1、臨床醫(yī)學(xué)概要課程特點(diǎn)和學(xué)習(xí)目標(biāo)臨床醫(yī)學(xué)概要主要包括： 診斷學(xué)基礎(chǔ) 臨床疾病概要學(xué)習(xí)內(nèi)容：癥狀學(xué)、常見疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則、預(yù)防保健及病后護(hù)理。學(xué)習(xí)目標(biāo)：重在了解疾病、健康健康：不僅是沒有疾病或病痛，而且是一種軀體上、精神上以及社會上的良好狀態(tài)。疾?。簷C(jī)體在內(nèi)外環(huán)境中一定的致病因素的作用下，因穩(wěn)態(tài)破壞而發(fā)生的內(nèi)環(huán)境紊亂和生命活動的障礙。醫(yī)學(xué)模式指在不同歷史階段和科學(xué)發(fā)展水平條件下，人們考慮和研究醫(yī)學(xué)問題時所遵循的總的原則和總的出發(fā)點(diǎn)，其核心就是醫(yī)學(xué)觀。對醫(yī)學(xué)的總體認(rèn)識 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)細(xì)胞在體內(nèi)直接所處的環(huán)境即細(xì)胞外液，稱之為內(nèi)環(huán)境。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)：指在正常生理情況下機(jī)體內(nèi)環(huán)境的各種成分和

2、理化性質(zhì)只在很小的范圍內(nèi)發(fā)生變動。疾病、健康健康：不僅是沒有疾病或病痛，而且是一種軀體上、精神上以及社會上的良好狀態(tài)。疾病：機(jī)體在內(nèi)外環(huán)境中一定的致病因素的作用下，因穩(wěn)態(tài)破壞而發(fā)生的內(nèi)環(huán)境紊亂和生命活動的障礙。醫(yī)學(xué)模式指在不同歷史階段和科學(xué)發(fā)展水平條件下，人們考慮和研究醫(yī)學(xué)問題時所遵循的總的原則和總的出發(fā)點(diǎn)，其核心就是醫(yī)學(xué)觀。對醫(yī)學(xué)的總體認(rèn)識 神靈醫(yī)學(xué)模式自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變12345生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式第章常見癥狀1發(fā)熱（fever） 第二節(jié) 常見癥狀概念發(fā)熱：當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱(

3、fever)。一、發(fā)熱的機(jī)制體溫調(diào)節(jié)中樞致熱源 本身功能紊亂減少散熱增多產(chǎn)熱體溫升高超過正常范圍二、正常體溫36 370C年齡、性周期、運(yùn)動、情緒、環(huán)境影響致熱原性發(fā)熱最常見非致熱原性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，或存在引起產(chǎn)熱增多或散熱減少的疾病所致發(fā)熱激活白細(xì)胞產(chǎn)生和釋放 內(nèi)源性致熱原外源性致熱原體溫升高骨骼肌緊張性增高 皮膚血管收縮 體溫調(diào)節(jié)中樞散熱減少產(chǎn)熱增加三、病因感染性發(fā)熱：各種病原體引起的發(fā)熱，為主要原因。非感染性發(fā)熱：無菌壞死物質(zhì)吸收免疫性疾病內(nèi)分泌與代謝性疾病皮膚散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙自主神經(jīng)功能紊亂1234 發(fā)熱的臨床分度 發(fā)熱的臨床過程與特點(diǎn) 熱型及其臨床意義 伴隨癥狀

4、四、臨床表現(xiàn)(一)發(fā)熱的臨床分度（口測）低熱 37.30C380C中等度熱 38.10C390C高熱 39.10C410C超高熱 410C以上腋溫略低，肛溫略高(二)發(fā)熱的臨床過程與特點(diǎn) 體溫上升期 高熱期 體溫下降期皮膚血管收縮皮膚血管擴(kuò)張皮膚血管擴(kuò)張皮膚蒼白皮溫下降 冷感受器興奮畏寒皮溫上升 熱感受器興奮灼熱皮膚潮紅出汗、皮膚潮濕(三)熱型及其臨床意義發(fā)熱時繪制于體溫單上的體溫曲線類型不同病因可表現(xiàn)出不同的熱型特點(diǎn)：高熱與無熱交替反復(fù)發(fā)生臨床意義：瘧疾、急性腎盂腎炎3637383940體溫（）日期12345678910111213141516171819間歇熱【熱型及臨床意義】1、稽留熱指

