1、李鴻娟主任醫(yī)師治療慢性支氣管炎經(jīng)歷【摘要】李鴻娟治療慢性支氣管炎重視對痰的辨證，并從調(diào)整肺、脾、腎功能入手，消除痰液，恢復肺臟宣降功能。臨證分為痰熱蘊肺、脾腎兩虛、痰濁阻肺及脾腎陽虛型論治，分別處以自擬清肺化痰湯、金水六君煎、大劑四逆湯治療。處方用藥主張抓主癥，求病源，忌藥力分散。認為“肺為華蓋之臟，肺氣以降為順，治喘宜降不宜升，提出“咳、喘病機不盡同，單喘不宜小青龍的觀點?！娟P鍵詞】慢性支氣管炎李鴻娟清肺化痰健脾化痰1見痰先辨痰，治痰顧標本慢性支氣管炎以反復發(fā)作性咳喘憋氣為特征?？忍禐楸静〉闹匾Y候，也是病情加重或減輕的一個重要標志，對痰的辨證和治療在本病治療中占有重要地位。痰是人體陰陽失調(diào)

2、、水液代謝失常而形成的病理產(chǎn)物，又是“從外知內(nèi)、“見標識本，據(jù)以辨證的主要客觀根據(jù)。從辨痰本身來講，清痰含有泡沫為寒痰，稠濁或黃稠為熱痰，多而易出為濕痰，少而不易咯出為燥痰。同時還要結(jié)合舌象、脈象和其他臨床資料綜合辨證，更重要的是要辨明產(chǎn)生痰的原因。痰的產(chǎn)生主要與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)有關，而本病的產(chǎn)生與開展，由肺而脾至腎，逐次加重，故根據(jù)臨床詳細情況，恢復肺、脾、腎三臟功能為治本之舉。寒痰因于陽虛，當溫化，即“病痰飲者，當以溫藥和之。肺脾陽虛者宜苓甘五味姜辛夏仁湯，肺腎陽虛者宜真武湯加減，脾腎陽虛者宜四逆湯加減；熱痰多見于急性發(fā)作期，常選用自擬的清肺化痰湯加減(炒杏仁、浙貝母、瓜蔞、陳皮、半

3、夏、茯苓、黃芩、魚腥草、蘆根等)；濕痰當健脾燥濕化痰，宜二陳湯加減；燥痰當潤之，以清燥救肺湯加減。2無痰并非真無痰，四診靈敏參機變許多慢性支氣管炎急性發(fā)作時，憋喘很重，但不咳痰，多為嚴重呼吸道阻塞，痰不能咳出，或正虛無力排痰等，并非真正無痰，此時應綜合四診資料，靈敏辨證遣藥。例如伴發(fā)熱、口干口渴、舌紅苔黃厚膩、脈滑數(shù)，即可辨證為痰熱蘊肺。予以清肺化痰湯，待喘憋稍減后，自然痰能排出；有些病人胸悶憋氣，咳嗽無力，但咳聲重濁，伴乏力、精神萎靡等表現(xiàn)。此為氣虛無力排痰，治宜培土生金化痰，六君子湯加減；有些病人咳喘發(fā)作，伴水腫，由于過量應用了利尿劑，出現(xiàn)咳喘加重，痰難咳出。此類病人多伴口干舌燥、舌苔焦燥

4、、脈細數(shù)，治療宜養(yǎng)陰化痰，以麥門冬湯加減，并配合補液，調(diào)整水、電解質(zhì)平衡。3病情雖復雜，執(zhí)簡可馭繁慢性支氣管炎病情雖復雜，證型變化頗多，但李老認為臨床上最常見的只有3個證型,其他證型在此3型的根底上。本著辨證施治的根本原那么，靈敏加減運用，就可舉一反三,執(zhí)簡馭繁。3.1痰熱蘊肺型急性發(fā)作期早期，未經(jīng)失治誤治，未見明顯虛損表現(xiàn)者多見此種證型。詳細表現(xiàn)為咳嗽氣喘，痰多、色黃、質(zhì)粘稠，可伴有發(fā)熱、惡寒、胸痛，無明顯乏力、水腫等表現(xiàn)，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩或薄黃膩，脈滑或滑數(shù)。治宜清肺化痰，自擬清肺化痰湯加減：炒杏仁9g，浙貝母15g，瓜蔞30g，陳皮15g，半夏12g，茯苓9g，黃芩9-12g，魚腥草18

5、-30g，蘆根24g。其中炒杏仁、浙貝母、瓜蔞、陳皮、半夏、茯苓相伍專事化痰，黃芩、魚腥草、蘆根清解肺熱。伴發(fā)熱惡寒者加柴胡30g合黃芩解表清里。痰熱內(nèi)陷、上腹脹滿影響食欲者，去黃芩，加黃連10g，半夏、瓜蔞成小陷胸湯辛開苦降、瀉熱除痞。本方僅用清肺、化痰法，無擾肺之升降而肺氣自平，配伍雖簡，療效可靠、快捷，較之抗生素等治療毫不遜色，尤其適用于西藥治療無效者。病案1：鞏某，男，56歲，2022年12月6日初診。慢性支氣管炎病史5年，每于受寒感冒后發(fā)作咳嗽、咳痰、胸悶氣喘，緩解期無明顯病癥。于6d前遇感復發(fā)，咳嗽，咳大量黃色粘痰，胸悶氣喘。經(jīng)西醫(yī)輸液治療療效欠佳，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)。證屬

