1、連續(xù)性血液凈化的抗凝技術進展2021優(yōu)秀連續(xù)性血液凈化的抗凝技術進展2021優(yōu)秀目錄 CRRT過程中的凝血功能 ICU病人的凝血特征 CRRT過程中使用的抗凝劑 肝素和枸櫞酸鹽 抗凝試驗2目錄4 引導性問題 凝血功能的意義是什么？ 凝血功能怎樣影響CRRT的體外循環(huán)回路？ 在CRRT過程中進行抗凝的目標是什么？ 理想的抗凝治療應該是什么樣的？ 什么類型的抗凝劑最常用于CRRT？ 什么血液化驗能夠測量抗凝的效果？3 引導性問題 5凝血的3個主要步驟使出血停止的生理學過程最后一個步驟（3）：纖維蛋白凝塊的形成涉及一連串復雜的反映過程和12種不同的化學介質（凝血因子）1234凝血的3個主要步驟使出血

2、停止的生理學過程最后一個步驟（3）：CRRT中的凝血與血液相接觸的所有異物表面都會啟動凝血過程導管血液管路血液過濾器膜有效的抗凝 （AC）能夠預防血凝塊的形成，是CRRT治療的基本要素，可以優(yōu)化液體和溶質的清除率以及延長過濾器的壽命在ICU內，鑒于病人存在多種疾病，避免出血并發(fā)癥與保持體外循環(huán)回路通暢之間的平衡是很難實現(xiàn)的5CRRT中的凝血與血液相接觸的所有異物表面都會啟動凝血過程導病人的凝血特征對病人進行監(jiān)測是評估抗凝治療的基礎紅細胞比容 成年男性： 45%52%成年女性：37%48% 單位全血容積內紅細胞的百分比 紅細胞比容增加會導致血液黏性增高，這可能會導致通過體外循環(huán)回路和過濾器的血流

3、減慢血小板 成年人：150,000 - 400,000 / mm3ICU內的病人可能存在嚴重的凝血功能紊亂，存在“高凝狀態(tài)”或相反的情況6病人的凝血特征對病人進行監(jiān)測是評估抗凝治療的基礎ICU內的病AC = CRRT過程中的抗凝AC的目的是避免體外循環(huán)回路凝血，同時把對病人的全身影響降至最低藥物治療：作用于各種凝血因子和凝血級聯(lián)反應中的各個階段以防止凝血常用的藥物：肝素和枸櫞酸鹽全身抗凝： 對體外循環(huán)回路和病人同時進行抗凝局部抗凝：僅對體外循環(huán)回路進行抗凝非藥物治療（不太常用）：鹽水沖洗和非血栓形成源性表面. 7AC = CRRT過程中的抗凝AC的目的是避免體外循環(huán)回路凝理想的AC治療現(xiàn)有的療

4、法沒有一種能夠符合所有這些標準根據病人和醫(yī)院的條件、個人偏好以及醫(yī)生對各種療法的經驗進行選擇 防止過濾器凝血而沒有出血風險 半衰期（藥物的作用持續(xù)時間）短 作用僅限于體外循環(huán)回路 易于監(jiān)測 沒有全身不良反應 采用拮抗劑（以抵消抗凝藥物的作用）8理想的AC治療現(xiàn)有的療法沒有一種能夠符合所有這些標準根據病人肝素最初是從肝臟中分離出的（hepar = 希臘語中的肝臟） 現(xiàn)在仍然廣泛用于臨床的最古老的藥物之一 一種天然存在于血液中的物質 使一種叫做凝血酶的凝血因子失去活性 充當血液內的抗凝物質 預防血凝塊形成和防止已經形成的血凝塊增大 口服應用時無效 肝素鈉注射液來源于牛肺組織9肝素最初是從肝臟中分離

5、出的（hepar = 希臘語中的肝臟）肝素在CRRT治療中的應用CRRT中最常用的抗凝劑優(yōu)點： 普及性 價格便宜 使用方便 有大量的使用經驗 臨床醫(yī)生熟悉 半衰期（藥物的作用持續(xù)時間）短 使用常規(guī)實驗室化驗進行監(jiān)測缺點： 出血風險 HIT（肝素誘導性血小板減少癥） 對魚精蛋白的過敏反應*魚精蛋白 = 肝素的拮抗劑，能夠抵消肝素的作用血小板減少癥 = 血小板的數(shù)量減少10肝素在CRRT治療中的應用CRRT中最常用的抗凝劑優(yōu)點：缺點肝素的給藥方法最常用的方法是持續(xù)性肝素輸注 持續(xù)性肝素輸注 對體外循環(huán)回路進行肝素沖洗 推注肝素 局部肝素化（不常用）肝素輸注11肝素的給藥方法最常用的方法是持續(xù)性肝素

