1、健康所系、性命相托。當(dāng)我步入神圣醫(yī)學(xué)學(xué)府的時(shí)刻，謹(jǐn)莊嚴(yán)宣誓：我志愿獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)，熱愛祖國(guó)，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。我決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維護(hù)醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽(yù)。救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生！從2013 ESCEASD 指南看糖尿病他汀治療與大血管保護(hù)：紀(jì)立農(nóng)，胡大一，CCMR待發(fā)表 血脂異?？刂坡仕⊥ㄟ^(guò)抑制HMG-CoA 還原酶降低膽固醇，是糖尿病患者降低膽固醇的首選我國(guó)糖尿病患者膽固醇達(dá)標(biāo)率不足40%啟動(dòng)值目標(biāo)值無(wú)CVD，年齡40歲，LDL-C2.5mmol/L，應(yīng)使用他汀 年齡40

2、歲，同時(shí)存在其他心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)心血管疾病的家族史及估計(jì)的心血管疾病整體危險(xiǎn)性增加），應(yīng)使用他汀類藥物 合并CVD，應(yīng)使用他汀 無(wú)CVD，LDL-C2.5mmol/L 合并CVD，LDL-C2.07mmol/L糖尿病患者他汀治療 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社中國(guó)糖尿病指南（2010）美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）：2013 糖尿病綜合治療方案（AACE COMPREHENSIVE DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM2013）美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）：2013 糖尿病診療指南（Standards of Medi

3、cal Care in Diabetes 2013）加拿大糖尿病學(xué)會(huì)：加拿大糖尿病防治臨床實(shí)踐指南（2013 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada）2013年，國(guó)際三大糖尿病管理指南相繼更新他汀推薦至最大可耐受的批準(zhǔn)劑量（加拿大指南）LDL-C不是啟動(dòng)他汀的標(biāo)準(zhǔn)（三個(gè)指南）依據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)他?。ㄈ齻€(gè)指南）到目前為止，三大糖尿病重要指南，他汀啟動(dòng)全部依據(jù)危險(xiǎn)因素，取消基線LDL-C規(guī)定為什么新指南對(duì)糖尿病患者他汀治療不再考慮基線LDL-C水平？思考：美國(guó)一項(xiàng)對(duì)19

4、71-1975年參加全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查計(jì)劃的人群進(jìn)行22年隨訪，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者約65%死于心腦血管疾病，其中41%死于缺血性心臟病Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995:233-257.缺血性心臟病其他心臟病糖尿病癌癥卒中感染其他50403020100死亡構(gòu)成比（%）死亡原因大多數(shù)糖尿病死于動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病Am J Cardiol 2011;108:80981364歲男性 (糖尿病史20年)右冠狀動(dòng)脈多出鈣化病變多處管腔嚴(yán)重狹窄糖尿病患

5、者血管病變彌漫存在多層電腦斷層冠狀動(dòng)脈造影(CTCA)The Journal of Clinical Investigation. 2004;114:613-615胰島素功能缺陷高血糖脂質(zhì)異常高血壓高凝狀態(tài)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)因素 糖基化終產(chǎn)物 反應(yīng)性氧化物 游離脂肪酸內(nèi)皮、平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞改變更強(qiáng)的促炎癥作用更強(qiáng)的致動(dòng)粥作用糖尿病患者存在多種危險(xiǎn)因素，致動(dòng)脈粥樣硬化作用更強(qiáng)NGR糖尿病前期2型糖尿病患者冠脈嚴(yán)重狹窄發(fā)生率%7.4%7.6%16.4%糖尿病患者冠脈嚴(yán)重狹窄的發(fā)生率是NGR患者的2.34倍。（OR 2.34，95% CI 1.01-5.43，P=0.047） 從社區(qū)居民

6、中隨機(jī)選取年齡40-60歲的糖調(diào)節(jié)正常（NGR）135人、糖尿病前期134人或5年內(nèi)確診糖尿病者132人，進(jìn)行雙源CT冠脈血管造影并評(píng)估其冠脈狹窄發(fā)生情況及狹窄程度，所有受試者均無(wú)心肌缺血癥狀。嚴(yán)重狹窄定義為管腔狹窄程度大于50%。P=0.029Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online March 5, 2013 1-8中國(guó)一項(xiàng)最新研究顯示：糖尿病患者冠脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)明顯升高隨訪時(shí)間（年）安慰劑（n=1410)立普妥 10mg/日（n=1428)累積危險(xiǎn) (%)051015012344.75Colhoun HM, et al. L

