1、 支付模式改革與臨床路徑管理支付模式改革：按疾病診斷相關(guān)分組定額付費（提綱）疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）簡介 概述DRGs的基本思想Case-mixDRGs的應(yīng)用：費用控制績效評價衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組相關(guān)文件支付模式改革與臨床路徑管理臨床路徑管理（提綱）臨床路徑概念臨床路徑的目標(biāo)與價值如何選擇病種如何制定臨床路徑如何實施臨床路徑臨床路徑“版本”臨床路徑實施效果的評價臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)臨床路徑概念衛(wèi)生部采納的臨床路徑概念臨床路徑（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指“由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員在疾病診斷明確以后，針對某個診斷或某

2、種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性（Timeliness）的患者照顧計劃”。問題：因非疾病的診斷（上消化道出血）入院、“待查患者及其住院日計算”、“臨床與病理診斷-變異分析”、“組診斷與單一診斷”臨床路徑概念臨床路徑的核心是將某種疾病（手術(shù)）關(guān)鍵性的檢查、治療、護(hù)理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時間，正確的地點，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。臨床路徑概念診療流程：從患者接受診療服務(wù)開始至診療服務(wù)結(jié)束的整個過程。診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理：在對現(xiàn)有診療流程進(jìn)行重組的基礎(chǔ)上，參照循證醫(yī)學(xué)、工業(yè)工程、質(zhì)量管理等學(xué)科的研究成果，對與治療結(jié)果密切相關(guān)的診療活動、診療措施（醫(yī)囑） 、診療時

3、間（完成時間、通過時間和總時間）做出明確規(guī)定，并以此為基礎(chǔ)向患者提供診療服務(wù)和對這些規(guī)定不斷完善的管理模式。臨床路徑的目標(biāo)與價值通過實施臨床路徑管理：確保患者在正確的時間，正確的地點，得到正確的診療服務(wù)。持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全的科學(xué)。實現(xiàn)知識共享與醫(yī)院“顯性知識”的升華。從根本上提高醫(yī)院的核心競爭力和整體績效。實現(xiàn)人民滿意、政府滿意、醫(yī)院和員工滿意。臨床路徑管理國際現(xiàn)狀 2004年12月“挽救十萬人行動” In 1999, The Institute of Medicine (IOM) published To Err Is Human: Building a Safer Health S

4、ystem, which called for a national effort to reduce medical errors and improve patient safety. Central to this effort is the ability to measure and track adverse Events.臨床路徑管理國際現(xiàn)狀 2004年12月“挽救十萬人行動”Institute for Healthcare Improvement美國衛(wèi)生服務(wù)改進(jìn)研究所JCAHO美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會Joint Commission International美國聯(lián)合委員會國

5、際部The American Medical Association美國醫(yī)學(xué)會The American Nurses Association美國護(hù)士協(xié)會臨床路徑管理國際現(xiàn)狀“挽救十萬人行動”2004年12月-2006年6月：“挽救十萬人行動”（100000 Lives Campaign）該行動的目標(biāo)是要通過實施6項針對導(dǎo)致“負(fù)性事件”的“系統(tǒng)原因”的干預(yù)措施減少死亡100000人。The campaigns goal is to save 100,000 lives by June 2006. 該行動實際減少死亡122342人！臨床路徑管理國際現(xiàn)狀“挽救十萬人行動”通過實施一系列具有科學(xué)基礎(chǔ)的

6、相關(guān)步驟，即所謂“中心導(dǎo)管組合措施”，預(yù)防與中心導(dǎo)管相關(guān)的血液感染。 Prevent Central Line Infectionsby implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Central Line Bundle”. 通過有效實施正確的“圍手術(shù)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)”，預(yù)防手術(shù)部位感染。 Prevent Surgical Site Infections by reliably delivering the correct perioperative care.臨床路徑管理國

7、際現(xiàn)狀“挽救十萬人行動”通過實施一系列具有科學(xué)基礎(chǔ)的相關(guān)步驟，即所謂“呼吸機(jī)組合措施”，預(yù)防與使用呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染。 Prevent Ventilator-Associated Pneumoniaby implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Ventilator Bundle”.Detailed information on the six interventions, tools and resources are available in INI Web site

8、 at http: /www. ihi. org /IHI/programs Campaign 如何選擇實施臨床路徑管理的病種重點病種重點病種是指國際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的（例如急性心肌梗死），能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數(shù)病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。如何制定臨床路徑參照衛(wèi)生部醫(yī)政司已下發(fā)的112個病種(2009年)的臨床路徑，結(jié)合醫(yī)院的具體情況制定自己的臨床路徑?！霸谖也坑“l(fā)的臨床路徑基礎(chǔ)上，制訂各試點醫(yī) 院具體實施的臨床路徑”（法律效力）。 可選擇病種（不必局限在“試點病種”）、可

