1、醫(yī)院各科通用醫(yī)療知情同意書匯編各科通用知情同意書1、胸腔穿刺術(shù)知情同意書2、腹腔穿刺術(shù)知情同意書3、腰椎穿刺術(shù)知情同意書4、腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書5、骨髓穿刺/刺檢術(shù)知情同意書6、肝臟穿刺術(shù)知情同意書7、（）手術(shù)知情同意書8、手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書9、經(jīng)外周置入的中心靜脈導管 （PICC）術(shù)知情同意書10、深靜脈置管術(shù)知情同意書11、氣管插管和機械通氣知情同意書各科通用知情同意書1、胸腔穿刺術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院胸腔穿剌術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 側(cè)胸腔患有,需要 在 麻 醉 下 進 行手術(shù)。胸腔積液是由于全身或局部病變破壞了胸膜腔內(nèi)液

2、 體濾過與吸收的動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或 吸收過緩，臨床由現(xiàn)胸膜腔內(nèi)液體增多。積液量少于0.3L時癥狀多不明顯，部分患者可由現(xiàn)胸痛、發(fā)熱；若超過0.5L, 會逐漸由現(xiàn)胸悶、憋氣、呼吸困難、心悸等；大量積液時 縱膈臟器受壓，心悸及呼吸困難更加明顯?？跉庑厥怯捎谌魏卧蛞鸬男啬て茡p，空氣進入胸膜腔?；颊叱Ｓ谐种匚?、屏氣、劇烈運動等誘發(fā)因素， 但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，突感一側(cè)胸痛、氣急、憋 氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸可無明顯胸悶、 憋氣等癥狀。張力性氣胸由于胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓 縮，縱隔移位，會由現(xiàn)嚴重呼吸循環(huán)障礙，可由現(xiàn)情緒 煩躁、紫絹、冷汗、脈快、虛脫、甚至有心律失常

3、、意 識不清。胸腔穿刺術(shù)的目的是口穿刺抽取胸腔積液，協(xié)助確定診斷；口引流胸腔積液、積氣減壓，緩解癥狀；口減輕和預防胸膜粘連、增厚；口減輕肺不張；術(shù)后癥狀緩解的情況取決于胸腔積液或氣胸是否再次 由現(xiàn)，對胸腔穿刺所得胸腔積液進行病理細胞學檢驗，診 斷率只有4070% o對于一些腫瘤原因引起的胸腔積液術(shù)后 很可能再次由現(xiàn)。氣胸行胸腔穿刺后很肯能會因為肺持續(xù) 漏氣而癥狀不能緩解。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下胸腔穿刺手術(shù)可發(fā)生的一些風險，有 些不常見的風險可能沒有在此列由，醫(yī)生告訴我可與我的 醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可 與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。.我理

4、解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡 心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1）局部感染或敗血癥：局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛， 或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；2）麻醉藥過敏，藥物毒性反應(yīng)及其他麻醉意外；3）穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；4）心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心 律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；5）穿刺失??；6）術(shù)中、術(shù)后由血、滲液、滲血；7）胸膜反應(yīng)：心悸、胸部壓迫感、頭暈、由汗、低血壓休 克；8）氣胸、血氣胸、皮下氣腫，嚴重時危及生命；9）肺水腫；損傷肺臟、局部神經(jīng)或其他組織、器官；穿刺處局部或胸膜腔感染，

5、必要時需要置管引流；術(shù)后胸腔積液或氣胸再次由現(xiàn)，必要時需要置管引 流；.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能 不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能 會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后由現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血 管意外，甚至死亡。.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手 術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能由現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、 此次操作 及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、 可能存在的其它 治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)

6、生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做由調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理 等?；颊吆灻?簽名日期年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名 日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可 能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解 答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年 M 曰2、腹腔穿刺術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院 腹腔穿刺術(shù) 知情同意書 患者姓名 性別年齡

