1、 兒童體液平衡特點(diǎn)和液體療法 第1頁(yè)，共61頁(yè)。 一、小兒體液平衡的特點(diǎn)1、體液的總量與分布 細(xì)胞外液：血漿、組織間液體液 細(xì)胞內(nèi)2第2頁(yè)，共61頁(yè)。不同年齡的體液分布（占體重的%）年齡總量血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液足月新生兒78637351歲70525402-14歲6552040成人55-60510-1540-453第3頁(yè)，共61頁(yè)。二、體液的電解質(zhì)組成血漿陽離子：Na+，K+,Ca2+,Mg2+,其中Na+占90%以上血漿陰離子：CL-,HCO3-,蛋白4第4頁(yè)，共61頁(yè)。5 體液的電解質(zhì)成分020406080100120140160180200組織間液 細(xì)胞內(nèi)液 血漿Na+Cl-Na+Cl-N

2、a+SO4K+HCO3-HCO3-HCO3-HPO42-蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)Mg2+ Ca2+第5頁(yè)，共61頁(yè)。6三、小兒水代謝特點(diǎn)1、水的需要量相對(duì)較大2、水的排出 不顯性失水相對(duì)多 3、水的交換率快，嬰兒每日水的交換量是細(xì)胞外液量的1/2，為成人的3-4倍。4、水平衡的調(diào)節(jié) 第6頁(yè)，共61頁(yè)。1、水的需要量較大小兒每日水的需要量年齡需水量（ml/kg)年齡需水量（ml/kg)0-1歲120-1604-9歲70-1101-3歲100-14010-14歲50-907第7頁(yè)，共61頁(yè)。8第8頁(yè)，共61頁(yè)。2、水的排出-不顯性失水量大不同年齡的不顯性失水量不同年齡或體重不顯性失水量（ml/kg.d)不同年

3、齡或體重不顯性失水量（ml/kg.d)早產(chǎn)兒1500g26750-1000g82嬰兒19-241001-1250g56幼兒14-171251-1500g46兒童12-149第9頁(yè)，共61頁(yè)。3、水平衡的調(diào)節(jié) 1）、通過腎臟的濃縮和稀釋功能來調(diào)節(jié) 2）、小兒腎臟的濃縮功能差，尿滲透壓最高700mosm/l,而成人最高達(dá)1400mosm/l。 3）、小兒腎臟稀釋功能也差，攝入水過多易致水腫和低鈉血癥。10第10頁(yè)，共61頁(yè)。二、 水與電解質(zhì)平衡失調(diào)1、脫水（dehydration）是指水份攝入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液的減少。同時(shí) 伴有電解質(zhì)的丟失。11第11頁(yè)，共61頁(yè)。水分丟

4、失過多：嘔吐腹瀉尿液丟失不顯性失水水?dāng)z入不足第12頁(yè)，共61頁(yè)。前囟凹陷眼窩凹陷眼淚少口唇及口腔黏膜干燥 脈搏細(xì)速心率增快皮膚彈性差腹部凹陷或膨隆尿量減少第13頁(yè)，共61頁(yè)。Dehydration第14頁(yè)，共61頁(yè)。脫水的癥狀和體征（占體重%）癥狀輕度（5）中度（10）重度（10）心率增快無有有脈搏可觸及弱極弱或消失血壓正常直立性低血壓低血壓皮膚灌注正常正常四肢冷、發(fā)花皮膚彈性正常稍差差前囟粘膜 正常濕潤(rùn)輕度凹陷干燥明顯凹陷非常干燥眼淚呼吸尿量有正常正常少深，也可快少尿無深快無尿15第15頁(yè)，共61頁(yè)。中度脫水與重度脫水最重要的鑒別點(diǎn)是什么？第16頁(yè)，共61頁(yè)。循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：血壓下降心率增快

