1、呼吸困難的臨床思維武漢大學中南醫(yī)院三峽醫(yī)院葛洲壩中心醫(yī)院綜合內(nèi)科 劉寧 呼吸困難的臨床思維武漢大學中南醫(yī)院三峽醫(yī)院什么是呼吸困難？患者主觀感到空氣不足、呼吸費力；客觀上表現(xiàn)為呼吸活動用力；重者有鼻翼扇動、張口聳肩，甚至出現(xiàn)紫紺，呼吸輔助肌也參與活動，或伴有呼吸頻率 、 深度和節(jié)律的異常。什么是呼吸困難？患者主觀感到空氣不足、呼吸費力；呼吸困難的病因有哪些？呼吸困難的病因有哪些？呼吸運動和功能的完成需要呼吸道、 肺 、循環(huán) 、 淋巴及神經(jīng)系統(tǒng)的共同參與。引起呼吸困難的原因：肺源性、心源性、血源性、中樞性、精神性。其中以肺源性和心源性為主。呼吸運動和功能的完成需要呼吸道、 肺 、循環(huán) 、 淋巴及病

2、因呼吸系統(tǒng)疾病：氣道阻塞；肺疾病；胸廓、胸膜疾病；神經(jīng)-肌肉疾?。浑跫∵\動障礙。心血管系統(tǒng)疾病: 心衰; 心包填塞; 原發(fā)性肺動脈高壓和肺栓塞。病因呼吸系統(tǒng)疾?。簹獾雷枞?；肺疾?。恍乩?、胸膜疾病；神經(jīng)-肌病因中毒: 各種原因引起的中毒如酸中毒; 急性感染與傳染病; 藥物和化學物質(zhì)中毒神經(jīng)精神性疾?。?器質(zhì)性顱腦疾?。?精神或心理疾??；血液病：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。病因中毒: 各種原因引起的中毒如酸中毒; 急性感染與傳染病;肺源性呼吸困難 主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙。特點：吸氣性呼吸困難：吸氣顯著費力，甚可見“三凹征” 。常見于喉、氣管或中央氣道的阻塞。呼

3、氣性呼吸困難：呼氣費力，呼氣時間延長而緩慢，常伴有呼氣期哮鳴音。常見于肺組織彈性減弱或周圍氣道痙攣、阻塞。如慢性支氣管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細支氣管炎等。混合性呼吸困難：常見于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導致?lián)Q氣功能障礙所致。如 重癥肺炎、大面積肺栓塞(梗死)、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。肺源性呼吸困難 主要是呼吸系心源性呼吸困難可因左心衰竭或右心衰竭心源性呼吸困難左心衰呼吸困難的特點有引起左心衰竭的基礎病因呈混合性呼吸困難，活動及臥位時發(fā)生或加重，休息或坐位時緩解或減輕；端坐呼吸；夜間陣發(fā)性呼吸困難；甚至出現(xiàn)“心源性哮喘”。兩肺底部

4、或全肺出現(xiàn)濕啰音左心衰呼吸困難的特點有引起左心衰竭的基礎病因右心衰竭特點：體循環(huán)瘀血右心衰竭呼吸困難程度較左心衰竭輕臨床上主要見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來。另外也可見于各種原因所致的急性或慢性心包積液。右心衰竭特點：體循環(huán)瘀血右心衰竭呼吸困難程度較左心衰竭輕中毒性呼吸困難特點代謝性酸中毒：深大呼吸化學毒物中毒：CO中毒和亞硝酸鹽、苯胺類中毒、氰化物中毒（機體缺氧）中樞抑制藥物中毒：呼吸中樞受到直接抑制，呼吸減弱。中毒性呼吸困難特點代謝性酸中毒：深大呼吸神經(jīng)精神性呼吸困難的特點重癥顱腦疾?。褐苯佑绊懞粑袠?。常伴有呼吸節(jié)律的改變，如雙吸氣(抽泣樣呼吸)、呼吸遏制(吸

