1、心腦血管病的慢病管理心腦血管病的慢病管理第1頁心腦血管病的慢病管理第2頁疾病與養(yǎng)生心腦血管病的慢病管理第3頁伴隨人類文明進(jìn)步生活方式發(fā)生了巨大改變社會(huì)改變 生活方式改變 病種改變心腦血管病的慢病管理第4頁心腦血管病的慢病管理第5頁科學(xué)發(fā)展發(fā)展 以人為本 可連續(xù)醫(yī)療改革 公 益 性 與 積 極 性 保障體系 與 服務(wù)體系質(zhì)量 技術(shù)服務(wù) 價(jià)格 環(huán)境全球化 信息化 知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代背景省市競(jìng)爭(zhēng)國家學(xué)科評(píng)審民眾需求心腦血管病的慢病管理第6頁當(dāng)代醫(yī)學(xué)變革經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)Experienced Medicine Evidence-Based Medicine 創(chuàng)傷性診治 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)Larger Injury

2、Minimally Invasive Medicine 人口老齡化和疾病譜改變 Ageing of the Population and Change of spectrum of disease 指南規(guī)范共識(shí)與個(gè)性化Guidelines and Individuation衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與風(fēng)險(xiǎn)收益比Health Economy and Risk/Benefit心腦血管病的慢病管理第7頁 處于低危險(xiǎn)狀態(tài)健 康疾 病進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同預(yù)后疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)應(yīng)該從這里開始未雨綢繆到此處已經(jīng)為時(shí)過晚!醫(yī)療范圍擴(kuò)充心腦血管病的慢病管理第8頁疾病模式轉(zhuǎn)變?nèi)司鶋勖娱L生活水平和醫(yī)療、

3、衛(wèi)生保健水平提升 老年人數(shù)量增加 老老年人數(shù)量增加 疾病譜改變傳染病、營養(yǎng)不良和維生素缺乏引發(fā)疾病 擔(dān)心焦慮、抑郁、恐懼引發(fā)心因性疾病 心腦血管病的慢病管理第9頁心腦血管疾病 234.87/10萬 占47.82%腫瘤 135.33/10萬 占27.60%感染 84.0/10萬 占17.10%三大疾病所致死亡占總?cè)丝谒劳?2.52%人類疾病三大殺手心腦血管病的慢病管理第10頁卒中5.5m冠心病 7.2m癌癥 7.1m外傷 5.2m呼吸道感染2.8m其它 15.6mHIV/AIDS2.8m瘧疾1.2m結(jié)核1.6m腹瀉1.8m圍產(chǎn)期2.5m慢性阻塞性肺疾病2.7mWorld Health Organ

4、ization. Atlas of Heart Disease and Stroke. 心腦血管疾病是人類健康第一殺手m：百萬m：百萬心腦血管病的慢病管理第11頁中國心血管疾病巨大后備軍1.6億1.6億2300萬萬6000萬2億3.5億9億高血壓血脂異常糖尿病空腹血糖受損肥胖超重?zé)熋癖粍?dòng)吸煙中國心血管病匯報(bào)心腦血管病的慢病管理第12頁戒 煙1950S降 壓1960S降血脂1970S心腦血管病的慢病管理第13頁年6月19日，第17屆世界心臟病學(xué)大會(huì)發(fā)展中國家首次高于發(fā)達(dá)國家卒中發(fā)生率發(fā)展中國家增加一倍，發(fā)達(dá)國家降低42%。卒中發(fā)生率年6月21日健康報(bào)發(fā)達(dá)國家發(fā)展中國家發(fā)病率死亡率發(fā)病率死亡率19

5、70-1979163例/10萬人52例/10萬人-94例/10萬人25%117例/10萬人27%心腦血管病的慢病管理第14頁心腦血管病的慢病管理第15頁中國心血管病匯報(bào)標(biāo)化死亡率(1/10萬)卒中和冠心病發(fā)病率連續(xù)增加中國心腦血管疾病發(fā)病率連續(xù)升高0306090120150198519901995 (年)腦卒中冠心病心腦血管病的慢病管理第16頁中國 美國患病率 18.8% 36.6%知曉率 30% 78%治療率 25% 68%控制率 6% 30%中美兩國高血壓現(xiàn)實(shí)狀況心血管連續(xù)升高 心血管死亡29.2%， 卒中33.5%，8400人天 2300人天 1人10秒 1人38秒心腦血管病的慢病管理第

6、17頁僅人口增加和老齡化問題20年內(nèi)心血管病發(fā)病或激增心血管病事件發(fā)生率上升50%以上高血壓、糖尿病、肥胖等危險(xiǎn)原因水平保持不變情況下依據(jù)當(dāng)前血壓、總膽固醇和糖尿病呈上升趨勢(shì)和主動(dòng)吸煙呈下降趨勢(shì)推算心血管病事件再額外增加23%到2030年中國心血管病患者將增加2130萬，心血管病死亡人數(shù)將增加770萬。 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院顧東風(fēng)、北京安貞醫(yī)院趙冬、美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)者應(yīng)用中國冠心病政策模型預(yù)測(cè)中國未來心血管病流行趨勢(shì),心血管病質(zhì)量和結(jié)果, 年5月心腦血管病的慢病管理第18頁主動(dòng)控?zé)熜难懿∈录侥杲档?0%到2030年降低10%平均收縮壓降低3.8毫米汞柱心血管病事件將有望抵