5、體溫恒定地維持在3940以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動范圍不超過1。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。2、弛張熱 又稱敗血癥熱型。體溫常在39以上，波動幅度大，24h內(nèi)波動范圍超過2，但都在正常水平以卜常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性炎癥等 3、間歇熱體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期(間歇期)可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等 。 4、波狀熱 體溫逐漸上升達(dá)39或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布氏桿菌病 。1寒戰(zhàn)：大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎等。2結(jié)膜充血：麻疹、流行

6、性出血熱、斑疹傷寒等。3單純皰疹：大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎等。4淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核等。5肝脾腫大：白血病、急性血吸蟲病等。6出血：重癥感染及某些急性傳染病，如流行性出血熱等。7關(guān)節(jié)疼痛：敗血癥、猩紅熱、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等。8皮疹9昏迷(二)伴隨癥狀1.病因治療 如感染性疾病需使用有效抗生素。2.對癥治療（1）降溫 物理降溫（酒精擦浴、冰袋等） 藥物降溫（柴胡、安痛定肌注等） 病因未明確前，慎用或禁用激素降溫（2）其它 各系統(tǒng)癥狀的對癥處理，如：止咳化痰、止嘔等五、治療要點(diǎn)咳嗽延髓咳嗽中樞受到刺激引起的神經(jīng)反射，是一種爆發(fā)性的呼氣動作?？人缘牟襟E短而深的吸氣聲門關(guān)

7、閉,膈肌與肋間肌收縮，胸內(nèi)壓升高膈肌快速收縮，肺內(nèi)高壓空氣噴射而出。二、發(fā)生機(jī)制厚德博愛 篤學(xué)弘醫(yī)第四節(jié) 咳嗽與咳痰咳嗽的發(fā)生機(jī)制圖示厚德博愛 篤學(xué)弘醫(yī)第四節(jié) 咳嗽與咳痰咳痰生物性、物理性化學(xué)性、過敏性咽、喉、氣管支氣管、肺 組織充血、水腫 毛細(xì)血管壁通透性 腺體分泌 粘液 吸入的塵埃 組織壞死物痰液+第四節(jié) 咳嗽與咳痰呼吸系統(tǒng)疾病感染：肺炎、慢支、COPD、支擴(kuò)、肺TB腫瘤支氣管哮喘其他：異物吸入胸膜疾病胸膜炎、氣胸、胸模間皮瘤、胸腔穿刺厚德博愛 篤學(xué)弘醫(yī)三、病因第四節(jié) 咳嗽與咳痰心血管疾病肺淤血、肺水腫：二尖瓣狹窄、左心衰肺栓塞中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦炎、腦膜炎神經(jīng)、精神因素神經(jīng)反射性神經(jīng)官能性

8、癥：如咳嗽、癔癥厚德博愛 篤學(xué)弘醫(yī)三、病因第四節(jié) 咳嗽與咳痰咳嗽的性質(zhì)、時間、音色痰液的性質(zhì)、顏色、量、氣味厚德博愛 篤學(xué)弘醫(yī)四、臨床表現(xiàn)第四節(jié) 咳嗽與咳痰（一）按咳嗽的性質(zhì)、時間、音色1、按性質(zhì)：干性咳嗽咳嗽無痰或痰量很少短促、斷續(xù)、音調(diào)高，單發(fā)、散發(fā)或陣發(fā)病毒感染、肺間質(zhì)疾病、腫瘤、過敏濕性咳嗽咳嗽伴痰液,連續(xù)性咳嗽慢性支氣管炎、肺炎、支擴(kuò)、肺膿腫厚德博愛 篤學(xué)弘醫(yī)第四節(jié) 咳嗽與咳痰呼吸困難（Dyspnea）患者感到呼吸費(fèi)力、呼吸緊迫、空氣不足。呼吸用力、鼻翼扇動、張口呼吸、發(fā)紺、輔助呼吸肌參與、呼吸頻率、節(jié)律和幅度異?？陀^主觀一、呼吸困難的定義呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞：慢阻肺、支氣管哮喘肺部

