1、第13節(jié) 周圍血管疾病動脈硬化閉塞癥血栓閉塞性脈管炎下肢慢性靜脈功能不全動脈硬化性閉塞癥第13節(jié) 周圍血管疾病動脈硬化閉塞癥動脈硬化性閉塞癥第四十五章周圍血管和淋巴管疾病第三節(jié) 動脈疾病動脈硬化性閉塞癥第四十五章周圍血管和淋巴管疾病第三節(jié) 動脈疾病動脈硬化一、動脈硬化性閉塞癥(ASO )病因病理 高危因素：三高癥（血脂、血壓、血糖） 吸煙 肥胖 發(fā)病假說：內(nèi)膜損傷，SMC增殖 動脈壁脂代謝紊亂，脂質(zhì)積聚 血流沖擊，動脈壁慢性損傷動脈硬化性閉塞癥一、動脈硬化性閉塞癥(ASO )病因病理動脈硬化性閉塞癥癥狀早期患肢冷感、蒼白間歇性跛行后期患肢皮溫明顯降低、色澤蒼白或發(fā)紺靜息痛肢體遠(yuǎn)端缺血性壞疽或潰

2、瘍體格檢查視診皮膚及其附件的營養(yǎng)性改變觸診感覺異常肌萎縮雙側(cè)肢體對應(yīng)部位皮溫差異股、腘、脛后及足背動脈搏動減弱或不能捫及肢體抬高試驗（Burger 試驗）陽性間歇性跛行時間與距離動脈硬化性閉塞癥癥狀動脈硬化性閉塞癥Burger 試驗(體位性色澤改變)先抬高下肢70-80，或高舉上肢過頭，持續(xù)60秒，肢體遠(yuǎn)端皮膚保持淡紅色或稍微發(fā)白，如呈蒼白或蠟白色，提示動脈供血不足；再將下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常人皮膚色澤可在10秒內(nèi)恢復(fù)，如恢復(fù)時間超過45秒，且色澤不均勻者，進一步提示動脈供血障礙。肢體持續(xù)下垂，正常人至多僅有輕度潮紅，凡出現(xiàn)明顯潮紅或發(fā)紺者，提示為靜脈逆流或回流障礙性疾病。動脈硬

3、化性閉塞癥Burger 試驗(體位性色澤改變)先抬高下肢70-80特殊檢查超聲多普勒：X 線平片：可見病變段動脈有不規(guī)則鈣化影動脈造影：DSA（數(shù)字減影血管造影 術(shù)）MRACTA（CT血管造影術(shù)）髂外動脈閉塞髂外動脈狹窄動脈硬化性閉塞癥特殊檢查髂外動脈閉塞髂外動脈狹窄動脈硬化性閉塞癥分期：病情嚴(yán)重程度，可按Fontaine 法分為四期 麻木，發(fā)涼，皮溫稍低，踝/肱指數(shù)(ABI)200m, b200m 靜息痛:疼痛劇烈且為持續(xù)性，夜間更甚 壞疽或潰瘍，ABI0.4動脈硬化性閉塞癥分期：病情嚴(yán)重程度，可按Fontaine 法分為四期動脈硬化治療非手術(shù)治療主要目的：降低血脂，改善高凝狀態(tài)，擴張血管與

4、促進側(cè)支循環(huán)。方法：控制體重、禁煙，適量鍛煉應(yīng)用抗血小板聚集及擴張血管藥物高壓氧倉治療出現(xiàn)繼發(fā)血栓形成時，可行溶栓治療動脈硬化性閉塞癥治療非手術(shù)治療動脈硬化性閉塞癥手術(shù)治療目的：通過手術(shù)或血管腔內(nèi)治療方法，重建動脈通路。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA ) 治療前DSAPTA支架釋放治療后恢復(fù)通暢動脈硬化性閉塞癥手術(shù)治療治療前DSAPTA支架釋放治療后恢復(fù)通暢動脈硬化性閉內(nèi)膜剝脫術(shù)旁路轉(zhuǎn)流術(shù)：于閉塞段近、遠(yuǎn)端之間搭橋術(shù)前術(shù)后人工血管轉(zhuǎn)流自體靜脈旁路轉(zhuǎn)流動脈硬化性閉塞癥內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)前術(shù)后人工血管轉(zhuǎn)流自體靜脈旁路轉(zhuǎn)流動脈硬化性閉塞腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：動脈廣泛性閉塞，不適宜作旁路轉(zhuǎn)流術(shù)時，可試用以下術(shù)式：

