1、水腫定義和診斷處理 一、回顧水液的代謝過程 內(nèi)經(jīng)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”溫故而知新！具體過程如下：飲食入胃 脾運化轉(zhuǎn)輸 肺通調(diào)水道 宣發(fā) 汗肅降 腎氣化 濁中之濁 尿液 膀胱 力動 清 中濁 力 動二、三焦為水液運行的通道 上焦中焦 下焦三焦氣化正常水液運行正常肺脾腎通調(diào)水道運化水液主 水都是奶粉惹的禍!腎性水腫 肝性腹水炎性水腫淋巴回流受阻肝性腹水引 起【概述】水泛液濫潴肌留膚眼瞼頭面四肢腹背全身浮腫一、概念二、歷史沿革（一）病名分類1、內(nèi)經(jīng)稱“水”，根據(jù)癥狀分為風水、石水、涌水。靈樞水脹篇對其癥狀作了詳細的描述，如“水始

2、起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也”。風水：水腫病的一種。多由風邪侵襲，肺失宣降，通調(diào)失司，水氣不行而潴留體內(nèi)所致，水腫以頭面為著。石水：水腫病的一種，由下焦陰寒水氣凝聚所致，表現(xiàn)為少腹腫大且堅如石，腹?jié)M不喘。涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于腎，腎氣不化所致。二、歷史沿革2金匱要略稱“水氣”，金匱要略立“水氣病脈證并治”專篇。以表里上下為綱，分為風水、皮水、正水、石水、黃汗等五種類型。皮水：由于脾虛濕盛水溢皮膚，雖無表證但脈亦浮，其水氣在表。正水：水腫的一種，多由脾腎陽虛，水停于里、上迫于肺所致

3、。癥見全身水腫，腹?jié)M，喘急等。黃汗：汗出沾衣，色如黃柏汁，由風、水、濕、熱交蒸溢滲所致。從五臟發(fā)病的機制及其證候，分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水。3宋代嚴用和將水腫分為陰水、陽水兩大類。陰水：水腫之屬虛屬寒者，水腫多從下肢起，兼見肢冷神疲，小便清澀，大便溏薄，脈來沉遲，舌質(zhì)淡胖等。陽水：水腫之屬實屬熱者，頭面先腫，小便赤澀，大便秘結(jié)，腹脹滿，苔膩脈數(shù)等。二、歷史沿革（二）病機治法1內(nèi)經(jīng)認為其發(fā)病與肺、脾、腎有關(guān)。并提出基本治療原則。素問水熱穴論篇指出：“故其本在腎，其末在肺，”素問至真要大論篇又指出“諸濕腫滿，皆屬于脾”。素問湯液醪醴論提出：“平治與權(quán)衡，去苑陳莝開鬼門，潔凈府?！钡闹委熢瓌t

4、。去苑陳莝：鏟除堆積的陳腐之物，引伸為消除郁積的水液廢物。開鬼門：“鬼門”指汗孔，即發(fā)汗之意。潔凈府：“凈府”指膀胱，即利小便之意。2金匱要略提出發(fā)汗、利尿兩大原則。 “諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈。”二、歷史沿革3備急千金要方中首次提出了水腫必須忌鹽。并指出水腫有五不治：備急千金要方水腫中首次提出了水腫必須忌鹽。并指出水腫有五不治：“一、面腫蒼黑,是肝敗不治；二、掌腫無紋理，是心敗不治；三、腰腫無紋理，是肺損不治；四、陰腫不起者，是腎敗不治；五、臍滿反腫者，是脾敗不治。”這些論述為水腫病的護理及預后判斷提供了寶貴經(jīng)驗。4仁齋直指方又創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫。5明代李梃

5、醫(yī)學入門水腫又提出瘡毒致水腫的病因?qū)W說。本篇論及的水腫主要以腎性水腫為主。包括急、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、繼發(fā)性腎小球疾病等。三、范圍【病因】風邪襲表 肺 風邪外襲肺失通調(diào)風遏水阻風水相搏流溢肌膚水腫景岳全書腫脹篇所言：“凡外感毒風，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫?！薄静∫颉刊彾緝?nèi)侵肺脾 癰毒瘡瘍肺脾肺失通調(diào)脾失轉(zhuǎn)輸水液潴留水腫濟生方水腫“年少血熱生瘡，變?yōu)樗[滿，煩渴，小便少，此為熱腫?！逼?【病因】外感水濕 久居濕地冒雨涉水濕衣裹身脾為濕困水濕停聚泛溢肌膚水腫【病因】脾 飲食不節(jié)過食肥甘嗜食辛辣多食生冷飲食不足損傷脾胃水濕壅滯橫溢肌膚水腫【病因】勞倦過度脾 勞倦過度脾胃虛弱水濕壅滯水腫橫溢