7、病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ,需要在麻醉下進行術(shù)。腹水指過多的游離液體在腹腔內(nèi)積聚。腹水可由肝臟 病、心臟病、腎臟病、結(jié)核病、惡性腫瘤等疾病引起。各 種原因?qū)е碌母斡不霸l(fā)性肝癌是引起腹水的主要疾 病。腹水形成時常有腹脹、腹部膨隆、雙下肢水腫、尿量 減少等表現(xiàn)。腹腔穿刺術(shù)的目的是：口明確腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助診斷；口適量的抽生腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹 脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻 力，改善血液循環(huán)；口向腹膜腔內(nèi)注入藥物。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下腹腔穿刺術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不 常見的風險可能沒有在此列由，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生 討論有關(guān)我手術(shù)

8、的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我 的醫(yī)生討論。.我理解任何操作麻醉都存在風險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡 心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1）局部感染或敗血癥：局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛， 或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；2）局麻醉過敏，藥物毒性反應(yīng)；3）穿刺部位局部血腫；4）心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心 律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；5）穿刺及留置管失?。?）術(shù)中、術(shù)后由血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動脈、 靜脈，致由血、血腫形成，可能需要行二次手術(shù)；7）留置管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑

9、脫等；8）穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎；9）穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝臟等；腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連；穿刺放液后可致血壓下降或休克。術(shù)后胃腸道由血，應(yīng)激性潰瘍，嚴重者死亡；術(shù)中大由血，導致失血性休克，嚴重者死亡；如果臥床時間較長可能導致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感 染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；其它目前無法預計的風險和并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不 全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會 加大，或者在術(shù)中或術(shù)后由現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管 意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能由現(xiàn)以下特殊并發(fā) 癥或風

10、險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做由調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理 等?；颊吆灻?簽名日期年 M 日如果患者無法簽署知情同意書， 請其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名 日期年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方

11、式、此次手術(shù)及術(shù)后可 能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解 答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年 月 日3、腰椎穿刺術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院腰椎穿刺術(shù) 知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的腦部或脊髓患有炎癥性、由血性、占位性或其他病變，需要在 麻醉下進行術(shù)。腰椎穿刺檢查應(yīng)用于監(jiān)測腦脊液壓力、細胞學及各項 生化指標等，對于考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、脫髓鞘 疾病、腫瘤或其相關(guān)疾病等具有重要的診斷意義。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下腰椎穿刺術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有 些不常見的風險可能沒有在此列由，具體的操作方案根據(jù) 不同病人的情況有所

12、不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論 有關(guān)我操作的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī) 生討論。.我理解任何麻醉都存在風險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此操作可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：）穿刺過程中可能會由現(xiàn)如下危險：a）穿刺部位由血：包括皮膚、 軟組織由血，甚至椎管內(nèi) 由血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴重可壓迫脊髓及周圍神經(jīng)引 起肢體感覺或運動障礙；b）感染：由于患者免疫力低下有可能由現(xiàn)穿刺部位皮膚 或軟組織感染，嚴重可由現(xiàn)椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng) 系統(tǒng)感染、敗血癥；c）穿刺過程中有發(fā)生損傷周圍神經(jīng)、 脊神經(jīng)根以及脊髓 的可能，造

13、成肢體感覺、運動障礙，甚至癱瘓、尿潴 留、便失禁等；d）有穿刺失敗的可能，屆時可能需要再次穿刺；）術(shù)后可能由現(xiàn)如下危險：a）化學藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦??；b）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；c）顱內(nèi)壓力升高，引起頭疼、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、 蛛網(wǎng)膜下腔由血，嚴重時可引起腦疝、 昏迷，可引起腦功能性障礙、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；d）術(shù)后低顱壓綜合征；e）鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀；f）鞘內(nèi)注射藥物過敏，如：發(fā)熱、皮疹，嚴重可由現(xiàn)過 敏性休克、死亡。.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎 功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史

