1、臨床決策與循證醫(yī)學南昌大學一附院干部病房第1頁，共45頁。循證醫(yī)學 遵循證據(jù)的醫(yī)學定義：循證醫(yī)學（evidence-based medicine,EBM）是指臨床醫(yī)生對病人診斷、治療應該有充分的科學依據(jù)，任何決策需建立在科學證據(jù)的基礎之上。而這些科學證據(jù)也應該是當前最佳的證據(jù)。David Sackett(2000)： 慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出病人的治療措施。第2頁，共45頁。循證醫(yī)學-循證醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學所關注的對象不同-在治療方法是否“有效”的判斷上，傳統(tǒng)醫(yī)學依據(jù)的是替代指標和

2、中間指標，而循證醫(yī)學依據(jù)的是 “終點指標” -在傳統(tǒng)醫(yī)學中，醫(yī)生是絕對主宰，而在循證醫(yī)學中，患者有了說“不”和決策的權力 第3頁，共45頁。循證醫(yī)學-在傳統(tǒng)醫(yī)學中，醫(yī)生的“經驗”雖非常有用但并不都能經得起檢驗。循證醫(yī)學則是依據(jù)全世界所公認的證據(jù)給病人看病，而這些證據(jù)的產生有著一系列嚴格評價的方法和標準 第4頁，共45頁。循證醫(yī)學的核心核心：認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學研究信息來診治病人。EBM強調，任何醫(yī)療決策的確定都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù)，即臨床醫(yī)生確定治療方案、專家確定治療指南、政府制定衛(wèi)生政策都應根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)來進行。第5頁，共45頁。最

3、好的研究證據(jù)醫(yī)師的臨床實踐病人的價值第6頁，共45頁。循證醫(yī)學的基石證據(jù)證據(jù)分類病因學和不良反研究證據(jù)：評價某因素是否與疾病的發(fā)生有關。診斷研究證據(jù)：評價某一診斷試驗的真實性和可靠性或某一試驗在應用于人群時檢測臨床前期病例的準確性。治療研究證據(jù)：評價某種治療方法或藥物等干預措施的效果。預后研究證據(jù)：對疾病未來病程和結局的預測和估計。第7頁，共45頁。證據(jù)1、病人資料2、基礎、臨床、流行病學研究3、隨機對照試驗4、系統(tǒng)綜述1、文化信仰2、個人價值3、經驗4、文化程度病人/醫(yī)生因素倫理道德知識指南臨床決策外部的規(guī)定和限制1、政策法律2、社會標準3、時間4、醫(yī)藥費報銷參與臨床決策的因素第8頁，共45

4、頁。循證醫(yī)學的基石證據(jù)證據(jù)分級一級證據(jù)：來源于所有設計良好的、前瞻性的隨機對照研究所做出的系統(tǒng)評價或Meta分析，證據(jù)的可靠性最高。二級證據(jù)：研究結果至少來自一個嚴格設計和實施的前瞻性隨機對照試驗分析結果，證據(jù)的可靠性較高，建議采用。三級證據(jù)：證據(jù)來自設計良好的前瞻性試驗研究，但為非隨機的，證據(jù)有一定的可靠性，可以采用。四級證據(jù)：證據(jù)來源于設計良好的試驗研究（非前瞻性、非隨機性），無對照組，證據(jù)的可靠性較差，可供參考。五級證據(jù)：個案報道或臨床總結以及專家意見，可靠性最差，僅供參考。第9頁，共45頁。循證醫(yī)學實踐 “五步曲”1. 確定臨床實踐中的問題2. 檢索有關醫(yī)學文獻3. 嚴格評價文獻4.

5、應用最佳證據(jù)，指導臨床決策5. 通過實踐，提高臨床學術水平和醫(yī)療質量第10頁，共45頁。 確定擬弄清的臨床問題檢索有關的醫(yī)學文獻嚴格的文獻評價應用最佳成果與臨床決策通過實踐，提高學術水平疑難 重要 發(fā)展 提高 關鍵詞 期刊檢索系統(tǒng) 電子檢索系統(tǒng) 真實性 可靠性 適用性 肯定最佳證據(jù)：臨床應用 無效或有害：停止廢棄臨床應用 難定的證據(jù)：提供進一步研究 終身繼續(xù)教育 提高臨床水平 前后比較評價實踐循證醫(yī)學“五步曲”第11頁，共45頁。 Cochrane 系統(tǒng)評閱數(shù)據(jù)庫 由York評估和傳播中心創(chuàng)建的有效性評估數(shù)據(jù)庫 Medline EMbase 網(wǎng)絡上的專業(yè)數(shù)據(jù)庫 國家研究管理處 專業(yè)人員能利用的