6、輸注 持續(xù)性肝素輸注肝英國血液病學會(BSH)指南所有使用肝素的患者均應在治療前測定血小板水平（證據等級：C級IV等）曾在100天之內使用肝素的患者均應測定血小板基線水平，并在開始使用肝素后24小時測定血小板計數(shù)（證據等級：C級IV等）所有接受普通肝素的患者，從治療的第4天到第14天均應當隔日測定血小板計數(shù)（證據等級：C級IV等）所有接受低分子肝素治療的手術患者以及其他患者，從治療的第4天到第14天均應當每2-4天需測定血小板計數(shù)的患者 （證據等級：C級IV等）Keeling D, et.al. Br J Haematol. 2006;133:259-69 12英國血液病學會(BSH)指南所有

7、使用肝素的患者均應在治療前測英國血液病學會(BSH)指南如果給予肝素后的第4-14天，患者出現(xiàn)血小板下降50% 并且/或者患者出現(xiàn)新的血栓形成或者皮膚過敏，應當考慮HIT的可能。應當及時進行臨床評估 （證據等級：C級IV等）如果HIT風險評估系統(tǒng)提示HIT可能性大，應當停用肝素。除非患者有明顯的禁忌癥，否則均應開始全量使用其他的抗凝藥物，同時進行試驗室檢查。 （證據等級：C級IV等）Keeling D, et.al. Br J Haematol. 2006;133:259-69 13英國血液病學會(BSH)指南如果給予肝素后的第4-14天，患局部肝素化向動脈管路中持續(xù)注入普通肝素溶液 (500

8、 IU/ml) 注入的速度(IU/hr) 通過以下公式確定: 9 血流量(ml/min)同時持續(xù)的向靜脈管路注入鹽酸魚精蛋(5 mg/ml)， 初始劑量為 1:100 的比例 (魚精蛋白 1 mg/肝素 100 IU) 根據動脈管路內aPTT值以及患者動脈管路的aPTT值來調整肝素和魚精蛋白的輸注速度 ( 20%) 目標的管路aPTT值當超過55s者 患者 aPTT若低于45 s或者接近于初始值Morabito S, et.al. J Nephrol 2003; 16:566-7114局部肝素化向動脈管路中持續(xù)注入普通肝素溶液 (500 IU/依諾肝素濾器前給藥，首劑 0.15mg/kg，后續(xù)

9、以0.05mg/kg/h速度維持根據全身抗Xa活性調整計量，全身抗Xa活性應當維持于0.25-0.30IU/ml之間Joannidis M, et.al. Intensive Care Med. 2007;33:1571-9 15依諾肝素濾器前給藥，首劑 0.15mg/kg，后續(xù)以0.05枸櫞酸鹽通過與鈣結合促進AC回輸管輸入管鈣輸注直接進入體外循環(huán)回路或通過中心靜脈導管枸櫞酸鹽輸注注入液袋內和通過泵輸注枸櫞酸鹽與鈣結合 凝血級聯(lián)過程的一些步驟要依靠鈣，鈣的缺乏能夠防止凝血必須在過濾器后輸注鈣或通過中心靜脈導管輸注鈣以補充從病人體內吸取的鈣（防止心律不齊）16枸櫞酸鹽通過與鈣結合促進AC回輸管

10、輸入管鈣輸注枸櫞酸鹽輸注枸枸櫞酸鹽在CRRT中的使用優(yōu)點： 抗凝作用局限于體外循環(huán)回路 出血風險降低 不會導致血小板減少癥 過濾器的使用壽命可能延長缺點： 勞動密集型 枸櫞酸會代謝為碳酸氫鹽（代謝性堿中毒的風險） 枸櫞酸鹽內的高鈉負荷 高鈉血癥風險 枸櫞酸鹽中毒（如果它沒有被代謝的話） 需要密切監(jiān)測鈣離子濃度、pH和電解質17枸櫞酸鹽在CRRT中的使用優(yōu)點：缺點：19個體化溶液配置 Mehta法Mehta RL. Kidney Int 1990; 38:976-81置換液0.9% SalineBlood Pump濾器動脈端超濾液靜脈端鈣輸入1mEq/ml 40ml/h透析液 Na 117, C

