1、白喉白喉(diphtheria )是白喉桿菌引起的急性傳染病。其臨床特征是咽、 喉、鼻等處假膜形成，和全身中毒癥狀如發(fā)熱、乏力、惡心嘔吐、頭 痛等，嚴重者可并發(fā)心肌炎和神經癱瘓?！驹\斷】白喉的診斷主要依靠病史和臨床癥狀。患者大多未接受過白喉預防接 種，有與白喉病人接觸史，臨床表現有假膜，且不易和粘膜下組織分 離。鼻、咽有假膜者可作涂片，如發(fā)現有狀似白喉桿菌者可初步擬診 為白喉；若培養(yǎng)找到白喉桿菌，則診斷基本上可以肯定。如培養(yǎng)陽性 而臨床診斷有懷疑時，應作細菌毒力試驗，以助鑒別。早期治療極為 重要，凡臨床癥狀提示白喉可能性大者，可不必等待培養(yǎng)結果而即開 始抗毒素治療。培養(yǎng)陰性者不能完全除外白喉。

2、【治療措施】一)一般治療患者應臥床休息和減少活動，一般不少于 3周，假膜廣泛 者延長至46周。要注意口腔和鼻部衛(wèi)生。二)抗生素治療抗生素能抑制白喉桿菌生長從而阻止毒素的產生。常 選用青霉素，約需710天，用至癥狀消失和白喉桿菌培養(yǎng)陰轉為止。對青霉素過敏者或應用青霉素1周后培養(yǎng)仍是陽性者，可改用紅霉素， 劑量為40mg/ (kg? d),分四次口服或靜脈給藥，療程同上。羥氨節(jié) 青霉素、利福平等也可能有效。三)抗毒素治療抗毒素可以中和游離的毒素，但不能中和已結合的毒 素。在病程初3日應用者效果較好，以后療效即顯著降低，故應盡量早 用。劑量決定于假膜的范圍、部位及治療的早晚。咽白喉假膜局限在 扁桃體

3、者給2萬4萬u;假膜范圍廣泛，中毒癥狀重者給4萬10萬u;喉白喉和鼻白喉患者給1萬3萬u。發(fā)病3日后方治療者劑量加倍?？?毒素可以肌注或稀釋后靜滴，一次給完。24小時后病變繼續(xù)擴大者可再以同量肌肉注射一次，注射抗毒素前應詢問過敏史，并作皮膚過敏 試驗，試驗陰性者方可應用，陽性者按脫敏法給予。四）心肌炎的治療患者應臥床休息，煩躁者給以鎮(zhèn)靜劑?？捎脧姷乃?2 040mg慶，分四次口服，癥狀好轉后逐漸減量。嚴重病人可用三磷 酸腺甘（ATB 20mg輔酶A50u,溶于5% 10嫡萄糖溶液50100ml中 作靜滴。五）神經麻痹的治療 吞咽困難者用鼻飼。六）喉梗阻的治療對輕度喉梗阻者需密切觀察病情的發(fā)展，

4、隨時準備 作氣管切開。呼吸困難較重，出現三凹癥時，應即進行氣管切開，并 在切開處鉗取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。七）白喉帶菌者的處理先作白喉桿菌毒力試驗，陽性者隔離，并用青 霉素或紅霉素治療，劑量同前，不必用抗毒素。培養(yǎng)連續(xù) 3次陰性后解 除隔離，對頑固帶菌者可考慮扁桃體摘除。白喉恢復期帶菌者如需作 扁桃體摘除，必須在痊愈后3個月，心臟完全正常時進行?！静≡瓕W】白喉桿菌（corynebacterium diphtheriae ）具明顯的多形性，呈桿狀 或稍彎曲，一端或兩端稍肥大，兩端常見異染顆粒，按細菌的形態(tài)生 化特性、菌落及毒力的不同，白喉桿菌可分為重型、中間型和輕型， 其出現

5、的頻率在不同地區(qū)、不同時期均各異。白喉桿菌侵襲力較弱， 但能產生強烈的外毒素，為致病的主要因素。白喉桿菌產生外毒素與 其所含有的溶解素生成的B -噬菌體（lysogenic 3 -phage）有關，此 噬菌體帶有形成毒素的基因符號TOX+在溶解期時，此種噬菌本的循 環(huán)DN整合進入宿主細菌的基因物質中去，結果宿主細胞可以有合成毒素多肽所需要的基因，已知進入溶解循環(huán)的噬菌體，破壞宿主細胞釋 放新的B -噬菌體。白喉桿菌中也有因為缺乏溶解素噬菌體因而不產生 外毒素的。對此類白喉桿菌可以經過產生溶解力 lysogenization （用 溶解素的噬菌體感染infection with the lyso

