1、循證醫(yī)學與腫瘤臨床循證醫(yī)學的概念 Evidence-Based Medicine, EBM 遵循證據(jù)的醫(yī)學, 在臨床研究中得到的最新, 最有力的科學研究信息診治病人 循證醫(yī)學的概念循證醫(yī)學強調(diào)臨床干預，但不排斥基礎研究；強調(diào)隨機臨床試驗，但不排斥非隨機的報告;強調(diào)證據(jù)，仍重視專家的經(jīng)驗和意見。循證醫(yī)學的概念EBM： 結合最好的研究證據(jù) 醫(yī)生的臨床實踐 以 病人為中心1。最好的證據(jù)：來自醫(yī)學基礎學科和臨床研究2。臨床實踐：醫(yī)生應用臨床技能和經(jīng)驗，仔細采集病史，體檢，根據(jù)需要解決的問題，進行有效的文獻檢索，并對其評價，找到最適宜和有力的證據(jù)，通過嚴謹?shù)呐袛?，將最適宜的診斷方法，最精確的預后估計及最

2、安全的治療方法用于每個具體病人。循證醫(yī)學的發(fā)展希波克拉底: “不僅要依靠合理的理論,也要依靠綜合推理的經(jīng)驗.”Avicenna (阿拉伯,980-1037) “藥物試驗應在人體進行,可進行比較和可重復性.”本草圖經(jīng) (1061) “評價人參效果,需尋兩人,令其中一人食人參并奔跑,另一人未服人參也令其奔跑.未服人參者很快氣喘吁吁.”循證醫(yī)學的發(fā)展Lind (蘇格蘭,1747) 橘子,檸檬對照治療壞血病Fibiger (丹麥,1898) 血清治療白喉,血清組8/239死亡,對照組30/245死亡. X 檢驗 p=0.0003.英國醫(yī)學研究會(1948)開展第一個臨床隨機對照試驗( randomiz

3、ed controlled trial, RCT) 肯定鏈霉素治療肺結核的療效.循證醫(yī)學的發(fā)展提出循證醫(yī)學: 1992年 第 1 篇 1998年 1,000篇 2000年 175,000篇 2007年循證醫(yī)學的發(fā)展循證醫(yī)療(evidence-based health care)循證診斷(evidence-based diagnosis)循證決策(evidence-based decision-making)循證外科學(evidence-based surgery)循證內(nèi)科學(evidence-based internal medicine) 循證婦產(chǎn)科學(evidence-based G &

4、O)循證兒科學(evidence-based pediatrics)循證護理(evidence-based nursing)循證醫(yī)學的實施1.找什么證據(jù): 如何提出臨床問題2.如何發(fā)現(xiàn)證據(jù): 如何決定所要尋找的資料來源以及有效地使用它們3.用這些證據(jù)作什么: 如何迅速測定已找到證據(jù)的可靠性,正確性和可應用性, 以及如何用于解決臨床問題循證醫(yī)學的實施1.提出臨床問題臨床表現(xiàn):如何正確獲得和解決從病史及體檢中的發(fā)現(xiàn)病因:如何確定病因鑒別診斷診斷所需的檢驗: 肯定或排除某一診斷所進行的檢查, 考慮精確性, 正確性, 可接受性, 費用, 安全性, 并解釋其結果循證醫(yī)學的實施1.提出臨床問題預后: 可能

5、產(chǎn)生的臨床過程,并發(fā)癥治療: 采用高效低毒的治療方法, 從療效和費用來決定是否值得采用預防: 確定和改變危險因子降低疾病發(fā)生的機會, 進行疾病的普查自我提高: 保持知識更新, 改進醫(yī)療技術,進行更好, 更有效的臨床實踐循證醫(yī)學的實施2.最佳證據(jù)上網(wǎng)圖書館檢索回憶資料專家通信循證醫(yī)學的實施循證證據(jù)的水平分級 證據(jù)水平 治療預防病因的證據(jù) A 1a RCT的系統(tǒng)綜述 1b 單項RCT（95%CI較窄） 1c 全或無。1.傳統(tǒng)方法全部失敗 而新方法部分存活或治愈。2. 傳統(tǒng) 方法部分失敗而新方法 無一死亡或失敗。 循證醫(yī)學的實施循證證據(jù)的水平分級 證據(jù)水平 治療預防病因的證據(jù) B 2a 隊列研究的系

