1、解放軍117醫(yī)院門(mén)急診中心姚遠(yuǎn)急危重傷病識(shí)別及心肺復(fù)蘇參考資料參考衛(wèi)計(jì)委2012需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范2010年AHA的美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南2010歐洲復(fù)蘇委員會(huì)（ERC）的復(fù)蘇指南急危重癥？指各種若不及時(shí)救治病情可能加重甚至危及生命的疾病癥狀、體征和疾病符合急危重病標(biāo)準(zhǔn)急危重傷病識(shí)別（生命征）心率130cpm呼吸30cpm脈搏血氧飽和度90%血壓：SBP85mmHg，DBP240mmHg, DBP120mmHg一心肺復(fù)蘇（CPR）Cardiopulmonary resuscitation 當(dāng)人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時(shí)，必須在4至8分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持,保證人

2、體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直到建立高級(jí)生命維持或自身心跳、呼吸恢復(fù)為止，其具體操作即心肺復(fù)蘇。CPR概念心臟(泵) 血液循環(huán) 氧 心肺復(fù)蘇的意義心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況70%以上的猝死發(fā)生在院前心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（ALS），則病人的生存率43%強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘：通常4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，有32能救活，4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17能救活，10分鐘以上開(kāi)始復(fù)蘇者幾乎無(wú)存活可能。 初級(jí)目標(biāo)：自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）次級(jí)目標(biāo)：減少神經(jīng)系統(tǒng)損害終極目標(biāo)：提高出院存活率 最初的缺血損傷能引起一系列凝血反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞毒性腦水腫、腦細(xì)胞

3、壞死和凋亡。只有早期心肺復(fù)蘇，才能更好地恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)的功能。 心肺復(fù)蘇目標(biāo) 基本生命支持（BLS） basic life support高級(jí)生命支持（ACLS） advanced cardiovascular life support持續(xù)生命支持（PLS） persistent life support現(xiàn)代心肺復(fù)蘇技術(shù)3、檢查脈搏： 首選任意一側(cè)的頸動(dòng)脈。只要測(cè)到其搏動(dòng)，則表明心跳存在，否則立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇。方法：1)兩指或三脂并攏。 2)直接找到喉結(jié)處，或沿下巴下滑找到喉結(jié)處。 3)向一側(cè)水平滑動(dòng)至氣管約兩橫指處的縱溝上。 4)指腹稍向下用力，探觸有無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)感。16觸摸頸動(dòng)脈 示指、中指

4、指腹觸及喉結(jié)，然后向外側(cè)輕輕滑動(dòng)2-3厘米，需在10秒內(nèi)完成第二步胸外心臟按壓 正確的胸腔擠壓可產(chǎn)生6080mmHg動(dòng)脈壓， 擠壓的心輸出量?jī)H是正常心輸出量的1/3或1/4 。 心泵（直接擠壓心臟） 人工循環(huán)機(jī)理 胸泵（胸內(nèi)壓的變化）原理1、按壓點(diǎn)： 位于“胸正中線與雙乳頭連線交界處”（以食指和中指順著肋緣向上滑行，至肋骨和胸骨交界處，此為劍突處）胸骨下段劍突上3橫指，即為心臟按壓的部位。注：傷病員平躺于較硬地面19嬰兒胸外心臟按壓：234、按壓深度：至少胸廓厚度的1/ 3，成人5厘米，兒童5厘米，嬰兒4厘米；5、按壓與呼吸比例：?jiǎn)稳?0:2；雙人5:1 245、按壓頻率：至少100cpm，按

5、壓和放松時(shí)間各占50% ；每次按壓后放松，保證胸廓完全回彈，但手掌在每次按壓結(jié)束時(shí)不離開(kāi)胸廓。 2515 : 2200030 : 2 200530 : 22010201080-100 次/分100 次/分至少100 次/分按壓比例及頻率發(fā)展錯(cuò)誤按壓方式： 271、清理呼吸道異物：將傷病員的頭轉(zhuǎn)向一邊，頭仍保持后仰，將食指和中指彎曲成鉤狀，清理口腔內(nèi)舌頭上部位異物。第三步開(kāi)放氣道282、仰頭抬頦法 1)仰頭 左手掌側(cè)面壓住額頭，斜向下用力。 2)抬頦 右手食指與中指并攏，輕提下巴偏內(nèi)側(cè)骨面。 程度：仰頭抬頦至下巴平面與地面成一定角度。成人90、兒童60、嬰兒30，用此方法解除昏迷患者舌根后墜造成