7、消由上述危險(xiǎn)原因上升造成心血管病發(fā)病上升趨勢(shì)能夠防止290萬人到570萬人死亡事件發(fā)生20年內(nèi)心血管病發(fā)病或激增心腦血管病的慢病管理第19頁慢性病已成為我國國民健康最大威脅：慢病死亡組成比已上升到82.5%腦血管病已成為我國國民第一位死因慢病威脅增大起源：陳竺. 全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查匯報(bào)M.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，年心腦血管病的慢病管理第20頁 到年，中國建立起比較完善、覆蓋城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生制度，全民健康水平靠近中等發(fā)達(dá)國家。 健康中國“戰(zhàn)略”衛(wèi)生背景心腦血管病的慢病管理第21頁艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲病、大流感防治行動(dòng)計(jì)劃，有效控制傳染病流行；肝病防治行動(dòng)計(jì)劃，對(duì)兒童無償接種乙

8、肝疫苗，并逐步擴(kuò)充到缺乏免疫力成年人，大幅度降低感染人群；改進(jìn)孕產(chǎn)婦和嬰兒保健“母嬰安全”計(jì)劃，爭(zhēng)取在年實(shí)現(xiàn)全部孕產(chǎn)婦住院分娩，大幅度降低母、嬰死亡率；控制煙草和心腦血管疾病、癌癥防控行動(dòng)計(jì)劃，降低發(fā)病率；以行為教育和心理關(guān)心為關(guān)鍵心理健康行動(dòng)計(jì)劃，提升居民精神健康水平；十大行動(dòng)計(jì)劃心腦血管病的慢病管理第22頁以科學(xué)健身運(yùn)動(dòng)為導(dǎo)向青少年健康行動(dòng)計(jì)劃，興起全民健身熱潮；老年人健康行動(dòng)計(jì)劃，改進(jìn)老齡人口生活質(zhì)量；“地方病防治”和“職員健康”行動(dòng)計(jì)劃，改進(jìn)衛(wèi)生環(huán)境，降低職業(yè)危害“傳統(tǒng)醫(yī)藥振興行動(dòng)計(jì)劃”，推進(jìn)中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥傳承、創(chuàng)新，開展重大疾病防治研究；食品、飲用水安全促進(jìn)和食源性疾病防控行動(dòng)計(jì)劃

9、，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)定、營養(yǎng)科學(xué)評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。十大行動(dòng)計(jì)劃心腦血管病的慢病管理第23頁阿奇 . 考克蘭 (Archie Cochrane, 1909-1988)英國著名流行病學(xué)家英國著名流行病學(xué)家阿奇.考克蘭醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐巨大潛在意義和價(jià)值，尖銳地指出 了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)這些研究結(jié)果忽略，從而喚起了社會(huì)對(duì)系統(tǒng)總結(jié)、傳輸和利用臨床研究證據(jù)極大重視。循證醫(yī)學(xué)EVIDENCE-BASED MEDICINE心腦血管病的慢病管理第24頁 David Sackett ,“Evidence-based medicine is the conscientious, explicit, and j

10、udicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”.即循證醫(yī)學(xué)是 “慎重、 準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能取得最好研究證據(jù)用于每個(gè)病人保健” 。明確指出臨床實(shí)踐過程中, 最正確研究證據(jù)主要性和使用中慎重、 準(zhǔn)確和明智意義。循證醫(yī)學(xué)EVIDENCE-BASED MEDICINE心腦血管病的慢病管理第25頁研究者經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)試驗(yàn)醫(yī)學(xué)眼耳鼻口身經(jīng)過醫(yī)學(xué)研究對(duì)象研究者眼耳鼻口身經(jīng)過醫(yī)學(xué)研究對(duì)象試驗(yàn)室儀 器藥 物借助醫(yī)學(xué)變革醫(yī)學(xué)背景青霉素顯微鏡心腦血管病的慢病管理第26頁循

11、證醫(yī)學(xué)最新醫(yī)學(xué)研究結(jié)果最正確證據(jù)（指南和規(guī)范）臨床醫(yī)生患 者既往醫(yī)學(xué)研究結(jié)果最正確治療效果實(shí)踐示意圖科學(xué)決議個(gè)性化基礎(chǔ)研究學(xué)家流行病學(xué)家心腦血管病的慢病管理第27頁 Cochrane 圖書館全球最全方面以臨床治療研究為主資料庫Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫 - 1081個(gè)全文評(píng)價(jià)和866個(gè)研究方案()；Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫 - 自1948年以來全世界全部RCT/CCT30萬余條，中國686條；療效評(píng)價(jià)文摘庫 - 只搜集評(píng)論性摘要、題目及出處，而沒有全文；方法學(xué)數(shù)據(jù)庫 - 用于系統(tǒng)評(píng)價(jià)全部發(fā)表方法學(xué)匯報(bào)。文件資料臨床證據(jù)產(chǎn)生基礎(chǔ)方法心腦血管病的慢病管理第28頁Medline:

12、/PubMed: /PubMed/American College of Physicians(ACP)/journals/ebm/CancerNet and PDQ: National Guideline Clearinghouse(NGC)Campbell協(xié)作網(wǎng)-提供公眾決議信息文件資料臨床證據(jù)產(chǎn)生基礎(chǔ)方法心腦血管病的慢病管理第29頁收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)收益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)收益大于等于風(fēng)險(xiǎn)收益小于等于風(fēng)險(xiǎn)心腦血管病的慢病管理第30頁臨床證據(jù)(系統(tǒng)評(píng)價(jià))等級(jí)等級(jí)內(nèi) 容層 次級(jí)已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)某診療方法有益、有用、有效指南級(jí)某診療方法有用性和有效性證據(jù)還有矛盾或存在不一樣觀點(diǎn)規(guī)范a級(jí)相關(guān)證據(jù)和（或

