1、第一章 造血及造血調(diào)控第一節(jié) 造血器官與造血微環(huán)境臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)第七章 血栓與止血疾病檢驗(yàn)技術(shù)第四節(jié) 血栓彈力圖儀 目 錄血栓彈力圖儀TEG的基本結(jié)構(gòu)和原理TEG的參數(shù)和意義TEG檢測(cè)的檢測(cè)類型和臨床應(yīng)用 重點(diǎn)提示檢測(cè)原理及臨床應(yīng)用通過血栓與止血相關(guān)檢測(cè)能看到什么?TEG AnalysisAPTTPTPlatelet TestsFDPD-DimerAT III血栓彈力圖儀（TEG ）概述TEG：一種能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)整個(gè)凝血過程的分析儀。特點(diǎn)：能夠全面的反映患者從凝血到纖溶的全過 程中凝血各個(gè)成分之間的相互作用的結(jié) 果，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)便。用途：主要用于對(duì)凝血和纖溶全過程及血小板功 能進(jìn)行全面檢

2、測(cè)（特別是術(shù)中能簡(jiǎn)化凝 血功能障礙的診斷），指導(dǎo)成份輸血， 并且是肝移植手術(shù)的國(guó)際通用設(shè)備。TEG的發(fā)明和應(yīng)用進(jìn)展1948年由德國(guó)人Harter發(fā)明。1980年代，開始廣泛用于臨床指導(dǎo)術(shù)中輸血取得了良好效果，現(xiàn)已成為當(dāng)今圍術(shù)期監(jiān)測(cè)凝血功能的最重要指標(biāo)。1995-1996年，開始在心臟外科使用。目前以TEG為主要監(jiān)測(cè)手段的體外循環(huán)術(shù)中凝血監(jiān)測(cè)方案已經(jīng)在世界上40多個(gè)國(guó)家使用。2004年，抗血小板藥物療效監(jiān)測(cè)的血小板圖試驗(yàn)Platelet Mapping上市，為臨床帶來了快速、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)血小板聚集功能的技術(shù)。TEG在我國(guó)的使用情況2000年，指導(dǎo)術(shù)中成分輸血和凝血相關(guān)藥物使用；2006年，檢驗(yàn)科作

3、為凝血檢測(cè)的篩選和補(bǔ)充； 2006年，正式納入臨床選擇血制品的客觀依據(jù)； 2006年，抗血小板藥物療效監(jiān)測(cè)。TEG的原理 承載血標(biāo)本的測(cè)試杯以445的角度和每9秒一周的速度均速轉(zhuǎn)動(dòng)，一旦血栓形成，置于血標(biāo)本檢測(cè)杯中的金屬探針受到標(biāo)本形成的切應(yīng)力作用，隨之出現(xiàn)左右旋動(dòng)，金屬針在旋動(dòng)過程中由于切割磁力線而產(chǎn)生電流，經(jīng)軟件處理后，形成TEG曲線。TEG描記圖和血塊進(jìn)展開始血小板血填充纖維蛋白織網(wǎng)血塊形成成熟的血塊結(jié)構(gòu)血塊消融血塊消融危險(xiǎn)消失時(shí)間TEG檢測(cè)系統(tǒng)的特點(diǎn) 血塊形成速率 血塊強(qiáng)度 血塊穩(wěn)定性 凝血狀態(tài) 產(chǎn)生與凝血纖溶過程中每個(gè)階段相關(guān)的參數(shù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血塊的進(jìn)展，反映患者的凝血全貌。檢測(cè)參數(shù)的

4、本質(zhì): 血塊強(qiáng)度 / 時(shí)間 (分鐘)反應(yīng)時(shí)間： 指從血樣開始檢測(cè)至描記圖幅度達(dá)2mm所需的時(shí)間，是血樣放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期。 反映參加凝血啟動(dòng)過程的凝血因子的綜合作用，高凝狀態(tài)時(shí)，R時(shí)間縮短。1.患者A正服用華法林，其R值將如何變化？2.患者B出血不止，R明顯間，如何應(yīng)對(duì)？TEG 參數(shù): R血凝塊的形成時(shí)間： 指從R時(shí)間終點(diǎn)至描記幅度達(dá)到20mm所需時(shí)間。 反映血凝塊形成的速率，主要體現(xiàn)的是纖維蛋白原(FIB)的功能；影響血小板功能和纖維蛋白原的藥物均能延長(zhǎng)K。 當(dāng)患者處于極度低凝的時(shí)候，K值可因血凝塊強(qiáng)度不夠，圖形幅度達(dá)不到20mm，而不能被定義。TEG

