1、癲癇及癲癇性精神障礙的診斷與治療1癲癇及癲癇性精神障礙的診斷與治療1癲癇發(fā)作的國際分類癲癇發(fā)作的分類依據(jù)臨床發(fā)作的特征，并結(jié)合腦電圖所見進(jìn)行，原則采用二分法：一.部分性發(fā)作：是指臨床發(fā)作表現(xiàn)為局灶性或部分性的特征，腦電圖為起源于腦的一個(gè)局部或一側(cè)半球的異常放電。1.簡(jiǎn)單部分性發(fā)作：發(fā)作時(shí)患者的意識(shí)存在。單純部分性發(fā)作包括運(yùn)動(dòng)型，主要表現(xiàn)為身體某一部位或一側(cè)肢體抽搐，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后自行終止，不伴有意識(shí)障礙。感覺或特殊感覺型，可有針刺、麻木感、放電感、眩暈感等或閃光燈簡(jiǎn)單的視幻覺。自主神經(jīng)型，主要表現(xiàn)為發(fā)作性植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，具有突發(fā)性、反復(fù)性、自行緩解的特點(diǎn)。病人可表現(xiàn)

2、頭疼、腹痛、肢體疼痛、眩暈，容易誤診誤治。精神或情緒改變。如果繼發(fā)復(fù)雜部分性發(fā)作或者繼發(fā)全面發(fā)作，表現(xiàn)為注觀感覺異常的簡(jiǎn)單部分性發(fā)作則稱為先兆。2癲癇發(fā)作的國際分類癲癇發(fā)作的分類依據(jù)臨床發(fā)作的特征，并結(jié)合腦癲癇發(fā)作的國際分類2.復(fù)雜部分性發(fā)作：為局部起源的發(fā)作，發(fā)作時(shí)患者伴意識(shí)障礙。這種意識(shí)障礙可以發(fā)生在起病的一開始，也可以由簡(jiǎn)單部分發(fā)作發(fā)展而來。復(fù)雜部分發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為意識(shí)障礙并伴感知、記憶障礙等，同時(shí)有愣神、咂嘴、及雙手的不自主摸索動(dòng)作稱為自動(dòng)癥或精神運(yùn)動(dòng)型發(fā)作。3.部分性發(fā)作繼發(fā)全面化：上述兩種發(fā)作也可能演變?yōu)槿韽?qiáng)直痙攣發(fā)作或俗稱的大發(fā)作，有時(shí)和全面發(fā)作不易鑒別，實(shí)際上這是一種由局部起始的

3、繼發(fā)性全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作。二.全面發(fā)作，是指臨床和腦電圖變化從發(fā)作一開始就同時(shí)侵犯兩側(cè)大腦半球，臨床癥狀是雙側(cè)對(duì)稱的，大部分均有意識(shí)喪失或意識(shí)障礙。1.失神發(fā)作：多見于兒童，女孩較多。臨床表現(xiàn)為短暫失神，此時(shí)叫之不應(yīng)，兩眼發(fā)直，有時(shí)伴眨眼或輕度自動(dòng)癥狀。一般持續(xù)幾秒或幾十秒。腦電圖在發(fā)作時(shí)雙側(cè)對(duì)稱同步每秒三次棘慢波綜合節(jié)律。2.肌陣攣發(fā)作：臨床為全身型發(fā)作。表現(xiàn)為一瞬間的全身肌陣攣樣動(dòng)作。3癲癇發(fā)作的國際分類2.復(fù)雜部分性發(fā)作：為局部起源的發(fā)作，發(fā)癲癇發(fā)作的國際分類3.強(qiáng)直發(fā)作：全身強(qiáng)直伸展并伴意識(shí)喪失，常常同時(shí)突然尖叫，有時(shí)患者因而摔倒，強(qiáng)直發(fā)作大部分發(fā)生于睡眠之中。4.陣攣發(fā)作：多發(fā)生于兒童

