1、冠心病人術(shù)前評定和麻醉處理復旦大學從屬中山醫(yī)院麻醉科第1頁冠心病病人非心臟手術(shù)麻醉1. 術(shù)前評定2. 術(shù)前準備3. 術(shù)中處理4. 術(shù)后處理第2頁1999年美國國家健康統(tǒng)計中心公布整年死亡人數(shù)心臟病 724296癌癥 538947中風 158060COPD 114381肺炎流感 94828意外事故 93207糖尿病 67574自殺 29264腎病 26295慢肝 24936共計死亡1871788人，心臟病死亡占總數(shù)38.7%第3頁相關(guān)冠心病在美國統(tǒng)計2.5億人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%老年病人中心臟病發(fā)病率尤高現(xiàn)有1000萬人患CAD，400萬人既往發(fā)生心梗。每年約有130萬人發(fā)

2、生心梗，最少有70萬人死于CAD造成每年60萬例次心導管檢驗，25 30萬例CABG，PTCA不停增加全美年手術(shù)約3000萬例次，約1/3手術(shù)病人患有CAD或處于CAD高危狀態(tài)第4頁上海市公布戶籍調(diào)查60歲以上老年人占18.2，65歲以上老人占13.8%。預計2025年時 60歲以上老年人將占總?cè)丝?3% 65歲以上老年人將占總?cè)丝?5%據(jù)調(diào)查，從1964年至1999年，80歲以上老人從2.92萬增至28.49萬，35年內(nèi)上升近10倍第5頁關(guān)注醫(yī)療保健領(lǐng)域經(jīng)濟問題各國在醫(yī)療健康事業(yè)上投資（衛(wèi)生費用）占國民生產(chǎn)總值（ gross national product, GNP）百分比不停增高，但依然

3、跟不上需要增加。其主要原因是社會老齡化醫(yī)療技術(shù)高科技化新藥不停涌現(xiàn)高級儀器病人對醫(yī)療保健期望值提升醫(yī)療費用增加大大超出GNP 增加！第6頁衛(wèi)生費用增加與GNP增加比值國 家年 度衛(wèi)生費用（億）占GNP比值（%）人均衛(wèi)生費用（元）美國19501003.8198125508.7199011.82354 U.S$中國1982155.263.2815.271987265.593.2824.301992452.003.7838.59 RMB第7頁冠心病人非心臟手術(shù)是歐美發(fā)達國家所碰到主要臨床問題也將成為我國今后主要臨床問題第8頁近40年來在此領(lǐng)域主要研究結(jié)果1952 ASA確定圍術(shù)期心梗是主要問題61-

4、76 心梗 6月內(nèi)手術(shù)是圍術(shù)期死亡主要危險77-82 多原因分析評定術(shù)前危險原因82-84 特殊術(shù)前檢驗 EST，RN，DT85-86 術(shù)中動態(tài)監(jiān)測ECG和TEE1987 術(shù)后危險原因動態(tài)觀察研究第9頁近40年來在此領(lǐng)域主要研究結(jié)果90年 術(shù)后心肌缺血對不良結(jié)局預示91年 常規(guī)DT檢驗92年 術(shù)后心肌缺血對長久存活預示95年 受體阻滯劑和2激動劑緩解術(shù)后心肌缺血96年 圍術(shù)期受體阻滯劑改進長久存活率96年 臨床指南將受體阻滯劑列為常規(guī)治療用藥第10頁相關(guān)術(shù)前心臟評定邏輯推理圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與死亡率是外科病人手術(shù)后最常見并發(fā)癥和死亡原因之一，所以是外科病人醫(yī)療和醫(yī)療費用增加關(guān)鍵問題術(shù)前心臟危險

5、原因評定、判別和有效圍手術(shù)期處理能夠改進心臟病人進行非心臟手術(shù)后結(jié)局第11頁心臟評定目標確立高危病人（外科手術(shù)應(yīng)延遲甚至取消）術(shù)前適當內(nèi)科治療能夠改進病人心臟情況，部分心臟病理情況能夠治愈（如心律失常病人安裝起搏器等）判斷術(shù)前冠狀動脈旁路手術(shù)是否對病人有益第12頁術(shù)前心血管評定主要伎倆術(shù)前心血管評定病 史體格檢驗特殊心血管檢驗其中病史、體檢和ECG是術(shù)前心臟評定基礎(chǔ)第13頁病史、體格檢驗和ECG檢驗能夠確診有癥狀心臟病（如冠狀動脈病變、瓣膜病變和心律失常等）評定心臟病變嚴重性，判斷心臟病情是否穩(wěn)定（依據(jù)體能情況和近期心血管治療情況）確定伴隨疾病。如：糖尿病、周圍血管病變、呼吸系統(tǒng)病變和腎功效不