6、統(tǒng)綜述 2b 單項隊列研究（包括質(zhì)量較差的 RCT)（隨訪率5000種美國UMI公司 1997年醫(yī)學全文光盤數(shù)據(jù)庫 Pro Quest Medical Library 211種醫(yī)學期刊全文.清華同方光盤股份公司,1996年,中國學術期刊(光盤版),入編期刊達3500種循證醫(yī)學的實施3. 收集資料C.多媒體光盤: 人性化的多維信息處理系統(tǒng). 能處理文字, 圖表, 音頻, 視頻圖像. 多媒體醫(yī)學光盤把聲音, 圖像, 動畫, 視頻融為一體, 提供生動的信息. 虛擬手術室, 模擬手術.循證醫(yī)學的實施3. 收集資料: 因特網(wǎng)檢索直接在網(wǎng)上檢索:MEDLINE, CANCERLIT, PHYSICIAN

7、DATA QUERYPubMed(/PubMed)美國生物技術信息中心研制. 1997.6.26美國國立醫(yī)學圖書館宣布其為Free MEDLINE.OVID 數(shù)據(jù)庫1984年創(chuàng)立.數(shù)據(jù)檢索及400種生物醫(yī)學期刊的全文循證醫(yī)學的實施3. 收集資料: 循證醫(yī)學網(wǎng)站(1)循證醫(yī)學資源中心:Cochrane Library ( 每年四期,免費獲取部分系統(tǒng)綜述摘要(2)循證醫(yī)學期刊Bandolier(http:/www.jr2.ox.ac.uk/bandolier) 英國,1994年期刊,1995年網(wǎng)絡版,月刊,免費獲全文,提供疾病特別是治療的科學依據(jù)循證醫(yī)學的實施(2)循證醫(yī)學期刊ACP Journa

8、l Club (http;/journals/acpjc/jcmenu.htm) 1991年,從100余種雜志中按循證醫(yī)學要求進行摘要,對其臨床應用價值評論.雙月刊,可免費獲全文.(3)循證醫(yī)學網(wǎng)絡資源CMA CPG Infobase 加拿大臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫循證醫(yī)學的實施3.評價證據(jù)的正確性, 有用性, 作用大小和臨床上的實用性 A.設計良好的隨機對照試驗 B.設計較好的隊列或病例對照試驗 C.病例報告或有缺點的臨床試驗 D.個人的臨床經(jīng)驗4.臨床應用循證醫(yī)學的實施 1.仔細采集病史, 體格檢查 2. 根據(jù)需要解決的問題進行文獻檢索 3. 對文獻進行評價, 進行嚴謹?shù)呐袛?4. 找到最適宜,

9、 有力的證據(jù) 5. 最適宜的診斷方法, 預后估計, 安全有效的治療方法對病人個體化治療臨床決策的前提證據(jù) 病人/醫(yī)生因素病人資料 臨 信仰基礎研究 床 個人的價值隨機對照試驗 決 經(jīng)驗系統(tǒng)綜述 策 文化程度 規(guī)定和限制 政策法律,社會標準,醫(yī)藥費用系統(tǒng)綜述定義：(systematic review)針對某一具體臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的相關臨床研究文章，用統(tǒng)一的科學評價標準，篩選出符合標準，質(zhì)量好的文獻，用統(tǒng)計方法進行綜合，得到定量的結果，并加以說明，得出可靠結論，并隨新的臨床研究結果及時更新。系統(tǒng)綜述 特征 傳統(tǒng)綜述 系統(tǒng)綜述提出問題 涉及面較廣 集中一個臨床問題資料來

10、源及 常無專一方法 資料來源全面，有清 搜索 可能有偏倚 晰的資料措施選擇 非特異性，有偏倚 在批判評價基礎上搜集證據(jù)評估 方法變化較大 嚴格的批判性評估方法資料綜合 常為定性總結 定量總結 推論 有時在證據(jù)基礎上 常常在證據(jù)基礎上 Mulrow,1998 系統(tǒng)綜述 傳統(tǒng)綜述與系統(tǒng)綜述的區(qū)別特征 傳統(tǒng)綜述 系統(tǒng)綜述研究的問題 涉及的范疇較廣泛 常集中于某一臨床問題原始文獻來源 常未說明、不全面 明確、常為多渠道檢索方法 常未說明 有明確的檢索策略原始文獻的選擇 常未說明、有潛在偏倚 有明確的選擇標準原始文獻的評價 評價方法不統(tǒng)一 有嚴格的評價方法結果的合成 多采用定性方法 多采用定量方法結論的

11、推斷 有時遵循研究依據(jù) 多遵循研究依據(jù)結果的更新 未定期更新 定期根據(jù)新試驗進行更新(摘自 循證醫(yī)學 王家良主編)臨床實踐指南 （Clinical Practice Guidelines）臨床實踐指南是政府機構官方文件或由學術團體制定的文件。目的是使臨床醫(yī)療規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用。 從網(wǎng)址http：/中可查到各種指南。 臨床實踐指南 （Clinical Practice Guidelines）在我國，由衛(wèi)生部、中華醫(yī)學會及中國抗癌協(xié)會組織專家綜合評估各種腫瘤的研究結果，對肺癌、胃癌、大腸癌等常見腫瘤，根據(jù)現(xiàn)階段公認的最佳方案，制定出規(guī)范化治療的新版癌癥診治指南。臨床實踐指南 （Cl