6、肌膚【病因】腎稟賦不足先天稟賦薄弱腎氣虧虛氣化失常水泛肌膚水腫【病因】腎久病勞欲久病產(chǎn)后 縱欲無節(jié)生育過多腎氣虧虛氣化失常水泛肌膚水腫【病機】風寒 熱 襲表 瘡毒內(nèi)侵感受水濕飲食不潔勞欲體虛肺失通調(diào)脾失轉(zhuǎn)輸腎失開合水腫水液潴留風水相搏濕毒浸淫濕熱壅盛水濕浸漬脾陽虛衰腎陽衰微陽水陰水瘀阻水停水腫病因病機示意圖【病機】（一）水腫發(fā)病的基本病理變化肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合三焦氣化不利 。 （二）病位：肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。 景岳全書腫脹篇指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾?！保ㄈ┎±硪蛩兀猴L邪、水濕、瘡毒、瘀血外感風邪邪

7、襲肺衛(wèi)外感水濕飲食不節(jié)水濕內(nèi)生困遏脾陽癰瘍瘡毒火熱內(nèi)攻損傷肺脾久病入絡瘀血內(nèi)生（四）病證轉(zhuǎn)化風水相搏水濕浸漬濕熱壅盛肝腎陰虛脾陽不振腎陽虛衰陰陽兩虛【診查要點】 （一）發(fā)病特點：水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢全身。（二）臨床表現(xiàn)：輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥。更嚴重者可見尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。（三）相關(guān)病史：可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。一、診斷要點 水 腫 鼓 脹病位肌膚腹部病因外感、飲食、勞倦情志、酒食、蟲毒、它病病機肺脾腎功能失調(diào)，水液潴留，泛濫肌膚肝脾腎功能失調(diào)，氣滯、瘀血、水飲互結(jié)于腹臟

8、腑肺、脾、腎肝、脾、腎臨床表現(xiàn)眼瞼、頭面、四肢、胸腹或全身浮腫腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡暴露，四肢消瘦二、病證鑒別（一）一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能（包括血漿蛋白）、心電圖、肝腎B超。（二）懷疑心性水腫可再查心超、胸片，明確心功能級別。（三）腎性水腫可再查24小時尿蛋白總量、蛋白電泳、血脂、補體C3、C4，及免疫球蛋白，腎穿刺活檢有助于明確病理類型，鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病。（四）女性患者尤須注意排除狼瘡性腎炎所致水腫，須查抗核抗體、雙鏈DNA抗體，必要時進行腎穿刺活檢。 三、相關(guān)檢查【辨證論治】 一 、辨證要點1.辨陰水陽水區(qū)分病理性質(zhì)陽水陰水病 因多為外邪（風邪、瘡毒、水濕）多

9、為內(nèi)因（飲食勞倦，先天或后天所致臟腑虧損）病 勢急緩浮腫部位頭面部明顯下肢為甚皮膚顏色光亮而薄萎黃、灰滯凹 陷 性按之易復按之難復兼 證寒熱等表證虛寒等里證證型屬性屬表、實證屬里、虛證病 程短長古代稱謂風水、皮水正水、石水2辨病變臟腑：在肺、脾、腎、心之差異。水腫較甚，咳喘較急，不能平臥水腫日久，納食不佳，四肢無力，身重，苔膩若水腫反復，腰膝酸軟，耳鳴眼花者水腫下肢明顯，心悸怔怔，胸悶煩躁，甚則不能平臥肺脾腎心二、治療原則發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則驅(qū)邪為主扶正為主先攻后補或攻補兼施發(fā)汗清熱解毒理氣化濕利水養(yǎng)陰活血祛瘀陽水陰水虛實夾雜利水攻逐健脾利水溫腎三、證治分類1風水相搏證

10、癥 狀: 眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒，發(fā) 熱，肢節(jié)酸楚，小便不利。 偏于風熱者，伴咽喉紅腫疼痛， 偏于風寒者，兼惡寒，咳喘。舌 脈: 舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù) 舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。治法：疏風清熱，宣肺行水代表方：越婢加術(shù)湯常用藥：麻黃、杏仁、防風、浮萍、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、石 膏、桑白皮、黃芩。陽水風寒偏盛者，加桂枝、蘇葉。桂枝、蘇葉配麻黃加強辛溫散寒功能。桂枝配白術(shù)、茯苓、澤瀉具有化氣行水的作用。 風熱偏盛者，加生石膏；石膏配麻黃清宣肺熱，使肺氣通調(diào)。 熱毒甚者，咽喉紅腫疼痛去白術(shù)（苦溫）加銀花、連翹、板藍根、蚤休清熱解毒、利咽消腫； 咳喘痰多，加桑白皮、葶藶子、蘇子

11、肅肺化痰，降氣行水。 咽喉腫痛者，加板蘭根15克，桔梗10克，連翹10克，以清咽散結(jié)解毒； 咳嗽則加前胡10克，杏仁10克，以宣肺止咳。2.濕毒浸淫主 癥: 眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā) 瘡痍，甚則潰爛，惡風發(fā)熱。舌 脈: 舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法： 宣肺解毒，利濕消腫。代表方： 麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。常用藥： 麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、銀花、野菊花、蒲 公英、紫花地丁、紫背天葵。加 減：若膿毒甚者，當重用蒲公英、紫花地?。?若濕盛而糜爛者，加苦參、土茯苓； 若風盛而瘙癢者，加白鮮皮、地膚子； 若血熱而紅腫，加丹皮、赤芍； 若大便不通，加大黃、芒硝。3.水濕

