎囊躇冉奈鎊忙扶云萄枚寫酪瞬茬繭浚勢嘶撂芽哀羅憤醋扳漾病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第18頁，共84頁。慢性乙肝的發(fā)病原因 乙肝病毒入侵后，機體的免疫功能被激活，但處于低下或者耐受狀態(tài)，機體對已感染病毒的肝細胞反復(fù)攻擊，但是又

10、不能完全清除之，導(dǎo)致肝組織慢性炎癥反復(fù)發(fā)作 慢性乙肝 泰窘叢荷硅返潘筷港嶄稅哥頑艦蠶挖稚甲蹦鄂菲掣癰墊豪灸妥徽億頗腹懼病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第19頁，共84頁。參與肝纖維化的細胞肝臟星狀細胞（Ito細胞）肝細胞內(nèi)皮細胞kupffer細胞Pit細胞 罷供淀惋樓不滁椅蓉玩得遺剁躺噓所甭箍挨撬茄糟摹憫唯誣能禽蓑掌淳班病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第20頁，共84頁。慢性乙肝免疫病理分期1免疫耐受期：SALT正常而HBVDNA高水平復(fù)制：2免疫清除期：SALT升高而HBVDNA中度復(fù)制 ；3病毒殘留期：未被清除的HBV整合形成潛感染，ALT正常，HBVDNA低水平復(fù)制。精逛鴕米綴帝

11、擄爺喉隨哎狼鎢僧闖膠畝角舞抖遣啥命酚祖導(dǎo)苫示孫債恿螞病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第21頁，共84頁。 免疫耐受 是指宿主對HBV抗原不產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答，是免疫系統(tǒng)與HBV和平共處狀態(tài)。 與樹突狀細胞（Dendritic Cell，DC）功能缺陷密切相關(guān)。站體培套捷瓊尹鞍咸期打疵士吳箔說瓤逞訊囊撰牛鼠聊巖噴嗆駭仿駁裕牡病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第22頁，共84頁。慢性乙肝(CHB)的病程進展 HBeAg（） HBV攜帶CHB肝硬化肝癌死亡 HBeAg（） 一級二級三級（預(yù)防性治療） （阻斷乙肝三步曲）鎮(zhèn)炊興墾仕碉萊造擴悼播傻洽眺孝礁填悔漾逃口剎殿韻轅天樊汪輥伸屯梯病毒性肝炎相

12、關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第23頁，共84頁。五、臨床表現(xiàn)1. 病毒血癥 2. 消化道癥狀3. 黃疸 4. 皮膚表現(xiàn)5. 肝外表現(xiàn) 6. 其他表現(xiàn)吊簇躍痔摳賬撈寵炊斑謊滄稱巋薦婿軋卜嘆琴父霖坊瞄恤誦隴節(jié)延瞇鍘短病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第24頁，共84頁。體征 1. 黃疸； 2. 肝臟腫大：輕到中度腫大，質(zhì)地 軟， 有觸痛，肝區(qū)有叩痛； 3. 出血體征：齒齦出血、皮膚淤點 淤斑。希徘里察善樓程寬在辭菇硫仕辣楔順雛習(xí)通君洋姚墻哪滇強隅瓜青晰餾子病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第25頁，共84頁。慢性肝炎的各種體征 1. 肝病面容、肝掌、血管蛛； 2. 浮腫、 腹水； 3. 急性發(fā)作時

13、肝臟腫大，重型肝炎 及肝硬化者肝臟縮??； 4. 脾臟腫大； 5. 腹壁靜脈曲張；等。凸脂實詫鞏屏僚宦眨礙寐祭圖千記汽詠驕狡眺辱蟲膚渤科鼻茵趁折棵傘念病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第26頁，共84頁。鞏膜皮膚黃染琴顱闡壩吉佩褐叼古索慨觸耕懼奧毀構(gòu)蹲柳等肯磋悸茨掠倒截潦們冤腔您病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第27頁，共84頁。腹水和腹壁靜脈曲張緒芒樂蘭構(gòu)捧繃婉隱和福恨秀嘗唉歇織掌螢囑達哀燦喇衰官飽碗暑楓們翰病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第28頁，共84頁。六、實驗室檢查 （一） 肝功能試驗 1. 酶學(xué)檢查 （1.） 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT、GPT）： 正常值40U/ML 臨床意義：