12、inical Practice Guidelines）近年來的臨床實踐指南越來越重視以證據(jù)為基礎，將證據(jù)和臨床實踐相結合，系統(tǒng)地制定出規(guī)范化的指導意見。但是臨床實踐指南的質(zhì)量也有明顯差別。在使用時，同樣應該進行科學的評價。評價它是否全面查詢了最新最佳的證據(jù)，對這些證據(jù)是否標記了級別和注明了出處。特別是當前我國自己的指南不多。在參考國外的指南時應考慮是否符合我國的國情，或本地區(qū)的特點。臨床實踐指南 （Clinical Practice Guidelines） QUOROM 聲明 18 項評價標準 題目：鑒定出是否為隨機對照試驗 （ RCT ）的Meta 分析或系統(tǒng)論摘要：使用了結構式摘要1。目的

13、 ： 明確描述了臨床問題資料來源，列出了資料庫和其他信息來源2。 評價方法 ：描述了選擇標準（即對象、干預、結局和研究 設計）；詳細描述了真實性評價的方法、資料提取、研究特性、定量資料綜合足以允許重復3。 結果：納入與排除的 RCT 的特征描述，定性,定量的發(fā)現(xiàn)（即以點估計值及可信區(qū)間）以及亞組分析4。結論：對主要結果加以描述臨床實踐指南 （Clinical Practice Guidelines）序言 ：明確地描述了臨床問題，干預性的生物學合理性和綜述的理由方法：1。檢索：詳細介紹信息來源，如資料庫、注冊庫、個人檔案、專家信息、機構、手工檢索，對檢索的限制如年代、發(fā)表狀態(tài)、發(fā)表言語2。選擇：

14、有納入、排除標準（定義了對象、干預、主要結局和研究設計）3。真實性評價：有評價標準和評價過程（如設盲的情況、質(zhì)量評價及評價結果）4。資料提?。禾崛∵^程和方法（如獨立完成、重復性）5。研究特征：描述了研究設計的類型、對象特征、干預方案、結局定義、研究來源、臨床異質(zhì)性評估6。定量資料綜合：主要效應測量指標，如相對危險度、會并結果的方法（統(tǒng)計學檢驗與可信區(qū)間），缺失資料的處理、統(tǒng)計學異質(zhì)性評價，敏感性分析、亞組分析，發(fā)表偏倚的測量臨床實踐指南 （Clinical Practice Guidelines）結果：1。試驗流程圖：檢索、篩檢試驗的流程2。研究特性：描述每一試驗的特征（如年齡、樣本量、干預、

15、劑量、療程、隨訪期限）3。定量資料綜合：選擇與真實性評價的報告協(xié)議，合并的結果,計算效應的資料和可信區(qū)間， ITT 分析討論：對關鍵性結果進行概括，根據(jù)內(nèi)外部真實性討論臨床相關性，根據(jù)得到的證據(jù)總和討論結果，描述潛在的偏倚，提出將來的研究線索臨床實踐指南 （Clinical Practice Guidelines）循證醫(yī)學在腫瘤學中的應用 例：在門診遇到一名65歲的男性病人，2周前在胸外科行右下肺葉切除、淋巴結清掃術，術后病理是腫瘤2CM，鱗癌，淋巴結無轉(zhuǎn)移。PT1N0M0，I期。 病人和家屬想了解早期的肺癌術后是否應使用含鉑的輔助化療，用含鉑的輔助化療能否延長生存。臨床實踐指南 （Clini

16、cal Practice Guidelines） 對這個病人循證治療的步驟為： 1.提出問題：手術完全切除的非小細胞肺癌術后用含鉑類的輔助化療能否延長生存？2.收集證據(jù)：在因特網(wǎng)上進行中國期刊數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫檢索，用主題詞“非小細胞肺癌”、“切除術”、“化療”、“鉑類”。共檢出90篇文章，其中一篇為“非小細胞肺癌完全切除術后含鉑輔助化療方案的累積Meta分析”最有價值。結果提示非小細胞肺癌完全切除后加用含鉑的輔助化療即使能提高患者的生存率，也是輕微的。目前仍不能推薦常規(guī)使用。臨床實踐指南 （Clinical Practice Guidelines）3.評價研究證據(jù)：該文檢索了Medline、Cochrane圖書館、ASCO、ESMO及CBM disc數(shù)據(jù)庫有關非小細胞肺癌完全切除術后隨機試驗。按納入與排除標準檢索出16項研究入選。剔除具體數(shù)據(jù)不詳?shù)亩椇螅瑢ζ溆嗉{