5、脈搏微弱或消失皮膚發(fā)花、四肢發(fā)冷尿量減少或無尿第17頁(yè)，共61頁(yè)。血漿滲透壓 血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓 （電解質(zhì)） （白蛋白）陽離子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5陰離子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1SO4= 0.5有機(jī)陰離子 19.5151 mmol/L151 mmol/L血漿滲透壓范圍：280310mOsm/L第18頁(yè)，共61頁(yè)。鈉是決定細(xì)胞外液滲透壓的主要成分，所以臨床根據(jù)血清鈉的水平將脫水分為等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水第19頁(yè)，共61頁(yè)。20等滲性脫水isotonic dehydration水和電

6、解質(zhì)成比例丟失，血鈉濃度130150mmol/L。丟失的體液主要是 細(xì)胞外液 正常水平 機(jī)理：血漿間質(zhì)液細(xì)胞內(nèi)液第20頁(yè)，共61頁(yè)。21低滲性脫水hypotonic dehydration電解質(zhì)的丟失大于水的丟失，血鈉濃150mmol/L。丟失的體液主要是細(xì)胞內(nèi)液 機(jī)理第22頁(yè)，共61頁(yè)。23不同性質(zhì)脫水的比較等滲低滲高滲發(fā)生率（%）40802050212失水與失鈉比例失水=失鈉失鈉失水失水失鈉血清鈉(mmol/L)130150130150丟失的體液細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液第23頁(yè)，共61頁(yè)。24不同性質(zhì)脫水體征 等滲脫水 低滲脫水 高滲脫水皮膚顏色 發(fā)灰花紋 發(fā)灰花紋更明顯 發(fā)灰有/無皮膚溫

7、度 涼 冰涼 涼或熱皮膚彈性 差 極差 尚可皮膚濕度 干 濕而粘 極干粘膜 干 稍濕 干焦,極度口渴眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷神志 嗜睡 昏迷 易激惹脈搏 快 快 稍快血壓 正?；虻?很低 正?；蛏缘偷?4頁(yè)，共61頁(yè)。案例分析患兒，男，11月。病史簡(jiǎn)介：主因“嘔吐、腹瀉2天伴發(fā)熱”入院。腹瀉10余次每日，為蛋花湯樣便，嘔吐5-6次每日，8小時(shí)無尿，伴發(fā)熱，體溫38左右。體格檢查：T38.2，脈搏186次/分，呼吸60次/分，體重10kg，精神萎靡，反應(yīng)差，呼吸急促，四肢冷，皮膚發(fā)花彈性差，脈搏弱，前囟及眼窩凹陷，口腔粘膜干燥，口唇櫻紅，兩肺呼吸音清，心率186次/分，心律齊，腹稍脹，觸軟，

8、腸鳴音活躍，雙膝反射引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)wbc5.2109/l,N61%,L39%第25頁(yè)，共61頁(yè)。便常規(guī)示W(wǎng)BC0-3個(gè)/hp，RBC無，輪狀病毒抗原（+）。血?dú)夥治鍪綪H7.28，HCO3-19mmol/l,PaCO2 40mmgh,電解質(zhì)檢查Na+123mmol/L,K+3.3mmol/L,Ga2+1.5mmol/L。 問題1、該患兒的診斷是什么？2、該如何補(bǔ)液？寫出具體方案。第26頁(yè)，共61頁(yè)。舉例1、8歲女孩，主因“嘔吐2天伴嗜睡”就診，為非噴射性嘔吐，吐出胃內(nèi)容物 ，無發(fā)熱及腹瀉。體格檢查：神志清晰，精神差，嗜睡狀，呼吸深大，口唇干燥、櫻紅，眼窩輕度凹陷，口腔粘膜干燥，兩肺呼

9、吸音清，心率86次/分，律齊，心音有力，腹部平坦，觸柔軟，無壓痛及反跳痛，無肌衛(wèi)。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。入院后急查血?dú)夥治鍪荆篜H7.1,PaO2 86mmhg,PaCO2 26mmhg,BE-15,HCO3-13mmol/L。第27頁(yè)，共61頁(yè)。問題：1、該患兒最可能的診斷是什么？2、該患兒為什么酸堿平衡紊亂?第28頁(yè)，共61頁(yè)。 液體療法Fluid Therapy29第29頁(yè)，共61頁(yè)。 混合溶液 常用混合溶液的成分和簡(jiǎn)易配制溶液 成分比例 簡(jiǎn)易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 0.9%NaCl 5%NB 10%KCl2:1 等張含鈉液. 2 1 35 100 15