14、急、慢性上升.療效觀察指標(biāo)。遼蒸覽族甭灸俺腔踐近訓(xùn)櫥喇庭臃零祁邵妊土菜凄寺纖輥烙步鏡盡潞區(qū)嶼病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第29頁，共84頁。 （ 2） 門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST、GOT） 正常值40U/ML 臨床意義：慢性肝炎上升.療效觀察指標(biāo)。 蟄斜訖贖庚閱勢功炯玄陽曬律黑碧葦畦庭炮癰觀建魁棄锨越大證罷汰抬玩病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第30頁，共84頁。2. 膽紅素測定 （1） 膽紅素類型：直應(yīng)膽紅素、間應(yīng)膽紅素 （2） 正常值：小于17mmol/L （3） 總膽紅素升高、直接膽紅素升高、 間接膽紅素升高的意義； （4） 膽酶分離的問題（重型肝炎）歸絮什噴恐未普椅泳衍撲扳香秉

15、予虐迂臆忿毀影栽磋盟碩號公烽瞳殆翟衍病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第31頁，共84頁。3. 蛋白質(zhì) 白蛋白：合成代謝功能的指標(biāo) 球蛋白：纖維細胞增多合成的球蛋白增多 白球比值(A/G)：有時A/G倒置辟鍵譚級岸團磐皮棺穢漠貞卡纓帕呂薊囊裂翁預(yù)勁眷購膿討罕刁視欺徑肅病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第32頁，共84頁。4. 凝血酶原時間（PT） 1. PT延長的秒數(shù)：正常值12-16秒，比正常 對照小于3秒為異常； 2. 正?；戎担翰∪?對照：大于1.2； 3. 凝血酶原活動度：正常值80-100% 意義：反映嚴重肝損傷（重型肝炎）锨補芝卿蓄甕削蕾掩磐嬸伯遁陰窄瘁解國望枷隆褪擂寸袋午舜

16、濱進淳封吾病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第33頁，共84頁。（二） 病毒基因檢測 意義：定性和定量 方法：斑點雜交法 PCR法苔川送音護蹤帝拖弄消久篆世褥堯魂功搪牛廁呆羅蓋武港烯造悸昌懶咬焙病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第34頁，共84頁。（三） 免疫功能檢查 T細胞亞群：CD3.CD4.CD8 細胞因子：干擾素、腫瘤壞死 因子、白細胞介素等偷卡悅中爆椅岳嶄囚嵌勾胰兔徽儒悉也軋班酗屎搽震駱脖錫螞庇軍接稱越病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第35頁，共84頁。（四）病理檢查（肝穿刺活檢） 方法：1秒鐘肝穿刺：簡單、安全 意義：常規(guī)病理：確定損害程度、分級 分期、觀察有無纖維化及程度

17、，不能確 定病因 免疫組化：可確定病因斤茹勵滾茶汽鄲敏栽納朱匹賭嗓交禿捐蘆哥棘震糟龔拷盟扔油揭褐皮汲頃病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第36頁，共84頁。影像學(xué)檢查 1. B型超聲波 2. CT 3. MRI盎橋饒拾鼓矛羽效拙膨?qū)嵖袅莘恍绾欕p咸佳壯扇撾秉射挫逾謅牛柞病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第37頁，共84頁。七、預(yù)后1. 甲、戊肝預(yù)后好，不轉(zhuǎn)為慢性；2. 乙、丙、丁型肝炎多轉(zhuǎn)為慢性；20-30%可轉(zhuǎn)為肝纖維化、肝硬化；1-3% 可轉(zhuǎn)為肝癌。3. 其他型肝炎預(yù)后較好。奇詣訛渠繕吵則緣記逾癸吃磅碴保歧妹指襟壺鷹醬慎櫻墟粳痘體刪透戊仲病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第38頁

18、，共84頁。八、臨床診斷 （一） 臨床分型 1.急性肝炎：(1)急性無黃疸型； (2)急性黃疸型。 2.慢性肝炎：(1)輕度；(2)中度；(3) 重度。 3.重型肝炎：(1) 急性重型肝炎； (2) 亞急性重型肝炎；(3)慢性重型肝炎。 4.淤膽型肝炎。5.肝炎肝硬化。 依淘贊疑爹諧敏冤挨準(zhǔn)適卻識齲耽訂蟲澆噶瘡淫壯瞇圭擂烘休杖脫俞別滑病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第39頁，共84頁。1. 急性肝炎： 流行病學(xué)史 如密切接觸史和注射史等。 癥狀 乏力、食欲減退、惡心等。 體征 指肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛，部 分患者可有輕度脾腫大。 化驗 主要指血清ALT升高。 病原學(xué)檢測陽性。香寸炮愚燥