13、）觀點(diǎn)傾向于有用和有效文件綜述b級(jí)相關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和有效報(bào)道級(jí)已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)某診療方法無用和無效并存在有些病例可能有害，不推薦使用經(jīng)驗(yàn)心腦血管病的慢病管理第31頁心血管疾病含有各種危險(xiǎn)原因（遺 傳）家族史肥胖缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病房顫高血脂高齡吸煙高血壓動(dòng)脈粥樣硬化心腦血管病的慢病管理第32頁心腦血管疾病危險(xiǎn)原因不能改變?cè)蚰昙o(jì) 性別 基因 冠心病腦卒中外周血管疾病個(gè)別腫瘤COPD/肺氣腫終 點(diǎn)中間危險(xiǎn)原因高血壓高血脂肥胖/超重糖尿病行為危險(xiǎn)原因吸煙飲食 飲酒體育活動(dòng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因, 文化 & 環(huán)境條件心腦血管病的慢病管理第33頁從心血管病發(fā)生發(fā)展過程看防治結(jié)合主要性吸煙、

14、酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)飲食不平衡睡眠缺乏連續(xù)壓力慢性感染上 游高血壓糖尿病血脂異常肥 胖亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化 吸煙、酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)飲食不平衡死 亡殘 疾中 游下 游心腦血管病的慢病管理第34頁不穩(wěn)定斑塊危險(xiǎn)原因腦梗死TIA心肌梗死UAP外周動(dòng)脈疾病血 管 事 件破裂血栓形成心血管事件發(fā)生機(jī)制血管性死亡高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、肥胖癥、吸煙、鼾癥大、中動(dòng)脈疾病微血管疾病心腦血管病的慢病管理第35頁造成全球心血管疾病負(fù)擔(dān)6個(gè)主要危險(xiǎn)原因收縮壓大于115mmHg45%膽固醇超出3.8mmol/L28%煙草12Area proportional to population attributable fract

15、ion for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effectsSBP115mmHg45%膽固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%煙草12%不活動(dòng)11%(WHO)心腦血管病的慢病管理第36頁心腦血管疾病Interheart Study10個(gè)心肌梗死，9個(gè)可被預(yù)測(cè)6個(gè)心肌梗死，5個(gè)可被預(yù)防可防!美國近30年來人均壽命延長6年其中3.9年歸因于心血病有效預(yù)防Majid ezzati. Lancet; .心腦血管病的慢病管理第37頁心血管事件相關(guān)疾病高血壓 （Hypertension）高血脂（Hyperlipi

16、demia ）糖尿病 （Diabetes mellitus ）呼吸睡眠暫停綜合癥代謝綜合癥（Metabolic syndrome, MS）冠心?。–oronary Artery Heart Disease, CHD） 其它AS 心腦血管病的慢病管理第38頁我國慢性病發(fā)病及就診情況預(yù)計(jì)我國心血管病現(xiàn)患2億3千萬人每年新發(fā)腦卒中200萬，累計(jì)存活700萬人每年新發(fā)心梗50萬，累計(jì)存活200萬人-中國心血管病匯報(bào)心腦血管病的慢病管理第39頁高血壓作為慢性病控制切入點(diǎn)依據(jù)高血壓病人多: 2億人高血壓危害大: 是心腦血管病最主要危險(xiǎn)原因高血壓檢驗(yàn)與隨訪監(jiān)測(cè)方法簡單高血壓治療證據(jù)較多、效價(jià)好高血壓相對(duì)輕易

17、控制高血壓療效評(píng)價(jià)方法簡單心腦血管病的慢病管理第40頁降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)中國高血壓防治指南JNC-7高血壓治療JNC-7中國高血壓指南Journal of Hypertension,25:11-5-1187高血壓防治指南ESC指南心腦血管病的慢病管理第41頁61項(xiàng)前瞻性臨床觀察薈萃分析 100萬成年人 1270萬人-年Lewington S et al. Lancet ;360:1903-1913.收縮壓平均降低2mmHg卒中死亡率風(fēng)險(xiǎn)降低10%缺血性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)降低7%血壓降低2mmHg，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降10%以上高血壓循證醫(yī)學(xué)心腦血管病的慢病管理第42頁高血壓從 “無需治療”時(shí)代穿越

18、羅斯?？偨y(tǒng)最終一個(gè)任期時(shí)文件詳細(xì)記載了他健康Franklin D. Roosevelt （FDR） was referred to Dr.Howard Bruenn, a cardiologist at Bethesda Naval Hospital who, on March 27, 1944 found him cyanotic, breathless, with an enlarged left ventricle and a blood pressure of 186/108. Bruenn diagnosed hypertensive heart disease and wanted

19、 to give digitalis, but was prohibited by Dr.Ross McIntire, the presidents personal physician and then surgeon-general of the U.S. Navy. The next day, FDR developed moist rales at the base of the right lung. During a press conference that day, FDR was asked about his physical condition and answered,

20、 I got bronchitis. By March 30 crackles were present at the base of both lungs. Bruenn diagnosed congestive heart failure, but it was not until the next day, after FDR was examined by civilian consultants, that digitalis was begun. FDR would continue the digitalis for the rest of his life. By April

21、3, FDR was better. His color was better, he could lie flat without dyspnea, and the crackles disappeared from both lungs. His blood pressure, however, was 210/110. The nation was stunned when FDR died unexpectedly on April 12, 1945 - less than six months after being elected to a fourth term in offic

22、e. The death was unexpected because the presidents personal physician, VADM Ross McIntire, whenever asked, had proclaimed that FDRs health was excellent.1944年3月27日血壓186/108，醫(yī)生討論是否用洋地黃1944年4月3日血壓210/110總統(tǒng)醫(yī)生宣稱：Franklin D. Roosevelts health was excellent.1945年4月12日，羅斯?？偨y(tǒng)死於腦溢血。 The Health and Medical Hi