9、調(diào)整“進(jìn)入路徑病例”（急性闌尾炎）、可修改內(nèi)容（增加內(nèi)容-評估、重點醫(yī)囑、住院時間）如何制定臨床路徑針對同一疾病的不同診療方案制定臨床路徑。 例如，針對急性心肌梗塞的不同治療方案制定不同的臨床路徑。 針對糖尿病并發(fā)癥篩查與治療； 舌癌+切除術(shù)；舌癌+切除術(shù)+修補(bǔ)術(shù)；針對同一疾病+伴隨疾?。–o-morbidity）或針對不同病理診斷結(jié)果或針對同一疾病+常見并發(fā)癥（Complication）制定“臨床路徑”。注：并發(fā)癥（Complication）：是指患者因某疾病住院后發(fā)生的疾病或情況。伴隨疾病/合并癥（Co-morbidity）：患者因某疾病住院，其他疾病或情況入院前已存在。如何實施臨床路徑臨

10、床路徑實施、衡量與控制階段（DO）臨床科室的醫(yī)護(hù)人員（全員參與）在醫(yī)技、管理、后勤等相關(guān)科室的全力支持與配合下，以醫(yī)院制定的各病種臨床路徑為基礎(chǔ)向患者提供診療服務(wù)。管理人員對臨床路徑的實施情況、實施過程中發(fā)生的變異、實施的結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測、記錄、分析和反饋。需要強(qiáng)調(diào)：“臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療項目”“底線”“增加的原因”如何實施臨床路徑臨床路徑修正與完善階段（IMPROVEMENT）由“臨床路徑”的制定者、管理者與實施者定期對“臨床路徑”進(jìn)行修正與完善。通過對“臨床路徑”的實施、實施過程中發(fā)生的變異、以及實施結(jié)果的分析與論證，可以將實施過程中所形成的“醫(yī)院隱性知識”再次轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院顯性知識”，即經(jīng)過修正和

11、完善的“臨床路徑”。“紙質(zhì)病歷”與“臨床路徑表單”?！芭R床路徑計算機(jī)管理系統(tǒng)”。發(fā)生“變異”（variation in care） 改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的哲學(xué)與方法我們是否確定了所有可能的根本原因？ Have we identified all possible root causes?這些可能的根本原因相互之間的關(guān)系是怎樣的？ How the possible root causes are related?消除這些可能的根本原因能否防止該負(fù)性事件的再次發(fā)生？ Will correction or elimination of the possible root cause (s) prevent

12、the adverse event from happening again?如果不能，當(dāng)此類負(fù)性事件再次發(fā)生時我們可以做些什么來保護(hù)患者免受負(fù)性事件的傷害？ If not, what can we do to protect the patient from the effects if the adverse event occurs again?改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的哲學(xué)與方法“根因分析”（RCA, Root Cause Analysis）需要強(qiáng)調(diào)的是，“根因分析”高度重視系統(tǒng)與流程（共同原因）在防止負(fù)性事件發(fā)生和降低負(fù)性事件對患者造成傷害方面的作用，不認(rèn)為員工的個人因素（特殊原因）是導(dǎo)致負(fù)性事

13、件發(fā)生的決定性因素。“根因分析”常用于分析診療流程中發(fā)生的“系統(tǒng)變異”（此類變異常常導(dǎo)致負(fù)性事件的發(fā)生）。臨床路徑的“版本”臨床路徑的“醫(yī)師版”臨床路徑的“護(hù)理版”臨床路徑的“患者版”臨床路徑實施目標(biāo)與效果評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者安全 例如三級綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)住院死亡類指標(biāo)；非計劃重返類指標(biāo)；醫(yī)院感染類指標(biāo)；手術(shù)并發(fā)癥和患者安全類指標(biāo)?；颊唧w驗與滿意醫(yī)療服務(wù)效率醫(yī)療服務(wù)費用如何激勵員工付費制度（按診斷相關(guān)組或疾病付費）政府醫(yī)院評審（優(yōu)質(zhì)醫(yī)院）、國家重點臨床專科培訓(xùn)與溝通效果激勵一流醫(yī)院薪酬制度必需做（勢在必行），是好事（醫(yī)療質(zhì)量），是可行的。 北京某試點醫(yī)院院長質(zhì)量、安全、成本、