5、大網(wǎng)膜移植術(shù)分期動、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：3 創(chuàng)面處理動脈硬化性閉塞癥腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：動脈硬化性閉塞癥二、血栓閉塞性脈管炎血栓閉塞性脈管炎（TAO ）又稱Buerger 病，是血管的炎性、節(jié)段性和反復(fù)發(fā)作的慢性閉塞性疾病。首先侵襲四肢中小動靜脈，以下肢多見，好發(fā)于男性青壯年。動脈硬化性閉塞癥二、血栓閉塞性脈管炎血栓閉塞性脈管炎（TAO ）又稱Buer病因確切病因尚未明確，相關(guān)因素可歸納為兩方面： 外來因素，主要有吸煙，寒冷與潮濕的生活環(huán)境，慢性損傷和感染。主動或被動吸煙是參與本病發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。大多數(shù)病人有吸煙史煙堿能使血管收縮，煙草浸出液可致實驗動物的動脈發(fā)生炎性病變戒煙可使病情緩解，再度吸

6、煙病情常復(fù)發(fā)。 內(nèi)在因素，自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素。病人的血清中有抗核抗體存在，罹患動脈中發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白（IgM , IgG , IgA ）及C3 復(fù)合物，提示免疫功能紊亂與本病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。動脈硬化性閉塞癥病因確切病因尚未明確，相關(guān)因素可歸納為兩方面：動脈硬化性閉塞病理特征： 通常始于動脈，然后累及靜脈，由遠(yuǎn)端向近端進展，呈節(jié)段性分布，兩段之間血管比較正常。 活動期為受累動靜脈管壁全層非化膿性炎癥，有內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生；淋巴細(xì)胞浸潤，中性粒細(xì)胞浸潤較少，偶見巨細(xì)胞；管腔被血栓堵塞。 后期，炎癥消退，血栓機化，新生毛細(xì)血管形成。動脈周圍廣泛纖維組織形成，常包埋

7、靜脈和神經(jīng)。 雖有側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，因而神經(jīng)、肌和骨骼等均可出現(xiàn)缺血性改變。動脈硬化性閉塞癥病理特征：動脈硬化性閉塞癥臨床表現(xiàn)起病隱匿，進展緩慢，多次發(fā)作，逐漸加重。 患肢怕冷，皮膚溫度降低，蒼白或發(fā)紺。 患肢感覺異常及疼痛，早期起因于血管壁炎癥刺激末梢神經(jīng)，后因動脈阻塞造成缺血性疼痛，即間歇性跛行或靜息痛。 長期慢性缺血導(dǎo)致組織營養(yǎng)障礙改變。嚴(yán)重缺血者，患肢末端出現(xiàn)缺血性潰瘍或壞疽。 患肢的遠(yuǎn)側(cè)動脈搏動減弱或消失。 發(fā)病前或發(fā)病過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)性游走性淺靜脈炎。動脈硬化性閉塞癥臨床表現(xiàn)起病隱匿，進展緩慢，多次發(fā)作，逐漸加重。動脈硬化性閉檢查股、腘、脛后及足背動脈搏動減弱或不能捫及