6、的氣道堵塞。29第四步人工呼吸一只手抬起傷病員下巴，同時(shí)使其頭部向后仰另一只手捏緊鼻子，防止漏氣30深吸一口氣，張大嘴并用嘴封住傷病員的嘴用力吹起，看胸部是否鼓起31電除顫（D）defibrillation心臟停搏的三個(gè)時(shí)相 第一期：電時(shí)期 此期為4分鐘，多為室顫第二期：循環(huán)期 此期為4-10分鐘，高質(zhì)量心肺復(fù)蘇， 除顫前CPR。第三期：代謝期 10分鐘； 預(yù)后極差心室顫動(dòng) - Ventricular Fibrillation 室顫波此型多見(jiàn)無(wú)脈電活動(dòng)- Pulseless electrical activity 也稱電機(jī)械分離，心電圖可由 P-QRS-T綜合波形出現(xiàn)，無(wú)機(jī)械性收縮心臟停搏 -

7、 Cardiac Arrest 心臟靜止，心電圖成直線 心臟驟停的三種形式識(shí)別兩類心臟停搏性心律失常有除顫指征 心室顫動(dòng)（VF）無(wú)脈搏性室速（pulseless VT)無(wú)除顫指征 心室靜止（asystole) 無(wú)脈性電活動(dòng)（電-機(jī)械分離） （pulseless electrical activity)除顫每延遲1分鐘成功率下降10% （前10分鐘內(nèi)）02040608010012345678910 minutes to shock % survival rate如果在癥狀發(fā)生的35分鐘內(nèi)立即給予除顫,其生存率最高； 要求社區(qū)除顫的時(shí)間達(dá)到5分鐘以內(nèi)，醫(yī)院除顫時(shí)間在3分鐘以內(nèi)；將適量的導(dǎo)電糊涂到除

8、顫器電極板上和病人胸部（也可用鹽水、紗布，但不要太濕）。打開(kāi)除顫器電源并設(shè)置到非同步位置，調(diào)節(jié)除顫器能量至所需讀數(shù)并開(kāi)始充電。用較大壓力將一個(gè)電極板置于胸骨右緣第2肋間（右鎖骨下），另一電極板放在左腋中線第5肋間，盡量使胸壁與電極板緊密接觸，以減少肺容積和電阻。充電至所需能量后兩手同時(shí)按壓放電開(kāi)關(guān)。 除顫具體操作VF/VT應(yīng)立即電除顫，只做1次電擊, 之后做5組CPR，再檢查心律能量選擇： 成人 單相波：首次電擊能量360J 雙相波：首次能量150200J 兒童 初始能量：24 J/kg 后續(xù)電擊：4 10 J/kg除 顫 能 量如室顫為細(xì)顫，除顫前應(yīng)予以0.1%腎上腺素1ml，使之轉(zhuǎn)為粗顫再

9、行電除顫。 在現(xiàn)場(chǎng)有AED的情況下，任何人目擊成人 突然意識(shí)喪失，應(yīng)立即除顫。 當(dāng)急救人員到達(dá)未被目擊的院外猝死現(xiàn) 場(chǎng)，在檢查心電圖和除顫前，應(yīng)該給予5 個(gè)周期(約2分鐘)的CPR。先除顫與先胸外按壓急救者不應(yīng)在電擊后立即檢查患者心跳或脈搏，而是應(yīng)該重新進(jìn)行CPR，先行胸外按壓，心跳檢查應(yīng)在實(shí)施5個(gè)周期CPR(約2分鐘)后進(jìn)行。因?yàn)榇蟛糠殖澠骺?次終止室顫（除顫后VF終止5秒視為除顫成功）,中斷按壓去檢查可能并不存在的室顫,其合理性值得懷疑。而且,室顫終止后數(shù)分鐘內(nèi),心臟并不能有效泵血,立即實(shí)施CPR十分必要。 通常由專業(yè)急救人員用人工氣道或機(jī)械通氣，建立靜脈液體通道并給予復(fù)蘇藥物的進(jìn)一步支