6、全等第14頁75%缺血意外和20 30%心梗為“Silent”全部心梗中30 90%無前驅(qū)癥狀有匯報廣泛心梗病人可有半數(shù)為“Silent”25 50% CAD病人12導聯(lián)心電圖可正常另有20 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG無法作出正確診療以往有心梗病人僅25 50%可作出診療病史、體檢和ECG對確定或排除CAD效能有限第15頁冠心病易患原因男性老年病人吸煙史高血壓病糖尿病，高脂血癥血管病變肥胖第16頁已知冠心病病人，應(yīng)了解心梗病史心絞痛類型和發(fā)作情況心功效情況體能情況第17頁心肌梗死病史急性心肌梗死（0 7天）近期內(nèi)心梗（ 6個月）第18頁心梗時間和圍手術(shù)期再次心梗發(fā)生心梗后

7、時間（月）Tarham（1972）Rao（1983）Shah（1990）0 337%, n = 185.8%, n = 524.3%, n = 234 616%, n = 192.3%, n = 860%, n = 18 65.6%, n = 3221.5%, n = 5955.7%, n = 174未知-3.3%, n = 60第19頁高危病人顯著增加圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥和死亡率以往觀點心梗后3 6個月禁忌進行外科手術(shù)此觀點存在較大問題科學性不夠研究方法學有缺點回顧性資料分析病例數(shù)太少，不能進行有價值統(tǒng)計分析既往心梗時嚴重性和外科手術(shù)時心臟功效均無法反應(yīng)無圍手術(shù)期標準化處理無CABG或PTCA

8、術(shù)作用，亦未考慮外科手術(shù)類型影響第20頁當前已不再考慮心梗后3 6月才行外科手術(shù)界限心梗后心臟功效康復約需要30天。所以任何類型手術(shù)最好不在此時間內(nèi)進行病人耐受外科手術(shù)程度影響：心臟功效貯備比時間間隔愈加主要病人心臟貯備功效能夠經(jīng)過評價病人剩下心肌缺血程度得到預計。通常采取臨床癥狀、ECG、DTS和DSE等判定心梗后近期內(nèi)靜息性心絞痛復發(fā)、心衰且EF 0.3；心梗發(fā)生48小時后又發(fā)生室速和室顫，提醒心臟貯備功效嚴重下降，這類情況為外科手術(shù)絕對禁忌證第21頁心梗后外科手術(shù)相對禁忌證：心臟貯備功效降低體能貯備受損運動心電圖顯示ST段壓低 2 mm運動試驗達最大運動量時血壓降低DTS檢驗存在可逆性充

9、盈缺損第22頁20世紀90年代初確定MI后外科手術(shù)時機普通擇期外科手術(shù)延遲至MI后6個月進行急診手術(shù)危及生命，必須進行。術(shù)中應(yīng)全方面監(jiān)測病人血流動力學限期手術(shù)病人低危病人 普通心梗4 6周后就可進行外科手術(shù)高危病人 超聲心動圖、心導管檢驗，先行或同時行CABG或PTCA術(shù)第23頁心絞痛病史穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛第24頁穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級1級：日?；顒訜o癥狀2級：日常活動稍受限，上三樓可誘發(fā)3級：日?；顒语@著受限，上二樓可誘發(fā)4級：輕微活動即可誘發(fā)心絞痛第25頁不穩(wěn)定冠脈綜合征近期內(nèi)心梗：即急性心梗30天內(nèi)，臨床癥狀或無創(chuàng)檢驗提醒病人有嚴重心肌缺血危險不穩(wěn)定型心絞痛嚴重穩(wěn)定性心絞痛（加拿

10、大分級3 4級）第26頁心功效分級級：為體力活動不受限，無癥狀，日?；顒硬灰l(fā)疲乏、心悸和呼吸困難等級：為日?；顒虞p度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適第27頁心功效分級級：為體力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適級：為休息時也出現(xiàn)心功效不全癥狀或心絞痛綜合征，任何體力活動將會增加不適感第28頁心臟特殊檢驗無創(chuàng)檢驗冠狀動脈造影常規(guī)心電圖運動心電圖動態(tài)心電圖超聲心動圖放射性核素掃描第29頁術(shù)前常規(guī)無創(chuàng)檢驗指征冠心病危險程度到達中?；颊唧w能貯備 10, Negative likelihood ratio 10, Negative likelihood rat