23、story of PresidentFranklinRoosevelt 心腦血管病的慢病管理第43頁不愿意服藥不難受不服藥不按病情科學(xué)服藥三個(gè)誤區(qū)患病率高(11.26%)死亡率高致殘率高三 高知曉率低(35.6%)治療率低(17.1%)控制率低(4.1%)三 低流行病學(xué)高血壓Hypertension心腦血管病的慢病管理第44頁中國高血壓知曉率、治療率和控制率美國*SBP140mmHg 和 DBP90mmHg知曉率治療率控制率199126.3 17.14.130.224.76.1705934（）心腦血管病的慢病管理第45頁我國高血壓負(fù)擔(dān)全國2億高血壓患者 全國每年因?yàn)檠獕荷叨^早死亡150萬人

24、中國每年300萬人死于心血管病，其中二分之一與高血壓相關(guān) 亞太隊(duì)列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓相關(guān)全國每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元高血壓占慢性病就診人數(shù)41%，居首位心腦血管病的慢病管理第46頁國家重視高血壓防治國家醫(yī)改：高血壓為小區(qū)慢性病管理國家心血管病中長久規(guī)劃：高血壓防治為主攻方向、主要內(nèi)容高血壓是心腦血管病防治切入點(diǎn)指南為提升國家高血壓防治三率服務(wù)；為廣大醫(yī)生提供防治知識(shí)和技能服務(wù)；心腦血管病的慢病管理第47頁防治基礎(chǔ) 衛(wèi)生部“全國高血壓小區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目”教材 心腦血管病的慢病管理第48頁我國2億高血壓病人分布鄉(xiāng)村1.2億人城鎮(zhèn)8000萬人城鎮(zhèn)小區(qū)和鄉(xiāng)村高血壓1.8億人應(yīng)在城市中小

25、醫(yī)院小區(qū)就診6000萬人城市大醫(yī)院就診萬人（伴并發(fā)癥）小區(qū)和鄉(xiāng)村是高血壓防治主戰(zhàn)場(chǎng)基層醫(yī)生是防治高血壓主力軍心腦血管病的慢病管理第49頁基層指南目錄第一節(jié)高血壓檢出第二節(jié)高血壓診療與評(píng)定第三節(jié)高血壓治療第四節(jié)高血壓預(yù)防和教育第五節(jié)高血壓管理第六節(jié)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診第七節(jié)高血壓防治工作考評(píng)及評(píng)定心腦血管病的慢病管理第50頁高血壓概念1.高血壓基礎(chǔ)定義高血壓是一個(gè)以動(dòng)脈血壓連續(xù)升高為特征進(jìn)行性心血管損害疾病; 是最常見慢性?。皇切哪X血管病最主要危險(xiǎn)原因。經(jīng)非同日（普通間隔2周）三次測(cè)量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓。心腦血管病的慢病管理第51頁高血壓防治基礎(chǔ)理念高血壓是可控，大多

26、數(shù)需長久治療;降壓治療好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險(xiǎn);降壓治療要達(dá)標(biāo)；高血壓可改變危險(xiǎn)原因：超重/肥胖, 高鹽飲食，長久過量飲酒，長久過分精神擔(dān)心。心腦血管病的慢病管理第52頁第一節(jié) 高血壓檢出高血壓常見癥狀，稱“無聲殺手”；提議成人每2年測(cè)血壓一次；利用各種機(jī)會(huì)將高血壓檢出來機(jī)會(huì)性篩查重點(diǎn)人群篩查，35歲首診測(cè)血壓；高血壓易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖目標(biāo)：提升人群高血壓知曉率心腦血管病的慢病管理第53頁血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量工具：合格水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)環(huán)境：溫度、無噪音； 患者、醫(yī)生均不講話，保持平靜；袖帶大小適合，最少覆蓋上臂臂圍2/3。血壓讀數(shù)應(yīng)

27、取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。 電子血壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。假如收縮壓或舒張壓2次讀數(shù)相差5mmHg以上， 應(yīng)再次測(cè)量，以3次讀數(shù)平均值作為測(cè)量結(jié)果。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相， 舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)平均值統(tǒng)計(jì)。 心腦血管病的慢病管理第54頁自測(cè)血壓 自我測(cè)量血壓簡稱自測(cè)血壓。 是指受測(cè)者在診所外其它環(huán)境所測(cè)血壓。 自測(cè)血壓可獲取日常生活狀態(tài)下血壓信息。推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)。正常上限參考值為135/85 mmHg 。 自測(cè)血壓值低于診所血壓值。自測(cè)血壓有利于提升治療依從性。心腦血管病的慢病管理第55

28、頁第二節(jié) 高血壓診療評(píng)定高血壓定義高血壓診療高血壓檢驗(yàn)評(píng)定危險(xiǎn)分層心腦血管病的慢病管理第56頁初診高血壓檢驗(yàn)評(píng)定（一）病史采集病史：發(fā)病年紀(jì)，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用個(gè)人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動(dòng)，女性避孕藥既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、及其發(fā)病年紀(jì)社會(huì)心理原因：家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度心腦血管病的慢病管理第57頁初診高血壓檢驗(yàn)評(píng)定（二）體格檢驗(yàn) 年紀(jì)、性別 測(cè)血壓，老年人坐立位 測(cè)身高體重，腰圍 心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音心腦血管病的慢病管理第58頁初