7、ancet. 2004;364:685-696.37P=0.001入選2838名無(wú)冠心病病史的2型糖尿病患者，患者年齡40-75歲，要求至少有1個(gè)其他冠心病危險(xiǎn)因素。入選患者隨機(jī)接受立普妥10mg/天或安慰劑治療，計(jì)劃至少隨訪6年或出現(xiàn)304個(gè)主要終點(diǎn)事件。主要終點(diǎn)事件包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括無(wú)癥狀型心梗、不穩(wěn)定性心絞痛）CABG 或其它冠脈血管成形術(shù)、心臟驟停復(fù)蘇、腦卒中。他汀的CV獲益與基線LDL-C無(wú)關(guān)CARDS:唯一專門針對(duì)糖尿病患者的他汀研究Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-63ADA糖尿病血脂異常管理指南 2003 合并CVD或L

8、DL-C水平很高（200mg/dl, 5.15mmol/L)的糖尿病患者，應(yīng)在生活方式干預(yù)的同時(shí)啟動(dòng)藥物治療 不合并CVD的糖尿病患者， 當(dāng)LDL-C130mg/dl (3.35mmol/L)時(shí)應(yīng)啟動(dòng)藥物治療ADA糖尿病診療指南 2012 對(duì)以下糖尿病患者，無(wú)論基線血脂水平如何，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，均應(yīng)給予他汀藥物治療： 合并CVD 無(wú)CVD，但年齡40歲，合并1項(xiàng)其他RFDiabetes Care. 2003;26(Suppl 1):S83-86 無(wú)CVD，年齡100mg/dl或合并多個(gè)RF，在生活方式干預(yù)上應(yīng)給予他汀治療CARDSRF：心血管危險(xiǎn)因素，包括高血壓，吸煙，蛋白尿，CVD家族

9、史基于CARDS研究，最新ADA指南建議：糖尿病患者應(yīng)立即啟動(dòng)他汀根據(jù)164項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究薈萃分析得出的各種他汀降脂幅度的總估計(jì)值，入選患者多達(dá)38000人。M R Law, BMJ. 2003;326:1423、 立普妥中國(guó)說(shuō)明書（2011版）、可定中國(guó)說(shuō)明書（2006版）、舒降之中國(guó)說(shuō)明書（2010版）、來(lái)適可中國(guó)說(shuō)明書（2006版）、洛伐他汀產(chǎn)品說(shuō)明書、氟伐他汀產(chǎn)品說(shuō)明書立普妥廣泛代謝成鄰位和對(duì)位羥基衍生物及多種氧化產(chǎn)物。體外實(shí)驗(yàn)中，鄰位和對(duì)位羥基化代謝物對(duì)HMG-CoA還原酶的抑制作用與立普妥相當(dāng)。 摘自立普妥說(shuō)明書毫無(wú)疑問(wèn)，阿托伐他汀是中國(guó)批準(zhǔn)應(yīng)用降LDL-C幅度最大的他汀斑

10、塊高回聲指數(shù)變化百分比 (%)阿托伐他汀組常規(guī)治療組0102030405042%10%P=0.021n=46n=50 GAIN研究：阿托伐他汀平均32.5mg/日穩(wěn)定冠脈斑塊冠心病患者(N=131)，隨訪1年；使用IVUS評(píng)估斑塊進(jìn)展和穩(wěn)定性。ESTABLISH研究：阿托伐他汀20mg/日逆轉(zhuǎn)冠脈斑塊P0.0001阿托伐他汀組n=24-13.1與基線比顯著逆轉(zhuǎn)P0.0001常規(guī)治療組n=24與基線比顯著進(jìn)展P=0.02768.71050-5-10-15-20逆轉(zhuǎn)斑塊體積變化百分比（%）進(jìn)展48名ACS-PCI術(shù)后患者，隨訪6個(gè)月，使用IVUS評(píng)估非PCI節(jié)段的斑塊體積。Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.Okazaki S, et al. Circula