1、靜脈麻醉藥（introvenous anesthetics） 靜脈麻醉藥（introvenous anesthetics） 藥物經(jīng)靜脈進入人體，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物 靜脈麻醉發(fā)展史1665年-Wren在狗實施第一例靜脈麻醉1806年-嗎啡用于臨床1872年-水合氯醛用于靜脈麻醉1934年-硫噴妥鈉用于臨床1970年代-依托咪酯、氯胺酮、 芬太尼等用于臨床1986年-丙泊酚用于臨床1996年-瑞芬太尼理想的靜脈麻醉藥應(yīng)具備的條件理化性質(zhì)穩(wěn)定，易溶于水，溶液穩(wěn)定可長期保存對靜脈無刺激性，對組織無損傷，不產(chǎn)生血栓或血栓行靜脈炎起效快，且蘇醒期短，在體內(nèi)無蓄積，可重復(fù)

2、用藥或靜脈滴注對呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響對人體無過敏性、不致吐 代謝產(chǎn)物無藥理學活性，無器官毒性特異性拮抗劑能逆轉(zhuǎn)麻醉深度與劑量（效應(yīng)室濃度）相關(guān)麻醉深度與濃度呈線性相關(guān)優(yōu)點 誘導迅速，對呼吸道無刺激性，病人舒適蘇醒較快，對環(huán)境無污染以及操作方便。缺點 麻醉深度不易控制，鎮(zhèn)痛效果欠佳，肌松差。常用麻醉藥分類分類代表藥物巴比妥類硫噴妥鈉非巴比妥類苯己哌啶類氯胺酮咪唑類依托咪酯烷基酚衍生物丙泊酚苯二氮卓類咪唑安定吩噻嗪類氯丙嗪、異丙嗪丁酰苯類氟哌利多2腎上腺能受體激動藥可樂定、右旋美托咪定麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼、瑞芬太尼 本節(jié)介紹以下幾種常見的靜脈全麻藥，分 別為硫噴妥鈉、依托咪脂、咪唑安定、氯 安酮、

3、羥基丁酸鈉、異丙酚等。 硫噴妥鈉（Thiopentone Sodium 或 Thiopental Sodium）是短效巴比妥類靜脈全麻藥，為淡黃色粉末狀，臨用時配制成2.5%的水溶液，pH約10.6，室溫下不穩(wěn)定它與酸性藥物及氧化劑不兼容。因此，許多抗生素、肌肉松弛藥和鎮(zhèn)痛藥均不應(yīng)與其混合使用。 藥理作用機制 是靠增強r-氨基丁酸(r-aminobutyric acid,GABA)起作用GABA是主要的中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，GABA-R激活可使CL-通道開放，突觸后抑制（Postsynaptic inhibition）， 沖動向丘腦與皮層的傳遞減慢或停止，出現(xiàn)鎮(zhèn)靜及麻醉作用 臨床應(yīng)用用法用量 可

4、按46mg/kg劑量給予，1015秒內(nèi)注射完畢，限量為8mg/kg，兒童劑量27mg/kg?；謴?fù)迅速，但數(shù)小時內(nèi)會有嗜睡及意識模糊。 不良反應(yīng)與禁忌證在麻醉誘導期使用可出現(xiàn)咳嗽、噴嚏、喉痙攣、氣管痙攣等能透過胎盤屏障，如孕婦用量大時，可引起胎兒窒息。本藥抑制呼吸、循環(huán)功能，過量可致循環(huán)衰竭。靜脈注射時常引起血栓性靜脈炎，如有泄漏則導致組織壞死，誤入動脈會引起動脈痙攣，解救不及時可導致指、趾端壞死。對患有休克、心衰、嚴重脫水、貧血、高血鉀、氣道梗阻、支氣管哮喘者應(yīng)慎用、患卟啉癥者禁用。 氯胺酮（Ketamine Hydrochloride）又稱開他敏，是苯己哌啶類靜脈全麻藥，其10%的溶液pH值