29、診高血壓檢驗(yàn)評(píng)定（三）試驗(yàn)室檢驗(yàn)基礎(chǔ)要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅蛋白常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，眼底，超聲心動(dòng)圖必要時(shí)檢驗(yàn)：頸動(dòng)脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，PWV心腦血管病的慢病管理第59頁初診高血壓檢驗(yàn)評(píng)定（四）靶器官損害表現(xiàn)心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運(yùn)動(dòng)異常腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏、足背動(dòng)脈心腦血管病的慢病管理第60頁表1 血壓水平定義和分級(jí)注：、本表摘自中國高血壓防治指南； 、若患者收縮壓與舒張壓分屬不一樣等級(jí)時(shí)，則以較高等級(jí)為準(zhǔn)； 、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、

30、3級(jí)。級(jí) 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140 和/或901級(jí)高血壓（輕度）140159和/或90992級(jí)高血壓（中度）160179 和/或1001093級(jí)高血壓（重度）180 和/或 110單純收縮期高血壓140和90心腦血管病的慢病管理第61頁圖1 初診高血壓評(píng)定干預(yù)流程初診高血壓評(píng)定其它危險(xiǎn)原因、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危馬上開始藥品治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)原因1個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)原因3個(gè)月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓90開始藥

31、品治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥品治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)注明：家庭自測(cè)血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室149/90mmHg)；診室或（家庭）屢次測(cè)血壓診室或（家庭）屢次測(cè)血壓開始生活方式改進(jìn)心腦血管病的慢病管理第62頁按患者心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層 其它危險(xiǎn)原因和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140159或DBP90992級(jí)高血壓SBP160179或BP1001093級(jí)高血壓SBP180或DBP110無其它危險(xiǎn)原因低危中危高危12個(gè)危險(xiǎn)原因中危中危高危 3個(gè)危險(xiǎn)原因 靶器官損害 并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高 （年指南基層版）心腦血管病的

32、慢病管理第63頁 簡化危險(xiǎn)分層分層 低危中危高危 高血壓1級(jí) RF=0分層 項(xiàng)目關(guān)鍵點(diǎn)高血壓2 級(jí) 或高血壓 1 級(jí)伴 RF 1-2個(gè)高血壓 3 級(jí) 或高血壓1 級(jí) 或 2級(jí)伴RF3個(gè)或靶器官損害或 臨床疾患 簡化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目標(biāo)內(nèi)容：分層 高血壓分級(jí)項(xiàng)目 （SBP/DBP）危險(xiǎn)原因（RF）靶器官損害臨床疾患 1級(jí)：140-159 /分層 90-99項(xiàng)目 2級(jí)：160-179 /內(nèi)容 100-109 3級(jí)：180/ 110年紀(jì)55歲吸煙 血脂異常早發(fā)心血管家族史 肥胖缺乏體力活動(dòng)左室肥厚頸動(dòng)脈增厚腎功效受損 腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病心腦血管病的慢病管理第64頁 高血壓危險(xiǎn)分

33、層評(píng)定指標(biāo)（1）問詢病史和簡單體檢： 基礎(chǔ)要求 常規(guī)要求測(cè)量血壓，分為1、2、3級(jí)肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性別，年紀(jì)正在吸煙已知血脂異常缺乏體力活動(dòng)早發(fā)心血管病家族史腦血管病 病史心臟病病史周圍血管病腎臟病糖尿病心腦血管病的慢病管理第65頁高血壓危險(xiǎn)分層評(píng)定指標(biāo)（2）試驗(yàn)室檢驗(yàn) 基礎(chǔ)要求 常規(guī)要求空腹血糖7.0mmol/L心電圖（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.

34、0mmol/L；TG1.7mmol/ 眼底X線胸片超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚)動(dòng)脈僵硬度（PWV12m/s）其它必要檢驗(yàn)：選擇性檢驗(yàn)項(xiàng)目； ：應(yīng)該檢驗(yàn)項(xiàng)目； 基礎(chǔ)要求 ：最低要求完成檢驗(yàn)心腦血管病的慢病管理第66頁第三節(jié) 高血壓治療堅(jiān)持預(yù)防為主非藥品治療有輕度降壓作用詳細(xì)內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂 適量運(yùn)動(dòng) 控制體重 戒煙限酒 心理平衡 高血壓非藥品治療 心腦血管病的慢病管理第67頁類別JNC 7（美國） 歐洲 中國理想血壓(mmHg)120和80正常血壓120和80120-129和/或80-85120和80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149和/或80

35、-89120-139和/或80-89高血壓1級(jí)（期）140-159或90-99140-159和/或90-99140-159和/或90-992級(jí)（期） 160或100160-179和/或100-109160-179和/或100-1093級(jí) 180和/或110 180和/或110單純收縮期高血壓 140和90 140和110-120120-130130-140140-150150-160INVEST(冠心病 患者)心臟事件 (%)治療 SBP(mmHg)0102030120-130130-140140-150150-160170-180 180VALUE(高?；颊?治療 SBP(mmHg)160O

36、NTAGET0102030112121126130133149160(高?；颊?主要伴冠心病)321心血管事件 (%)調(diào)整后 HR1361401440102030心血管事件 (%)35治療 DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100100(冠心病患者)321調(diào)整后HR81-904560治療 SBP(mmHg)0高血壓治療J-形曲線問題心腦血管病的慢病管理第73頁降壓目標(biāo)140/90mmHg，但老年患者中缺乏試驗(yàn)證據(jù)支持基于當(dāng)前數(shù)據(jù)，慎重推薦將患者血壓控制在130-139/80-85mmHg，越靠近低限越好。不過還需要更多臨床試驗(yàn)來深入驗(yàn)證J-curve現(xiàn)象值得關(guān)注ESH 再評(píng)價(jià)T

