1、抗菌藥在妊娠期患者中的應(yīng)用妊娠期婦女免疫力低下，妊娠期間感染機(jī)會(huì)增多孕婦患者使用抗菌藥物時(shí)必須考慮到藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響，既能治愈母體的感染，對(duì)胎兒也必須安全妊娠期藥動(dòng)學(xué)改變對(duì)藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和消除均有一定程度的改變尤以對(duì)分布、消除過(guò)程影響較明顯妊娠期因孕激素影響，胃腸系統(tǒng)的張力及活動(dòng)力減弱妊娠早期及中期，胃酸分泌減少，晚期胃酸分泌增多，胃液的PH改變影響藥物在胃部的吸收妊娠早期，因早孕反應(yīng)，藥物吸收可明顯減少妊娠中后期由于子宮對(duì)胃腸道的壓迫，使胃腸道吸收減慢，藥物達(dá)峰時(shí)間延遲并血藥峰濃度減低，但最終達(dá)到的生物利用度變化不大吸收過(guò)程分布過(guò)程血漿容積可增加約50%，體重平均增

2、加10%20%，血漿蛋白量減少在使用常用劑量的情況下，血藥濃度較正常人低，水溶性抗菌藥物的減低尤為明顯妊娠期生理性血漿蛋白減低，同時(shí)藥物蛋白結(jié)合能力下降，致使蛋白結(jié)合率高的抗菌藥物游離血藥濃度增高母體內(nèi)游離血藥濃度增高，藥物容易通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，使其藥物濃度增高消除過(guò)程妊娠期間血流增速，腎血流量增加25%50%，腎小球?yàn)V過(guò)率可增加50%，肌酐清除率亦增加，使主要通過(guò)腎清除的抗菌藥物消除加快，血藥濃度降低晚期和妊高癥患者腎血流量減少，腎功能受影響，使由腎排出的藥物作用延緩，藥物排泄減慢減少，反使藥物容易在體內(nèi)蓄積。一般而言，由于分布和消除過(guò)程的特點(diǎn)，妊娠期間用藥的劑量應(yīng)略高于常用量藥物在胎盤(pán)

3、的轉(zhuǎn)運(yùn)部位血管合體膜(VSM)隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛表面積增加，膜變薄，藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)加快。影響胎盤(pán)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的因素 藥物的脂溶性 脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤(pán)擴(kuò)散進(jìn)入胎兒血循環(huán)。藥物分子的大小 分子量?。?50-500）的藥物易通過(guò)胎盤(pán)。 藥物的解離度 離子化程度低的經(jīng)胎盤(pán)滲透較快。蛋白結(jié)合率 負(fù)相關(guān)，藥物與蛋白結(jié)合后分子量越大越不容易透過(guò)胎盤(pán)胎盤(pán)血流量 分娩時(shí)胎盤(pán)血循環(huán)受阻，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)減緩10/6/2022羊水腸道循環(huán)藥物經(jīng)胎盤(pán)屏障轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒體內(nèi)并經(jīng)羊膜進(jìn)入羊水中，羊水內(nèi)的藥物（游離型）為胎兒皮膚吸收或胎兒吞咽入胃腸道吸收（妊娠第12周后），并入血液循環(huán)，其代謝產(chǎn)物有尿排泄，排泄的藥物又可被胎兒吞咽羊水而

4、重吸收，形成羊水腸道循環(huán)10/6/2022藥物在胎兒體內(nèi)的吸收胎兒藥物的分布 肝、腦等器官比例大，血流量大，藥物濃度較高。約有60%80%臍靜脈血經(jīng)肝臟，故肝臟藥物濃度高，形成胎兒的肝臟首關(guān)效應(yīng)；胎兒血腦屏障發(fā)育不完全，藥物易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。部分靜脈血不經(jīng)肝血竇，直接經(jīng)靜脈導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈，到達(dá)右心房。注意快速靜脈給藥時(shí)的影響。10/6/2022胎兒藥物的排泄藥物及其代謝產(chǎn)物通過(guò)胎盤(pán)屏障向母體轉(zhuǎn)運(yùn)是最終排泄途徑。妊娠1114周開(kāi)始胎兒腎已有排泄作用，但腎小球?yàn)V過(guò)率低，藥物及其代謝產(chǎn)物排泄慢。代謝后極性和水溶性均增大的藥物，較難通過(guò)胎盤(pán)屏障向母體轉(zhuǎn)運(yùn)，而在胎兒體內(nèi)蓄積造成損害。如沙立度胺（反應(yīng)