6、genic TOX+）使之成為可以產生毒素，在自然界中也可有此類現象，但在西方還不多見。用 E leks試驗可以在體外檢測白喉桿菌的毒力。假白喉桿菌和類白喉桿菌 形態(tài)與白喉桿菌相似，存在于鼻咽部，但不產生外毒素，也無致病性， 可進行毒力試驗加以鑒別。白喉桿菌在衣服、床單上可生存數天至數周。能耐寒冷和干燥，在干 燥的假膜中可生存3個月。易被消毒劑殺死，5湎炭酸或1 ： 100陽汞 各1分鐘，煮沸1分鐘或加熱至60c 10分鐘，都可滅菌?！静±砀淖儭堪缀項U菌在易感者的上呼吸道（通常為咽部）粘膜表層組織內或體表 皮膚內繁殖，分泌外毒素。外毒素滲入局部及周圍組織，引起組織壞 死和急性假膜性炎癥。從血管

7、滲出的液體中含有易凝固的纖維蛋白， 將炎性細胞、粘膜壞死組織和白喉桿菌凝固在一起而形成假膜；假膜 呈灰白色，邊緣較整齊，假膜與粘膜下組織緊密粘連，不易拭去。少 數病人的病變可侵入深層組織而形成潰瘍面。喉、氣管及支氣管粘膜 上皮具有纖毛，形成的假膜和粘膜粘連不緊，易從氣管切口處噴出。白喉外毒素來自局部吸收后，經淋巴和血液散布于全身各組織，與細 胞結合引起病變，其中以心肌、末梢神經最敏感，腎臟和腎上腺皮質 等處病變也較顯著。外毒素吸收量與假膜的部位和廣泛程度有關，咽 部最易吸收，扁桃體次之，喉及氣管最少。假膜越廣泛，吸收的毒素 量也越大。毒素和組織結合開始時尚松弛，時間越長結合越牢固，也就不易為抗

8、毒素所中和。白喉桿菌一般停留于局部病灶，不進入血行， 偶可到達局部淋巴結。早期心肌呈水腫、濁腫及脂肪變性，繼而有多發(fā)性、灶性壞死、細胞 浸潤及肌纖維斷裂。心傳導束亦可有病變，末梢神經呈中毒性神經炎， 神經髓鞘呈脂肪變性，神經軸隨后斷裂，以眼、腭、咽、喉及心臟等 神經的損害為最常見。腎有濁腫，腎小管上皮脫落。肝有脂肪浸潤和 肝細胞壞死。腎小腺充血、濁腫，偶可見小出血點?！玖餍胁W】（一）傳染源病人和帶菌者是白喉的傳染源。潛伏期末即有傳染性， 不典型、輕癥、鼻白喉以及皮膚白喉患者，在白喉傳 ？閻芯哂兄匾？意 義。帶菌者：可分為恢復期帶菌者和健康帶菌者?；謴推趲Ь邘Ь鷷r間的長短與以下因素有關。治療

9、：單用抗毒素治療時，可有3%勺病人成為長期（3個月以上）帶菌者，并用抗毒素和抗生素者絕大多數（9 0%在4天內細菌消失，余在12天內消失，偶有3個月后仍帶菌者。 疾病類型：咽白喉比鼻白喉消失快。伴有鏈球菌感染、慢性扁桃體 炎或咽峽炎者細菌消失慢。健康帶菌者：以前一般占人口 1唳2%流行期間可多達10%- 20%易 被忽視而成為重要的傳染源。（二）傳播途徑主要由飛沫傳染，亦可經玩具、衣服、用具等間接傳 播，或者通過污染的牛奶和食物引起暴發(fā)流行，偶然可經破損的皮膚 或粘膜而污染。手術（如扁桃本摘除）后，尤易感染白喉。（三）流行特征世界各地均有白喉發(fā)生，以溫帶多見，熱帶較少。全 年可有發(fā)病，但以秋、

10、冬和初春為多見。通常散發(fā)，偶可形成流行或 暴發(fā)。（四）人群易感性人群對白喉普遍易感，以往 50哂5歲以下小兒，后 來以學齡兒童為多，但近年來發(fā)現患者大多為成年人。瑞典成人中50%-70歡乏對白喉的免疫力，因而形成了 1984198許的較大流行。 俄羅斯自1990年起就有白喉暴發(fā)，至1994年已報告白喉病例47802例。 感染者有兒童也有成人，平均病死3.65%。是60年代以來發(fā)達國家中發(fā) 生的最大的一次流行。1991年傳入烏克蘭，19931994年在獨聯(lián)體國 家中有12個國家相繼發(fā)生白喉流行。調查表明系因兒童中全程疫苗免 疫率低；成人中再免疫覆蓋率低等原因所致，已在進行相應措施。我 國白喉已屬

