1、從復(fù)發(fā)性卒中看腦卒中二級(jí)預(yù)防 1中國(guó)卒中的發(fā)病情況腦卒中患病率0.6%發(fā)病人數(shù)500-600萬(wàn)存活者中約1/4不同程度喪失勞動(dòng)能力重度致殘約40% 2WHO-MONICA: 復(fù)發(fā)性腦卒中比例的國(guó)際間比較(2003) 男性 女性(%)27%27%3北京地區(qū)急性腦卒中事件復(fù)發(fā)率 中國(guó)MONICA研究結(jié)果(年)10%22%41%4 人群中可改變的腦卒中的危險(xiǎn)因素-危險(xiǎn)因素 患病率 相對(duì)危險(xiǎn)-高血壓 25-40% 3-5膽固醇升高 6-40% 1.8-2.6吸煙 25% 1.5無(wú)體力活動(dòng) 25% 2.7肥胖 18% 1.8-2.4無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄 2-8% 2飲酒 2-5% 1.6房顫（非瓣膜性） 1

2、% 5房顫（瓣膜性） 17- Sharon E Straus JAMA 2002, 288:13885 腦卒中二級(jí)預(yù)防策略的效果總結(jié)- 預(yù)防策略 RR減少（%） NNT 一年中預(yù)防1例需要治療的人數(shù)-降壓治療 28 51(16.5)他汀治療 25 57( 10.2) Warfarin(非瓣膜性房顫） 62 13（10.5) 戒煙 33 43（10.5)抗血小板治療 Aspirin 28 77(9.9) Thienopyridines(vs Aspirin) 13 64（15.9) 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) 44 26(3.9) (有癥狀） - Sharon E Straus JAMA 2002, 28

3、8:13886 非風(fēng)濕性房顫的分層治療策略的效果總結(jié)- 兩年腦卒中危險(xiǎn) 2001ACCP建議 NNT 預(yù)防1例需要治療的人數(shù)- 低危（2%） Aspirin 227 低中危（3%） Aspirin or Warfarin 152(54) 高中危 (5% ) Warfarin 32 高危 （12%) Warfarin 14 極高危（20%） Warfarin 8- New Evidence for Stroke Prevention-Scientific ReveiwSharon E Straus JAMA 2002, 288:13887 Solutions for Stroke in Chin

4、aInitial strokeRecurrent stroke Hypertension control Smoking cessation Atrial Fibrillation treatment Lipid control DietA: Aspirin, AF treatments B: Blood pressure controlC: CholesterolD: Diet,DiabetesE: ExercisesStroke Unit8卒中二級(jí)預(yù)防的ABCDE策略A: Antiplatelet（抗血小板） Anticoagulation（抗凝） ACEI/ ARB（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

5、劑/腎素血管緊張素受體阻滯劑）B: Blood pressure control（控制血壓） blocker (受體阻滯劑) BMI(體重指數(shù))C: Cholesterol lowing (降低膽固醇) Cigarette quit（戒煙） CAS（頸動(dòng)脈血管成形和支架術(shù)） CEA（癥狀性頸 動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)）D: Diabetes control（治療糖尿?。?Diet adjust(調(diào)整飲食)E: Education（健康教育） Exercise（鍛煉身體） Examination（定期查體）9腦卒中二級(jí)預(yù)防指南AHA關(guān)于卒中二級(jí)預(yù)防指南AHA科學(xué)報(bào)告中，對(duì)患高血壓的腦卒中患者的血壓控制目標(biāo)

6、為：高血壓患者卒中恢復(fù)期，血壓應(yīng)140/90 mm Hg；心衰或腎功能不全者，血壓應(yīng)130/85 mm Hg；糖尿病者，血壓應(yīng)130/80 mm Hg。推薦干預(yù)方法：在所有的收縮壓130mm Hg或舒張壓80 mm Hg的病人中，應(yīng)采用改變生活方式治療，如控制體重，體力活動(dòng)，適量飲酒，適當(dāng)限鹽，強(qiáng)調(diào)水果、蔬菜和低脂奶制品的攝入等。10如果患者收縮壓140 mm Hg或舒張壓90 mm Hg；心衰或腎功能不全的患者，收縮壓130 mm Hg或舒張壓85 mm Hg；糖尿病患者血壓130/80 mm Hg，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況（年齡、種族、有效藥物），用藥物控制血壓。 Wolf PA, Clagett

7、GP, Easton JD,et al. Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke and transient ischemic attack : a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke, 1999;30(9):1991-1994.11高脂血癥：高脂血癥與動(dòng)脈硬化、腦卒中密切相關(guān)，有關(guān)一級(jí)與二級(jí)預(yù)防的試驗(yàn)有ALLHAT（2002），CARE（2002）