5、停）致畸10/6/2022妊娠各時(shí)期藥物對(duì)胎兒的影響受精后12周：藥物對(duì)胚胎的影響是“全或無(wú)”，即要么沒(méi)有影響，要么有影響導(dǎo)致流產(chǎn)，一般不會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形，因此在當(dāng)你在不知道是否懷孕的孕前或早孕時(shí)期服用藥物，一般不會(huì)對(duì)胎兒有太大影響，不必過(guò)分擔(dān)心，也不必因此做人工流產(chǎn)。受精后38周(即停經(jīng)510周)：稱(chēng)為致畸敏感期，是胚胎各器官分化形成時(shí)期，極易受藥物等外界因素影響而導(dǎo)致胎兒畸形，如必須用藥，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎安全用藥。禁用有致畸作用或明顯毒性的藥物對(duì)母體和胎兒有一定毒性或影響應(yīng)避免應(yīng)用的藥物妊娠期間可選用的藥物抗菌藥物進(jìn)入胎兒體內(nèi)對(duì)胎兒可能發(fā)生的影響禁用有致畸作用或明顯毒性的藥物四環(huán)素類(lèi)

6、藥物沉積于胎兒全身骨骼磺胺藥 導(dǎo)致新生兒黃疸TMP和乙胺嘧啶 抑制葉酸代謝，致畸氯霉素 造血系統(tǒng)毒性及灰嬰綜合征灰黃霉素有口服后發(fā)生連體雙胎的報(bào)道利福平對(duì)小鼠有致畸作用金剛烷胺，碘苷，阿糖腺苷致畸、致突變奎寧 致畸對(duì)母體和胎兒有一定毒性或影響應(yīng)避免應(yīng)用的藥物氨基糖苷類(lèi)抗生素使胎兒聽(tīng)神經(jīng)損害的可能。孕婦有明顯應(yīng)用指征時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量萬(wàn)古霉素有指征又無(wú)替代藥物時(shí)可在血藥濃度監(jiān)測(cè)下調(diào)整劑量謹(jǐn)慎應(yīng)用，如孕婦已有腎損害的應(yīng)避免使用喹諾酮類(lèi)對(duì)幼年動(dòng)物軟骨損害作用，應(yīng)避免使用異煙肼引起中樞神經(jīng)損害，有指征使用時(shí)加用維生素B6氟胞嘧啶對(duì)動(dòng)物有致畸作用，權(quán)衡利弊后慎用妊娠期間可選用的藥物-內(nèi)酰胺類(lèi)，除亞胺培南西司他丁鈉大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，除紅霉素酯化物和克拉霉素外林可霉素和克林霉素磷霉素 危險(xiǎn)性分級(jí) 美國(guó)食品藥品管理局根據(jù)藥物在動(dòng)物和人類(lèi)研究的結(jié)果，藥物對(duì)胎兒的致畸情況，將藥物對(duì)胎兒的危害等級(jí)分為ABCDX五個(gè)級(jí)別A類(lèi)，可安全使用B類(lèi)，有明確指征時(shí)慎用C類(lèi)，在確有應(yīng)用指征時(shí)，權(quán)衡利弊決定是否選用D類(lèi)，避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用X類(lèi)，禁用妊娠期用藥原則1.明確診斷和用藥指征2.單藥有效的避免聯(lián)合用藥3. 有療效肯定的老藥避免用尚難確定對(duì)胎兒有無(wú)不良影響