5、 參數(shù): K 和Angle ()如何評(píng)價(jià)極度低凝患者的FIB功能？TEG 參數(shù): K 和Angle ()血凝塊形成的動(dòng)力學(xué)特征： 指從血凝塊形成至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角。 與K時(shí)間密切相關(guān)，均為反映血凝塊聚合的速率，但角度比K時(shí)間更全面（Why？）、更易理解。 K值明顯， 角度明顯，可通過輸注何種血制品糾正？最大振幅： 指描記圖上的最大幅度，即最大切應(yīng)力系數(shù)。 反映了正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性。 主要受血小板（作用約80%）及纖維蛋白原兩個(gè)因素影響；血小板質(zhì)量或數(shù)量的異常都會(huì)影響到MA值。TEG 參數(shù): MATEG 參數(shù): CI綜合凝血指數(shù)： 反映樣本

6、在各種條件下的凝血綜合狀態(tài)：3：高凝。TEG 參數(shù): EPL 和 LY30EPL：預(yù)測(cè)在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比。 LY30：測(cè)量在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊溶解的百分比。均為反映血塊消融的參數(shù)。R凝血時(shí)間IIa 生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯(lián)結(jié)纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板 纖維蛋白原)相互作用血小板 (80%)纖維蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLL

7、Y30 7.5%EPL 15%N/ACI紊亂類型TEG 參數(shù)解讀規(guī)則診斷樹纖溶亢進(jìn)高凝狀態(tài)低凝狀態(tài)灰色部分是正常TEG圖形舉例LY30 = 0.0CI = -5.9R = 14.1MA = 61.2 =59.0 結(jié)果?低 凝纖溶亢進(jìn)高 凝TEG 的檢測(cè)類型和臨床應(yīng)用TEG普通杯檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，綜合診斷患者凝血變化和原因:低凝/高凝/纖溶亢進(jìn)2.指導(dǎo)各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.判斷凝血相關(guān)藥物如華法林、諾其、比伐盧定、tPA、止血環(huán)酸等的療效4.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)5.評(píng)估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生6.術(shù)后監(jiān)測(cè)引流出血，判斷出血原因，減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)TEG 的檢測(cè)類型和臨床應(yīng)用肝素

8、酶對(duì)比檢測(cè)1.判斷各類肝素、低分子肝素以及類肝素的療效2.判斷肝素中和后殘留的效果3.判斷肝素抵抗血小板圖檢測(cè)1.抗血小板藥物（AA or ADP）的選擇2.抗血小板藥物的療效監(jiān)測(cè)TEG普通杯的檢測(cè)方法儀 器：血栓彈力圖儀，移液槍試劑與耗材：0.2mol/L 的CaCl2 高嶺土 1支 普通杯 1個(gè)樣 本：枸櫞酸鈉（1:9）抗凝血2ml，1h內(nèi)送檢操 作： 1.1ml枸櫞酸化抗凝血高嶺土混勻 2.上杯加入20l CaCl2 3.加入340l混合血樣 運(yùn)行儀器TEG普通杯結(jié)果復(fù)查急性出血風(fēng)險(xiǎn)出血血栓輸注合適的血制品TEG 結(jié)果解析低凝狀態(tài)圖例分析 1如果病人在出血，建議治療：排除肝素影響后，輸入

9、FFP凝血因子缺乏圖例分析 2如果病人在出血，建議治療：輸入冷沉淀或FFP低纖維蛋白原水平圖例分析 3低血小板或功能不良如果病人在出血，建議治療：輸入血小板指導(dǎo)用血，節(jié)約血制品Savings Often more than 20% GuaranteedTransfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).總費(fèi)用減少 58%血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)分層選擇合適的治療方案急性血栓