5、氣突然停止)等。臨床常見于腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等癔病：呼吸淺表而頻數(shù)，常伴有呼吸性堿中毒。嘆息樣呼吸：無呼吸困難的客觀表現(xiàn)，偶然出現(xiàn)一次深大吸氣，伴有嘆息樣呼氣。神經(jīng)精神性呼吸困難的特點重癥顱腦疾病：直接影響呼吸中樞。常伴血源性呼吸困難血紅蛋白不能攜帶足夠的氧量到組織；表現(xiàn)為呼吸淺，心率快血源性呼吸困難血紅蛋白不能攜帶足夠的氧量到組織；呼吸困難的鑒別診斷與處理思路診斷注意事項詢問病史的注意點：呼吸困難發(fā)生的急緩；持續(xù)時間的長短；陣發(fā)性還是持續(xù)性；勞力性或安靜狀態(tài)下或夜間呼吸困難；能否自然緩解或何種藥物可緩解等。 呼吸困難伴隨的癥狀，如咳嗽、咯痰、咯血、發(fā)熱、胸痛、心悸、

6、心痛等。 既往病史情況；有無外傷或中毒等。診斷注意事項詢問病史的注意點：呼吸的頻率、節(jié)律及幅度。是呼氣性、吸氣性抑或混合性呼吸困難。病人的體位、體溫及神志情況，有無“三凹征”，是否有貧血貌，皮膚粘膜有無紫紺，頸部有無腫大的淋巴結，心率及心界，肺部呼吸音及啰音情況，有無急腹癥體征或腹水征，下肢有無水腫等。還需注意呼氣有否異味。體格檢查要點：呼吸的頻率、節(jié)律及幅度。體格檢查要點：呼吸困難病人體征及臨床意義紫紺（低氧血癥）頸靜脈擴張（右房壓升高）三凹征（上氣道阻塞）、桶狀胸（肺氣腫）呼吸音減弱（肺通氣量不足）、呼氣延長（小氣道阻塞）、喘鳴（氣道痙攣）、爆裂音（間質(zhì)病變）、雙肺濕羅音（氣道滲出）心音減

7、弱（肺氣腫，心包積液）、第三心音奔馬律（心室功能不全）肝腫大（右心功能不全或三尖瓣關閉不全）杵狀指（肺癌或其他慢性呼吸道疾?。┖粑щy病人體征及臨床意義紫紺（低氧血癥）呼吸困難呼吸衰竭？哮喘發(fā)作？氣胸？肺栓塞？窒息？急性心衰？呼吸困難鑒別診斷呼吸困難呼吸衰竭？哮喘發(fā)作？氣胸？肺栓塞？窒息？急性心衰？呼呼吸困難的診斷性檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、急診生化、血氣分析針對性檢查：心酶、肌鈣、BNP、心電圖?？茩z查：D2聚體、凝血3項、胸片、肺部CT、下肢深靜脈彩超、心臟彩超其他：頭顱CT、腹部CT呼吸困難的診斷性檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、急診生化、血氣分析臨床處理（監(jiān)測-前提）哮喘發(fā)作：檢驗、氧療、藥物、輔助

8、通氣？呼吸衰竭：檢驗、通暢氣道、合理氧療、輔助通氣、藥物？氣胸：胸片、氧療、閉式引流？肺栓塞：檢查、氧療、制動、抗凝、溶栓？窒息：通暢氣道、氧療、氣管鏡、呼吸機（有創(chuàng)？）急性心衰：檢驗、氧療、鎮(zhèn)靜、減輕心臟負荷、強心臨床處理（監(jiān)測-前提）哮喘發(fā)作：檢驗、氧療、藥物、輔助通氣？小結：高度重視、加強監(jiān)測保持氣道通暢、吸氧有重點地詢問病史和體查有針對性的實驗室檢查對癥處理對因治療小結：高度重視、加強監(jiān)測病例討論： 病例一一般情況：男性，61歲，退休。主訴： 漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月現(xiàn)病史： 五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸病例討論

9、： 病例一一般情況：下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為心律不整，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在查體：T37.1， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，

10、心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫?；灒貉Ｒ?guī)Hb129g/L， WBC6.7109/L， 尿蛋白（），比重1.016，鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.查體：T37.1， P72次/分，R20次/分，Bp 16一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1.高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級2.高血壓病期（2級，極高危險組）3.肺部感染一、診斷及診斷

11、依據(jù)（二）診斷依據(jù)1.高血壓性性心臟病： 高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側擴大，心律不整，心率脈率2.高血壓病期（2級，極高危險組） 二十余年血壓高（170/100mmHg）； 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側肺有細小濕羅音（二）診斷依據(jù)三、進一步檢查1.心電圖、超聲心動圖2.X線胸片，必要時胸部CT3.腹部B超 4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-三、進一步檢查四、治療原則1.病因治療：合理應用降血壓藥2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥3.對

12、癥治療：控制感染等四、治療原則病例二男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。 4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。病例二男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。查體：T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可