37、he Lower the better?心腦血管病的慢病管理第74頁常見降壓藥種類鈣拮抗劑 血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管擔(dān)心素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑心腦血管病的慢病管理第75頁C+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+C+B C+D C+A D+A FC A D B降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選取參考確診高血壓血壓160/100mmHg 低危，中危患者血壓160/100mmHg 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）對(duì)象：第一步第二步加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑

38、 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑ACEI：血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管擔(dān)心素受體拮抗劑；：阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一個(gè)藥心腦血管病的慢病管理第76頁聯(lián)適用藥方式采取各藥按需劑量配比處方： 其優(yōu)點(diǎn)是能夠依據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量；采取固定配比復(fù)方： 其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提升病人依從性。心腦血管病的慢病管理第77頁常見降壓藥種類常見降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。血管擔(dān)心素受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、阻滯劑。以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療選擇藥品。另外還有受體阻滯劑和其它降壓藥。依據(jù)

39、國家基礎(chǔ)藥制度，基層降壓藥選擇應(yīng)考慮安全有效，使用方便，價(jià)格合理，可利用標(biāo)準(zhǔn)。心腦血管病的慢病管理第78頁降壓藥選擇 醫(yī)生應(yīng)對(duì)每一患者進(jìn)行個(gè)體化治療，依據(jù)詳細(xì)情況選擇藥 首先掌握藥品治療禁忌癥和適應(yīng)癥，依據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者藥品；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)。 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更主要。心腦血管病的慢病管理第79頁（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB） CCB無絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無不良影響我國抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件適合大多數(shù)類型高血壓，尤對(duì)老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周圍血管病適合。可單用或

40、與其它4種藥適用，慎用于心衰，心動(dòng)過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生心腦血管病的慢病管理第80頁血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對(duì)糖脂代謝無不良影響 適合用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴心衰，心梗后，心功效不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。 可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。 對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用 可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫心腦血管病的慢病管理第81頁血管擔(dān)心素受體拮抗劑（ARB）降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無不良影響。適適用于（1-2級(jí)高血壓，尤

41、對(duì)伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑適用禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫心腦血管病的慢病管理第82頁科素亞：全球首個(gè)ARBFDA同意用于伴左室肥厚高血壓治療 科素亞上市用于高血壓治療 1994遞交NDA/WMA 1993DuP 753首次用于人類 1989篩選出DuP 753 1986開啟研發(fā)計(jì)劃 1982NDA: New Drug Application，新藥申請(qǐng); WMA: Worldwide Marketing Authorization，全球上市許可FDA同意用于2型糖尿病腎

42、病和高血壓治療-心腦血管病的慢病管理第83頁全球94個(gè)國家同意上市3千8百萬病人/年廣泛文件支持6500篇以上學(xué)術(shù)文件5項(xiàng)大型終點(diǎn)試驗(yàn): ELITE I-1997 ELITE II-RENAAL-ELITE = The Losartan Heart Failure Study; OPTIMAAL = The Losartan Post-MI Survival Study; LIFE = The Losartan Internvention for Endpoints Reduction in hypertension Study; RENAAL = The Losartan Renal Pro

43、tection Study科素亞：全球廣泛臨床經(jīng)驗(yàn)LIFE-OPTIMAAL-HEAAL研究-心腦血管病的慢病管理第84頁科素亞：確證降壓療效12周時(shí)坐位舒張壓平均改變 (mmHg)科素亞50 mg HCTZ12.5 mg(n=96)氨氯地平5-10 mg HCTZ25 mg(n=93)- 11.1-11.8科素亞50 mg HCTZ12.5-25 mg(n=110)硝苯地平30-90 mg(n=113)-12.7-11.1Weir MR et al Clin Ther 1996;18(3):411-428.NSNS*為期12周輕中度高血壓患者治療隨機(jī)試驗(yàn)Oparil S et al Clin

44、 Ther 1996;18(4):608-625.12周時(shí)坐位舒張壓平均改變 (mmHg)心腦血管病的慢病管理第85頁科素亞：大型國際研究確證靶器官保護(hù)ELITE I/IIn=722n=3152心衰RENAALn=15132型糖尿病腎病LIFEn=9193伴LVH高血壓OPTIMAALHEAAL N=5477 N=3846心梗心衰心腦血管病的慢病管理第86頁科素亞是唯一被大型隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證實(shí)科素亞阿替洛爾月0612182430364248546066012345678Dahlf B et al Lancet ;359:995-1003.致死性和非致死性腦卒中發(fā)生首次事件患者百分比(%)25

45、%P=0.001在同等降壓情況下，降低腦卒中危險(xiǎn)優(yōu)于另一個(gè)抗高血壓藥品ARB心腦血管病的慢病管理第87頁科素亞+常規(guī)治療Brenner BM et al New Engl J Med ;345(12):861-86. 28%P=0.002月0122436480102030撫慰劑+常規(guī)治療ESRD發(fā)生率%科素亞是唯一經(jīng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證實(shí)在同等降壓情況下，更顯著降低ESRD危險(xiǎn)ARB心腦血管病的慢病管理第88頁利尿劑（噻嗪類）降壓作用明確小劑量噻嗪類利尿劑適適用于1級(jí)高血壓，常規(guī)量適適用于1-2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。尤對(duì)老年高血壓，心衰者有益與ACEI/ARB、 鈣拮