5、為3.5-4.1，和巴比妥及安定溶液不兼容。 藥理作用機制 其鎮(zhèn)痛作用主要是由于對丘腦內(nèi)側(cè)核選擇性的抑制.氯胺酮IV病人進入麻醉狀態(tài)后，丘腦與新皮層之間通路阻斷，但丘腦和邊緣系統(tǒng)的活動并未減低（興奮邊緣系統(tǒng)）表現(xiàn)為睜眼，眼球震顫，角膜反射、對光反射依然存在，遇到強刺激時肌張力增高，呈僵直狀，似乎還會做有意識的動作，但已無痛覺，這就是通常稱為的麻醉分離狀態(tài)。 臨床應(yīng)用用法用量：成人靜脈注射12mg/kg，15秒鐘出現(xiàn)知覺分離，30秒鐘進入全麻狀態(tài)，可維持510分鐘，可透過胎盤，進入胎兒循環(huán)?；A(chǔ)麻醉時，小兒肌肉注射劑量是46mg/kg。 不良反應(yīng)與禁忌癥 85%以上的病人有血壓升高及心率增加（興

6、奮交感系統(tǒng)），但也可出現(xiàn)不尋常的低血壓，心動過緩，心律不齊（尤其對于低血容量休克及交感神經(jīng)呈高度興奮狀態(tài)）。給藥速度過快或用藥量較大時可抑制呼吸功能，表現(xiàn)為呼吸減慢、窒息、喉痙攣等。用藥后肌肉張力增高，可出現(xiàn)復(fù)視、眼球震顫、惡心、嘔吐、流淚、多涎、眼壓及腦脊液壓增高。注射部位疼痛及皮膚癢疹時有發(fā)生。反復(fù)多次給藥，會出現(xiàn)快速耐藥性，需要量逐漸加大?；謴?fù)期可有惡夢、意識模糊、幻覺或不理智的行為等，青壯年多見，而且表現(xiàn)強烈，如需要，可給予苯二氮卓類藥物緩解癥狀。其中行為心理的恢復(fù)需要一定時間。慎用于急慢性酒精中毒、心功能代償欠佳、眼球破裂、眼壓過高、腦脊液壓過高、精神異常及甲狀腺功能亢進危象發(fā)作者。

7、禁用于嚴重高血壓、心衰及近期心肌梗塞患者。 依托咪脂（Etomidate）又名乙咪脂。目前應(yīng)用的為該藥的脂溶性新劑型。 藥理作用機制 作用類似中樞性抑制物GABA，鎮(zhèn)痛效應(yīng)不明顯。其主要優(yōu)點是起效快、時效短；呼吸循環(huán)抑制輕微、短暫。 臨床應(yīng)用用法用量：成人劑量每次靜脈注射0.3mg/kg，范圍為0.20.6mg/kg，緩慢注入（3060秒）。10歲以下兒童用量酌情調(diào)整。 不良反應(yīng)與禁忌證可出現(xiàn)輕重不同的不能自制的肌肉僵直或陣攣，對靜脈有刺激性，反復(fù)用藥或持續(xù)滴注可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能。遇有免疫抑制和膿毒血癥者，以及進行器官移植術(shù)時使用應(yīng)格外慎重或禁用。 咪唑安定（Midazolam） 又稱咪達

8、唑侖，商品名速眠安（Dormicum），屬于鎮(zhèn)靜類靜脈全麻藥 藥理作用 鎮(zhèn)靜作用和大腦皮層中的苯二氮卓類受體有關(guān)。 臨床應(yīng)用用法用量：肌肉注射作為術(shù)前用藥時，通常每次5mg，或0.10.2mg/kg，15分鐘后起效，高峰3060分鐘。成人麻醉誘導采用靜脈給藥，劑量為0.10.3mg/kg，1分鐘內(nèi)起效，22.5分鐘可達高峰。 不良反應(yīng)與禁忌證使用后困倦、嗜睡及共濟失調(diào)是常見的不良反應(yīng)，因其可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜及順性行遺忘作用，有特異的拮抗藥物氟嗎西尼臨床應(yīng)用較廣。羥基丁酸鈉（Gama hydroxybutyric acid sodium salt）又名間位羥基丁酸鈉，25%水溶液pH值8.59.6