6、痰熱蘊肺，肺失宣降，以清肺化痰湯加減，水煎服，日1劑，5劑而愈。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2脾腎兩虛、痰濁阻肺型腎氣虧虛，水泛為痰；脾虛不運，濕聚生痰。痰蘊于肺而為咳喘。本型多見于久病體虛，遇感而發(fā)，或急性發(fā)作遷延日久不能緩解，正虛邪實者。癥見咳嗽氣喘，稍動輒劇，痰多質(zhì)粘稠，色白或黃，無力咳出，咳出后咳喘可暫減，伴口干舌燥、納呆、腹脹、頭暈、腰酸、困倦，舌質(zhì)紅少苔或苔厚而枯燥，脈細數(shù)、雙尺脈滑大。治宜固腎納氣，健脾化痰，金水六君煎加減：熟地30-60g，麥冬18g，當歸、黃芩各12g，陳皮10g，半夏、茯苓、白術、杏仁各9g，肉桂10g，炙甘草6g。金水六君煎出自?景岳全書?，成效標本兼顧、上

7、下并治、潤燥同用，今略事加減，頗為應手。方中大劑熟地合麥冬，金水相生，大滋已虧之腎，以固下虛之本元。麥冬、黃芩清肺以除上盛之熱。二陳湯合白術健脾化痰，執(zhí)中而治上盛之痰。肉桂一方面能納氣平喘，合炒杏仁使氣能清肅下行，另一方面可益元陽，合熟地陰陽雙補，平復腎元，以治水泛。當歸養(yǎng)血潤燥，活血化瘀。全方藥味雖少，但組方周全，配伍精當，驗之臨床，多有良效。臨床應用時一定注意熟地要重用，而化痰之劑常是熟地用量的1/51/3，療效才好，不可本末倒置，更不可因有些病人納呆、腹脹而懼熟地之滋膩。事實上，應用本方后未見1例出現(xiàn)納呆或納呆加重，反而隨咳喘減輕，飲食漸增，腹脹等癥消除。病案2：張某，女，65歲，慢性支

8、氣管炎病史三十余年。此次急性發(fā)作后于我院住院治療，予抗菌消炎、解痙平喘等治療二十余日后仍咳嗽氣喘，稍動即加劇，痰白質(zhì)粘量較多，無力咳出，伴上腹脹滿，納呆乏力，精神怠倦，舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)。證屬脾腎兩虛，痰濁阻肺，治宜補脾腎，化痰濁，金水六君煎加減，5劑而愈。3.3脾腎陽虛型該型多見于本病終末期合并心力衰竭的病人。癥見咳嗽氣喘，動那么加劇，不能平臥，痰白質(zhì)稀帶有泡沫，伴畏寒怯冷，全身水腫，納呆，腹脹、腹水，小便量少，大便稀薄，舌質(zhì)淡或淡黯有瘀點瘀斑，苔白，脈沉微，或數(shù)極無度，或結(jié)、代。治宜回陽蠲飲救逆，大劑四逆湯加減：附子30-60g(先煎)，干姜、半夏、桂枝各12g，甘草6g，細辛3g，澤瀉

9、30g，五味子9g等。其中大劑附子回陽救逆，干姜、甘草顧護脾陽，細辛、半夏、桂枝溫化寒飲，桂枝、澤瀉通陽利水，五味子斂正氣且防諸辛燥藥傷陰之弊。烏頭類藥物附子雖與半夏為相反藥，但在臨床應用中，兩藥相反相成，對陽虛之痰飲逆上療效頗佳，未見任何副作用出現(xiàn)。病案3：許某，男，72歲，慢性支氣管炎病史四十余年。此次急性發(fā)作后于我院住院治療。證見胸悶憋氣，不能平臥，稍動即喘憋、紫紺、大汗出，咳嗽無力，痰白質(zhì)稀有泡沫，伴全身水腫，腹脹大有腹水，已五、六天不能進食，小便量少，大便稀少次頻，有時失禁，舌質(zhì)淡紫有齒痕，脈沉細欲絕。證屬真陽虧虛，水飲上泛外溢，治宜回陽蠲飲救逆，大劑四逆湯加減，十余劑后，病癥漸緩解

10、。4抓主癥，求病源，忌藥力分散李老經(jīng)常對我們說：“打蛇打七寸，治病用藥要有重點，切忌漫無邊際。例如慢性支氣管炎病人，由于缺氧等因素，多有口唇紫紺，舌質(zhì)紫暗、有瘀點瘀斑等瘀血見證，有許多醫(yī)家提出以活血化瘀法為主治療本玻李老那么認為，瘀血僅是本病之標象，多由于氣機不暢、水液代謝凝滯，或陽虛、氣虛，推動無力，或陰虛而血脈失于濡潤所致，應探求根源，治病求本。當然也可兼顧活血，但不能一見瘀血病癥，即大劑活血為主，舍本趨末，不但療效差，還可能損傷正氣，致病難復。5咳、喘病機不盡同，單喘不宜小青龍小青龍湯為經(jīng)方、名方，也為治療呼吸系統(tǒng)疾病之常用方。本方以麻黃配桂枝走表而散風寒，合杏仁宣降開通肺氣之郁閉，干姜、細辛、半夏溫散寒飲，白芍、五味子斂正氣并防諸辛散藥發(fā)散過度。可見，本方證病機應為外有風寒閉阻，內(nèi)有寒飲阻氣，臨床特點為咳嗽氣急，咳白色稀痰沫，故用藥偏于升散、溫燥，以外解風寒，內(nèi)散寒飲，用于外寒內(nèi)飲型咳嗽有顯著療效。而單純氣喘為氣機上逆，肺為“華蓋之臟，位居最高，故肺氣以降為主。治喘宜降不宜升，凡升舉肺氣之品，走表發(fā)散之藥，皆非所宜，更不適宜應用升散溫燥之小青龍湯。但用藥不忌升麻、柴胡、黃