1、在部分特殊人群中規(guī)范化應(yīng)用抗血小板藥物的探討在部分特殊人群中規(guī)范化應(yīng)用抗血小板藥物的探討中、美缺血性卒中二級預(yù)防指南均指出：要根據(jù)耐受性個(gè)體化選擇抗血小板藥物抗血小板藥物應(yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特征基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化選擇（） 缺血性卒中二級預(yù)防指南中國缺血性卒中二級預(yù)防指南中、美缺血性卒中二級預(yù)防指南均指出：要根據(jù)耐受性個(gè)體化選擇不同抗血小板藥物的不良反應(yīng)存在差異藥物名稱常見不良反應(yīng)舉例阿司匹林胃腸道不適、出血、過敏反應(yīng)（如哮喘）、蕁麻疹、尿酸增高等氯吡格雷出血、腹瀉、腹部疼痛、消化不良等西洛他唑頭痛、頭暈、心悸、腹脹、惡心、嘔吐等雙嘧達(dá)莫頭暈、頭痛、嘔吐、腹瀉、臉紅、皮疹和瘙癢

2、等腸溶阿司匹林產(chǎn)品說明書 . 波立維產(chǎn)品說明書 .西洛他唑產(chǎn)品說明書 .雙嘧達(dá)莫產(chǎn)品說明書不同抗血小板藥物的不良反應(yīng)存在差異藥物名稱常見不良反應(yīng)舉例阿此次主要針對三類人群使用抗血小板藥物進(jìn)行探討消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)患者哮喘患者尿酸水平升高的患者此次主要針對三類人群使用抗血小板藥物進(jìn)行探討消化道出血哮喘患特殊人群一消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)患者特殊人群一抗血小板藥物有引起上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn) , . . ; (): 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志()基于人群的病例對照研究，以評估抗栓藥物單用或聯(lián)合治療相關(guān)的嚴(yán)重上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。共納入例嚴(yán)重上消化道出血病例以及例對照病例?？顾ㄋ幬?/p>

3、使用與嚴(yán)重上消化道出血相關(guān)的OR單用阿司匹林單用氯吡格雷單用VKA單用雙嘧達(dá)莫1.8（1.5-2.1）1.1（0.6-2.1）1.8（1.3-2.4）1.9（1.3-2.8）校正后OR（95%CI）風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識（）指出：阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶，導(dǎo)致潰瘍形成和出血，嚴(yán)重時(shí)也可導(dǎo)致患者死亡；其他抗血小板藥物如氯吡格雷也能加重消化道損傷，聯(lián)合用藥時(shí)損傷更為嚴(yán)重?？寡“逅幬镉幸鹕舷莱鲅娘L(fēng)險(xiǎn) , . . ; ()需要注意的是，阿司匹林導(dǎo)致胃腸道粘膜損傷的機(jī)制與氯吡格雷不同局部全身作用無直接局部損傷*正常小腸組織無受體阿司匹林氯吡格雷直接消化道

4、粘膜損傷全身作用胃小腸局部作用抑制COX前列腺素合成減少阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子無直接消化道粘膜損傷抑制ADP與P2Y12受體結(jié)合*. (). 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志 (). , () . ()需要注意的是，阿司匹林導(dǎo)致胃腸道粘膜損傷的機(jī)制與氯吡格雷不阿司匹林對胃和小腸損傷率高消化道損傷類型患病率發(fā)生率上消化道損傷類型 糜爛 時(shí)點(diǎn)患病率 潰瘍個(gè)月發(fā)生率 復(fù)雜性潰瘍胃腸道大出血年發(fā)生率 相關(guān)死亡年發(fā)生率小腸損傷*長期發(fā)生率. () . ()* 阿司匹林易引起小腸各段（十二指腸、空腸、回腸）發(fā)生損傷

5、阿司匹林對胃和小腸損傷率高消化道損傷類型患病率發(fā)生率上消化道低劑量阿司匹林顯著增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是感染患者低劑量阿司匹林?jǐn)?shù)目龐大的中國陽性人群幽門螺旋桿菌（）低劑量阿司匹林使胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)增至1.8倍1（OR: 1.8; 95%CI: 1.18-2.75）服用低劑量阿司匹林同時(shí)伴Hp感染患者胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)增至4.7倍2（OR: 4.7; 95%CI: 2.0-10.9）中國幽門螺旋桿菌科研協(xié)作組從2002-2004年對全國19個(gè)省、市、自治區(qū)26341例Hp陽性患者進(jìn)行了大規(guī)模調(diào)查：中國Hp總感染率高達(dá)56.22%3 , . . (). . , . . (). 中國幽門螺桿菌科研協(xié)作組.