46、抗劑適用；與阻滯劑適用注意糖脂代謝噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者大劑量對(duì)血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢驗(yàn)血鉀，血糖及尿酸水平心腦血管病的慢病管理第89頁受體阻滯劑降壓作用明確小劑量適適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快12級(jí)高血壓；慢性心衰對(duì)心血管高?；颊哜烙蓄A(yù)防作用可與二氫吡啶類鈣拮抗劑適用禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動(dòng)員，糖耐量異常者可有支氣管痙攣，心動(dòng)過緩等副作用；長久用注意糖脂水平心腦血管病的慢病管理第90頁受體阻滯劑適合用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前也用于難治性高血壓禁用于體位性低血壓，心力衰竭使用前、中測(cè)坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓

47、。心腦血管病的慢病管理第91頁初始小劑量單藥或小劑量聯(lián)合治療方案 初始開始即用 小劑量指常規(guī)量1/4至1/2劑量，如氫氯噻嗪常規(guī)量每日25mg，小劑量指6.25mg及12.5mg/日 初始小劑量治療，血壓達(dá)標(biāo)，可繼續(xù)小劑量；血壓未達(dá)標(biāo)，可加至常規(guī)量，也可加小劑量另一個(gè)降壓藥。心腦血管病的慢病管理第92頁單片復(fù)方制劑 VS分片聯(lián)合治療患者依從性心腦血管病的慢病管理第93頁回顧性分析顯示，依納普利與氫氯噻嗪固定復(fù)方制劑（單片）比普通聯(lián)合治療（雙片）患者依從性提升20以上選擇普通聯(lián)合還是固定復(fù)方有差異心腦血管病的慢病管理第94頁海捷亞，完美藥品組合氯沙坦和氫氯噻嗪(HCTZ)固定復(fù)方制劑與其中單一成

48、份治療相比有幾個(gè)可能好處：更有效控制血壓不良反應(yīng)可能性降低天天一次給藥方案 使得患者依從性更加好CR BENEDICT. Int J Clin Pract ; 54(1): 48-54.CR BENEDICT. Int J Clin Pract ; 54(1): 48-54.0-2-4-6-8-10-12-14撫慰劑HCTZ 12.5mg氯沙坦 50mg氯沙坦+HCTZ12.5mg* vs 撫慰劑；*vs 全部其它組P65歲單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)150mmHg；心腦血管病的慢病管理第102頁特殊人群高血壓處理（2）糖尿病首選ARB 或ACEI，目標(biāo)血壓13

49、0/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時(shí)要主動(dòng)控制血糖；腦血管病后常見利尿劑、鈣拮抗劑、ARB；慢性腎臟病首選ARB 或ACEI，必要時(shí)加袢利尿劑或長期有效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長期有效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常見阻滯劑，或長期有效鈣拮抗劑；周圍血管病常見鈣拮抗劑等。心腦血管病的慢病管理第103頁危險(xiǎn)分組方案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標(biāo)高危組或很高危組方案 05高血壓 合并2型糖尿病非藥品治療；降壓治療首選ACEI 或ARB；必要時(shí)加用鈣拮抗劑，或小劑量噻嗪類利尿劑，或小量阻滯劑；如血脂異常，加用調(diào)脂藥； 1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓

50、、血糖和干預(yù)危險(xiǎn)原因；治療糖尿?。?健康生活方式：合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重、嚴(yán)格戒煙，限酒； 血糖不能達(dá)標(biāo)，用磺脲類，雙胍類等； 小劑量阿司匹林（75-150mg/日）。 BP130/80空腹血糖7 mmol/L糖化血紅蛋白6.57.5%總膽固醇1.0mmol/L甘油三酯 1.5mmol/L高危組或很高危組方案06高血壓合并左室肥厚非藥品治療；適量ACEI，或ARB，或鈣拮抗劑，或利尿劑，或-阻滯劑；ACEI/ARB+鈣拮抗劑，或+小量利尿劑；鈣拮抗劑+小量利尿劑，或+-阻滯劑； 1個(gè)月隨診1次，監(jiān)測(cè)血壓。 BP140/90無心功效不全舉例：高血壓小區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（3）心腦血管病

51、的慢病管理第104頁小區(qū)高血壓防治管理流程圖小區(qū)人群高血壓篩查檢驗(yàn)評(píng)定危險(xiǎn)原因靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級(jí)管理）隨訪6個(gè)月血壓高于140/90開始藥品治療3個(gè)月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危層（二級(jí)管理）隨訪3個(gè)月血壓高于140/90開始藥品治療2個(gè)月一次血壓、體重、RF 等高危（三級(jí)管理）馬上開始藥品治療最少1個(gè)月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診療評(píng)定開始非藥品治療開始藥品治療隨訪管理 規(guī)范治療上級(jí)醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險(xiǎn)分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回心腦血管病的慢病管理第105頁第六節(jié) 高血壓雙向轉(zhuǎn)診一 轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院：1 繼發(fā)性高血壓2 難治性高血壓3

52、伴嚴(yán)重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定4 需要幫助完成特殊化驗(yàn)檢驗(yàn)5 其它 二 轉(zhuǎn)回小區(qū)：1 診療明確2 治療方案確定3 病情穩(wěn)定心腦血管病的慢病管理第106頁指南總結(jié)高血壓是最常見慢性病，危害大；提升人群高血壓知曉率、治療率、控制率是當(dāng)前主要任務(wù)；測(cè)量血壓，利用各種機(jī)會(huì)把高血壓檢測(cè)出來；診療評(píng)定：依據(jù)現(xiàn)有資源進(jìn)行評(píng)定；簡化危險(xiǎn)分層；治療：堅(jiān)持非藥品和藥品療法，降壓治療要達(dá)標(biāo)；管理：科學(xué)分級(jí)管理：重點(diǎn)管理高?；颊哳A(yù)防教育：易患高血壓人群每6個(gè)月測(cè)血壓一次雙向轉(zhuǎn)診；互利合作考評(píng)評(píng)定：因地制宜，促進(jìn)工作心腦血管病的慢病管理第107頁年血脂異?；颊呷藬?shù)約為2億人。伴隨人口增加和老齡化趨勢(shì)，患病人數(shù)將深入增加。TC