14、，以上這些風險 可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后由現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心 腦血管意外，甚至死亡。.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能由現(xiàn)以下特殊并發(fā) 癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做由調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括

15、病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理 等?；颊吆灻?簽名日期一年 M 日如果患者無法簽署知情同意書， 請其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名 日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可 能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解 答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年 月 日4、腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書北京大學人民醫(yī)院腰椎穿剌及鞘內(nèi)注射知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患 需要進行腰椎穿刺 及鞘內(nèi)注射術(shù)。因病情需明確有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，治療及化療 或移植后原發(fā)病監(jiān)測的需要，需進行腰椎

16、穿刺，并可能進 行鞘內(nèi)注射化療藥物治療。此操作為有創(chuàng)傷性的操作。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我腰穿/鞘內(nèi)注射可能發(fā)生的一些風險， 有些 不常見的風險可能沒有在此列由，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī) 生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與 我的醫(yī)生討論。.我理解任何操作及治療都存在風險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度 的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此操作可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1）穿刺過程中可能會由現(xiàn)如下危險：a）穿刺部位由血：包括皮膚、 軟組織由血，甚至椎管內(nèi) 由血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴重可壓迫脊髓及周圍神經(jīng)引 起肢體感覺或運動障礙；b）感染：由于

17、患者免疫力低下有可能由現(xiàn)穿刺部位皮膚 或軟組織感染，嚴重可由現(xiàn)椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng) 系統(tǒng)感染、敗血癥；c）穿刺過程中有發(fā)生損傷周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢體感覺、運動障礙，甚至癱瘓、尿潴 留、便失禁等；d）有穿刺失敗的可能，屆時可能需要再次穿刺；2）鞘內(nèi)注射過程中及術(shù)后可能由現(xiàn)如下危險：a）化學藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦??；b）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；c）顱內(nèi)壓力升高，引起頭疼、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、 蛛網(wǎng)膜下腔由血，嚴重時可引起腦疝、 昏迷，可引起 腦功能性障礙、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；d）術(shù)后低顱壓綜合征；e）鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔

18、吐、發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀；f）鞘內(nèi)注射藥物過敏，如：發(fā)熱、皮疹，嚴重可由現(xiàn)過 敏性休克、死亡；g）鞘注甲氨蝶吟或阿糖胞昔由現(xiàn)慢性神經(jīng)損傷，如：脊髓損傷、壞死性白質(zhì)腦病和上行性癱瘓等。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能由現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的特殊風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做由調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成

19、功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理 等?；颊吆灻?簽名日期年 M 曰如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名 日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年 日5、骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院骨髓穿剌/活檢術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需要在 麻醉下進行 術(shù)。穿刺取骨髓，協(xié)助確定診斷及檢測病情變化；骨髓組織

20、性病理檢查，協(xié)助確定診斷及檢測病情變化；其他手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我骨髓穿刺/活檢可發(fā)生的一些風險，有些不 常見的風險可能沒有在此列由，具體的醫(yī)療方案術(shù)式根據(jù) 不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論 有關(guān)我醫(yī)療方案的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我 的醫(yī)生討論。.我理解任何麻醉都存在風險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度 的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此醫(yī)療方案存在以下并發(fā)癥風險和局限性：1）局部感染或敗血癥：局部穿刺點發(fā)生紅、 腫、熱、痛, 或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；2）局麻藥過敏，藥物毒性反應(yīng)；3）穿刺部位局部由血血腫；4）心血

21、管癥狀：穿刺期間可能發(fā)生高血壓、腦血管意外、 心律失常、心包填滿、心跳呼吸驟停等；5）由于疾病原因或病人自身因素導致的穿刺失敗，可能需要再次穿刺；6）術(shù)中、術(shù)后由血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動脈、 靜脈，致由血、血腫形成；7）穿刺針折斷；8）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā) 癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如O特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能由現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答

22、了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做由調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理 等?；颊吆灻?簽名日期一年月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名 日期年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可 能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解 答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年 月 日6、肝臟穿刺術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院肝