11、少見，在少數地區(qū)性流行中如阜陽地區(qū)患者中 85.71%為 1 5歲的成人和青少年。這是因為在兒童中廣泛開展計劃免疫，對白喉有 較強的免疫力，而成年人由于多年來白喉發(fā)病甚少，幾乎無隱性感染， 又缺乏人工免疫的機會，因而對白喉的免疫水平偏低，易被感染發(fā)病。6個月以內的嬰兒，有得自母體的免疫力，患病機會較少，得病后可獲 得持久免疫。人體對白喉的免疫力，可作錫克（Schick ）氏試驗加以測定。陽性反 應者，表示對白喉無免疫力?！九R床表現】白喉可分為四種類型，其發(fā)生率依次為咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其 他部位的白喉。成人和年長兒童以咽白喉居多，其他類型的白喉較多 見于幼兒。（一）咽白喉.輕型發(fā)熱和全身癥

12、狀輕微，扁桃體稍紅腫，其上有點狀或小片狀假 膜，數日后癥狀可自然消失。易誤診為急性扁桃體炎。在白喉流行時 應加注意。.一般型逐漸起病，有乏力、胃納差、惡心、嘔吐、頭痛、輕至中等 度發(fā)熱和咽痛，扁桃體中度紅腫，其上可見乳白色或灰白色大片假膜， 但范圍仍不超出扁桃體。有時假膜帶黃色，若混有血液，則呈暗黑色。假膜開始較薄，邊緣較整齊，不易剝去，若用力拭去，可引起小量出 血，并在24小時內又形成新的假膜。.嚴重型扁桃體和咽部水腫、充血明顯。假膜在 1224小時內蔓延成 大片。除扁桃體外，并波及腭弓、上腭、懸雍垂、咽后壁和鼻咽部， 甚至延及口腔粘膜。口腔有腐臭味，頸淋巴結腫大，甚至可出現淋巴 結周圍炎，

13、頸部腫大如“牛頸”。咽白喉的咽部疼痛大多不顯著。全 身中毒癥狀嚴重者可有高熱或體溫不升、煩躁不安、呼吸急促、面色 蒼白、嘔吐、脈細速、血壓下降，或有心臟擴大、心律失常，亦有出 血、血小板降低等危重癥狀。（二）喉及氣管支氣管白喉大多由咽白喉擴散至喉部所致，亦可為原 發(fā)性。多見于15歲小兒。起病較緩，伴發(fā)熱，咳嗽呈“空空”聲， 聲音嘶啞，甚至失音。同時由于喉部有假膜、水腫和痙攣而引起呼吸 道阻塞癥狀，吸氣時可有蟬鳴音，嚴重者吸氣時可見“三凹征”，患 者呈現驚惶不安和紫絹。喉鏡檢查可見喉部紅腫和假膜。假膜有時可 伸展至氣管和支氣管，嚴重者細支氣管內亦有假膜形成。（三）鼻白喉少見。指前鼻部白喉而言，后

14、鼻部白喉乃咽白喉的一部 分。鼻白喉可單獨存在，或與喉白喉、咽白喉同時存在。多見于嬰幼 兒，原發(fā)于鼻部者較多。病變范圍小，全身癥狀輕微，主要表現為漿 液血性鼻涕，以后轉為厚膿涕，有時可拌鼻觸，常為單側性。鼻孔周圍皮膚發(fā)紅、糜爛及結痂，鼻前庭或中隔上可見白色假膜。未經治療 者常遷延不愈。（四）皮膚或傷口白喉（cutaneous of wound diphtheria）不多見。系由皮膚或粘膜直接或間接感染而得。本型癥狀雖不重，但病程遷延， 且易于傳播白喉。（五）其他外陰、臍、食管、中耳、眼結膜等處偶爾可發(fā)生白喉。局 部有炎癥和假膜，常伴繼發(fā)感染。全身癥狀輕。國內曾有報道慢性型 白喉，病程13個月，此