11、l 122.5, K 4, Mg 1.5, 2.5%葡萄糖 1000ml/h125 ml/min枸櫞酸 4% 枸櫞酸三鈉 170ml/h18個體化溶液配置 Mehta法Mehta RL. Kidne個體化溶液配置 Palsson & Niles法Palsson R, Niles JL. Kidney Int 1999; 55:1991-7濾器血泵動脈端超濾液置換液枸櫞酸三鈉 13.3mM, MgCl2 0.75mM, 0.2% 葡萄糖靜脈端鈣輸入5.6mEq/h19個體化溶液配置 Palsson & Niles法Palss個體化溶液配置 Kutsogiannis法Kutsogiannis DJ

12、,et.al. AJKD 2000; 35:802-11置換液Na 110, Cl 110, Mg 0.75, NaHCO3 16.7-50Blood Pump濾器動脈端超濾液靜脈端鈣輸入3.1 mmol/h透析液 Na 110, Cl 110, Mg 0.75, NaHCO3 16.7-50125 ml/min枸櫞酸 3.9% 枸櫞酸三鈉 90ml溶解于5%葡萄糖液內輸入速度190ml/h (25mmol/h)20個體化溶液配置 Kutsogiannis法Kutsogia0.67% 枸櫞酸Tolwani AJ, et.al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 79

13、87210.67% 枸櫞酸Tolwani AJ, et.al. Cl0.5% 枸櫞酸Tolwani AJ, et.al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 7987220.5% 枸櫞酸Tolwani AJ, et.al. Cli抗凝試驗當使用肝素作為AC時檢測：部分凝血活酶時間（APPT或PPT） 成年人：3545秒活化的凝血時間（ACT） 成年人：75105秒在CRRT過程中，PTT數(shù)值應該保持在正常值的至少1.52倍當使用枸櫞酸鹽作為AC時檢測：離子鈣 成年人：離子鈣 0.91.20 mmol/L （不與蛋白質結合的“游離”鈣）23抗凝試驗當使用肝素作為AC時檢

14、測：25選擇其他的抗凝藥物Selleng K,.al. Crit Care Med. 2007;35:1165-76 腎臟損害肝臟損害多器官功能不全服用避孕藥或者HIT病史阿加曲班達那肝素(比伐蘆定)(來匹盧定)達那肝素來匹盧定(比伐蘆定)(阿加曲班)達那肝素(比伐蘆定)(來匹盧定/ 阿加曲班)達那肝素*磺達肝素來匹盧定地西盧定許多ICU患者需要的其他抗凝藥物的劑量較制藥商推薦劑量要低。24選擇其他的抗凝藥物Selleng K,.al. Crit C負荷量維持量普通肝素200-5000IU5-20I U/kg/h那屈肝素, 達肝素15-25 IU/Kg5 IU/kg/h伊諾肝素0.15mg/k

15、g0.05 mg/kg/h達那肝素750U1-2 U/kg/h璜達肝癸鈉(磺達肝素)如使用普通肝素/低分子肝素，則不需要負荷量1-2天用 1.25mg/h，后增加為2.5mg/dr-水蛭素無負荷量0.005-0.01mg/kg/h, 初始劑量為1-2d 0.005mg/kg/h 或0.002g/kg的間歇性彈丸給藥，后增加至Agatroban150mcg/kg0.5-2mcg/kg/min硫酸皮膚素150mg15mg/h萘莫司他無負荷量0.1-0.5mg/kg/h枸櫞酸無負荷量多種不同方案Oudemans-van Straaten HM, et.al. Intensive Care Med 2

16、006; 32:188-20225負荷量維持量普通肝素200-5000IU5-20I U/kg6.海浪為劈風斬浪的航船餞行，為隨波逐流的輕舟送葬。1.要讓事情改變，先改變自己；要讓事情變得更好，先讓自己變得更強。五、太多毒雞湯告訴你，你想要的歲月都會給你，可它沒告訴你，你想要的，歲月憑什么給你，所有逆襲，都是有備而來。所有光芒，需要時間才能被看到。所有幸運，都是努力埋下的伏筆。49.關于明天的事情，后天我們就都知道了。15.如果放棄太早，你永遠都不知道自己會錯過什么。86.永遠別放棄自己，哪怕所有人都放棄了你。93.即使腳步下是一片巖石，它也會迸發(fā)出火花，只要你拿起鐵錘鋼釬。61.當世界都在說放棄的時候，輕輕的告訴自己：再試一次。38.你得先感動自己，才能感動別人。78.路再遠也會有終點，夜再長也會有盡頭，雨再大也會有停的時候。60.不畏過往，不懼將來。1.這世上最不會貶值的投資，就是為自己努力。15.總有那么一個人，不管他以前如何對你，你總會找到原諒他的理由。36.大成功者，非瘋，即顛。你的激情能達到那種程度，離你的成功就不會很遠了。38.不要在這個努力拼搏的年紀去