4、及幼兒，表現(xiàn)為兩側(cè)肢體的陣攣樣抽搐且常合并意識(shí)障礙。5.強(qiáng)直陣攣發(fā)作：就是一般所謂的大發(fā)作，其臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，并全身抽搐，典型的包括一開始的強(qiáng)直期及隨后出現(xiàn)的陣攣期，持續(xù)1-2分鐘以后患者全身松弛無力、昏睡。醒后有頭痛、全身乏力、酸痛等癥狀。6.失張力發(fā)作：經(jīng)常表現(xiàn)為失張力后的摔倒，典型的為突然猝倒。發(fā)作時(shí)的腦電圖有些僅僅表現(xiàn)為單發(fā)的棘慢波綜合，在很多情況下經(jīng)?？床坏矫鞔_的特異性放電或僅見動(dòng)作偽差。三.不能分類的發(fā)作4癲癇發(fā)作的國際分類3.強(qiáng)直發(fā)作：全身強(qiáng)直伸展并伴意識(shí)喪失，常癲癇及癲癇綜合征的國際分類一.病因分類1.特發(fā)性癲癇 ：為一大組癲癇綜合征，其主要特點(diǎn)是發(fā)病與年齡相關(guān)性強(qiáng)，兒

5、童及青少年期發(fā)病。發(fā)作相對(duì)稀少腦電圖檢查背景活動(dòng)正常一般無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征神經(jīng)放射檢查異常有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈。2.癥狀性癲癇：年齡相關(guān)性不如原發(fā)性強(qiáng)較為明確的病因發(fā)作相對(duì)較多，甚至癲癇持續(xù)狀態(tài)腦電圖檢查活動(dòng)背景欠正?？捎猩窠?jīng)系統(tǒng)陽性體征及影像學(xué)異常部分患者有精神運(yùn)動(dòng)障礙及智力異常部分患者難治。3.隱源性癲癇：是指一組原因未明的癥狀性癲癇。二.部位分類1.全面性癲癇：是指腦電圖具有普遍的、兩側(cè)對(duì)稱性的癲癇樣放電，臨床發(fā)作為全身型發(fā)作，即子發(fā)作開始就是兩側(cè)對(duì)稱的，如失神、肌陣攣、全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作等。2.部分性癲癇：是指由大腦某一局灶起源的癲癇放電以及臨床部分性發(fā)作組成的癲癇。在確定

6、為癲癇發(fā)作后，且已知道癲癇發(fā)作的類型，然后又能確定病因，還必須再加上癲癇發(fā)作的初發(fā)年齡、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)影像檢查、引起癲癇發(fā)作的誘因及病程等，而進(jìn)行癲癇或癲癇綜合征的分類。5癲癇及癲癇綜合征的國際分類5癲癇綜合征的分類共有34種，主要分為以下幾大類：1.特發(fā)性全面性癲癇 2.癥狀性全面性癲癇3.隱源性全面性癲癇 4.特發(fā)性部分性癲癇5.癥狀性部分性癲癇 6.隱源性部分性癲癇7.不能確定的癲癇 8.特殊癲癇綜合征其中顳葉癲癇是指發(fā)作起源于顳葉的癲癇類型，屬于癥狀性或者隱源性部分性癲癇，是最常見的癲癇綜合征之一，往往有熱性驚厥的病史。6癲癇綜合征的分類共有34種，主要分為以下幾大類：1.特發(fā)性全

7、難治性癲癇 經(jīng)過正規(guī)的抗癲癇藥物治療，有70%-80%患者的發(fā)作能夠完全緩解或者得到很好的控制，但仍有小部分的患者對(duì)藥物的反應(yīng)性差，因此，學(xué)術(shù)界提出了難治性癲癇的概念。 一般認(rèn)為，應(yīng)用了至少兩種以上的一線抗癲癇藥物治療，藥物的血藥濃度達(dá)到有效的范圍，無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，至少觀察兩年以上，并且每月的發(fā)作至少四次以上，同時(shí)并無進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或占位性病變者，稱為難治性癲癇。并且需要排除由于診斷錯(cuò)誤、選藥不當(dāng)、用量不足、依從性差以及不良的生活習(xí)慣導(dǎo)致的“假性難治”的情況。 難治性癲癇不是特指哪一種具體的癲癇類型，但是某些癲癇類型的癲癇患者容易出現(xiàn)難治的現(xiàn)象，難治性癲癇在兒童以Lennox-Gas