9、 藥理作用本藥是弱的中樞性抑制藥，屬于GABA的中間代謝產(chǎn)物，常用量作用于大腦皮層灰質(zhì)，出現(xiàn)自然睡眠狀態(tài)，遺忘明顯，量大時抑制海馬回、邊緣系統(tǒng)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等活動可能伴有副交感神經(jīng)活動的輕微亢進，主要有心動緩慢，血壓微升而后降，心排量不變或略有減少，呼吸道分泌物增多完全蘇醒期較長，其間病人不能自理，部分可有輕度的精神錯亂、狂躁、幻覺 用法用量成人一次量6080mg/kg，小兒最多100mg/kg，較長的手術(shù)可按需每隔12小時追加4060mg/kg不等。由于無鎮(zhèn)痛效應(yīng)，很少單獨使用。 不良反應(yīng)與禁忌證可出現(xiàn)錐體束外系癥狀，顏面、手、趾和四肢的肌肉有不自主的震顫。靜脈注射后20min后血K微降，204

10、0min達最低值，60min恢復(fù)正常。這種血鉀下降有限，與用藥量無關(guān)，一般仍在正常范圍，因此，無其他原因勿需補鉀。心電圖可出現(xiàn)T波平坦或倒置，甚至出現(xiàn)U波，回逆迅速，提示心臟傳導系統(tǒng)或心肌收縮可能有輕微短暫的抑制或減弱。禁用于重癥高血壓、癲癇和嚴重的心臟傳導阻滯等患者。 異丙酚（Propofol）是一種惰性的酚衍生物 藥理作用異丙酚是一種起效迅速（約3050秒），短效的全身靜脈麻醉藥,通過激活GABA受體氯離子復(fù)合物起作用，對中樞的主要作用是催眠鎮(zhèn)靜。麻醉蘇醒后病人常有安寧及欣快感。因其起效快，蘇醒快而完全，可連續(xù)輸注無明顯蓄積作用，目前臨床上廣泛用于全憑靜脈麻醉。在其藥代動力學及藥效學研究基

11、礎(chǔ)上建立了靶控給藥（TCI-Target Controlled Infusion）概念，并借助計算機完成了第一個按TCL給藥的輸注系統(tǒng)-DiprifusorTCL系統(tǒng)。 僅以靜脈麻醉藥物完成的麻醉即是全憑靜脈麻醉。 靜脈麻醉相對于吸入麻醉一直處于配角地位。 20世紀80年代后靜脈麻醉興起，TIVA及TCI技術(shù)取得了劃時代的進步。 這得益于：新型短效和超短效的靜脈麻醉藥應(yīng)用，對藥代學和藥效學原理的重新認識，新的靜脈麻醉給藥方法和技術(shù)的誕生。使得人們能夠?qū)⒛承┨囟ㄋ幬铮ㄈ鏿ropofol and remifentanil)靶控輸注全憑靜脈麻醉(total introvenous anaesthes

12、ia TIVA)TCI（target controlled infusion)系統(tǒng)是根據(jù)藥物的群體藥代學模型和藥效參數(shù)編制程序，模擬藥物在體內(nèi)的分布與消除過程，使用者可以按需要設(shè)置靶濃度TCI系統(tǒng)能自動控制輸注速率使血藥（或效應(yīng)室）濃度迅速達到并維持設(shè)置的靶濃度，使用者還可以根據(jù)臨床需要隨時調(diào)節(jié)靶濃度,目前在臨床麻醉工作中廣泛應(yīng)用。靶控輸注的特點靶控輸注方法使用簡便，只要確定了使用藥物、所需靶控濃度、輸入病人的年齡、性別、體重后，一切都由電腦泵輸注完成，只需根據(jù)病人的反應(yīng)調(diào)整靶濃度即可?？梢钥焖龠_到要求的麻醉深度（血漿靶濃度或效應(yīng)室靶濃度），并能恒定地維持或根據(jù)需要調(diào)整這個濃度?？梢赃x擇以血漿

13、濃度或效應(yīng)室濃度為目標進行靶控，臨床效果相似，但后者的誘導和清醒速度應(yīng)快于前者熟悉藥物間的相互作用 復(fù)合用藥會產(chǎn)生藥物間相互作用，相加、協(xié)同和拮抗作用。特別要注意前兩種作用，以利掌握合適的麻醉深度，減少副作用。血漿靶控 效應(yīng)室靶控 用法用量：靜脈誘導劑量成人為22.5mg/kg低于8歲的健康兒童所需劑量略大 不良反應(yīng)與禁忌證可能發(fā)生低血壓和短暫的呼吸抑制,對異丙酚過敏者禁用。目前在產(chǎn)科麻醉中廣為使用。哺乳期婦女使用異丙酚后對新生兒的安全性尚未定論，應(yīng)慎用。 麻醉性鎮(zhèn)痛藥德國藥劑師Sertrner于1805年首次從罌粟中分離出嗎啡1840年默克公司開始工業(yè)合成嗎啡在美國獨立戰(zhàn)爭以及德法戰(zhàn)爭期間，