10、風(fēng)險(xiǎn)出血血栓療效監(jiān)測(cè)TEG 結(jié)果解析高凝狀態(tài)高血小板活性高凝建議治療：抗血小板藥物圖例分析 4高凝血因子活性高凝建議治療：抗凝處理，如使用肝素圖例分析 5高凝血因子和高血小板活性高凝建議治療：抗血小板+抗凝處理圖例分析 6監(jiān)測(cè)華法林效果R值: 治療有效范圍10-14min優(yōu)點(diǎn)：能同時(shí)檢測(cè)凝血因子和血小板活性兩方面案例： 一華法林治療女性患者， R值10.3min，在發(fā)動(dòng)車時(shí)突然發(fā)生血栓，為什么？華法林治療范圍: 10-14 min基線rFVIIa 治療后監(jiān)測(cè)rFVIIa療效監(jiān)測(cè)比伐盧定的療效TEG 結(jié)果解析鑒別纖溶狀態(tài)ABA和B，哪個(gè)需要使用6-氨基己酸治療？原發(fā)性纖溶亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)術(shù)后病

11、人抱怨出血，為什么？外科原因? (90% 可能)血管內(nèi)皮相關(guān)的問題?血小板抑制藥的使用?TEG 結(jié)果解析鑒別術(shù)后出血性質(zhì)評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)McCrath DJ et al.Anesth Analg 2005 普通外科患者(n=204) 心臟病患者 ( PCI術(shù)后) (n=173）Gurbel et al. “Platelet Reactivity in Patients and Recurrent Events Post-Stenting” J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1820-1826部分TEG結(jié)果類型的臨床分析TEG參數(shù)值臨床分析建議治療R 4 min酶動(dòng)力型高凝抗凝

12、藥物11min R 14 min凝血因子x 4 FFP or 16 ml/kg46mm MA 54 mm血小板功能0.3mcg/kg DDAVP#41mm MA 73血小板型高凝抗血小板治療R73酶動(dòng)力型和血小板型高凝抗血小板治療和抗凝藥物Angle（） 45纖維蛋白原水平0.06 u/kg 冷沉淀EPL15%, CI1.0原發(fā)性纖溶亢進(jìn)抗纖溶藥物EPL15%, CI3.0繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)抗凝藥物EPL15%, CI3.0血栓前狀態(tài)抗凝藥物TEG普通杯與常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)傳統(tǒng)的血栓與止血相關(guān)試驗(yàn)PTAPTTACTBTFDPD-dimer血小板計(jì)數(shù)血塊收縮試驗(yàn) 凝血狀態(tài)開始血小板填充纖維蛋白織網(wǎng)血塊形

13、成最大血塊形成血塊消融血塊消融損傷修復(fù)TEG普通杯檢測(cè)與常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的區(qū)別項(xiàng)目TEG 常規(guī)檢查 原理細(xì)胞基礎(chǔ)模式 級(jí)聯(lián)反應(yīng)模式 監(jiān)測(cè)范圍凝血和纖溶連續(xù)的全過程 凝血或纖溶過程中的一個(gè)點(diǎn)或部分時(shí)程 血樣形式不須處理血樣，全血液、血漿、富含血小板的血漿等都可須處理血樣，以血漿或特定血樣為主 結(jié)果定性伴定量的結(jié)果，電腦軟件自動(dòng)生成，可生成多種結(jié)果。 多為定量的結(jié)果，部分儀器自動(dòng)生成結(jié)果。只能生成單一結(jié)果。 報(bào)告有初步診斷功能，提示醫(yī)師治療方案 多為數(shù)值，沒有診斷建議，醫(yī)師需要自行判斷時(shí)間15-20分鐘 （僅觀察凝血功能）每個(gè)指標(biāo)的結(jié)果診斷時(shí)間不一樣 參數(shù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù) 多數(shù)非國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù) TEG