12、浸漬主 癥: 全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體 困重， 胸悶，納呆，泛惡。起病緩慢，病程較長。舌 脈: 舌苔白膩，脈沉緩治法：運脾化濕，通陽利水代表方：五皮飲合胃苓湯常用藥：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術(shù)、厚樸、 陳皮、草果、桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤 瀉。加 減：腹部脹滿，脘痞，濕滯中焦，中陽不運者加干姜、川椒目溫脾化濕； 兼感風邪，面腫喘咳氣逆者，加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺散邪，降逆行氣； 表虛汗出怕風，腫不退用防己黃芪湯加減益氣固衛(wèi)行水。4.濕熱壅盛主 癥: 遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短 赤，或大便干結(jié)。舌 脈: 舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。治

13、法：分利濕熱代表方：疏鑿飲子常用藥：羌活、秦艽、防風、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、 澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏、商陸、檳榔、生大黃。加 減：若水邪壅阻中下焦，腹脹、兩便澀少加生大黃、黑丑，或配 己椒藶黃丸通腑逐水； 水邪壅盛，上迫于肺，胸滿、喘促不得平臥者加葶藶子、桑 白皮瀉肺行水 若濕熱化燥傷陰，口咽干燥，舌質(zhì)紅，大便干結(jié)者，不宜過 于利水可用參麥地黃湯酌加豬苓、滑石養(yǎng)陰清熱（此法滋陰 不礙水，利水不傷陰） 1脾陽虛衰證主 癥: 遍體身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，脘腹脹 悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少。舌 脈: 舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。

14、治法：健脾溫陽利水代表方：實脾飲常用藥：干姜、附子、草果仁、桂枝、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、 大棗、澤瀉、車前子、木瓜、木香、厚樸、大腹皮。陰水加 減：苔厚膩，濕邪偏盛配平胃散燥濕健脾氣短倦怠便溏，脾氣虛加黨參、黃芪補益脾氣脾氣化源不足，氣血虧虛，氣滯濕停而見面色無華，晨起面部、目瞼浮腫，勞作后則腿足腫脹，甚則全身浮腫，能食而乏力，大小便正?；蛐”惴炊啵蟊悴粚?，苔薄白、舌淡紅，脈細弱者補脾化濕，方用參苓白術(shù)散加當歸、黃芪、紅棗等；兼有腎陽虛加附子、巴戟天溫腎助脾 證型鑒別點水濕浸漬型 脾陽虛衰型 病 機 濕困脾陽，水濕浸漬脾虛失運、水濕停滯分 類陽水陰水水腫特點全身浮腫，按之沒指易復，頭面浮

15、腫為甚。腰以下腫甚，按之沒指難復，午后腫甚。伴隨癥狀身重、困倦、納呆、胸悶脘腹?jié)M悶，神倦乏力，肢冷便溏，皮色萎黃舌 脈苔白膩，脈沉緩舌淡 苔白滑 脈沉緩病 程短 長 治 則通陽化濕利水健脾溫陽利水方 藥胃苓湯合五皮飲實脾飲水腫水濕浸漬型與脾陽虛衰型的鑒別2.腎陽衰微主 癥: 水腫反復消長不已，面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色蒼白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌 脈: 舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。治法：溫腎助陽，化氣行水代表方：濟生腎氣丸合真武湯常用藥：附子、肉桂、巴戟天、仙靈脾、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、牛膝。加減兼有心肺氣虛，

16、心慌、短氣、自汗加黃芪、黨參以益氣腎水凌心，心陽不展，瘀血內(nèi)阻，見有心悸、喘氣、面唇爪甲青紫，脈細數(shù)或結(jié)代者去肉桂、 仙靈脾、巴戟天，重用附子，加桂枝、黃芪、 葶藶子、丹參、澤蘭、紅花等溫補心腎，活血行水； 陽損及陰，兼見咽干舌紅，煩熱酌減溫陽之劑，配以麥冬、生地、熟地、山萸肉等滋陰配陽腎氣不固，尿多色清者去澤瀉、車前子、加菟絲子、補骨脂補甚固攝。3瘀水互結(jié)證主 癥: 水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿。舌紫暗，苔白，脈沉細澀。治 法：活血祛瘀，化氣行水代表方：桃紅四物湯合五苓散常用藥：當歸、赤芍、川芎、丹參、益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車前子。若婦人經(jīng)閉不通配以大黃 蟲丸祛瘀生新氣虛者 配桂枝、附子益氣溫陽以助化瘀行水；若水腫遷延日久，腎氣衰竭、水毒潴留，引起多臟同病，如脾腎敗絕，陽虛水毒上逆犯胃，而有惡心嘔吐，口泛尿臭者治以溫陽泄?jié)?，方用溫脾湯、橘皮竹茹湯、左金丸加減；神志昏昧不清 用蘇合香丸