23、臟穿刺術(shù)知情同意書患者姓名 性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ,需要在麻醉下進行肝臟穿刺術(shù)：該操作全部在 B超直視下實施，可以在B超下選擇進針的最佳路徑，避開肉眼可見的血管、膽管、 膽囊、肺臟、腎臟等，從而將穿刺損傷的可能性降至最低。B超引導下細針穿刺，穿刺準確，損傷小，合并癥少。肝臟穿刺術(shù)的目的是：1、確定肝病的原因，對于一些其他方法不能確診的肝 病有一定的確定診斷價值。2、確定肝病的嚴重程度， 包括肝細胞變性壞死的程度 和肝纖維化的程度，有助于確定治療方案及判定預后。3、治療前后的兩次或多次肝穿還有助于了解治療效 果。4、有針對性的穿刺某些特殊部位，如腫瘤、囊腫、血 管瘤等

24、，進行相應(yīng)診斷或治療。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下肝臟穿刺術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不 常見的風險可能沒有在此列由，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生 討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我 的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度 的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1）穿刺局部感染、肝內(nèi)感染、腹腔內(nèi)感染或敗血癥；2）局麻藥過敏，藥物毒性反應(yīng)；3）穿刺部位局部血腫，皮下氣腫，穿刺損傷局部神經(jīng)；4）心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、 心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；5）穿

25、刺失??；6）滲液、滲血、由血，嚴重者發(fā)生失血性休克乃至死亡；7）穿刺管折斷、遺留、堵塞等；8）肝臟破裂及腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移；9）損傷腹腔其他臟器，嚴重者需手術(shù)治療；未能穿及并獲取足夠的肝臟組織；術(shù)后診斷仍不能明確；其它可能發(fā)生的無法預料或者不能防范的并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功 能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可 能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后由現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦 血管意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能由現(xiàn)以下特殊并發(fā) 癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操

26、作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做由調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理 等。患者簽名 簽名日期年 M 曰如果患者無法簽署知情同意書， 請其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期年月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可 能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解 答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相

27、關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年 月 日7、（）手術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院手術(shù)知情同意書患者姓名 性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ,需要在麻醉下進行手術(shù)。手術(shù)目的：進一步明確診斷切除病灶（可疑癌變/癌變/功能亢進/其他）緩解癥狀其他預期效果：疾病診斷進一步明確疾病進展獲得控制/部分控制/未控制癥狀完全緩解/部分緩解/未緩解其他手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的 風險可能沒有在此列由，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情 況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的 具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。.我

28、理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度 惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：1）麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命；2）術(shù)中、術(shù)后大生血，嚴重者可致休克，危及生命；3）術(shù)中根據(jù)病變情況或因解剖部位變異變更術(shù)式；4）傷口并發(fā)癥：由血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不 愈合，痿管及竇道形成；5）脂肪、羊水栓塞：嚴重者可致昏迷及呼吸衰竭， 危及 生命；6)呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；7)心臟病發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；8)尿路感染及腎衰；9)腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及特別的其他精神

29、問題；血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；多臟器功能衰竭(包括彌漫性血管內(nèi)凝血)；水電解質(zhì)平衡紊亂；誘發(fā)原有疾病惡化；術(shù)后病理報告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符；再次手術(shù)；因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；病灶切除不全，或腫瘤殘體存留；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎 功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險 可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后由現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心 腦血管意外，甚至死亡。.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影 響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能由現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)

30、生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、 此次操作 及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、 可能存在的其它 治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操 作方式做由調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理尺K患者簽名簽名日期年 M 曰如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名 日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可 能發(fā)