8、肢體抬高試驗（Buerger 試驗）陽性間歇性跛行時間與距離雙側(cè)肢體對應(yīng)部位皮溫差異超聲多普勒檢查：X 線平片：可見病變段動脈有不規(guī)則鈣化影動脈造影：DSAMRACTA動脈硬化性閉塞癥檢查股、腘、脛后及足背動脈搏動減弱或不能捫及動脈硬化性閉塞癥診斷要點： 大多數(shù)病人為青壯年男性，多數(shù)有吸煙嗜好； 患肢有不同程度的缺血性癥狀； 有游走性淺靜脈炎病史； 患肢足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失； 一般無高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動脈硬化的因素。動脈硬化性閉塞癥診斷要點： 大多數(shù)病人為青壯年男性，多數(shù)有吸煙嗜好；動脈硬治療原則：防止病變進展，改善和增進下肢血液循環(huán)。1 一般療法嚴(yán)格戒煙、防止受冷、受

9、潮和外傷疼痛嚴(yán)重者，可用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑，慎用易成癮的藥物?；贾珣?yīng)進行適度鍛煉，以利促使側(cè)支循環(huán)建立。2 中醫(yī)辨證論治3 手術(shù)治療目的：重建動脈血流通道，增加肢體血供，改善缺血引起的后果。旁路轉(zhuǎn)流術(shù)腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)大網(wǎng)膜移植術(shù)動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)創(chuàng)面處理，選用有效抗生素：缺血性潰瘍或壞疽截肢術(shù)：組織已發(fā)生不可逆壞死動脈硬化性閉塞癥治療原則：防止病變進展，改善和增進下肢血液循環(huán)。動脈硬化性閉第四節(jié) 靜脈疾病靜脈疾病比動脈疾病更為常見，好發(fā)于下肢二、下肢慢性靜脈功能不全（CVI ）（一）原發(fā)性下肢靜脈曲張（二）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全動脈硬化性閉塞癥第四節(jié) 靜脈疾病靜脈疾病比動脈疾病更為常見，好發(fā)于下

10、肢下肢靜脈解剖概要淺靜脈：大隱靜脈、小隱靜脈深靜脈：脛前、脛后、腘、股淺、股深、股總、髂外、髂總靜脈小腿肌靜脈：腓腸肌靜脈、比目魚肌靜脈交通靜脈：內(nèi)踝靜脈、外踝靜脈影響回流的因素：瓣膜、肌肉泵、靜脈負(fù)壓動脈硬化性閉塞癥下肢靜脈解剖概要淺靜脈：大隱靜脈、小隱靜脈動脈硬化性閉塞癥大隱靜脈匯入股靜脈處解剖旋髂淺靜脈股外測淺靜脈腹壁淺靜脈大隱靜脈主干卵園窩陰部淺靜脈陰部淺動脈動脈硬化性閉塞癥大隱靜脈匯入股靜脈處解剖旋髂淺靜脈股外測淺靜脈腹壁淺靜脈大隱（一）原發(fā)性下肢靜脈曲張指病變僅涉及隱靜脈淺靜脈伸長、迂曲而呈曲張狀態(tài)多見于從事持久站立工作、體力活動強度高，或久坐少動者。病因和病理生理靜脈壁軟弱靜脈瓣

11、膜缺陷淺靜脈內(nèi)壓升高動脈硬化性閉塞癥（一）原發(fā)性下肢靜脈曲張指病變僅涉及隱靜脈動脈硬化性閉塞癥臨床表現(xiàn)大隱靜脈曲張為多，單獨的小隱靜脈曲張較少以左下肢多見，但雙側(cè)下肢可先后發(fā)病下肢淺靜脈擴張、迂曲下肢沉重、乏力感可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變化：皮膚色素沉著、皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化和潰瘍形成。動脈硬化性閉塞癥臨床表現(xiàn)動脈硬化性閉塞癥淺靜脈曲張 靜脈性潰瘍下肢淺靜脈曲張動脈硬化性閉塞癥淺靜脈曲張 靜脈性潰瘍下肢淺靜脈曲張動脈硬化性診斷臨床表現(xiàn)其它傳統(tǒng)檢查 大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg 試驗）： 深靜脈通暢試驗（Perthes 試驗）：超聲多普勒容積描記下肢靜脈壓測定

