1、膿毒癥Sepsis大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院李 楠概 述美國每年約有75.1萬例嚴重膿毒癥(severe sepsis)患者,全球估計每年1800萬例,其發(fā)生率為3/1000,每年以1.5%的速度增加,預計到2020年美國將發(fā)生100萬例膿毒癥患者總體醫(yī)院病死率28.6%,而嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率分別為25%-30%和40%-70% ,歐洲和美國每年死亡分別達13.5萬和21.5萬例,全球每天死亡1400人,高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人數.患者治療耗資巨大,占ICU消費的40%Attention3Some important concept !21SIRSSEPSISMODSA

2、LI/ARDSMOFSome important concept !Attention膿毒癥Sepsis膿毒癥相關概念系統(tǒng)性炎癥反應綜合癥(SIRS)系統(tǒng)性炎癥反應是對各種嚴重臨床刺激的回應，具有以下兩項或兩項以上者：體溫38C或90次/分 呼吸20次/分或PaCO212109/L或10 不能維持內環(huán)境穩(wěn)定，同時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上急性器官功能障礙臨床綜合征。 膿毒癥有病原微生物感染證據，且具有以下兩項或兩項以上者：體溫38C或90次/分 呼吸20次/分或CO2分壓12109/L或10 膿毒癥相關概念 重度膿毒血癥具有膿毒血癥癥狀，并且有下列表現： 器官功能障礙 低血壓（動脈收縮壓40 m

3、mHg） 系統(tǒng)性的低血流灌注（乳酸中毒，尿少，中樞神經癥狀，其他器官癥狀） 膿毒癥相關概念 多器官功能不全綜合征（MODS） 為一急性病病人在沒有干預情況下不能維持內環(huán)境穩(wěn)定，同時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上急性器官功能障礙臨床綜合征。 多器官功能衰竭（MOF） 膿毒癥相關概念分階段目標第一階段呼吁全球的醫(yī)務人員,衛(wèi)生機構和政府乃至公眾應高度認識和重視嚴重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5年內將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動目標.第二階段 制定嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南2004年嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南2008年嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南第三階段將致力于治療指南的臨床應用和療效評估

4、,以期最終降低嚴重膿毒癥患者的病死率. 2004年，11個國際醫(yī)學組織的感染和膿毒癥診治方面的專家，出版了第一個改進重癥膿毒癥和膿毒癥休克預后的指南。這些指南代表了拯救膿毒癥運動（SSC）的第階段，一個國際性努力來提高對重癥膿毒癥的認識和改善它的預后。聯合另外的一些組織，這個工作組在2006年和2007年再次舉行會議，用新的循證方法論系統(tǒng)來評估證據的質量和推薦力度，以更新該指南文件。這些建議的目的是用來指導臨床醫(yī)生治療重癥膿毒癥和膿毒癥性休克的病人。需要指出的是，當醫(yī)生面對具體病人獨特的臨床指標時，這些指南中的建議不能取代臨床醫(yī)生的決策。 概 念 嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組 織灌

5、注不良 組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿 膿毒性休克：充分液體復蘇后仍持續(xù)低血壓證 據 質量分類A 隨機對照研究B 降級的隨機對照研究或升級的非隨機 對照研究C 非隨機對照研究D 個案報告或專家意見推 薦 程 度1 強 （recommend ）我們推薦 弱 （suggest ） 我們建議從患者的最大收益，治療的風險，醫(yī)務人員的負擔，治療的花費內 容液體復蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質類固醇活化蛋白C血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍選擇性腸道凈化治療膠體和晶體補液治療同樣有效 ，尚無優(yōu)劣之分（1 B）對于低血容量

6、患者補液應從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液（1 D）當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應減少補液（1 D）診 斷血培養(yǎng)至少2次 （血量10ml ） 經皮靜脈采血至少1次 經血管內留置管采血至少1次（置管48小時內除外）其他標本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等推薦在使用抗生素前進行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療 （1 C）推薦進行床邊影像學檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1 C）病因治療 起病6小時內明確感染具體部位（1 D）評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部

7、感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置 （1 C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預措施 （1 D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時推薦經皮穿刺而不是外科手術引流（1 D）當血管內置入裝置可能為感染源頭時，應及時拔除 （1 C）血管收縮藥 動脈平均壓應65mmHg （1 C）首選去甲腎上腺素或多巴胺 （1 C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素 （2 B）小劑量多巴胺對于保護腎功能無效，不建議使用 （1 A）使用血管收縮劑的患者應留置動脈導管（1 D）皮質類固醇 氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復蘇和血管收縮藥治療無反

8、應（2 C）需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激試驗（2 B）氫化考的松 優(yōu)于 地塞米松（2 B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服： （2 C） 無可用的氫化考的松 使用的糖皮質激素無鹽皮質激素活性 已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議當患者不再需要使用血管收縮劑后應逐漸停用皮質類固醇 （2 D）皮質激素的用量不應超過相當于 氫化考的松 300mg/日 （1 A）膿毒癥患者不存在休克時不推薦使用皮質類固醇，但有使用皮質類固醇歷史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應激量激素（1 D）重組人活化蛋白C（rhAPC）建議：成年、死亡風險高的患者使用（2 B

9、） APACHE 評分25分 多器官功能衰竭推薦：成年、死亡風險低的患者不使用該藥（1 A） APACHE 評分20分 單一器官衰竭 血制品的使用成年患者Hb70g/L時應輸紅細胞懸液，使Hb達70-90g/L （1 B） 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1 B） 若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2 D） 反對使用抗凝血酶（1 B） 輸血小板指征： （2 D） 血小板5109/L 血小板5-30109/L，且出血風險較大 外科手術或有創(chuàng)操作應使血小板50109/L床頭抬高以減少吸入危險、預防呼吸機相關性肺炎（1 B） 30-45度

10、（2 C）無創(chuàng)通氣應用指征（2 B） 輕中度型呼衰 血流動力學穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰拔管前應進行自主呼吸試驗（1 A） 低水平PSV CPAP 5cmH2O左右 T管試驗反對常規(guī)使用肺動脈漂浮導管（1 A） 肺損傷患者而無組織灌注不良時應采用保守的液體治療策略，可縮短機械通氣和住ICU時間（1 C）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機械通氣的膿毒癥患者應使用具有鎮(zhèn)靜目標的鎮(zhèn)靜治療方案（1 B） 間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者并重新調整給藥方案 （1 B） 盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時間（1 B） 血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應使用靜脈胰島素控制血糖

11、（1 B） 血糖水平應控制在150mg/dl （2 C） 每1-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖（1 C） 腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當（2 B） 血流動力學不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2 D） 碳酸氫鈉 組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 時不建議使用碳酸氫鈉（1 B） 預防深靜脈血栓形成重度膿毒癥患者應接受預防深靜脈血栓形成治療（1 A） 每日2-3次小劑量普通肝素 每日1次低分子肝素有肝素應用禁忌癥者建議使用機械預防手段（1 A） 如彈力襪高?；颊邞摵鲜褂盟幬锖蜋C械預防（2 C） 既往曾有DVT病史 創(chuàng)傷 骨科手術后極高?；颊呓ㄗh首選低分子肝素而不是普通肝素（2 C） 預防應激性潰瘍 建議重度膿毒癥患者使用H2