11、io 30天（病史或病理性Q波）代償性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿?。ㄓ绕涫且葝u素依賴型糖尿?。┠I功效不全Clinical Predictors第55頁低危原因高齡心電圖異常（LVH、LBBB和STT異常）非竇性心律（如房顫）體能貯備差（MET 5%急診大手術(shù)，尤其是高齡患者主動脈或其它大血管手術(shù)外周血管手術(shù)長時間有大量液體轉(zhuǎn)移和（或）血液丟失手術(shù)Surgical procedure第57頁中危手術(shù)報導心臟風險 5%頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸部手術(shù)腹腔內(nèi)和胸腔內(nèi)手術(shù)矯形外科手術(shù)前列腺手術(shù)Surgical procedure第58頁低危手術(shù)報導心臟風險1%內(nèi)窺鏡手術(shù)表淺手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳房手術(shù)Sur

12、gical procedure第59頁體能評定（MET, Metabolic Equivalent）1MET 生活能否自理4METs 爬山，登樓 吃穿、自己上衛(wèi)生間 平地走6.4 km/h 平地走1 2個街區(qū) 短距離跑 每小時走3.2 4.8km 做重家務(wù)活，擦地板或搬 動重家俱 能否做輕度家庭勞動， 如 吸塵或清洗工作 參加娛樂活動如打高爾夫、 跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃 球和踢足球4METs10METs參加猛烈運動如游泳、 單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、 滑雪Functional Capacity第60頁術(shù)前心臟評定步驟1. 外科手術(shù)緊急程度2. 在5年內(nèi)是否做過CABG3. 近期內(nèi)是否做過心臟評定

13、4. 臨床有何種程度危險原因5. 病人體能情況怎樣6. 計劃進行外科手術(shù)危險程度第61頁心臟病人進行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評定指南（ACC/AHA ）擇期外科手術(shù)急診手術(shù)CABG 4METs）低危手術(shù)中危手術(shù)高危手術(shù)手術(shù)室考慮冠狀動脈造影取消或推遲手術(shù)內(nèi)科治療體能差（ 4METs）手術(shù)室體能差（4METs）中、低危手術(shù)高危手術(shù)無創(chuàng)檢驗冠脈造影第62頁Goldman多原因心臟危險指數(shù)（1977年）病史心肌梗死 70歲5體檢第3心音，頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn)11主動脈瓣狹窄3ECG非竇性節(jié)律，房性節(jié)律7連續(xù)室早 5次/min7其它普通情況差3腹腔、胸腔和主動脈手術(shù)3急診手術(shù)4第63頁心功效分級與心臟

14、危險原因?qū)中g(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡之關(guān)系心臟危險程度分級計分心臟原因死亡（%）危及生命并發(fā)癥（%）0 50.20.66 121.03.013 253.011.0 2639.012.0 非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心動過速第64頁Detsky Cardiac Risk Index, 1986嚴重主動脈瓣狹窄 5點心絞痛（CCSC） 10點心絞痛（CCSC） 20點心梗 6月 5點不穩(wěn)定心絞痛連續(xù)6月 10點一周內(nèi)有過肺水腫 10點曾經(jīng)有心絞痛 5點非竇性節(jié)律 5點室性早搏 5次/分 5點普通情況差 5點年紀 70歲 5點急診外科 10點累計超出15點預示高危第65頁Eagle

15、Cardiac Risk Index1989年建立于200例血管外科手術(shù)病例年紀 70歲糖尿病心絞痛ECG Q波室性心律失常以上原因存在3項以上為高危第66頁心臟評定后三種結(jié)局取消手術(shù)首先進行CABG手術(shù)或PTCA手術(shù)推遲手術(shù)進行必要術(shù)前準備（內(nèi)科治療），降低手術(shù)風險能夠手術(shù)低危急診第67頁術(shù)前普通不主張做CABG或PTCA圍手術(shù)期CABG和PTCA指征與普通病人無異CABG手術(shù)死亡率大于非心臟手術(shù)PTCA手術(shù)死亡率比較低嚴格掌握手術(shù)指征第68頁術(shù)前評定實例（1）女性，71歲，體重58千克。1998年因直腸癌擬手術(shù)治療而入院。患者有高血壓病史，冠心病史。1988年8月因胸痛入心內(nèi)科治療，監(jiān)護發(fā)