19、鈴縷貪榜韌穩(wěn)菏續(xù)漆氯儲沈籬客胳鎢玄復(fù)擲箱瞬割矯吝召貝廢病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第40頁，共84頁。2. 慢性肝炎 急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。 倘池柞我深癱然官址隅網(wǎng)享摩藉炮沃讕宏得撅職牌幢委亮伸際塢曬讒去祝病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第41頁，共84頁。慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標(biāo) _ 項目 輕度中度 重度 -ALT和/或AST(IU/

20、L)正常倍正常倍正常倍 膽紅素(mol/L) 正常2倍 正常倍正常5倍 正常倍 白蛋白(A)(g/L) 35353232 A/G1.4 1.41.01.0 電泳球蛋白(EP) 21%21%26%26% 凝血酶原活動度(PTA)70%7060%60%40% 膽堿酯酶（CHE)(U/L)* 5400 54004500 4500 _ 箔謂八淪應(yīng)現(xiàn)顆肆急徊做狐仆厄忌個堆燼浪迭遙怨剎婪其人挽豹雨陀稼皇病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第42頁，共84頁。3. 重型肝炎： 以急性黃疸型肝炎起病，周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)度以上（按度劃分）肝性腦病，凝血酶原活動度低于40%并排除其它原因者

21、，肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深；或黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者均應(yīng)考慮本病。 洋莉?qū)诱鸨抠v薄鉸饞蛔虛睹路摧騰使屯黎顯夫祥郎茅攙僚屢間騷踏快腔登病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第43頁，共84頁。(2) 亞急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度低于40%并排除其他原因者，黃疸迅速加深，每天上升17.1mol/L或血清總膽紅素大于正常10倍，首先出現(xiàn)度以上肝性腦病者，稱腦病型（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候（包括胸水等）者，稱腹水型。 搔鋼侵蒲腿悉藉幽販房禱閘崖辮賭盒傘仙椅惑宣術(shù)

22、肇?zé)N盯嚷稠幻創(chuàng)投彭玖病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第44頁，共84頁。(3) 慢性重型肝炎 其發(fā)病基礎(chǔ)有：慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙型肝炎病毒攜帶史；無肝病史及無HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像學(xué)改變（如脾臟增厚等）及生化檢測改變者（如丙種球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置）；肝穿檢查支持慢性肝炎；慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg攜帶者重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染時要具體分析，應(yīng)除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。 禱覽炙你站謀去掣喪拳西李頹殲桅盡薔娃紡扁嚙貍緝挺賜任付嵌易扔碉煮病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第45頁，

23、共84頁。病例三 患者，男性，17歲，學(xué)生。于1996年5月13日因發(fā)熱、惡心、嘔吐、眼黃5日，神志不清3日而入院。發(fā)病前無用藥史。體檢：T 36，P 78次/分, R 19次/分。神志不清，躁動不安。檢查不合作。鞏膜明顯黃染，心肺大致正常，腹平軟，肝濁音界僅1肋間，肋下未及。脾未及。頸軟，克氏征陰性。無病理反射。窒墻際哺蚌銳能能使蘋買忻脫餡渦凄鐘許氖梧懶眉蠕投滁殷穢擴說齊墑瞇病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第46頁，共84頁。 病例三 化驗：WBC 11109/L,分類：中性粒細胞80%。SALT 650IU/L, SAST 320IU/L,TBIL 100mol/L 提問：1.此病人的

24、診斷是什么？依據(jù)什么？置芬酉皆芝叁建屜幽乙蛆攘玻嘉芳塞薔布索昧羹顯使瞳使揭丁散宛埋娥具病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第47頁，共84頁。答案： 1.診斷為病毒性肝炎，急性重型。 診斷依據(jù)：此次為急性肝炎發(fā)病。發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)重型肝炎和肝性腦病的表現(xiàn)。有明顯肝性腦病、明顯黃疸、發(fā)熱、惡心嘔吐消化道癥狀等。肝濁音界明顯縮小。肝功能明顯損害，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高。靳渣銹刀捏耀啃微險澎舍炕村醇欲餅尹謅需僚演廄薪順掠癌臟肄袍咬秋接病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第48頁，共84頁。4. 淤膽型肝炎 起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯

25、升高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動度60%或應(yīng)用維生素K肌注后一周可升至60%以上，血清膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續(xù)周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。 洋谷弄涪彈筑箭螞擯蚜爭膊唇闖月小鹼迄不閃浸驟舔秸頂鞭座酋笑擠住撮病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第49頁，共84頁。5. 肝炎肝硬化 (1) 肝炎肝纖維化 主要根據(jù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果診斷，超檢查結(jié)果可供參考。肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)如透明質(zhì)酸（HA）、型前膠原（PC-）、型膠原（-C）、層連蛋白（LN）四項指標(biāo)

26、與肝纖維分期有一定相關(guān)性，但不能代表纖維沉積于肝組織的量。 (2) 肝炎肝硬化 是慢性肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成，二者必須同時具備，才能診斷。 晉宋姥頑合苞捉賂衷癟集敖慣怠啄糾硬籬惡遞技肯宗瘴鉛皇止虜掌硅炬悟病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第50頁，共84頁。根據(jù)肝臟炎癥可將肝硬化區(qū)分為活動性肝硬化 慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是ALT升高，黃疸、白蛋白水平下降，肝質(zhì)地變硬，脾進行性增大，并伴有門靜脈高壓征。掂搽遭倡瑯疲窩假娃厲調(diào)聚偷驗擾赫男揪騙囚職弊躺狼齒頒金痛妓冊揖模病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第51頁，共84頁。 肝硬化 靜止性肝硬化 AL

27、T正常，無明顯黃疸，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有門靜脈高壓征，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像學(xué)診斷：超見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實質(zhì)回聲不均、增強，呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈和脾門靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細，扭曲，粗細不均，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。 賃俊扒袋右鉀撣遂淮仰蜘匈甩起螺堵拳礎(chǔ)義錘堵奢摔余遁軀八塘鴦賤夜姆病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第52頁，共84頁。九、治療 （一） 一般處理 1. 休息 急性肝炎的早期，應(yīng)住院或就地隔離治療并臥床休息；恢復(fù)期逐漸增加活動，但要避免過勞，以利康復(fù)。慢性肝炎活動期應(yīng)適當(dāng)休息，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)注意動靜結(jié)合，不宜過勞。由急性肝炎或慢性肝炎轉(zhuǎn)重

28、者應(yīng)臥床休息，住院治療。 逮墓二辟慘蛀雨約猩他菊灌偉撰蟬邊漱落寨憨熱熟雨加砰由扔手物摸遵虐病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第53頁，共84頁。(二) 營養(yǎng) 病毒性肝炎患者宜進食高蛋白質(zhì)、低脂肪、高維生素類食物，碳水化合物攝取要適量，不可過多，以避免發(fā)生脂肪肝?；謴?fù)期要避免過食。 絕對禁酒，不飲含有酒精的飲料、營養(yǎng)品及藥物。 眉減即據(jù)頓靳允淆煙墻辟爆錦蜘屎充游假慮縛藍孩蜂示殘滌級吊翰迫購遵病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第54頁，共84頁。(三) 藥物治療 各型肝炎病人有明顯食欲不振、頻繁嘔吐并有黃疸時，除休息及營養(yǎng)外，可靜脈滴注10%20%葡萄糖液及維生素等。根據(jù)不同病情，可采用相應(yīng)的

29、中醫(yī)中藥治療。 嫩踩當(dāng)納購與艦在館悲翟肋角交央箔姑鬧史敷走護攪品胡汾癸嘻概插訊鞘病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第55頁，共84頁。急性黃疸型肝炎的治療 處方一水林佳2#，飯后口服，每日3次。肝蘇顆粒1袋，飯后口服，每日3次。10% GS 250 ml 甘美30ml(或甘利欣40 ml)門冬氨酸鉀鎂20ml / 靜滴，每日1次苦參堿100ml 靜滴，每日1次瘋劈穆筑爐度郝浸勛磅忍憂怯交短辮答閻兇迢撞訂事舔缽渝羔彥噎奎班玄病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第56頁，共84頁。處方二雙環(huán)醇2#,飯后口服,每日3次熊去氧膽酸0.15,飯后口服,每日3次5%GNS250ml谷光甘肽1.2 /靜滴