14、 的檢測(cè)類型和臨床應(yīng)用TEG普通杯檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，綜合診斷患者凝血變化和原因:低凝/高凝/纖溶亢進(jìn)2.指導(dǎo)各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.判斷凝血相關(guān)藥物如華法林、諾其、比伐盧定、tPA、止血環(huán)酸等的療效4.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)5.評(píng)估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生6.術(shù)后監(jiān)測(cè)引流出血，判斷出血原因，減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)TEG 的檢測(cè)類型和臨床應(yīng)用肝素酶對(duì)比檢測(cè)1.判斷各類肝素、低分子肝素以及類肝素的療效2.判斷肝素中和后的殘留效果3.判斷有無肝素抵抗血小板圖檢測(cè)1.抗血小板藥物（AA or ADP）的選擇2.抗血小板藥物的療效監(jiān)測(cè)TEG肝素酶對(duì)比檢測(cè)的方法儀 器：血栓彈力圖儀，移液槍試劑與

15、耗材：0.2mol/L 的CaCl2 高嶺土 1支普通杯 1個(gè)，肝素酶杯 1個(gè)樣 本：枸櫞酸鈉（1:9）抗凝血2ml，1h內(nèi)送檢操 作：1ml枸櫞酸化抗凝血高嶺土混勻上杯分別在2種杯中加入20l CaCl2 分別在2種杯中加入340l混合血樣 運(yùn)行儀器對(duì)得到的兩個(gè)圖形進(jìn)行對(duì)比分析TEG肝素酶對(duì)比檢測(cè)結(jié)果分析TEG肝素酶對(duì)比檢測(cè)結(jié)果分析TEG肝素酶對(duì)比檢測(cè)結(jié)果分析R 值 KH K 提示有肝素存在（或起效）綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)普通杯R值為肝素杯的1-2倍提示有效TEG肝素酶對(duì)比檢測(cè)結(jié)果分析R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值綠色 =

16、 kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)TEG肝素酶對(duì)比檢測(cè)結(jié)果分析R 值 KH K ，提示有肝素存在且肝素過量：1.普通杯凝血時(shí)間長(zhǎng)2.肝素酶杯中和肝素后凝血時(shí)間仍長(zhǎng)（49.7分鐘）黑色= kaolin 和肝素酶 (KH)綠色= 只有kaolin (K)TEG肝素酶對(duì)比檢測(cè)結(jié)果分析TEG檢測(cè)與各類肝素檢測(cè)方法比較項(xiàng)目APTTACTTEG敏感范圍 （肝素濃度）0.1-1IU1-6IU低至0.005IU檢測(cè)范圍內(nèi)源性凝血通路內(nèi)源性凝血通路凝血全貌國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)可計(jì)算INR無是POCT功能無有有檢測(cè)低分子肝素否否可以TEG監(jiān)測(cè)R值和抗Xa濃度的對(duì)比肝素檢測(cè)的敏感性除了抗

17、FXa活性測(cè)試以外.,TEG普通測(cè)試的敏感性比其他傳統(tǒng)凝 血測(cè)試對(duì)低濃度UFH, LMWH, DPD高.TEG肝素酶測(cè)試能檢測(cè)出極低濃(0.005U/ml)UFH,LMWH,DPD.對(duì)于低濃度(0.005-0.05 U/ml)的UFH ,TEG肝素酶測(cè)試的敏感比抗FXa活性測(cè)試高.TEG檢測(cè)與傳統(tǒng)凝血檢測(cè)(PT,APTT,TT,抗FXa活性測(cè)試)對(duì)UFH, LMWH, DPD監(jiān)測(cè)結(jié)果的比較 Blood Coagul Fibrinolysis. 2006 Mar;17(2):97-104. Coppell JA, Thalheimer U, Zambruni A, aHaemophilia Ce

18、ntre and Haemostasis Unit bLiver Transplantation and Hepatobiliary Medicine, Royal Free Hospital, UK. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器與應(yīng)用2000年 12卷 3期 Heparin detection by the activated coagulation time: a comparison of the sensitivity of coagulation tests and heparin assays.ACT檢測(cè)肝素:凝血測(cè)試與肝素測(cè)試敏感性的比較肝素檢測(cè)的敏感性Cardiothorac Vasc An