14、醫(yī)用以及濫用嗎啡相當普遍，戰(zhàn)爭結(jié)束后很多戰(zhàn)士都出現(xiàn)了嗎啡成癮。1898年Bayer公司上市了海洛因，并曾一度把海洛因作為嗎啡替代品進行大肆宣傳。半合成毒品，俗稱白粉，是阿片毒品系列中最純凈的精制品。被稱為世界毒品之王。1983年硫酸嗎啡控釋片(美施康定)和1991年芬太尼透皮貼劑的上市翻開了慢性疼痛治療的新篇章。國內(nèi)外經(jīng)驗表明，在醫(yī)生的指導下規(guī)范用藥，成癮的風險極低(4/萬)，這也是這類藥物長期使用的安全性所在 麻醉性鎮(zhèn)痛藥（narcotic analgesics) 阿片及合成的各種阿片類活性堿（opioids）類藥物用于止痛已有數(shù)百年歷史，我們習慣性稱它們?yōu)槁樽硇枣?zhèn)痛藥。 通常是作用于中樞神

15、經(jīng)系統(tǒng)能解除或減輕疼痛并改變對疼痛的情緒反應(yīng) ，劑量過大則可產(chǎn)生昏睡的藥物阿片類藥物的歷史1803年Serturner提取分離出嗎啡后，嗎啡及類嗎啡生物堿一直是此類藥物的典型代表 .1853年Wood發(fā)明注射器及中空的注射針頭后，才使阿片類活性堿的應(yīng)用步入正規(guī)。 19世紀后期大劑量嗎啡（12mg/kg）加東莨菪堿（13mg/70 kg）曾作為一種麻醉技術(shù)流行一時，但由于嚴重合并癥（呼吸抑制，支氣管痙攣等）及死亡率增加而曇花一現(xiàn)，冷落了3040年 。直至20世紀初，隨短效巴比妥類靜脈藥的出現(xiàn)，哌替啶人工合成成功，笑氣及箭毒用于臨床，加之“平衡麻醉”概念的推出，阿片類藥物又很快返回歷史舞臺。 阿片

16、類藥物可根據(jù)其來源及制作過程分為天然生物堿、 半合成、合成藥物三類。天然生物堿包括嗎啡（Morphine）、可待因（Codeine）、罌粟堿（Papaverine）和二甲基嗎啡（Thebaine）。半合成藥物有海洛因（Heroin）、二氫嗎啡酮（Dihydromor phone/Morphinone）等。合成藥物如美沙酮（methadone）；苯丙嗎啡、哌替啶（meperidine）、芬太尼（fentanyl）、蘇芬太尼（sufentanil）、阿芬太尼（alfentanil），雷米芬太尼（remifentanil）等。 阿片受體及分類1973年同時有三個獨立研究小組發(fā)現(xiàn)了阿片受體的存在，主要

17、存在于神經(jīng)組織中如腦、脊髓等，他們推測內(nèi)源性阿片類物質(zhì)就是靠刺激這些受體起作用的.1975年發(fā)現(xiàn)了幾種內(nèi)源性阿片樣肽類，如-內(nèi)啡肽、腦啡肽、強啡肽等。目前已發(fā)現(xiàn)的受體有五種，分別命名為（mju:）、（delta）、（kappa）、（sigma）、（epsilon）受體，其中受體又分為1 和2 。 根據(jù)鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥與受體的作用類型，又可將這類藥分為四類。純受體激動藥，如嗎啡、哌替啶、及芬太尼等；部分激動藥，如丁丙諾啡、布托啡諾等；混合型激動拮抗藥，如納布啡（nalbuphine）；純拮抗藥，如納洛酮。阿片藥物的耐藥性 當機體連續(xù)接受外源性阿片物質(zhì)達到一定程度時，阿片-R發(fā)生“超載”，機體負反