53、降低1mmol/L,心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)性可降低50%TC增高0.6mmol/L,CHD事件增加1/3。 。 血脂異常大量證據(jù)證實(shí)血膽固醇水平與心腦血管病危險(xiǎn)性親密相關(guān)心腦血管病的慢病管理第108頁年輕時(shí)高膽固醇水平和后期冠心病事件關(guān)系No. of CHD events* 40年后結(jié)果118-172173-189190-208209-31517.535.211.56.9010203040*1017 men, average age 22TC (mg/dL)血脂異常心腦血管病的慢病管理第109頁高脂血癥診療標(biāo)準(zhǔn)及危害膽固醇甘油三脂 TG40mg/l、女50mg/l)低密度脂蛋白膽固醇 (LDL16

54、0mg/l)冠心病、糖尿病患者LDL100mg/l有一項(xiàng)以上冠心病危險(xiǎn)原因LDL130mg/l脂肪肝、血粘度增高心腦血管病的慢病管理第110頁冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降20LDL-C每降低1 mmol/L 卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降20Lancet. ;366(9493):1267-78. 降脂治療降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)心腦血管病的慢病管理第111頁治療后血脂水平改變 *P0.001 vs 普伐他汀-50-40-30-20-10010阿托伐他汀 80mg自基線改變百分比 (%)TC-25.2-18.45.6-6.8-46.3*-34.1*2.9-20.0*TGHDL-C普伐他汀 40mgLDL-CHDL-CAm

55、J Cardiaol REVERSAL心腦血管病的慢病管理第112頁Younger is better!心腦血管病的慢病管理第113頁心腦血管病的慢病管理第114頁IVUS: 動(dòng)脈粥樣硬化消退1Nissen S et al. N Engl J Med ;354:12531263;2Tardif J et al. Circulation ;110:33723377. 3Nissen S et al. JAMA;295 (13):15561565;4Nissen S et al. JAMA ;292: 22172225. 5Nissen S et al. JAMA ; 291:10711080;6

56、Nissen S et al. N Engl J Med ; 356:130416ASTEROID and REVERSAL investigated active statin treatment; ILLUSTRATE, A-PLUS, ACTIVATE AND CAMELOT investigated non-statin therapies but included placebo arms who received background statin therapy (90%, 62%, 80% and 84% respectively).*Values for PAV repres

57、ent the prespecified measures in the cited studies: mean values, medians, or least-square means.CAMELOT4 placebo-1.25-0.75-0.250.250.751.251.7560708090100110ILLUSTRATE6 Atorvastatin + torcetrapibASTEROID3 rosuvastatinA-Plus2 placeboACTIVATE1 placeboREVERSAL5 pravastatinREVERSAL5 atorvastatinILLUSTRA

58、TE6 Atorvastatin 動(dòng)脈粥樣斑塊體積改變百分比 (PAV)* (%)Mean LDL-C (mg/dL)進(jìn)展逆轉(zhuǎn)心腦血管病的慢病管理第115頁人口老齡化冠心病發(fā)病率21世紀(jì)初30年內(nèi)，人口老齡化將成為全球面臨嚴(yán)重問題。老齡化趨勢(shì)將使慢性病增加（冠心病發(fā)病率）。/prod/p95-01-1.pdf人口老齡化冠心病 Coronary Artery Heart Disease, CHD心腦血管病的慢病管理第116頁 現(xiàn)行分型急性冠脈綜合癥(ACS) 非ST段抬高型 不穩(wěn)定型心絞痛(UA) 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高型 ST段抬高型心肌梗死(STEMI) 心源性猝

59、死慢性冠脈綜合癥 穩(wěn)定型心絞痛 冠脈正常心絞痛 無癥狀心肌缺血 缺血性心力衰竭冠心病: WHO分類1979年分型心絞痛 勞力心絞痛 自發(fā)性心絞痛心肌梗塞 急性心肌梗塞 陳舊性心肌梗塞心力衰竭心律失常猝死Coronary Artery Heart Disease, CHD心腦血管病的慢病管理第117頁 WHO分型 Braunwald分型 初發(fā)（2月內(nèi)） 勞力型 穩(wěn)定 穩(wěn)定型（本質(zhì)：冠脈病變穩(wěn)定） 惡化 自發(fā)型 不穩(wěn)定型（本質(zhì)： 病變不穩(wěn)定） 混合型 變異型 變異型（冠脈痙攣性閉塞） 微血管型 微血管型（X-Syndrom）心絞痛（Angina）分型心腦血管病的慢病管理第118頁 臨床情況（Cli

60、nical circumstance） A(繼發(fā)型) B(原發(fā)性) C(MI后2周) 型：新(初)發(fā)(2月)UA A B C 無自發(fā)嚴(yán)重程度 型：亞急性(1月)自發(fā)型 A B C (severity) UA ,48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作 型：急性(48小時(shí))自發(fā)型 A B C UA 另：治療強(qiáng)度（intensity of treatment） 1、未治療或未標(biāo)準(zhǔn)治療 2、標(biāo)準(zhǔn)治療 3、加強(qiáng)治療不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina） (Braunwald 分類)circulation, , 102: 118-122心腦血管病的慢病管理第119頁P(yáng)resentationEmergency Depa