6、公共數(shù)據(jù)庫第12頁，共45頁。循證醫(yī)學的應用臨床治療的設想不是憑空產生的，它們主要來自于：通過對疾病發(fā)病機制的基礎研究、臨床研究和流行病學研究，尋找疾病的病因、危險因素和預后因素，進而提出防治的設想通過醫(yī)師的臨床實踐和經驗總結，提出可能有效的新療法第13頁，共45頁。例 腦卒中是頸內動脈阻塞段遠端區(qū)域腦梗死的結果，設想對這類患者的病變段血管作旁路手術以改善病變區(qū)血供，可以減輕患者的癥狀，在技術上也是可行的。根據(jù)生理學的知識，這一治療的價值似乎是十分明顯的。 頸外動脈/頸內動脈(EC/IC)旁路手術研究組進行了一項顳動脈旁路手術的隨機對照實驗，將腦缺血和頸內動脈阻塞患者隨機分配至手術組和藥物治療

7、組。手術成功率很高，手術結束后96的吻合通路暢通。但是，這項手術并沒有給病人帶來好處。兩組患者5年后的病死率和腦卒中發(fā)生率相同，但接受手術治療者的死亡發(fā)生更早。第14頁，共45頁。例類固醇激素在機體對嚴重疾病的應激反應中起重要作用，可能對人體的感染性休克具有良好作用。Bone等采用隨機雙盲安慰劑對照的方法評價大劑量甲基強的松龍對嚴重敗血癥和感染性休克的療效。382例患者除接受常規(guī)治療外，其中一組患者每天接受甲基強的松龍琥珀酸鈉，另一組患者則接受安慰劑，均于診斷后2天內開始給予。結果兩組患者的休克發(fā)生率、糾正率和總病死率均無統(tǒng)計學意義的差別。治療前血清肌酐水平增高（176.4umol/L）的患者

8、中，給予甲基強的松龍者的14天病死率(59%)顯著高于接受安慰劑者(29%)(P=0.05)。甲基強的松龍治療組中較多患者死于二重感染。第15頁，共45頁。例急性心肌梗死病人存活出院后，有頻發(fā)室性期前收縮者的預后比無頻發(fā)室性期前收縮者差，設想用抗心律失常藥控制前者的室性期前收縮能改善預后。20世紀80年代的一項隨機對照臨床實驗得到了未曾預料的結果(Epsstein AE ,et al. J Am Coll Cardiol,1991,18:14):心肌梗死后有頻發(fā)室性期前收縮的病人服用抗心律失常藥氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪雖然成功地控制了室性期前收縮，但病死率顯著高于對照組。第16頁，共45頁。在

9、臨床實施前要考慮回答以下3個問題：資料提供的研究結果是否正確可靠；結果是什么；這些結果對處理自己的病人有無幫助。薈萃分析及系統(tǒng)綜述第17頁，共45頁。薈萃分析（Meta-analysis）：由Glass在1976年首次命名。薈萃分析對已發(fā)表的和未發(fā)表的資料進行綜合分析、評價，并用正規(guī)的統(tǒng)計學方法綜合各研究的結果，是一種對已有的資料進行最佳利用的方法。薈萃分析主要用于臨床隨機對照研究（RCT）結果的綜合分析，因為該類型研究的結果最可信。但RCT研究樣本一般都太小，以至于不易發(fā)現(xiàn)對照組與治療組實際上存在的差異。薈萃分析合并資料后，樣本增大，把握度提高，可以防治由于樣本太小帶來的偏差。第18頁，共4

10、5頁。治療學研究治療的起源與發(fā)展規(guī)律、治療方法和專門技術及其分類、作用機制、適應范圍及禁忌癥等內容的一門學科，是臨床醫(yī)學科學的一個分支。第19頁，共45頁。實行革命的人道主義重視心理治療整體、綜合治療個體化治療最優(yōu)化治療預防為主臨床治療準則第20頁，共45頁。治療方法與分類按目的分類支持療法：一種從生理和心理方面支持機體戰(zhàn)勝疾病的治療方法。病因療法：一種去除發(fā)病因素為目標的治療方法。對癥療法：以緩解病痛與不適，或間接地增強病人的恢復能力的治療方法。預防療法：對于易患某種疾病的危險人群，或患過某種疾病容易復發(fā)的病人進行的一種預防發(fā)病或復發(fā)的治療方法。第21頁，共45頁。治療方法與分類按手段分類物