6、 現(xiàn)代消化及介入診療, ; (): 低劑量阿司匹林顯著增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是感染患者低劑量專家共識指出：對于高消化道出血患者應(yīng)根除，必要時(shí)使用或受體拮抗劑評估抗血小板治療適應(yīng)癥評估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)（符合下列1項(xiàng)）消化道潰瘍及并發(fā)癥病史消化道出血史雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療預(yù)防性使用PPI或H2受體拮抗劑檢測 ,如陽性則給予治療下列項(xiàng)危險(xiǎn)因素：年齡 歲使用糖皮質(zhì)激素消化不良或胃食管反流病是否: 幽門螺桿菌： 質(zhì)子泵抑制劑抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志()抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識（更新版）專家共識指出：對于高消化道出血患者應(yīng)根除，必要時(shí)

7、使用或受體拮但對阿司匹林導(dǎo)致的小腸損傷，最佳辦法是停用阿司匹林專家指出：加用并不能減少阿司匹林對小腸的損傷防治阿司匹林導(dǎo)致的小腸損傷最理想的方法是停用阿司匹林。目前有研究提示米索前列醇, 干酪乳桿菌, 瑞巴匹特和肌肽鋅對阿司匹林造成的小腸損傷有治療作用，但還需進(jìn)一步研究證實(shí)。 . (). 但對阿司匹林導(dǎo)致的小腸損傷，最佳辦法是停用阿司匹林專家指出有專家建議，對于胃腸道出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，選用氯吡格雷代替阿司匹林可能是更佳的治療方案 . ().氯吡格雷更適合胃腸道出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者：既往胃炎病史既往消化性潰瘍病史既往胃腸道出血病史接受過根除治療有專家建議，對于胃腸道出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，選用氯吡格雷代替

8、阿特殊人群二哮喘患者特殊人群二依據(jù)四種常用抗血小板藥物說明書，只有阿司匹林會引發(fā)哮喘水楊酸鹽或含水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導(dǎo)致哮喘的歷史的患者應(yīng)禁用阿司匹林阿司匹林可能導(dǎo)致支氣管痙攣并引起哮喘發(fā)作或其他過敏反應(yīng)。危險(xiǎn)因素包括支氣管哮喘、花粉熱、鼻息肉，或慢性呼吸道感染。腸溶阿司匹林產(chǎn)品說明書依據(jù)四種常用抗血小板藥物說明書，只有阿司匹林會引發(fā)哮喘水楊在哮喘患者中，阿司匹林不耐受發(fā)生率高人群阿司匹林不耐受哮喘發(fā)生率整體人群輕度哮喘嚴(yán)重哮喘鼻息肉鼻息肉合并嚴(yán)重哮喘慢性鼻炎慢性蕁麻疹 ()叢舒等.中國健康教育()年中國慢性病監(jiān)測調(diào)查結(jié)果顯示：我國成年人哮喘患病率為；全球 歲成年人自報(bào)的哮喘患病率約為 在