14、整體績效 好醫(yī)院的標(biāo)志休戚與共Wilson: What is good for the Country is good for GE. What is good for GE is good for the country. 尼克松國防部長聽證會質(zhì)量、安全、成本、整體績效結(jié)果（OUTCOMES)是衡量醫(yī)院現(xiàn)代化水平的重要指標(biāo)?！芭R床路徑”是確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高工作效率、降低作業(yè) 成本和改善醫(yī)院整體績效提高醫(yī)院核心競爭力的基本戰(zhàn)略和 科學(xué)方法。戴明博士：每天進(jìn)步1%。陳竺部長談公立醫(yī)院改革（來源：CCTV4中國新聞）第一，從大的方面來講的話，我們堅持公益性，所以我們的補(bǔ)償機(jī)制方面要做比較大的

15、改革了，以藥補(bǔ)醫(yī)已經(jīng)不符合時代的要求，帶來很多負(fù)面的機(jī)制，要及時地改。 第二，我們公共財政需要加大投入，醫(yī)院的管理我覺得現(xiàn)在提的管辦分開還是很對的，但是我想我們應(yīng)該有一個全面的理解，在大衛(wèi)生格局下的一個管辦分開，不是簡單地把公立醫(yī)院從整個衛(wèi)生活動當(dāng)中剝離出去，公立醫(yī)院是整個基本衛(wèi)生服務(wù)體系當(dāng)中的核心部分，它和其它系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)不能隨意隔斷，所以應(yīng)該是在大衛(wèi)生系統(tǒng)下面來探索一個管辦分開的一種形式。陳竺部長談公立醫(yī)院改革（來源：CCTV4中國新聞）第三，醫(yī)院的治理機(jī)構(gòu)，我覺得現(xiàn)在提的理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，我覺得這個比較合適，決策不是院長一個人決策，有專家，有政府的出資方，有社保的代表，有一些民意代

16、表，共同來參與管理的這樣一個機(jī)制，包括院長的選拔等等這些，都是很重要的。第四，就是醫(yī)院的內(nèi)部管理，與發(fā)揮積極性有關(guān)的一些措施，操作上不應(yīng)該搞多收多得，而是你的工作績效優(yōu)良你多得，所以優(yōu)勞優(yōu)得。陳竺部長談公立醫(yī)院改革 （來源：CCTV4中國新聞）第五，現(xiàn)在大家覺得醫(yī)療活動，主要是診療的行為當(dāng)中，還有很多的隨意性。其實結(jié)合國際上的先進(jìn)經(jīng)驗，我們也做了探索，就是規(guī)范診療活動的臨床路徑，或者叫規(guī)范化的診療指南體系的建立。有了這套指南，不僅能避免隨意性，提高質(zhì)量，而且也能夠提高效率。我們要把衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的概念引進(jìn)去，就是我們的標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案，它必須既能體現(xiàn)技術(shù)含量，又要和現(xiàn)有國力、基本醫(yī)療的承受能力、人

17、民群眾的承受能力結(jié)合在一起。簡言之就是要花比較少的錢，做比較好的事。這套標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案的制定，不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者衛(wèi)生部門一家來做，要請社保，要請其它方面一起來做，將來能夠逐步實現(xiàn)按照病種付費。馬曉偉副部長談臨床路徑 （2012年臨床路徑管理工作會議）實施臨床路徑管理是醫(yī)院實現(xiàn)現(xiàn)代化管理的重要體現(xiàn)；是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要舉措；為支付制度改革奠定了基礎(chǔ)，是控制醫(yī)療費用不合理增長的有效途徑；是引導(dǎo)醫(yī)院做到“三個轉(zhuǎn)變”、“三個提高”的重要手段。馬曉偉明確下一步推進(jìn)臨床路徑管理工作的重點工作。要做好與醫(yī)療費用支付制度改革的銜接，進(jìn)一步修訂和完善績效考核指標(biāo)，并加強(qiáng)臨床路徑信息化管理。

18、重點病種利用“主次因素圖分析技術(shù)” （Pareto Diagram Analyses）對某醫(yī)院普通外科收治的所有病種，各病種的出院人數(shù)、住院天數(shù)和住院費用進(jìn)行分析后確定的實施“臨床路徑管理”的病種為：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎；膽囊息肉；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺良性腫瘤；下肢靜脈曲張；乳腺惡性腫瘤；乳房良性腫瘤；胃惡性腫瘤；直腸、結(jié)腸、乙狀結(jié)腸惡性腫瘤；腹股溝斜疝。雖然這十二個病種只占全部收治病種（229種）的5.26%，但其出院人數(shù)為出院病人總數(shù)的59.28%，住院日為住院總?cè)諗?shù)的56.52%，住院費用為住院總費用的50.91%。同仁醫(yī)院眼科2004年住院病人7607例，前五位疾病占住院病人總數(shù)的5