9、病變：肺炎、肺淤血、肺水腫等胸廓疾病: 嚴(yán)重胸廓畸形、肋骨骨折、胸膜增厚、大量胸腔積液等循環(huán)系統(tǒng)疾病 左心衰竭、右心衰竭、心包壓塞等 二、病因膈運(yùn)動障礙膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、妊娠末期循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭、心包積液、肺動脈高壓和肺栓塞等中毒尿毒癥、代謝性酸中毒、感染性中毒、CO中毒血液系統(tǒng)疾病重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白血癥神經(jīng)、精神因素顱腦外傷、腦血管病變、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎癥精神因素：情緒激動、癔癥等。二、病因呼吸中樞傳入感受器化學(xué)感受器肺和其他感受器效應(yīng)器傳出呼吸肌三、發(fā)病機(jī)制（一）肺源性呼吸困難（二）心源性呼吸困難（三）中毒性呼吸困難（四）血液源性呼吸困難（五）神

10、經(jīng)精神性呼吸困難四、臨床特點(diǎn)吸氣性：大氣道下載或梗阻三凹征。呼氣性：肺組織彈性減弱或小支氣管狹窄。混合性：肺部廣泛病變。（一）肺源性呼吸困難（二）心源性呼吸困難1. 勞力性呼吸困難：心功能不全早期特點(diǎn)： 活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解。濕羅音特點(diǎn)：睡眠發(fā)作而被迫坐起，咳嗽、咯粉紅色泡沫痰、喘息、奔馬律、肺部急性左心衰2. 夜間陣發(fā)性呼吸困難：特點(diǎn)：仰臥時發(fā)生或加劇，坐位減輕。心衰3. 端坐呼吸： 呼吸抑制呼吸節(jié)律異常鎮(zhèn)靜類藥物中毒 急性感染呼吸快速深大呼吸 酸中毒 （三）中毒性呼吸困難呼吸急促血氧下降重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥紅細(xì)胞攜氧量減少（四）血液源性呼吸困難1. 神經(jīng)性 中樞疾病使腦

11、供血減少， 直接受壓力感受器的刺激 深而慢呼吸 呼吸節(jié)律改變2. 精神性（癔癥） 呼吸頻速淺快伴手足搐溺癥（五）神經(jīng)精神性呼吸困難呼吸困難的程度與 日常生活活動的關(guān)系1.輕度 中、重度體力活動時出現(xiàn) 可完成日常生活活動，需停頓。2.中度 輕體力活動時出現(xiàn) 完成日常生活活動時需他人幫助 3.重度 休息時出現(xiàn) 完成日常生活活動時完全依賴他人幫助五、處理方式精神緊張努力平復(fù)心情慢性支氣管炎戒煙，抗生素等心絞痛舌下含服硝酸甘油，并及時就診半夜突發(fā)，伴咳白色或粉紅色泡沫痰及時呼救，靜坐等待救援嘔 血 （Hematemesis） 一、定義 嘔血 （Hematemesis）: 指上消化道疾病或全身性疾病所致

12、出血，血液經(jīng)口腔嘔出。消化道出血時，腸道排出的粘稀發(fā)亮的柏油樣便。二、病因與發(fā)生機(jī)制 （一）消化系統(tǒng)疾病 食管、胃及十二指腸疾病肝、膽、胰疾病（二）其他系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病某些急性傳染性疾病結(jié)締組織病 嘔血病因最常見第二第三消化性潰瘍食管或胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變第四胃 癌1.消化性潰瘍2.門脈高壓、食管胃底靜脈曲張 3.急性胃黏膜病變糜爛 4.胃腫瘤常見腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表現(xiàn)為長期少量出血，其中約525%為大量出血。 1.過程嘔血前多有上腹部不適及惡心等癥狀, 隨之嘔出血性胃內(nèi)容物，繼而排出黑便。 2.出血方式與出血的部位和出血量有關(guān)。 3.嘔血與黑糞的顏色與出血量及血