8、等，表明用他汀類降脂治療可減少卒中的再發(fā)。降脂治療的一級(jí)預(yù)防目標(biāo)：LDL-C 100 mg/dL (2.59 mmol/L)。推薦干預(yù)方法：采用AHA制定的飲食治療II：攝入食物應(yīng)控制脂肪含量在30%以內(nèi)（30%脂肪，飽和脂肪酸7大卡，膽固醇食物 200 mg/d），適當(dāng)體力活動(dòng)和控制體重，增加-3脂肪酸的攝入。禁食脂肪的標(biāo)準(zhǔn)：急性血管病患者住院24h內(nèi)，如果病人住院，出院時(shí)應(yīng)考慮藥物降脂治療。 ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in mode

9、rately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA, 2002, 18;288(23):2998-3007. Lewis SJ, Moye LA, Sacks FM, et al. Effect of pravastatin on cardiovascular even

10、ts in older patients with myocardial infarction and cholesterol levels in the average range. Results of the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial. Ann Intern Med, 1998, 1;129(9):681-689.12用降脂藥的原則：1). LDL-C100 mg/dL，不需進(jìn)一步降LDL-C 治療。如果低HDL-C或高甘油三脂(TG)，用貝特類或煙酸類治療。2). LDL-C在100129 mg/dL(2.593.37

11、mmol/L)，應(yīng)用他汀類或resin降LDL-C治療。3). 低HDL-C或低TG，用貝特類或煙酸類治療；聯(lián)合藥物治療，采用用他汀類貝特類或煙酸類。4). LDL-C130 mg/dL(3.37 mmol/L)，用他汀類或resin(消膽胺 )降LDL-C治療，改善生活方式治療。降脂治療的二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)：LDL-C 35 mg/dL (0.91 mmol/L)。TC 200 mg/dL (5.18 mmol/L)。TG 200 mg/dL (2.26 mmol/L)。13用降脂藥的原則：1). TG150 mg/dL或HDL-C70的患者，采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（C

12、AS）同時(shí)抗血小板治療；狹窄5069%的患者，采用CEA或CAS，同時(shí)抗血小板治療；狹窄50%的患者，采用抗血小板治療有癥狀的重度(70% to 99%)或中度（50% to 69%）頸動(dòng)脈狹窄的TIA和小中風(fēng)的患者，選擇CEA，CEA的并發(fā)癥低（發(fā)生率和死亡率20%的病人是致命的，所以用抵克力得需再評(píng)估可能有栓塞的患者應(yīng)用抗血小板治療或口服抗凝藥其它腦梗死亞型，如小血管腔隙性梗死、無(wú)癥狀梗死，應(yīng)用抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、緩釋雙嘧達(dá)莫加阿司匹林、抵克力得）或口服抗凝藥Wolf PA, et al. Stroke, 1999;30(9):1991-1994. 24Does stoppi

13、ng Aspirin increase risk of brain ischemic stroke?阿司匹林被廣泛用于缺血性腦血管病的預(yù)防治療中，研究發(fā)現(xiàn)停用阿司匹林在4周內(nèi)會(huì)出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，停用阿司匹林也是缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素，所以應(yīng)該更強(qiáng)調(diào)阿司匹林的依從性。A.B. Maulaz, D.C. Bezerra, P. Michel, J. Bogousslavsky. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois - CHUV, Lausanne, Switzerland25抗凝治療房顫患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)4.5/年，對(duì)于有心源性栓塞的患者，抗凝治療可使栓

14、塞再發(fā)的相對(duì)危險(xiǎn)性下降至1.4房顫患者口服華發(fā)令可使栓塞的相對(duì)危險(xiǎn)性下降7026急性腦卒中抗凝治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的臨床試驗(yàn)皮下使用肝素的國(guó)際IST試驗(yàn)(1997)中國(guó)CAST試驗(yàn)(1997)靜脈使用肝素的TOAST 試驗(yàn)（1999）*Adams HP Jr, et al. Neurology, 1999, 13;53(1):126-131. 27抗凝治療試驗(yàn)結(jié)論對(duì)于有心源性再栓塞的高危人群，包括房顫、機(jī)械瓣膜置換術(shù)后、左房和左室內(nèi)附壁血栓。有癥狀的腦動(dòng)脈夾層和動(dòng)脈瘤有癥狀的顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄和潰瘍形成，如頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)前，可使用抗凝治療28抗凝治療試驗(yàn)結(jié)論卒中患者，盡管在一些研究中，足量