18、饋調(diào)節(jié)使內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放或停止，因此，需使用更多的阿片藥物才能維持原有的鎮(zhèn)痛作用，這就是臨床上的耐藥現(xiàn)象，表現(xiàn)為用藥量增加，藥物作用時間縮短 。阿片藥物的戒斷現(xiàn)象 戒斷癥狀是在連續(xù)給藥的情況下突然停止麻醉性鎮(zhèn)痛藥造成的，會出現(xiàn)一系列的生理功能紊亂，如煩躁、失眠、肌顫、嘔吐、流涎、出汗、腹痛、散瞳等。這是因為短期內(nèi)體內(nèi)的內(nèi)源性阿片物質(zhì)釋放功能未能恢復(fù)的緣故，大多是由于“濫用”阿片類藥物的結(jié)果 。事實上，臨床圍術(shù)期中正常使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，包括術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛（Patients Control Analgesia PCA）技術(shù)的開展，均是在短期、少量使用的范疇。即使用于癌性疼痛治療時，只要合理應(yīng)

19、用，也很少發(fā)生精神依賴及成癮。 嗎啡（Morphine）是阿片受體典型的純激動藥 化學結(jié)構(gòu)圖 藥理作用嗎啡通過作用脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導區(qū)的阿片-R而提高痛閾，在疼痛出現(xiàn)前用藥效果更好。其鎮(zhèn)痛作用的另一特點是神志不受影響，術(shù)中可能知曉。 臨床應(yīng)用在心臟手術(shù)病人的麻醉前用藥中仍為首選。嗎啡用于麻醉已有幾十年歷史，但由于其缺點較多，如麻醉深度不足、組胺釋放作用、遺忘作用較差、抑制應(yīng)激反應(yīng)不充分等，弊多于利，近年來已被芬太尼、阿芬太尼等取代。 目前臨床上人們將嗎啡以多種途徑如經(jīng)椎管、靜脈、皮下，以不同方式如分次給藥、連續(xù)給藥及靈活的劑量與配伍用于術(shù)后病人的自控性鎮(zhèn)痛（PCA）或癌痛的治療中

20、 不良反應(yīng)與禁忌證常見不良反應(yīng)是皮膚瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等在以下情況中不宜使用嗎啡：支氣管哮喘；上呼吸道梗阻；顱內(nèi)高壓如顱內(nèi)占位病變或顱腦外傷等；嚴重肝功能障礙；待產(chǎn)婦；歲以內(nèi)幼兒。芬太尼家族芬太尼家族類麻醉性鎮(zhèn)痛藥有芬太尼（Fentanyl）、蘇芬太尼（Sufentanil）、阿芬太尼（Alfentanil）、卡芬太尼（Carfentanil）、羅芬太尼（Lofentanil）和瑞芬太尼（Remifentanil） 芬太尼芬太尼是目前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，制品為枸緣酸鹽形式化學結(jié)構(gòu)圖藥理作用 芬太尼是1960年合成的純阿片受體激動藥，具有強效鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的

21、100180倍，哌替啶的5501000倍，靜脈注射后起效較快，作用持續(xù)時間約30分鐘 臨床應(yīng)用芬太尼主要作為鎮(zhèn)痛藥用于復(fù)合全麻或全憑靜脈麻醉中 ，根據(jù)手術(shù)刺激大小及手術(shù)時間長短，使用劑量不等，通常手術(shù)芬太尼劑量不超過10g/kg 。單次注射作用時間短暫，但由于其脂溶性強，易于從腦部分布到肌肉及脂肪組織，反復(fù)多次注射后，藥物又可以從胃壁、肺組織、肌肉及脂肪組織釋放入循環(huán)系統(tǒng)，重新分布到腦組織，故可產(chǎn)生蓄積，其清除半衰期是4.2h 。芬太尼主要在肝內(nèi)進行生物轉(zhuǎn)化，變成無藥理活性的物質(zhì)，尿及膽汁排出體外。 不良反應(yīng)與禁忌證大劑量或快速靜脈注射時可引起胸、腹壁肌肉僵硬，嚴重時可影響通氣 。反復(fù)或大量使用芬太尼后有可能出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，長期反復(fù)使用也可產(chǎn)生依賴性。 瑞芬太尼(remifentanil)在過去30 年中