13、液在胃腸內(nèi)停留時間有關(guān)。三、臨床特點(diǎn)（一）嘔血與黑糞的顏色1）量大速度快：鮮紅色或暗紅色。 2）胃內(nèi)停留時間長：咖啡色（1）嘔血（2）黑糞 1）量大、腸內(nèi)停留時間短：暗紅色稀便。 2）量少、腸內(nèi)停留時間長：稠厚黑糞（二）嘔血與黑糞患者的身心反應(yīng)失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量10%-15%: 有頭昏、乏力、畏寒。出血量20%: 出現(xiàn)四肢濕冷、脈搏增快。出血量30%: 發(fā)生休克。2. 長期反復(fù)黑糞可引起貧血3. 心理反應(yīng)大量嘔血：可引起恐懼。長期黑糞：可引起焦慮。 1.上腹痛：周期性與節(jié)律性的多為消化性潰瘍；無明顯規(guī)律性伴消瘦等要警惕胃癌；2.肝脾腫大：伴有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張等要考慮肝硬化失代

14、償；肝質(zhì)地硬有結(jié)節(jié)等要排除肝癌；3.黃疸：肝膽病變或某些傳染性疾??；4.皮膚黏膜出血：血液疾病、凝血功能障礙；5.其他 近期用藥和重大疾病史。四、伴隨癥狀（一）確定是否為嘔血與黑便1.判斷嘔血排除鼻咽部出血、咯血。2.判斷黑糞 （1）排除飲食因素進(jìn)素食后糞便轉(zhuǎn)黃，隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰。 （2）排除藥物因素(鐵劑、鉍劑和炭粉)糞便外觀灰黑無光澤，隱血試驗(yàn)陰性。（二）有無相關(guān)疾病史、飲食史和藥物史疾病史飲食史藥物史其他誘因：如精神刺激（三）嘔血與黑糞的次數(shù)、量、顏色和性狀2.判斷出血有無加重或停止1.估計出血量 隱血試驗(yàn)（+）:出血量5ml以上 嘔血：胃內(nèi)積血量250300ml以上 黑糞：出血量5070m

15、l以上（四）嘔血與黑糞對身心的影響是否存在頭昏、乏力。是否心慌氣急、尿量減少、脈搏細(xì)速、血壓下降。 有無緊張、焦慮和恐懼咯 血 （hemoptysis）一、咯血的定義指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出。支氣管疾病 心血管疾病肺部疾病其 他常見的有支氣管擴(kuò)張、支氣管癌等肺結(jié)核、肺炎、肺癌等常見的二尖瓣狹窄如血液病、急性傳染病、風(fēng)濕性疾病等。二、咯血的病因氣道腫物支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核病灶（干酪樣壞死）三、臨床表現(xiàn)年齡咯血量青壯年多見于肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心病二尖瓣狹窄.40歲以上應(yīng)高度警惕肺癌.少量咯血: 100ml中等量咯血: 100-500ml大量咯血: 500ml大量咯血多見于

16、肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張等支氣管肺癌主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有咯血顏色和性狀 鮮紅色 磚紅色膠凍樣痰 暗紅色痰見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、出血性疾病見于肺炎桿菌性肺炎見于二尖瓣狹窄四、咯血的伴隨癥狀 咯血伴發(fā)熱：見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；咯血伴胸痛：見于大葉性肺炎、肺梗塞、支氣管腫瘤等；咯血伴嗆咳：見于支氣管肺癌、支原體肺炎等；咯血伴膿痰：見于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張；咯血伴皮膚粘膜出血：應(yīng)考慮血液?。豢┭辄S疸：須注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。五、咯血與嘔血的鑒別診斷 咯血與嘔血的鑒別 項(xiàng)目 咯血 嘔血_病史 肺結(jié)核、支擴(kuò)、心臟病等 消化性潰瘍、肝硬化等出血前癥狀 喉部癢感、