19、9.97%。 2004年同仁醫(yī)院眼科住院前五位疾病 以疾病第一診斷（ICD10國際疾病分類編碼）統(tǒng)計1996-2005年，福建省腫瘤醫(yī)院鼻咽癌、胃癌、食管癌、肺癌、宮頸癌占惡性腫瘤出院患者總數(shù)的55.48%（21418例/38605例）疾病種類例數(shù)占住院病人總數(shù)的百分比陳舊性視網(wǎng)膜脫離131817.33老年性白內(nèi)障102113.42閉角型青光眼98612.96玻璃體出血748 9.83白內(nèi)障489 6.43循證醫(yī)學(xué)“正確運用最佳臨床證據(jù)為患者服務(wù)的臨床醫(yī)學(xué)模式”循證臨床實踐：臨床醫(yī)師使用當(dāng)前可得的最佳臨床證據(jù)，考慮患者意愿及當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)、社會背景，結(jié)合自己的專業(yè)知識和技能，與患者充分溝通，協(xié)助患

20、者作出最佳臨床決策，并后效評價實踐結(jié)果與持續(xù)改進(jìn)的過程。the “Central Line Bundle”1 手衛(wèi)生（靜脈操作前洗手）；2 最大限度阻隔（口罩、手套、外罩、帽子等）；3 用消毒劑消毒皮膚；4 避開主動脈血管；5 盡快移除中心靜脈導(dǎo)管（每日檢查、不需要時在24小時內(nèi)及時移除）。數(shù)據(jù)顯示：采取該五項措施，血流感染率可從20例/1000使用日降低到9例/1000使用日。醫(yī)院感染與醫(yī)療費用宣武醫(yī)院腦出血和腦梗塞患者平均住院日和平均住院費 2005年7月-2006年12月平均住院日平均住院費醫(yī)院感染組23.0天28779元對照組15.5天10974元差異7.5天17804元注：詳見中國醫(yī)

21、院管理第29卷 第五期（總第334期）2009年5月醫(yī)院感染與醫(yī)療費用第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院的研究顯示：3331例肝葉切除術(shù)住院費用有醫(yī)院感染43966元，無醫(yī)院感染23009元，有并發(fā)癥40872元，無并發(fā)癥22784元。Kirkand、Zoutman等人的研究證實：手術(shù)部位感染給患者增加6.5-12個住院日和3089-5038美元的額外費用。國內(nèi)研究顯示：手術(shù)部位感染患者平均醫(yī)療費用增加3232-5166元，延長住院時間8-18天。醫(yī)療質(zhì)量概念醫(yī)療質(zhì)量是指“醫(yī)療服務(wù)增加人群與個人所期望的健康結(jié)果方面所達(dá)到的程度，以及醫(yī)療服務(wù)與現(xiàn)有專業(yè)知識的一致程度”。“The degree to w

22、hich health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge” . McGlynn 臨床路徑:改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的科學(xué)臨床路徑的科學(xué)性主要是指利用標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程（standardizing clinical care processes）和臨床診療指南（clinical practice guidelines），通過減少診療流程中的變異（特

23、別是醫(yī)護(hù)人員在工作態(tài)度、知識、能力和經(jīng)驗的不同所導(dǎo)致的變異）和使臨床決策建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。操作/重要性矩陣“操作/重要性矩陣”（ Performance/importance matrix）是Martilla and James 研發(fā)的一種雖然簡單但卻非常有用的確定重組首選流程工具（圖4）。該矩陣的縱坐標(biāo)表示流程的重要性，橫坐標(biāo)表示流程的完成情況。任何流程或流程的結(jié)果都可以根據(jù)其完成的情況（橫坐標(biāo)）和其重要性（縱坐標(biāo)）按照1-5級評分法標(biāo)在四個象限中的相應(yīng)象限中。使用該矩陣的最大好處就在于它可以幫助我們把注意力集中在那些最需要改進(jìn)的領(lǐng)域，幫助我們一目了然地發(fā)現(xiàn)那些最需要改進(jìn)的流程。例如處在第1象限（非常重要但完成情況很差）中的流程和處于第4象限（重要性很低但完成情況卻非常好，或許使用了過多的資源）中的流程。 High I 1 2 M Concentrate Maintain P Here? Performance? O R T A Not Possible N Import