10、持治療。 第二階段：高級(jí)心臟生命支持（ACLS） 高級(jí)A、B、C、DA (airway)：人工氣道B (breathing )：機(jī)械通氣C (circulation）：建立液體通道， 血管加壓藥物及抗心律失常藥D (differential diagnosis)：尋找 心臟驟停原因高級(jí)心臟生命支持（ACLS）A-建立人工氣道 鼻（口）咽管：已知或懷疑顱底骨折 簡(jiǎn)易呼吸器（球囊-面罩） 喉罩、食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管 氣管插管 氣管切開(kāi)口咽通氣道（Oropharyngeal airways)鼻咽通氣道(Nasopharyngeal airways)氣管插管的臨時(shí)替代方式四大部分： 面罩、球體、 儲(chǔ)氧

11、袋、氧氣導(dǎo)管六個(gè)閥： 鴨嘴閥、出氣閥、 壓力安全閥、儲(chǔ)氧閥、漏氣閥、進(jìn)氣閥 簡(jiǎn)易呼吸器（球囊-面罩）使用簡(jiǎn)易呼吸器的注意事項(xiàng)球囊面罩通氣： 有氧球囊擠壓1/2 6-7 mL/kg (約400 - 600 mL) （O2 40%，氧氣流量從8-12 L/min 至30L/min） 無(wú)氧球囊擠壓2/3 10 mL/kg (約700-1000 mL) 擠壓時(shí)間1-2秒有心跳時(shí)： 10-12次/分鐘 （間隔56秒鐘） 常用藥物： 血管加壓藥物 1. 腎上腺素（epinephrine） 2. 血管加壓素（vasopressin） 抗心律失常藥 1. 胺碘酮（amiodarone） 2. 利多卡因（lid

12、ocaine） 碳酸氫鈉（sodium bicarbonate） 阿托品（atropine） 藥物復(fù)蘇 腎上腺素（一線) 冠脈和腦血流增加 收縮壓和舒張壓增加 心肌電活動(dòng)增加，使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫 全身血管阻力增加 心肌收縮長(zhǎng)度增加 心肌耗氧增加劑量： 1mg ，3-5min 重復(fù)一次途徑：靜脈1mg 氣管內(nèi) 2-3mg,稀釋到10ml血管加壓素血管加壓素作為心臟停搏一線用藥與腎 上腺素對(duì)比可能有效，在1mg腎上腺素對(duì)自主循環(huán)無(wú)效時(shí)，可以考慮應(yīng)用40 IU血管加壓素。此類情況也可考慮替代后者，但其并未能改善出院存活率。二者可同時(shí)使用要比單獨(dú)使用腎上腺素對(duì)改善預(yù)后更有益。 胺碘酮 對(duì)心臟停搏患者，如持

13、續(xù)性室顫或室速 在除顫或使用腎上腺素?zé)o效后 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多行性室速 和不明原因的復(fù)雜心動(dòng)過(guò)速 心功能不全患者的心律失常 用量： 開(kāi)始劑量為300mg用20毫升5葡萄糖溶液稀釋后快速靜脈推注，如果室顫/室速?gòu)?fù)發(fā)再加用150mg靜注，然后以1mg/min維持，6小時(shí)后再以0.5mg/min維持直至總量達(dá)到2g。利多卡因有薈萃分析表明，利多卡因可使原發(fā)性室顫的發(fā)生率減少1/3，可使近50%患者不再出現(xiàn)嚴(yán)重的室性心律失常，但卻未能使其總死亡率降低。利多卡因雖能降低室顫發(fā)生率，卻同時(shí)有使死亡率增加的趨勢(shì)，這可能與心臟收縮力減弱有關(guān)。其中毒劑量與治療劑量接近，已不建議心肌梗死患者常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因。用量： 初始劑量1.5mg/kg IV，5-10min可再給0.5-0.75mg /kg ，最大劑量3mg /kg 。 2010版指南不再建議在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)（PEA）/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品。 1mg