11、理療法：應用熱、冷、光、電、放射線和機械運動作用于病人的病變部位治療疾病的方法?；瘜W療法：應用藥物治療疾病的方法。手術療法：運用手術器械治療疾病的方法。免疫療法：通過合理使用藥物和其他治療手段來調整機體免疫應答，達到治療一些免疫功能異常性疾病的治療方法。心理療法：又稱精神療法。其他：飲食療法、自然療法、作業(yè)療法、血液凈化療法、介入療法、中醫(yī)療法。第22頁，共45頁。急救的基本原則立即恢復和維持有效的循環(huán)和呼吸功能。處理嚴重癥狀，如臟器衰竭、創(chuàng)傷、出血、高熱、劇痛等。保護腦、肝、腎等重要臟器的功能，防治并發(fā)癥。急性危重癥狀控制、病情緩解后或同時，積極尋找病因并加以去除。第23頁，共45頁。體外人

12、工心肺腦復蘇心搏驟停 各種原因（如觸電、溺水、嚴重心臟病變、藥物中毒等）引起的心臟突然終止有效收縮和排血功能，是臨床上最為緊急的情況，主要表現(xiàn)為心音消失、呼吸停止、脈搏及血壓不能測得、意識喪失、瞳孔散大及反射消失。第24頁，共45頁。暢通氣道 Airway人工呼吸 Breathing人工心臟按壓 Circulation基本生命支持的內容第25頁，共45頁。暢通呼吸道第26頁，共45頁。第27頁，共45頁。人工呼吸第28頁，共45頁。人工心臟按壓第29頁，共45頁。病人護理護士的主要職責是為病人提供身體、心理及社會各層面的整體護理。第30頁，共45頁。 弗羅倫斯南丁格爾是英國人。1820年5月1

13、2日生于意大利的佛羅倫薩城，家境優(yōu)裕，受過高等教育，博覽了許多文學名著，通曉歷史、哲學、數(shù)學，信仰宗教，擅長音樂與繪畫，精通英、法、德、意四門語言。年輕時代由于常協(xié)助父親的老友精心護理病人，逐漸對護理工作發(fā)生了興趣，從而堅定了立志于護理事業(yè)的決心。 1854年，英法等國與俄國爆發(fā)了克里米亞戰(zhàn)爭。南丁格爾應英國政府的邀請，率領38名護士奔赴前線。南丁格爾在前線充分顯示了她各方面的才能，她利用自己的地位和聲望，沖破了軍事當局的重重障礙拿出自己的3萬英鎊為醫(yī)院添置藥物和醫(yī)療設備并重新組建醫(yī)院，第31頁，共45頁。改善傷員的生活環(huán)境和營養(yǎng)條件，整頓手術室、食堂和化驗室，很快改變了戰(zhàn)地醫(yī)院的面貌。6個月

14、后，戰(zhàn)地醫(yī)院發(fā)生了巨大的變化，傷員死亡率從50%迅速下降至2%。這種奇跡般的護理效果震動了全國，同時改變了英國朝野對護士們的估價并提高了婦女的地位，護理工作從此受到社會重視，護理工作的重要性亦為人們所承認。南丁格爾最大的成就就是創(chuàng)建了護理專業(yè)。1860年英國各界人士為表彰她的功勛建立了“南丁格爾基金”，在倫敦圣多馬斯醫(yī)院創(chuàng)建了“南丁格爾護士訓練學?！薄Ｋ珜懙闹骱?00多篇論文多少年來皆被認為是對護理教育和醫(yī)院管理方面的重要貢獻。 南丁格爾對護理工作的重要意義在于讓社會知道護理工作是一種“技術”，并把它提高到“專門職業(yè)”的地位，她因此被稱為“現(xiàn)代護理工作的創(chuàng)始人”，也當之無愧地被后人譽為護理

15、事業(yè)的先驅。第32頁，共45頁。革命導師馬克思對南丁格爾的勇敢和獻身精神十分敬佩和感動，贊揚了這位偉大的女性。如今全世界都以5月12日為護士節(jié)紀念她。南丁格爾成為世界偉人之一，受到人們的尊敬。第33頁，共45頁。以疾病為中心的階段（1860年-20世紀50年代） 健康-無病疾病原因-細菌或外傷引起的損傷和功能異常護理-協(xié)助醫(yī)生診療，消除身體的疾患，恢復正常的功能護士-醫(yī)生的助手護理方法-執(zhí)行醫(yī)囑、護理常規(guī)及技術操作護理教育文化、基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學 不突出護理內容南丁革爾的定義通過改變環(huán)境，使病人處于最佳狀態(tài)，待其自然康復。特點：醫(yī)護分工合作形成規(guī)范的常規(guī)和技術忽視人的整體性護理研究領域局限、束