13、聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。查體：T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/9化驗：Hb134g/L， WBC9.6109/L， 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-）化驗：Hb134g/L， WBC9.6109/L， 分類：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭2.高血壓病期（1級，極高危險組）3.糖尿病2型一、診斷及診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺

14、，兩肺底細小濕羅音3.高血壓病期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素（二）診斷依據(jù) 二、鑒別診斷1.心絞痛2.高血壓心臟病3.夾層動脈瘤二、鑒別診斷三、進一步檢查1.心電圖、心肌酶譜2.床旁胸片、超聲心動圖3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析三、進一步檢查四、治療原則1.心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑3.溶栓和抗凝治療4.糖尿病治療可加用胰島素5.高血壓暫不處理，注意觀察四、治療原則病例三男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸

15、甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包病例三男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時查體：T36.8， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。查體：T36.8， P100次/分，R20次/分，BP10一、診斷及診斷依據(jù)（一

16、）診斷： 冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能級一、診斷及診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)：1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4（二）診斷依據(jù)：二、鑒別診斷1. 夾層動脈瘤2. 心絞痛3. 急性心包炎二、鑒別診斷三、進一步檢查1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化2. 化驗心肌酶譜3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4. 化驗血脂、血糖、腎功5. 恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療三、進一步檢查四、治

17、療原則1. 絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢2. 溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用 肝素靜滴，口服阿期匹林3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有條件和必要時行介入治療四、治療原則病例四女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月?；颊?年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉，體重逐漸下降，后拍胸片診為浸潤型肺結核，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，病例四女性，59歲，間斷咳嗽

18、、咳痰5年，加重伴咯血2個月。此后一直咳嗽，少量白痰，未再復查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。查體：T37.4， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結未觸及，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?；灒貉狧b 110g/L， WBC 4.5？109/L， N 5

19、3%， L47%， plt 210？109/L， ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+）淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1.肺結核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）2.糖尿病2型（二）診斷依據(jù)1.5年結核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（+）一、診斷及診斷依據(jù)二、鑒別診斷1.支氣管擴張2.肺膿腫3.肺癌二、鑒別診斷三、進一步檢查1.X線胸片2.痰找結核菌，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結核抗

20、體檢測3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定三、進一步檢查四、治療原則1.正規(guī)抗結核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能2.積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素四、治療原則病例五男性，30歲，半小時前因車禍（車速180kg/h）發(fā)生閉合性胸部損傷既往體?。簾o心肺疾疾患。查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，病例五男性，30歲，半小時前因車禍（車速180kg/h）發(fā)生充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹部

21、及四肢大致正常，無病理反射引出。充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1.心包堵塞（血心包）2.心臟破裂（不能除外心包堵塞型）（二）診斷依據(jù)BECK三聯(lián)癥（靜脈壓升高，BP下降，脈細快）一、診斷及診斷依據(jù) 二、鑒別診斷1.心臟損傷：心前區(qū)疼痛，似心梗樣表現(xiàn)，EKG ST、T波改變，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改變2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見?？焖傩菘怂劳?.大血管破裂：進行性出血，快速死亡4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動圖可確診 三、進一步檢查1.

22、EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脫氫酶2.超聲心動圖3.胸大片正側位 CT4.心包穿刺（最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步）三、進一步檢查四、治療原則1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O22.心包穿刺，心包引流3.盡早開胸探查（CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴張血管藥，輸血輸液抗休克無效時，或心包持續(xù)進行性出血者）4.抗生素防治感染四、治療原則病例六男性，30歲，低熱伴右側胸痛一周患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5，夜間盜汗，伴右側胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來

23、進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，否認有結核病密切接觸史，吸煙10年。病例六男性，30歲，低熱伴右側胸痛一周查體：T37.4，P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽（-），頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺（-），右側胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。查體：T37.4，P 84次/分，R 20次/分，Bp 1一、診斷及診斷依據(jù)（一） 診斷右側胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大一、診斷及診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快2.右側胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失二、鑒別診斷1.腫瘤性胸腔積液2.心力衰竭致胸腔積液3.低蛋白血癥致胸腔積液4.其他疾?。ㄈ鏢LE）致胸腔積液（二）診斷依據(jù)三、進一步檢查1.胸片2.胸部B超胸水定位3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細菌、病理學檢查4.PPD或血清結核抗體測定5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白三、進一步檢查四、治療原則1.病因治療：抗結核藥2.胸腔穿刺放胸水，合