10、1:1 液 (1/2張) 1 1 100 1002:3:1液 (1/2張) 2 3 1 200 100 154:3:2液 (2/3張) 4 3 2 220 200 301:2液 (1/3張) 1 2 200 1001:4液 (1/5張) 1 4 200 50生理維持液 (1/4張) 1 3 300 100 7.5第30頁(yè)，共61頁(yè)?？诜a(bǔ)液鹽 Oral rehydration salt (ORS)WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方 成分 含量 (克)NaCl 2.6枸櫞酸鈉 2.9KCl 1.5葡萄糖 13.5水 1000ml 該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+ 75mmol/L， K

11、+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸櫞酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L?？倽B透壓為245 mOsm/L第31頁(yè)，共61頁(yè)?？诜a(bǔ)液療法 （ORT)注意事項(xiàng)：ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低鉀，需額外補(bǔ)鉀；ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒， 需額外糾酸；病毒性腸炎時(shí)：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量； 因病毒性腸炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L；第32頁(yè)，共61頁(yè)。靜脈補(bǔ)液適應(yīng)證：中或重度脫水； 經(jīng)口服補(bǔ)液不見好轉(zhuǎn)； 嘔吐、腹脹嚴(yán)重者； 三定：補(bǔ)液總量補(bǔ)液種類補(bǔ)液速度原則：先快后慢、

12、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣第33頁(yè)，共61頁(yè)。脫水的癥狀和體征（占體重%）癥狀輕度（5）中度（10）重度（15）心率增快無有有脈搏可觸及弱極弱或消失血壓正常直立性低血壓低血壓皮膚灌注正常正常四肢冷、發(fā)花皮膚彈性正常稍差差前囟粘膜 正常濕潤(rùn)輕度凹陷干燥明顯凹陷非常干燥眼淚呼吸尿量有正常正常少深，也可快少尿無深快無尿34第34頁(yè)，共61頁(yè)。第一天補(bǔ)液：補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理維持液 總量(ml/kg)輕度脫水 50 1030 6080 90120 中度脫水 50100 1030 6080 120150重度脫水 100120 1030 6080 1

13、50180累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度第35頁(yè)，共61頁(yè)。液體種類選擇：累積損失量： 等滲性脫水 1/2張 常用1:1液 低滲性脫水 2/3張 常用4：3：2液 高滲性脫水 1/51/3張 常用生理維持液；繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量 ，1/2張液體，常用1:1液；生理維持量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失，1/31/5張液體，常用生理維持液；第36頁(yè)，共61頁(yè)。補(bǔ)液速度擴(kuò)容階段: 對(duì)重度脫水有循環(huán)障礙者目的：快速補(bǔ)充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能液體：用2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉 20ml/kg，總量不超過 300ml；速度： 3060分鐘內(nèi)靜脈注入

14、；第37頁(yè)，共61頁(yè)。補(bǔ)充累積損失量：擴(kuò)容后或不需要擴(kuò)容者從本階段開始，目的是在812小時(shí)內(nèi)糾正脫水。 補(bǔ)充量：取決于脫水程度 補(bǔ)液量=累積損失量-擴(kuò)容直推量液體選擇：取決于脫水性質(zhì)； 速度：812小時(shí)內(nèi)滴完， 約810ml/（kgh）， 高滲性脫水補(bǔ)液速度宜稍慢。第38頁(yè)，共61頁(yè)。維持補(bǔ)液階段：脫水已基本糾正 補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量補(bǔ)充量 =60+20=80ml/kg液體選擇： 1/21/4張含鈉液 速度：余下的1216小時(shí)輸完， 約為5ml/（kgh）。第39頁(yè)，共61頁(yè)。鈣、鎂補(bǔ)充出現(xiàn)抽搐： 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 20ml IV抽搐