31、生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解 答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年 M 日8、手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書北京大學人民醫(yī)院手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書患者姓名性別年齡病歷號檢查介紹和建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在手術(shù)中進行冰 凍檢查，以決定下一步治療的方案。手術(shù)中冰凍切片檢查是臨床醫(yī)師在實施手術(shù)過程中， 就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題請求病理醫(yī)師快速進行 的緊急會診，要求病理醫(yī)師在短時間內(nèi)，根據(jù)對切除標本 的巨檢和組織塊快速冰凍切片觀察后，向手術(shù)醫(yī)師提供參 考性病理學診斷意見。限于醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展水平，目前冰凍切片的診斷準確 率有限。手術(shù)中冰凍檢查潛在風險和對策

32、：1、我理解冰凍切片診斷僅為手術(shù)醫(yī)師提供參考性意見，它具有局限性，其準確率一般在 95%左右。2、我理解一些病變單靠冰凍切片難以鑒別良惡性，為 防止對患者造成不必要的損傷，病理醫(yī)師遇到不典型或可 疑惡性時會在冰凍報告中提示等待常規(guī)石蠟診斷。3、我理解冰凍報告不能作為最后診斷，最后診斷必須等待石蠟切片。4、我理解冰凍報告與常規(guī)石蠟切片報告可能不一致， 此時以石蠟切片診斷報告為準。手術(shù)方案有可能因此發(fā)生 改變。5、我在權(quán)衡風險與危害后，愿意“接受”，或“拒絕”冰凍檢查，或等待準確性更高的“常規(guī)石蠟切片診斷”?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、

33、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做由調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期一年月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān) 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可 能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解 答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年 月 日9、經(jīng)外周置入的

34、中心靜脈導管（ PICC ）術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院經(jīng)外周置入的中心靜脈導管（PICC）術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患 需要在 麻醉下進行經(jīng)外周置入的中心靜脈導管（PICC）術(shù)。為方便治療，需要為患者進行PICC術(shù)。減少頻繁穿刺外周靜脈的次數(shù)，減輕病人痛苦；避免化療藥物外滲引起的并發(fā)癥；中心靜脈導管實施化療和干細胞輸注安全規(guī)程有效，保護外周靜脈。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我PICC術(shù)及留置導管可能發(fā)生的一些風險, 有些不常見的風險可能沒有在此列由，具體的操作方式根 據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討 論有關(guān)我操作的具體內(nèi)容，如果我有特殊的

35、問題可與我的 醫(yī)生討論。.我理解任何麻醉都存在風險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)存在以下并發(fā)癥風險和局限性：1）少數(shù)病人因個體差異， 血管變異，可能由現(xiàn)穿刺及置管 失敗，需再次穿刺；2）少數(shù)病人可發(fā)生導管異位、脫落、脫由、斷裂、堵塞、 血管栓塞，個別病人不能耐受置入的導管而治療途中拔 管等情況發(fā)生；3）少數(shù)病人可發(fā)生局部不適、皮疹、由血、血管損傷、感 染甚至潰瘍；4）少數(shù)病人因術(shù)中精神緊張而發(fā)生心臟血管意外、異物刺激導致心律失常、靜脈炎、血栓形成，部分病人可發(fā)生 其他周邊組織損傷；如：氣胸等；5）穿刺部位局部血

36、腫，皮下氣腫；6）液體滲由，局部組織發(fā)生壞死；7）根據(jù)北京市公費醫(yī)療大病統(tǒng)籌辦公室和醫(yī)保中心的有 關(guān)規(guī)定，此項費用屬自費范疇；8）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥 或者需要提請患者及家屬特 別注意的其他事項， 如：特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能由現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做由調(diào)整。我理解我的操作需要多位

37、醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理 等?；颊吆灻灻掌谀?M 曰如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名 日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年 日10、深靜脈置管術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院深靜脈置管術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 需要在 麻醉下進行臨時性長期性經(jīng)頸內(nèi)