19、esth. 1997 Feb;11(1):24-8. Murray DJ, Brosnahan WJ, Department of Anesthesia, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110, USA.“對(duì)于殘留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT, TEG和全血肝素測(cè)試的敏感性更低”肝素檢測(cè)的敏感性血栓彈性描記儀的臨床應(yīng)用初探劉克玄 黃文起 等. 中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 “TEG 能及時(shí)準(zhǔn)確地反映血凝塊的形成、溶解的全過程，對(duì)術(shù)中的異常出血能在短時(shí)間內(nèi)作定性診斷，尤其是在魚精蛋白中和肝素不全時(shí)，TEG

20、 的R 值明顯增加，其敏感性與特異性明顯優(yōu)于ACT” 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器與應(yīng)用2000年 12卷 3期 肝素檢測(cè)的敏感性“雖然術(shù)后ACT恢復(fù)到術(shù)前水平,但魚精蛋白難以中和敏感性小分子量肝素,殘余肝素仍影響術(shù)后凝血功能,不能僅憑ACT判斷魚精蛋白中和肝素的滿意程度,提示我們,體外循環(huán)中應(yīng)選用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的TEG可反映實(shí)際凝血功能,迅速排除肝素影響,也可在體外循環(huán)中進(jìn)行監(jiān)測(cè),及早提供凝血異常的資料,指導(dǎo)術(shù)后治療”用血栓彈力圖評(píng)價(jià)體外循環(huán)中凝血功能的改變王仕剛、倪虹 、龔慶成。阜外心血管病醫(yī)院體外循環(huán)科中華胸心血管外科雜志2003年10月第19卷第5期TEG普通杯檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌

21、，綜合診斷患者凝血變化和原因:低凝/高凝/纖溶亢進(jìn)2.指導(dǎo)各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.判斷凝血相關(guān)藥物如華法林、諾其、比伐盧定、tPA、止血環(huán)酸等的療效4.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)5.評(píng)估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生6.術(shù)后監(jiān)測(cè)引流出血，判斷出血原因，減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)TEG 的檢測(cè)類型和臨床應(yīng)用肝素酶對(duì)比檢測(cè)1.判斷各類肝素、低分子肝素以及類肝素的療效2.判斷肝素中和后的殘留效果3.判斷有無肝素抵抗血小板圖檢測(cè)1.抗血小板藥物（AA or ADP）的選擇2.抗血小板藥物的療效監(jiān)測(cè)TEG 的檢測(cè)類型和臨床應(yīng)用血樣本的組成XIIIXIIIa可溶性纖維單體血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纖維

22、蛋白原)強(qiáng)的血小板-纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng)弱的血小板血塊弱纖維蛋白血塊血小板聚集+纖維蛋白網(wǎng)血塊發(fā)展血小板被激活纖維蛋白原靜止的血小板凝血酶 凝血因子/旁路Platelet Mapping與參數(shù)MA 血塊強(qiáng)度以 MA測(cè)定并表示MA血小板在凝血中的重要性約80% 血塊強(qiáng)度取決于血小板激活的血小板纖維蛋白(原）TEG血小板圖檢測(cè)的方法儀 器：血栓彈力圖儀，移液槍試劑與耗材：0.2mol/L 的CaCl2 TEG血小板圖(Platelet Mapping)試劑盒樣 本：枸櫞酸鈉（1:9）抗凝血2ml肝素鈉抗凝血3ml， 1h內(nèi)送檢血樣Platelet Mapping 檢測(cè)示意圖CK AADPAAMAT

23、HROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸櫞酸化血樣肝素化血樣KaolinA 激活劑FADP ADP 激活劑AA AA 激活劑Platelet Mapping 檢測(cè)示意圖KHADP/AAAKHADPAMAKHMAADP/AAMAA藥物對(duì)血小板抑制率的計(jì)算公式% Inhibition = 1 -% Aggregation = 100% - % InhibitionMApi MAfMAt - MAfX 100%MApi MAADP or MAAA (ADP or AA 抑制后剩余的血小板 + 纖維蛋白原的MA 值）MAf MAfibrin (只有纖維蛋白的MA 值)MAt MAthrombin or MAK (最大血