16、覺“LBBB，ST段改變”。心導管檢驗：右冠狀動脈99%阻塞，左前降支50%阻塞，左盤旋支90%阻塞。診療“冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，LBBB”第69頁術(shù)前評定實例（2）男性，75歲。因胃癌入院。病人有高血壓病史多年。曾在1997年因急性胸骨后疼痛入院。心電圖和心肌酶譜提醒急性心肌梗死。后做冠狀動脈造影，提醒右冠狀動脈100%阻塞，左前降支80%阻塞，左盤旋支100%阻塞，左冠狀動脈70%阻塞。心內(nèi)科會診認為上腹部手術(shù)風險極大。心臟外科請麻醉科共同會診。第70頁能夠改進心臟情況心律失常藥品治療放置起搏器心力衰竭心肌缺血高血壓第71頁能夠改進非心臟情況糖尿病控制血糖，預防糖尿病并發(fā)癥慢性阻塞性肺病降

17、低圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生率第72頁術(shù)前準備調(diào)整心血管用藥洋地黃類受體阻滯劑鈣拮抗劑硝酸酯類藥品抗高血壓藥品術(shù)前用藥治療其它非心臟疾病第73頁調(diào)整心血管用藥洋地黃類不是冠心病人慣用藥治療窗較小，過量產(chǎn)生毒性癥狀用于心衰病人控制房顫病人心室率注意預防低鉀術(shù)前1天停藥，術(shù)中、術(shù)后按需追加第74頁調(diào)整心血管用藥受體阻斷藥用于治療缺血性心臟病，心絞痛和中、重度高血壓尤其適合于缺血性心臟病，頻發(fā)心絞痛室性或（和）房性心律失常中、重度高血壓，尤其伴有冠心病病人心肌梗死后以及心率較快病人第75頁文件匯報心梗后合并心衰同時有糖尿病病人，最適適用美托洛爾可使心臟猝死發(fā)生率降低40 50%改進心功效改進病人運動能力

18、和生活質(zhì)量總體評價受體阻斷藥在圍手術(shù)期應(yīng)用十分主要第76頁Ferguson, et al. JAMA, , 287：22211996 1999年497個心臟中心629,887例病人分析證實，CABG術(shù)前應(yīng)用受體阻滯劑可使病人取得持久生存效益，LVEF 30%者除外。該分析還提醒，術(shù)前應(yīng)用受體阻滯劑可能是改進CABG質(zhì)量有效辦法第77頁心臟病人非心臟手術(shù)受體阻滯劑應(yīng)用（Fleisher提出）心率達何程度將發(fā)生缺血危險并無絕對值，應(yīng)個體化文件和臨床經(jīng)驗均證實用受體阻滯劑可降低圍手術(shù)期心肌缺血危險圍手術(shù)期保持心率穩(wěn)定與降低并發(fā)癥，用受體阻滯劑極主要圍手術(shù)期發(fā)生缺血最大危險時期是拔氣管導管時候。短效受

19、體阻滯劑如艾司洛爾是理想選擇病人術(shù)前用受體阻滯劑治療，在整個圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用第78頁調(diào)整心血管用藥鈣拮抗藥擴張冠狀動脈減輕心臟后負荷，降低心肌氧耗抑制心肌收縮力第79頁調(diào)整心血管用藥鈣拮抗藥缺點對圍手術(shù)期心肌缺血無保護作用無交感腎上腺素抑制作用，故對麻醉和外科手術(shù)傷害性刺激無保護作用總體評價：單獨用于冠心病術(shù)前準備效果較差第80頁調(diào)整心血管用藥鈣拮抗藥常和受體阻斷藥適用應(yīng)注意兩藥聯(lián)合應(yīng)用時能夠嚴重抑制心肌收縮力聯(lián)適用藥組合受體阻斷藥 + 硝苯地平或恬爾心受體阻斷藥 + 尼卡地平第81頁硝酸酯類藥品使用提議有明確心肌缺血癥狀而無低血壓高危冠心病病人，且先前已經(jīng)服用硝酸酯類藥品。是術(shù)中使用硝酸酯