15、無好轉(zhuǎn)：25% Mg.Sulfas 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！與洋地黃間隔使用（間隔4小時(shí)）！不能皮下或肌肉注射！第40頁(yè)，共61頁(yè)。第二天補(bǔ)液：主要補(bǔ)充生理維持液和繼續(xù)損失量生理維持量：6080ml/kg 1/4張繼續(xù)損失量：丟多少補(bǔ)多少，隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)，1/21/3張液體1224小時(shí)內(nèi)勻速滴入繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾酸第41頁(yè)，共61頁(yè)。病例一（重度脫水）患兒，男，11月。病史簡(jiǎn)介：主因“嘔吐、腹瀉2天伴發(fā)熱”入院。腹瀉10余次每日，為蛋花湯樣便，嘔吐5-6次每日，8小時(shí)無尿，伴發(fā)熱，體溫38左右。體格檢查：T38.2，脈搏186次/

16、分，呼吸60次/分，體重10kg，精神萎靡，反應(yīng)差，呼吸急促，四肢冷，皮膚發(fā)花彈性差，脈搏弱，前囟及眼窩凹陷，口腔粘膜干燥，口唇櫻紅，兩肺呼吸音清，心率186次/分，心律齊，腹稍脹，觸軟，腸鳴音活躍，雙膝反射引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)wbc5.2109/l,N61%,L39%第42頁(yè)，共61頁(yè)。便常規(guī)示W(wǎng)BC0-3個(gè)/hp，RBC無，輪狀病毒抗原（+）。血?dú)夥治鍪綪H7.28，HCO3-19mmol/l,PaCO2 40mmgh,電解質(zhì)檢查Na+123mmol/L,K+3.3mmol/L,Ga2+1.5mmol/L。 問題1、該患兒的診斷是什么？2、該如何補(bǔ)液？寫出具體方案。第43頁(yè)，共61頁(yè)。

17、答案1、診斷： （1）病毒性腹瀉伴重度脫水 （2）代謝性酸中毒 （3）低鈉血癥、低鉀血癥、低鈣血癥第44頁(yè)，共61頁(yè)。1、擴(kuò)容液量=20ml/kg10kg=200ml用2:1等張液NS140ml 10%GS50ml 30分鐘靜脈推注5%碳酸氫鈉20ml第45頁(yè)，共61頁(yè)。2、補(bǔ)充累積丟失量液量=120ml/kg10kg-200ml=1000ml（1）10%220ml NS200ml 100ml/h靜脈滴入 5%碳酸氫鈉30ml 第46頁(yè)，共61頁(yè)。（2）10%GS200ml NS100ml 5%碳酸氫鈉15ml 80ml/h靜脈滴入 10%KCL8ml第47頁(yè)，共61頁(yè)。（3）10%GS200

18、ml NS100ml 80ml/h靜脈滴入 10%KCL6ml第48頁(yè)，共61頁(yè)。（4）糾正低鈣血癥10%GS20ml10%葡萄糖酸鈣10ml 靜脈滴入第49頁(yè)，共61頁(yè)。3、補(bǔ)充生理需要量和繼續(xù)丟失量液量=（60+20）ml/kg10kg=800ml用1/2-1/4張液10%GS600mlNS200ml 60ml/h靜脈滴入10%KCL10ml第50頁(yè)，共61頁(yè)。病例二（中度脫水）1、病史簡(jiǎn)介：患兒女，1歲，體重10kg ,主因“嘔吐腹瀉2天伴發(fā)熱”入院，大便6-8次/日，蛋花湯樣，嘔吐3-4次/日，伴發(fā)熱，3小時(shí)無尿。2、體格檢查：T36.8,BP85/55mmHg,體重9kg,神志清，精神差，呼吸平穩(wěn)，脈搏有力，四肢溫，皮膚無發(fā)花，皮膚彈性較差，眼窩輕度凹陷，口腔粘膜干燥，兩肺呼吸音清，心率140次/分，腹部柔軟，腸鳴音活躍。51第51頁(yè)，共61頁(yè)。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血