9、哮喘患者中，阿司匹林不耐受發(fā)生率高人群阿司匹林不耐受哮喘發(fā) ：阿司匹林加重呼吸系統(tǒng)疾病占整個(gè)哮喘患者人群的德國國家健康電話調(diào)查（）對例歲的成人進(jìn)行了訪問。其中例為哮喘患者。AERD*患者占整個(gè)哮喘患者的比例*AERD：阿司匹林加重呼吸系統(tǒng)疾病14% , . . ; : ：阿司匹林加重呼吸系統(tǒng)疾病占整個(gè)哮喘患者人群的德國國家健阿司匹林引起哮喘發(fā)作的機(jī)制是藥物的類效應(yīng) , . . ; (): 阿司匹林優(yōu)先阻斷環(huán)氧化酶，從而抑制前列腺素和血栓素的生成。前列腺素被抑制，脂氧合酶生成白三烯量增加，肥大細(xì)胞生成組胺量增加，它們均是強(qiáng)有力的支氣管收縮劑和促分泌素，從而導(dǎo)致或加重哮喘發(fā)生。：非甾體類抗炎藥阿司

10、匹林引起哮喘發(fā)作的機(jī)制是藥物的類效應(yīng) , . 阿司匹林相關(guān)哮喘的臨床特點(diǎn)早期為鼻塞、嗅覺消失，進(jìn)展為慢性鼻竇炎伴有術(shù)后反復(fù)生長的鼻息肉。哮喘和阿司匹林高敏感相繼出現(xiàn)。隨著阿司匹林和藥物的服用，幾分鐘到小時(shí)哮喘急性發(fā)作，常常伴隨流涕、鼻塞、結(jié)膜炎、頭頸部皮疹，有時(shí)可進(jìn)展為急性氣道痙攣、休克、意識喪失、呼吸停止。阿司匹林哮喘與肺功能差及重癥相關(guān) 。. ( )阿司匹林相關(guān)哮喘的臨床特點(diǎn)早期為鼻塞、嗅覺消失，進(jìn)展為慢性鼻阿司匹林加重呼吸系統(tǒng)疾病的防治策略年哮喘管理和預(yù)防的全球策略建議：伴阿司匹林加重呼吸系統(tǒng)疾病的患者應(yīng)避免應(yīng)用阿司匹林、藥物及其他抑制的藥物，但這不能阻止疾病的進(jìn)展。處方類藥物之前，應(yīng)常

11、規(guī)詢問患者有無哮喘病史。如果哮喘病情惡化，建議患者停用類藥物。 哮喘管理和預(yù)防全球策略（更新版）. ( )阿司匹林加重呼吸系統(tǒng)疾病的防治策略年哮喘管理和預(yù)防的全球策阿司匹林加重呼吸系統(tǒng)疾病的預(yù)防策略GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015 update)處方NSAIDs類藥物之前，應(yīng)常規(guī)詢問患者有無哮喘病史。如果哮喘病情惡化，建議患者停用NSAIDs類藥物。（A級證據(jù)） 哮喘管理和預(yù)防全球策略（更新版）阿司匹林加重呼吸系統(tǒng)疾病的預(yù)防策略GINA. Global 氯吡格雷降低血清選擇素，對肺功能無不良影響，可

12、能更適合哮喘患者血清P選擇素水平（ng/ml）氯吡格雷顯著降低血清P選擇素水平P0.01隨機(jī)對照研究，共納入例哮喘患者，分為常規(guī)治療組（）和氯吡格雷治療組（）。選擇素水平升高與發(fā)生哮喘密切相關(guān)。（%）氯吡格雷顯著改善哮喘患者肺功能P0.01P0.01倪萍, 等. 臨床內(nèi)科雜志. ; (): 氯吡格雷降低血清選擇素，對肺功能無不良影響，可能更適合哮喘專家建議：臨床應(yīng)優(yōu)選氯吡格雷用于合并哮喘的缺血性卒中患者的長期治療氯吡格雷應(yīng)在以下人群中優(yōu)先使用：消化道潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)患者（包括有胃炎、消化道潰瘍、胃腸道出血病史的患者和正在接受抗幽門螺桿菌治療的患者）哮喘或COPD患者已接受阿司匹林一級預(yù)防（如糖尿病或