15、肝素可減少卒中短期內(nèi)再發(fā)，但這種好處被隨之伴發(fā)的出血的危險(xiǎn)所抵消，所以使用皮下肝素抗凝，不能減少卒中的死亡率或預(yù)防卒中的再發(fā)抗凝治療僅適用于預(yù)防和治療卒中合并的深靜脈血栓29AHA 卒中二級(jí)預(yù)防指南建議：心源性栓塞：有明確栓子來(lái)源：如無(wú)禁忌口服抗凝藥；非瓣膜病房顫（NAF），機(jī)械瓣置換術(shù)后，應(yīng)終身抗凝，INR 23 (2.5)；左室附壁血栓（LVT），近期內(nèi)心梗，抗凝6個(gè)月， INR 23 (2.5)在TIA和小中風(fēng)的病人預(yù)防卒中再發(fā)的策略：有房顫的病人，服華法令，調(diào)整INR23，目標(biāo)為2.5。若有禁忌服阿司匹林50325 mg/d Fuster V, et al. Circulation,

16、2001, 23;104(17):2118-2150. 30房顫二級(jí)預(yù)防Secondary Stroke Prevention With Ximelagatran in Patients With Atrial Fibrillation and Prior Stroke - a Pooled Analysis of SPORTIF III and V Clinical發(fā)生過(guò)腦梗塞或TIA的房顫患者有很高的再發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)，Ximelagatran治療能夠獲得與華法令相當(dāng)?shù)哪X卒中預(yù)防作用，并且二者出血的風(fēng)險(xiǎn)是相同的，阿司匹林與抗凝藥聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血的危險(xiǎn)。 P.T. Akins, H.A. F

17、eldman, R.G. Zoble, D. Newman, S.G. Spitzer, P.Y.-A. Ding, H.-C. Diener, G.W. Albers. Mercy Stroke Center, Sacamento, CA, USA31AVASIS: An open randomized trial comparing Aspirin versus Oral Anticoagulants in patients with symptomatic stenosis of the middle cerebral artery對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者最好的抗凝治療方案還不清楚，一項(xiàng)小

18、規(guī)模試驗(yàn)表明對(duì)于有癥狀的大腦中動(dòng)脈狹窄患者阿司匹林比口服抗凝藥物能更有效的預(yù)防血管事件的發(fā)生。 J. Mart-Fbregas, D. Cocho, R. Belvs, Y. Bravo, M. Milln, A. Rodrguez-Campello, J.-L. Mart-Vilaltafor the AVASIS Study (Spanish Stroke Project) Mart-Vilaltafor the AVASIS Study (Spanish Stroke Project). Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, S

19、pain32癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）自從1950年開(kāi)始為有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄的患者實(shí)施CEA以來(lái)，證明有效，并通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照研究得出了手術(shù)指征癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者實(shí)施CEA的臨床隨機(jī)對(duì)照研究試驗(yàn)有： 北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)（N ASCET，1991） 歐洲頸動(dòng)脈外科手術(shù)試驗(yàn)者協(xié)作組試驗(yàn)（ECST，1991） 癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化研究 (ACAS，1995）33CEA試驗(yàn)的結(jié)論外科治療單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70的患者有效，盡管這些試驗(yàn)采用了不同的測(cè)量方法，但各方法間可以互相換算，測(cè)量的一致性好，預(yù)測(cè)同側(cè)卒中的發(fā)生也無(wú)明顯差別CEA治療對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（70%99%）患者，減少卒中發(fā)

20、生率的有效性是藥物治療的3倍CEA術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥危險(xiǎn)為3，主要包括術(shù)前并發(fā)癥：腦卒中、心肌梗死和死亡；術(shù)后并發(fā)癥：顱神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性血腫、高血壓、高灌注綜合癥、顱內(nèi)血腫、癲癇和再狹窄34AHA科學(xué)報(bào)告（1998）和EUSI（2003）建議CEA的適應(yīng)癥為：頸動(dòng)脈狹窄7099，近6個(gè)月內(nèi)有缺血事件，但無(wú)嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損的患者（I級(jí)證據(jù)）頸動(dòng)脈狹窄5069，無(wú)神經(jīng)功能缺損的患者，最可能受益者為近期內(nèi)有半球癥狀的男性患者（III級(jí)證據(jù)）CEA應(yīng)在并發(fā)癥的發(fā)生率不高于NASCET或ECST試驗(yàn)的醫(yī)院中進(jìn)行（I級(jí)證據(jù)）手術(shù)前、中、后均應(yīng)維持抗栓治療（II級(jí)證據(jù)）。定期術(shù)后隨訪（IV級(jí)證據(jù)）Hack W, et al. Cerebrovasc Dis, 2003;16(4):311-37. 35頸動(dòng)脈血管成形和支架術(shù)(CAS)雖然CEA是治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的有效措施，但手術(shù)有一定的致殘率的死亡率，對(duì)于年齡大、病變部位高、對(duì)側(cè)血管狹窄閉塞、合并顱內(nèi)段狹窄的患者，則適用于CASCAS 與CEA的對(duì)照研