20、類藥品適應(yīng)證高危冠心病病人預防性使用硝酸酯類藥品。尤其是需要控制心絞痛病人是相對適應(yīng)證有低血壓或低血容量病人是硝酸酯類藥品禁忌證調(diào)整心血管用藥第82頁調(diào)整心血管用藥抗高血壓藥品治療慣用利尿劑和受體阻斷藥聯(lián)合應(yīng)用伴有心衰病人可用ACEI或ACRA應(yīng)控制舒張壓 50%）大多數(shù)心肌梗死出現(xiàn)在術(shù)后24 48 h之內(nèi)，改變了以往術(shù)后3 5天認識術(shù)后心梗死亡率 10 15%，而以往文件報道死亡率高達50%Landesberg G. The pathophysiology of perioperative myocardial infarction: Facts and perspectives. JCVA

21、, , 17 (1): 90 100.第99頁謝謝第100頁病例1- 病史患者男性，74歲，體重70kg，身高158 cm。因上腹部脹痛不適，食欲減退就醫(yī)，胃鏡檢驗胃部重度增生伴癌變。年前因“病竇綜合征”裝永久起搏器。當前病人上二樓有顯著氣急、胸悶，平地行走僅100米。雙下肢輕度浮腫。近一年曾因呼吸及心臟問題住院4次。經(jīng)相關(guān)科室討論認為病情重，心功效欠佳不能手術(shù)而轉(zhuǎn)我院第101頁體格檢驗 普通尚可，口唇略“青紫”，起搏心律60bpm，血壓135/85mmHg ，雙下肢輕度浮腫輔助檢驗 RBC 4.09 1012，Hb 140g/L，血糖、尿常規(guī)正常，肝腎功效正常，起搏心律，有室早 胸片示心影增

22、大 肺功效 VC 2590mL（占77.5%）RV 4230mL(占49.3%) MVV 63700mL(占63%) FVC 2240mL FEV1 1750mL(占77.9%)，血氣分析PaO2 95mmHg，PaCO2 35.5mmHg，輕度阻塞性通氣功效障礙 超聲心動圖示1.左心室壁肥厚 2.二尖瓣環(huán)鈣化伴二尖瓣返流 3.中度三尖瓣返流 4.主動脈瓣膜及瓣環(huán)鈣化病例1- 病史第102頁第103頁病例1 - 討論術(shù)前評定是否能夠手術(shù)怎樣術(shù)前準備、治療第104頁瓣膜性心臟病圍手術(shù)期維持血流動力學穩(wěn)定目標病變前負荷后負荷目標防止AS增加增加HR 70 85 BPM竇性心律心動過速、心動過緩解低

23、血壓AI增加降低HR 85 100 BPM增加前向性血流心動過緩MS正常正常HR 65 80 BPM控制心室應(yīng)激心動過速和肺血管收縮MR增加降低HR 80 95 BPM輕度增加心率心肌抑制第105頁安裝起搏器后病人應(yīng)該怎樣處理安裝起搏器病人評定和處理程序 1. 了解原發(fā)疾病以及病人對起搏器依賴程度 2. 了解起搏器：類型和功效等 3. 了解病人當前癥狀和心功效情況 4. 了解外科情況，手術(shù)部位與起搏器關(guān)系等 5. 調(diào)整起搏器：頻率和工作方式等。關(guān)閉特殊功效 6. 術(shù)中監(jiān)測心律和心率等 7. 術(shù)后心內(nèi)科?？茣\第106頁慣專心臟起搏器分類位置 IIIIIIIVV代碼字母起搏心腔感知心腔反應(yīng)方式程

24、控與頻率適應(yīng)方式抗心律失常功效 O = 無 O = 無 O = 無 O = 無 O = 無 A = 心房 A = 心房 T = 觸發(fā) P = 簡單程 控功效 P = 抗心動過速起搏 V = 心室 V = 心室 I = 抑制 M = 多程控功效 D = 雙腔 D = 雙腔 D = 兼有 C = 遙測 S = 電轉(zhuǎn)復 R = 頻率適應(yīng) D = 兼有（P+S）第107頁植入起搏器指征完全性房室傳導阻滯心動過緩伴有癥狀充血性心衰心律失常需藥品治療停搏期3.0秒或基本節(jié)律40bmp度AVB有癥狀，心動過緩雙束支傳導阻滯，有癥狀心動過緩以及間隙或完全傳導阻滯雙束支傳導阻滯，有癥狀伴間隙型度AVB竇房結(jié)功效不全，心動過緩已引發(fā)癥狀急性心肌梗塞后，連續(xù)性度AVB或完全性傳導阻滯第108頁雙束支傳導阻