13、高危患者）對水楊酸過敏或?qū)Π⑺酒チ钟胁荒褪苁返幕颊?, . . ; (): 專家建議：臨床應(yīng)優(yōu)選氯吡格雷用于合并哮喘的缺血性卒中患者的特殊人群三尿酸水平升高患者特殊人群三世紀(jì)年代以來， 隨著我國人民生活水平的不斷提高， 高尿酸血癥（ , ） 的患病率呈逐年上升趨勢在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市和沿海地區(qū)， 患病率達(dá)， 接近西方發(fā)達(dá)國家的水平與痛風(fēng)之間密不可分， 并且是代謝性疾?。?糖尿病、 代謝綜合征、 高脂血癥等） 、 慢性腎病、心血管疾病、 腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識我國高尿酸血癥患病率達(dá)， 接近西方發(fā)達(dá)國家的水平世紀(jì)年代以來， 隨著我國人民生活水平的不斷提高， 高尿酸血癥痛風(fēng)

14、和高尿酸血癥顯著增加卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)美國國家健康和營養(yǎng)狀況調(diào)查（ ）結(jié)果，共納入例歲以上參與者。根據(jù)年齡和性別校正過的卒中發(fā)生OS（95%CI）痛風(fēng) vs 無痛風(fēng)高尿酸血癥 vs 非高尿酸血癥2.02(0.98-4.19)1.74(1.16-2.59)OR(95%CI)風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低 , . . ; (): 痛風(fēng)和高尿酸血癥顯著增加卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)美國國家健康和營養(yǎng)狀隨血清尿酸濃度的增加，卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加根據(jù)年齡和性別校正過的卒中發(fā)生OS（95%CI）風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低10血清尿酸水平（mg/dl）(參照)()()()()()()() , . . ; (): 隨血清尿酸濃度的增加，卒中發(fā)生風(fēng)

15、險(xiǎn)也顯著增加根據(jù)年齡和性別依據(jù)四種常用抗血小板藥物說明書，只有阿司匹林會誘發(fā)痛風(fēng)低劑量阿司匹林減少尿酸的清除，可誘發(fā)痛風(fēng)腸溶阿司匹林產(chǎn)品說明書依據(jù)四種常用抗血小板藥物說明書，只有阿司匹林會誘發(fā)痛風(fēng)低劑服用阿司匹林周患者尿尿酸排泄顯著降低, 尿酸潴留增加對照研究，納入例采用低劑量阿司匹林（）治療周的老年患者（歲）以及例對照患者。第2周時(shí)，與基線相比，尿尿酸排泄率變化值（ml/min）P=0.001第2周時(shí)，與基線相比，尿尿酸排泄率下降20%以及血尿酸升高20%的患者比例P=0.002P=0.03 , . . ; (): 服用阿司匹林周患者尿尿酸排泄顯著降低, 尿酸潴留增加對照研阿司匹林停止使用顯

16、著改善患者的尿尿酸排泄率和血尿酸水平第5周時(shí)（停用阿司匹林3周），與基線相比，尿尿酸排泄率變化值（ml/min）P=0.6 , . . ; (): 第5周時(shí)（停用阿司匹林3周），與基線相比，尿尿酸排泄率下降20%以及血尿酸升高20%的患者比例P=0.82P=1.0阿司匹林停止使用顯著改善患者的尿尿酸排泄率和血尿酸水平第5阿司匹林通過影響引起尿酸潴留影響尿酸的排泄低劑量 阿司匹林通過細(xì)胞內(nèi)水楊酸反刺激引起尿酸潴留，這個(gè)作用是由陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體驅(qū)導(dǎo)的。未找到相關(guān)證據(jù)提示氯吡格雷參與尿酸代謝。低劑量阿司匹林. , . . ; (): . , . . ; () 阿司匹林通過影響引起尿酸潴留影響尿酸的排泄低劑量 阿司匹林阿司匹林還與部分抗痛風(fēng)藥之間存在藥物相互作用，影響尿酸代謝阿司匹林氯吡格雷西洛他唑秋水仙堿 別嘌醇 丙磺舒苯溴馬隆非布索坦. 秋水仙堿日本說明書； . 別嘌醇中國說明書；. 丙磺舒日本說明書； . 苯溴馬隆日本說明書；. 非布索坦美國說明書：存在藥物相互作用，：未提及阿司匹林還與部分抗痛風(fēng)藥之間存在藥物相互作用，影響尿酸代謝但是，臨床對