17、胸悶、咳嗽等 上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式 咯出 嘔出血的顏色 鮮紅 暗紅色血內(nèi)混有物 痰 食物殘?jiān)⑽敢核釅A反應(yīng) 堿性 酸性黑便 無 有、可持續(xù)數(shù)日痰的性狀 痰中帶血 無痰_ 腹 痛概念與發(fā)病機(jī)制1、概念 腹痛多數(shù)是由腹腔臟器的器質(zhì)性病變或功能性障礙所致，但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛。2、發(fā)病機(jī)制各種病理因素 腹壁的脊神經(jīng) 腹腔臟器的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)痛覺沖動痛覺中樞腹痛（定位準(zhǔn)確）（定位不準(zhǔn)確）炎癥、缺血、肌肉痙攣、包膜牽張、胃液、膽汁 三種基本機(jī)制內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛1.內(nèi)臟性腹痛 腹內(nèi)器官痛覺信號脊髓內(nèi)臟交感神經(jīng)特點(diǎn)部位不確切，接近腹中線；疼痛感覺模糊（痙攣，不適，鈍痛

18、，灼痛）；常伴惡心，嘔吐，出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀發(fā)病機(jī)制補(bǔ)充2. 軀體性腹痛腹膜或腹壁痛覺信號脊神經(jīng)根相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚體神經(jīng)特點(diǎn)定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)；程度劇烈而持續(xù)；可有局部腹肌強(qiáng)直；腹痛可因咳嗽，體位變化而加重。3. 牽涉痛腹腔臟器的疼痛信號相應(yīng)脊髓節(jié)段并定位于體表定位明確，疼痛劇烈，有壓痛， 肌緊張及感覺過敏等。特點(diǎn)病 因（一）急性腹痛1、臟器的急性炎癥：見于胃炎、腸炎、闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎等。2、腹膜急性炎癥。3、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：見于腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥等。4、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂。5、腹腔內(nèi)血管阻塞：見于缺血性腸炎、門靜脈栓塞等。6、腹壁病變：見于腹壁挫傷、腹壁膿

19、腫等。 病因（二）慢性腹痛1、臟器慢性炎癥2、消化性潰瘍3、臟器包膜牽拉：見于肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。4、空腔臟器張力改變：見于胃腸痙攣等。5、腹內(nèi)腫瘤。6、代謝性障礙與中毒。 臨床表現(xiàn)1.腹痛部位：多為病變所在部位。2. 腹痛性質(zhì)和程度：刀割樣，燒灼樣，陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛，隱痛，鈍痛，脹痛。3. 誘發(fā)因素進(jìn)油膩食物 膽囊炎，膽石癥酗酒，暴飲暴食 急性胰腺炎腹部手術(shù) 部分機(jī)械性梗阻腹部暴力 肝脾破裂臨床表現(xiàn)4. 發(fā)作時間與體位的關(guān)系餐后痛 膽胰疾病、胃部腫瘤、消化不良饑餓痛 胃竇、十二指腸潰瘍月經(jīng)來潮 子宮內(nèi)膜異位癥 月經(jīng)間期 卵泡破裂某些體位使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索：左側(cè)臥位疼痛減輕 胃黏膜脫垂膝胸或俯臥位可緩解十二指腸壅滯癥仰臥位疼痛加重 胰腺腫瘤直立位疼痛減輕 反流性食管炎伴隨癥狀1、腹痛伴嘔吐：見于腸梗阻、急性胃腸炎、幽門梗阻等2、腹痛伴血便：見于腸套疊、結(jié)腸癌、急性出血壞死性腸炎、過敏性紫癜等。3、腹痛伴血尿：見于尿路結(jié)石、急性膀胱炎等。4、腹痛伴休克：見于肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂、急性胃腸穿孔等。5、腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)：見