16、縛了發(fā)展 現(xiàn)代護理學的發(fā)展第34頁，共45頁。以病人為中心的階段（20世紀50年代70年代）健康：1948年WHO提出：健康不但是沒有疾病或缺陷，而且是身體、精神和社會的完好適應狀態(tài)。護理：1955年美國的莉迪亞.海爾(L.Hall)提出責任制護理的概念；護理學家提出了以系統(tǒng)論為基礎的護理程序，為護理實踐提供了科學的方法。 “護理是一種藝術和科學的結合，包括照顧病人的一切，增進其智力、精神、身體的健康”醫(yī)學模式：1977年美國醫(yī)學家恩格爾提出“生物-生理-社會”這一新的醫(yī)學模式。護理教育-充實人文科學知識特點：醫(yī)護關系合作伙伴護患關系-病人參與全面了解病人整體情況護理方式-護理是以患病的人為中

17、心，應用護理程序對病人進行全面的系統(tǒng)的整體護理管理概念-從強調整齊劃一發(fā)展到制度措施從病人出發(fā)工作地點-在醫(yī)院內，局限于健康恢復方面第35頁，共45頁。以健康為中心的階段（20世紀70年代至今）特點： 不再是從屬于醫(yī)療的技術性職業(yè)。護理方法是以系統(tǒng)論為基礎的護理程序， 護士要具有“診斷” 和“處 理”的能力。護理是以整體人的健康為中心。第36頁，共45頁。護理任務已超出了原有的對病人的護理，服務范圍擴展到 從健康到疾病的全過程的護理；護理對象從個體到群體；場地從醫(yī)院到家庭、社區(qū)現(xiàn)代護理學是為人類健康服務的、自然科學與社會科學結合的一門綜合性應用學科，它是科學、藝術和人道主義的結合。第37頁，共

18、45頁。護理專業(yè)的工作范圍根據(jù)護理功能劃分1、獨立性的護理功能：護理人員應用自己的專業(yè)知識及技能來決定的護理措施及護理服務。2、合作性的護理功能：護理人員必須與醫(yī)療小組的其他人員密切配合及協(xié)作才能完成的護理功能。3、依賴性的護理功能：護理人員需要按照醫(yī)生的處方及其他醫(yī)囑對服務對象所實施的護理。舉例：護士按照醫(yī)生的處方為病人注射藥物；用藥后觀察病人對藥物的反應及療效；病人用藥后出現(xiàn)了一定的副作用需醫(yī)生和護士共同搶救。第38頁，共45頁。根據(jù)工作場所不同劃分：1、臨床護理基礎護理：病人生命體征的評估、飲食和營養(yǎng)、靜脈輸液和輸血、給藥、病情觀察及危重病人的搶救及護理等。?？谱o理：?？瞥Ｒ?guī)護理、實施專

19、科護理技術，如手術前中后的護理、各類疾病的護理與搶救等。護理專業(yè)的工作范圍第39頁，共45頁。護理專業(yè)的工作范圍2、社區(qū)護理協(xié)助其他衛(wèi)生工作人員在社區(qū)建立醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)點。預防及抑制傳染病的發(fā)生及蔓延。及時發(fā)現(xiàn)及處理轄區(qū)內個人、家庭及社區(qū)內所存在的普遍或共同性的健康問題，并尋求解決方法。以衛(wèi)生教育的方式普及保健常識，以提高公眾的自護能力及保健意識。家庭訪視及護理。注意環(huán)境衛(wèi)生及團體衛(wèi)生。婦幼衛(wèi)生。社區(qū)評估、診斷及護理。心理衛(wèi)生指導。衛(wèi)生行政第40頁，共45頁。護理專業(yè)的工作范圍3、護理管理4、護理教育5、護理科研第41頁，共45頁。護理工作的基本模式護理程序：一種有計劃、系統(tǒng)而科學的護理工作方法，目的是確認和解決服務對象對現(xiàn)存或潛在的健康問題的反應。第42頁，共45頁。護理程序的特征1、系統(tǒng)性：護理工作的各個步驟系統(tǒng)而有序的進行。2、動態(tài)性：及時的對服務對象的健康狀況做出反應。3、