15、種病例雖不多，但在疾病傳播上有其重要性?！静l(fā)癥】白喉毒素雖然可以累及全身細胞，但心臟、神經系統(tǒng)和腎臟最為顯著。 嚴重型白喉可并發(fā)心肌炎或周圍神經麻痹，偶爾也可發(fā)生中毒性腎炎。（一）心血管系統(tǒng).周圍循環(huán)衰竭表現為惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱、 血壓下降等，如同時發(fā)生心肌損害，可使循環(huán)衰竭癥狀加重。.心肌炎一般出現于病程第2周，表現為乏力、面色蒼白、呼吸困難、 心臟擴大、心音低弱、心動過速或過緩、心律不齊、肝臟腫大等。心 電圖常示低電壓、S暇和T波變化、束支及房室傳導阻滯或其他心律紊 亂，病人可因心力衰竭而死亡，必須密切觀察，及時治療。有人把白喉心肌炎分為早期（第35天）和晚期（第5

16、14天）兩種類 型。早期系由于嚴重的毒血癥所引起，可于數分鐘至數小時內突然死 亡；晚期系由心肌病變繼而影響周圍循環(huán)所致，患者每有極度蒼白后 出現紫絹、腹痛，多見脈搏細弱、脈率減慢、第一心音不清楚甚至消 失，心律可完全不規(guī)則，血壓下降等表現。（二）周圍神經麻痹表現為弛張性癱瘓，多發(fā)生在病程的 34周。以 軟腭癱瘓最常見，語言呈輕微鼻音，吞咽流質時從鼻孔嗆出，懸雍垂 反射消失。其次為眼肌癱瘓，出現斜視、眼瞼下垂、瞳孔擴大等。亦 可發(fā)生面神經癱瘓，表現為口角歪斜。四肢的隨意肌雖亦可發(fā)生癱瘓， 但很少見。腦脊液一般無異常發(fā)現。（三）中毒性腎病 很少見，主要表現為尿量減少、尿中有白細胞和管 型，一般無血

17、尿。白喉可繼發(fā)細菌感染如頸淋巴結炎、淋巴結周圍炎、中耳炎、肺炎等。 偶有扁桃體周圍膿腫發(fā)生，需在給予足量抗毒素后才能切開引流?！据o助檢查】血白細胞總數一般在1萬2萬之間，中性粒細胞百分比增高。鼻、咽 等拭子培養(yǎng)及涂片檢查可找到白喉桿菌，毒力試驗呈陽性?！捐b別診斷】（一）咽白喉需和下列疾病鑒別.急性扁桃體炎起病急，熱度高，扁桃體紅腫，咽痛明顯；分泌物較 薄，色較淡，僅限于扁桃體，拭之容易剝落。.鵝口瘡 熱度不高，有白色片狀塊物附著于口腔粘膜，可蔓延至咽部。 白膜松，易剝離。病變范圍雖可很廣泛，但中毒癥狀不顯著。.潰瘍膜性咽炎 咽部有壞死性潰瘍和假膜，常伴齒齦炎，易出血，口 腔有惡臭。咽拭子涂片可

18、找到梭形桿菌和螺旋體。.傳染性單核細胞增多癥 扁桃體上有白膜，消退慢。涂片和培養(yǎng)無白 喉桿菌，白喉抗毒素治療無效。周圍血液中有異常淋巴細胞，血嗜異 性凝集試驗可呈陽性，特異抗全陽性。（二）喉白喉需和下列疾病鑒別.急性喉炎 兒童期的急性喉梗阻大多由于急性喉炎、麻疹并發(fā)喉炎和 喉白喉所引起。麻疹并發(fā)喉炎者有麻疹史；急性喉炎起病急，突然呼 吸困難。由于原發(fā)性喉炎患者的咽部無假膜，故出現喉梗阻時不易確 認；如有白膜自氣管切口處噴出，則應考慮白喉的診斷。.氣管內異物有異物吸入史，當異物吸入時有劇烈咳嗽，以后咳嗽呈 陣發(fā)性。無假膜發(fā)現，胸透時?？梢娋窒扌苑螝饽[或肺不張。（三）鼻白喉需和下列疾病鑒別.鼻腔內異物 常為一側性，檢查時可發(fā)現鼻腔內有異物而無假膜。.先天性梅毒 常伴有其他梅毒癥狀，鼻腔內有潰瘍而無白膜。血清華 康氏反應陽性。【預防】3、4、5月齡嬰兒，每月接受百、白、破三聯(lián)疫苗一針，共3針為初免。1歲半至2歲時再加強1針。7歲和15歲時各接種精制白喉、破傷風二聯(lián) 類毒素一次，以加強對白喉的免疫持久性，保護大兒童和成年人不患 白喉。必要