12、靜脈造影動脈硬化性閉塞癥診斷動脈硬化性閉塞癥大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg 試驗）病人平臥，抬高患肢使靜脈排空，在大腿根部扎止血帶，阻斷大隱靜脈，然后讓病人站立，迅速釋放止血帶，如出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈，提示瓣膜功能不全。應(yīng)用同樣原理，在胭窩部扎止血帶，可以檢測小隱靜脈瓣膜的功能。如在未放開止血帶前，止血帶下方的靜脈在30 秒內(nèi)已充盈，則表明有交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。動脈硬化性閉塞癥大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg 試驗）病人深靜脈通暢試驗（Perthes 試驗）用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干，囑病人用力踢腿或作下蹲活動連續(xù)10 余次，迫使靜脈血液向深靜脈回流，

13、使曲張靜脈排空。如在活動后淺靜脈曲張更為明顯，張力增高，甚至有脹痛，則表明深靜脈不通暢。動脈硬化性閉塞癥深靜脈通暢試驗（Perthes 試驗）用止血帶阻斷大腿淺靜脈靜脈造影:交通靜脈逆流彩超:動脈硬化性閉塞癥靜脈造影:交通靜脈逆流彩超:動脈硬化性閉塞癥治療1.非手術(shù)療法適應(yīng)征： 癥狀輕微又不愿手術(shù)者； 妊娠期發(fā)?。?手術(shù)耐受力極差者。方法：患肢穿醫(yī)用彈力襪或用彈力繃帶避免久站、久坐間歇抬高患肢動脈硬化性閉塞癥治療動脈硬化性閉塞癥2.硬化劑注射和壓迫療法利用硬化劑注入排空的曲張靜脈后引起的炎癥反應(yīng)使之閉塞。大腿部維持壓迫1 周，小腿部6 周左右。3.手術(shù)療法大隱或小隱靜脈高位結(jié)扎+主干與曲張靜脈

14、剝脫術(shù)交通靜脈結(jié)扎術(shù)動脈硬化性閉塞癥2.硬化劑注射和壓迫療法動脈硬化性閉塞癥下肢靜脈曲張大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)卵園窩大隱靜脈殘端陰部淺動脈大隱靜脈主干術(shù)前術(shù)后半年靜脈性潰瘍，術(shù)后愈合動脈硬化性閉塞癥下肢靜脈曲張大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)卵園窩大隱靜脈殘端陰部淺（二）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全病因病理生理 瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱，瓣膜松弛關(guān)閉不全 靜脈擴張，管腔擴大，瓣膜相對關(guān)閉不全 深靜脈瓣膜發(fā)育異?；蛉比?小腿肌關(guān)節(jié)泵軟弱，泵血無力動脈硬化性閉塞癥（二）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全病因病理生理動脈硬化性閉塞臨床表現(xiàn)輕度：淺靜脈擴張，踝部輕度浮腫中度：淺靜脈曲張，下肢沉重，色素輕度沉著重度：淺靜脈明顯曲張，小腿浮腫、脹痛、廣泛色素沉著，潰瘍動脈硬化性閉塞癥臨床表現(xiàn)動脈硬化性閉塞癥診斷 1.靜脈造影正常瓣膜瓣膜下透亮區(qū)消失瓣膜下透亮區(qū)瓣膜功能不全大隱靜脈曲張動脈硬化性閉塞癥診斷正常瓣膜瓣膜下透亮區(qū)消失瓣膜下透亮區(qū)瓣膜功能不全大隱靜脈2 下肢活動靜脈壓測定3 超聲多普勒檢查:股靜脈瓣瓣膜關(guān)閉瓣膜關(guān)閉不全動脈硬化性閉塞癥2 下肢活動靜脈壓測定股靜脈瓣瓣膜關(guān)閉瓣膜關(guān)閉不全動脈硬化治療 股淺靜脈腔內(nèi)瓣膜成形術(shù)：動脈硬化性閉塞癥治療動脈硬化性閉塞癥 股淺靜脈腔外瓣膜成形術(shù)：動脈硬化性閉塞癥 股