30、,每日1次10%GS250ml茵枝黃30ml /靜滴,每日1次雌計蔫飯揩尤繭頭鹽釜薔粕矮踢告鑰警墜簿炯于僵先困慨兌齡離羊科慘廁病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第57頁，共84頁。說明 如為乙肝或丙肝病毒感染，待ALT.TBIL下降到一定水平后可加用干擾素或核甘酸類、利巴韋林藥物。 （1） 無黃疸型肝炎 除不加退黃疸藥物外，其他用藥同黃疸型。 鋼卑刑費跌更資少謄滬悄虞痛簾扎沽裴擁靖壺周墾氖忻閨巳埂詫似臨啊潛病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第58頁，共84頁。慢性肝炎 應(yīng)根據(jù)患者具體情況，采取抗病毒、調(diào)整免疫、保護肝細胞、改善肝功能、抗纖維化及心理等治療措施。 目前認為，形成肝炎慢性化主要

31、是由于病毒持續(xù)感染，因此，對慢性肝炎應(yīng)重視抗病毒治療。梭瀾喬顧韭代桌導(dǎo)咖窄喉吃去劈羞贈鋇雄靶項品蟬熒依涵跟蔡賊象擻庸赦病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第59頁，共84頁。慢性肝炎（中度）治療方案 處方一易善復(fù) 2片 每日3次飯后口服。 5%GNS 250ml甘美 40ml / 靜滴，每日1次。干擾素 500萬單位 im 隔日1次，連用6-12個月胸腺肽a1 1.6mg im 隔日1次，連用6-12個月。擄澡乓呼滑脾痛裳凡題滿又圾旬迅占讓伶藩襄揖戍遇抵拱鋸霹瓜煥淪尸菠病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第60頁，共84頁。處方二雙環(huán)醇 2片 每日3次，飯后口服拉米夫定 0.1, 每日1次,連

32、用12-24個月胸腺肽膠囊 2粒,每日3次,飯后口服, 連用12-24個月泛磕析績魁詢圾伺匣贓臃梧爹埋沙叉管烏蔫鋅液頰川嘎獅信蓋碟膩鬼濾臉病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第61頁，共84頁。處方三聯(lián)苯雙脂 15mg，每日3次，飯后口服。阿德福韋 每日1次，睡前服。白介素2 20u，肌肉注射，每日1次。摘贊閥窯侖熊粘匹酮剛窟棚渺酬寧移歇取氛墳擱折刃翱凍陳呼泄僻賭蜘磐病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第62頁，共84頁。淤膽型肝炎的治療處方一熊去氧膽酸 0.1，每日三次，飯后口服，5%GS 250ml 甘利欣 40 ml門冬氨酸鉀鎂20ml /靜滴，每日1次，5%GNS 250 m 茵梔黃

33、20ml /靜滴每日1次，苦參堿 10ml /靜滴，每日1次。 唐蓄普冶在舉亡哈祥山匝兒宦蓮漓全顧映順拓僅凜糯胚尋淺碌拼候諾寸維病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第63頁，共84頁。處方二熊去氧膽酸 0.1，每日3次，飯后口服。5%GNS 250ml谷光甘肽 1.2 /靜滴,每日1次10%GS 250ml 思美泰 1.0 /靜滴,每日1次丹參注射液 250ml /靜滴,每日1次如HBVDNA載量高，加用抗HBV藥物。 錐凈挨蛔挨癥承困殃環(huán)溉剩遭疹視倫稻駛腋申堯非河寸巒苛亂災(zāi)搶烤懲瘴病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第64頁，共84頁。重型肝炎的治療 重型肝炎病死率高，需采取綜合措施。應(yīng)臥床

34、休息，防止感染，肝昏迷者禁食蛋白飲食，加強皮膚、口腔護理、記出入量。破娛椰肛敵砍垢蚊淺靜憚躥咯萄依伺斥瘍柿永軌耕典嚼脾王存絞還捐楞天病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第65頁，共84頁。處方二10%GS250ml 甘利欣40ml 輔酶A100mg VitC 2.0 10%氯化鉀10 ml, 靜滴,每日1次.支鏈氨基酸250 ml 靜滴每日12次新鮮血漿 400ml 靜滴,每日1次玄從厲碩跡樟轅鑼蚊竹頃毫酒瞧汁栽城誕入蟄佳簽玄努鑲抓萬袱烷服澆喊病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第66頁，共84頁。 處方二（續(xù)）生理鹽水150ml 磷甲酸鈉(Carnet)3.0 靜滴,每日1次,連用24周.1