38、靜脈經(jīng)股靜脈經(jīng)鎖骨下靜脈深靜脈置管術(shù)。深靜脈置管術(shù)是通過頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈 穿刺、在深靜脈腔內(nèi)留置雙腔導管的技術(shù)，根據(jù)臨床治療 的需要，可分為臨時性及長期性中心靜脈置管兩種方式?？跒榉奖慊熁蛟煅杉毎浦财陂g的治療，需要為患者進行深靜脈置管。1)2)3)減少頻繁穿刺外周靜脈的次數(shù)，減輕病人痛苦；避免化療藥物外滲引起的并發(fā)癥；深靜脈導管實施化療和干細胞輸注安全有效，保護外 周靜脈。深靜脈置管術(shù)主要是為了解決外周靜脈穿刺不能滿足治 療需要的問題以及用于部分動靜脈條件不佳的免疫凈化 患者。深靜脈置管是為血液凈化治療建立血管通路，是保證血液凈化治療順利和充分進行的關(guān)鍵?？谄渌中g(shù)潛在風險和

39、對策醫(yī)生告知我深靜脈穿刺術(shù)及留置導管可能發(fā)生的一些 風險，有些不常見的風險可能沒有在此列由，具體的醫(yī)療 方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的 醫(yī)生討論有關(guān)我醫(yī)療方案的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問 題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何麻醉都存在風險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度 的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此操作可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1）局部感染或敗血癥： 局部穿刺點發(fā)生紅、 腫、熱、痛, 或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；2）血管損傷：發(fā)生由血、假動脈瘤、靜脈狹窄、動靜脈痿。局部血腫可壓迫氣道、胸腔、心臟、氣管，引起 吞咽異物感，心悸、陣

40、發(fā)性刺激性干咳、發(fā)熱甚至窒 息死亡等，必要時需外科手術(shù)治療；3）穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；4）心血管癥狀：穿刺或拔除導管過程中可發(fā)生高血壓、 腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；5）周圍組織、神經(jīng)損傷：生意嘶啞、穿刺側(cè)頸部、胸部、 上肢部疼痛和乏力、麻木、活動障礙、霍納氏綜合癥（穿刺側(cè)瞳孔縮小，臉裂縮小，上眼瞼輕度下垂，眼 球后陷，同側(cè)面部皮膚血管擴張并無汗）等；6）空氣栓塞：可影響呼吸，導致心血管衰竭、神經(jīng)系統(tǒng) 后遺癥、肺栓塞，甚至死亡等；7）血栓形成：可造成血管栓塞、靜脈炎、導管堵塞等；8）穿刺中或穿刺后可進入胸腔、縱隔、心包、心臟、淋 巴管、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈顱內(nèi)部分等，由現(xiàn)

41、氣胸、血 胸、胸腔積液、縱隔積液、心包積液、心臟穿孔、淋 巴漏等；9）穿刺及置管失??；滲液、滲血，由血量大時可由現(xiàn)休克甚至危及生 命；導管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；上述并發(fā)癥發(fā)生后有可能需要拔除導管后再次置管，也可以導致本人身體器官嚴重障礙，甚至留下終身殘疾，嚴重的還可能危及生命。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能由現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根

42、據(jù)我的病情對預定的操作方式做由調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理 等?；颊吆灻?簽名日期年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名 日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年 日11、氣管插管和機械通氣知情同意書北京大學人民醫(yī)院氣管插管和機械通氣知情同意書患者姓名性別年齡病歷號

43、疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有 ,需要進行氣 管插管和機械通氣。機械通氣的目的：改善呼吸功能，維持生命體征，為解除誘發(fā)加重因素爭取時間。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知患者氣管插管和機械通氣可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列由，具體的操作根 據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生已告知患者及家屬可與 患者的醫(yī)生討論有關(guān)患者操作的具體內(nèi)容，如果有特殊的 問題可與患者的醫(yī)生討論。.我理解任何麻醉都存在風險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：氣管插管：1）刺激迷走神經(jīng)引起呼吸心跳驟停；2） 口腔局部損傷和牙齒脫落；3）咽部感染、喉頭水腫及聲帶損傷；4）氣管軟骨脫位；5）誤吸