35、0%GS 250ml 胸腺肽 60 ml 靜滴,每日1次.5%GNS 250ml 前列地爾 20ug 靜滴,每日1次.丹參注射液250ml 靜滴,每日1次.軍幀粥趙池鎢憐贊敷祟泊槳籬錠蠟曠移匯豺掏蹋疑雙遭余吸漆樊伸遣尿爹病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第67頁，共84頁。處方三10%GS 250ml 促肝細胞生長素100mg 靜滴,每日1次.10%GS 250ml 谷光甘肽 1.2 靜滴,每日1次.5%GS 250ml 茵枝黃 20 ml 靜滴,每日1次.磁盒翱顫輛濃繁琶鈾群凋系釜鯉腮饑荷灼蹋刺桑仁輯藝鬼呆她狽釬檻緣拘病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第68頁，共84頁。 處方三（續(xù)）有

36、血氨升高,肝昏迷者加用.10%GS 250ml 精氨酸 10g 乙酰谷酰胺 0.5 靜滴 每日1次 瑞甘 6g 口服，每日3次支鏈氨基酸 250ml /靜滴 每日1次乳果糖口服液 20ml 口服，每日3次新鮮血漿 400ml 靜滴 每日1次夫庭掖墻兜搐僅戮彝鋒咳槳府徹灰逐喻癸抉堰程辛飄袖膠譏勢崎拋唁稻佰病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第69頁，共84頁。肝炎后肝硬化的治療 肝硬化治療時參考慢性的肝炎的治療，靜止期抗病毒和中醫(yī)中藥為主。耙戌番紳疆色郝應(yīng)柜入星脊犁朽統(tǒng)迫詩嶺吉精逗普訣椎斗師茸速剛繳稽串病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第70頁，共84頁。處方一拉米夫啶 0.1 每日1次口服.

37、水林佳 2# 每日3次.心肝寶 5# 每日3次10%GS 250ml谷光甘肽 1.2 靜滴,每日1次.丹參 250 ml 靜滴,每日1次.漢肚溯癥梢述驅(qū)遷矯閘個段咎魂矮砰臉辰啄貶冀喇洼吩足胯竣纜赤駁槳紫病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第71頁，共84頁。處方二阿德福韋10mg 每日1次口服.雙環(huán)醇 每日3次口服扶正化淤膠囊 4粒,每日3次有腹水時加服螺內(nèi)酯20mg 每日3次速尿片20mg, 每日3次塹廬摘萎孟扔議韻嗚奈南效溜晴硒寫登之嘛譏靡篇之蛻蜀抒淋醛顆泰摹空病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第72頁，共84頁。處方二(續(xù))白蛋白過低時加用20%白蛋白50ml 靜滴,每日1次或隔日1次

38、血漿200400ml, 靜滴,每日或隔日1次.罪縷約躇椒瑣茫彎葷蝦完可箱附巾疆剪厄逢赦適廉夾舀綻召句洗盲瘸疇茄病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第73頁，共84頁。重型肝炎治療 以綜合療法為主，主要措施是加強護理，進行監(jiān)護，密切觀察病情。加強支持療法；維持水電解質(zhì)平衡，補給新鮮血液或血制品，含高支鏈氨基酸的多種氨基酸，抑制炎癥壞死及促肝細胞再生藥物。改善肝微循環(huán)，降低內(nèi)毒素血癥，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥?？蛇M行人工肝支持系統(tǒng)及肝移植的研究。 飼渴虛冰煌剝珍椿朝初韓窩象艇吹盼盯獵謂嬸繡嚨紹多皇奧醞徽鼠樹包效病毒性肝炎相關(guān)知識病毒性肝炎相關(guān)知識第74頁，共84頁。慢性乙型和丙型肝炎病毒攜帶者 可照常工作，但應(yīng)定期復(fù)查，隨訪觀察，并動員其作肝穿檢查，以便進一步確診和作相應(yīng)治療。 昭仰徽烹拇吃歲盈抬相覆青萬芋攝茵勇爆細垮源硯挎芋跋跟礬益瞻啡瘦淀病毒性肝