8、taut綜合征為代表，在承認(rèn)以顳葉癲癇最為常見。7難治性癲癇 經(jīng)過正規(guī)的抗癲癇藥物治療，有70%-80%病因及發(fā)病機(jī)制新生兒及嬰兒期先天以及圍產(chǎn)期因素（缺氧、窒息、頭顱產(chǎn)傷）代謝性因素、腦發(fā)育異常等。兒童以及青春期特發(fā)性病例（遺傳有關(guān)）、先天以及圍產(chǎn)期因素（缺氧、窒息、頭顱產(chǎn)傷）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦發(fā)育異常等。成人期頭顱外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性因素等。老年期腦血管意外、腦腫瘤、代謝性疾病、變性病等。癲癇的病因一.常見病因與年齡的相關(guān)性病因與年齡的關(guān)系較為密切，不同的年齡組發(fā)病的病例往往有不同的病因范圍。病變累及了大腦皮質(zhì)及邊緣系統(tǒng)易于出現(xiàn)癲癇發(fā)作和形成癲癇。8病因及發(fā)病機(jī)制新生兒及嬰

9、兒期先天以及圍產(chǎn)期因素（缺氧、窒息、二.常見病因1.染色體異常 染色體異常多合并神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，如智力受損。2.皮質(zhì)發(fā)育不良 無腦回、巨腦回、小多腦回和神經(jīng)元異常等都容易引起癲癇。3.遺傳代謝 某些遺傳代謝疾病可以伴有癲癇發(fā)作，多于嬰幼兒發(fā)病。4.圍產(chǎn)期損傷 母親懷孕期間的病毒、寄生蟲感染等，分娩過程中的缺氧、窒息以及顱內(nèi)出血等情況。5.路腦外傷 顱腦外傷史現(xiàn)代社會(huì)的常見疾病。6.腦血管疾病 各種腦血管疾病都有引發(fā)癲癇發(fā)作的可能。腦動(dòng)脈血管畸形容易在青春期和成年期發(fā)病，腦血管意外多出現(xiàn)在老年患者。7.中樞系統(tǒng)感染 包括細(xì)菌性、病毒性、寄生蟲和真菌性的顱內(nèi)感染。8.腦腫瘤 原發(fā)性以及轉(zhuǎn)移性腦

10、腫瘤都可導(dǎo)致癲癇。9.缺血缺氧性腦損害 各種原因造成的缺血缺氧性過程都會(huì)對(duì)大腦造成損傷，都可能導(dǎo)致急性期的癲癇發(fā)作，并在隨后形成癲癇。10.代謝性障礙和中毒性因素 常見的包括電解質(zhì)紊亂、高血糖、低血糖、等代謝性因素，以及酒精中毒、酒精戒斷和其他中毒性因素等。9二.常見病因9三.癲癇的發(fā)病機(jī)制1.神經(jīng)電生理 癲癇的異常放電可以出現(xiàn)在發(fā)作期，也可以出現(xiàn)在就發(fā)作間歇期。導(dǎo)致這種異常放電的因素可以多種多樣，對(duì)異常放電產(chǎn)生的本質(zhì)了解的還不多。2.神經(jīng)病理學(xué) ：特發(fā)性癲癇與離子通道，離子通道是一類維持神經(jīng)元正常功能所必須的跨膜通道。癥狀性癲癇 也叫有明確性病因和腦器質(zhì)性病變的癲癇，這類癲癇是指根據(jù)病史或者

11、檢查，癲癇發(fā)作有明確的病因可尋，對(duì)于部分癥狀性癲癇的病理有很多研究，在此不一一舉例。10三.癲癇的發(fā)病機(jī)制10癲癇性精神障礙 對(duì)癲癇性精神障礙產(chǎn)生原因有很多研究，主要包括以下幾方面的研究：一.病理學(xué)因素 導(dǎo)致癲癇的器質(zhì)性或者結(jié)構(gòu)性病變本身就能夠同時(shí)造成癲癇發(fā)作以及精神障礙。精神障礙的臨床嚴(yán)重程度和精神障礙的類型與病變部位、程度等有關(guān)，其中邊緣系統(tǒng)結(jié)構(gòu)對(duì)人的記憶、精神和情感功能等有關(guān)鍵的作用，累及次部位的癲癇更容易出現(xiàn)精神行為異常。二.發(fā)作的影響 癲癇發(fā)作時(shí)，特別是強(qiáng)直陣攣發(fā)作能夠造成大腦一定時(shí)間的缺氧，大腦興奮性神經(jīng)遞質(zhì)、炎性介質(zhì)等的聚集，均會(huì)影響精神行為和對(duì)大腦神經(jīng)元造成損傷。三.發(fā)作期以及

12、發(fā)作間期大腦異常放電的影響 無論是發(fā)作期還是發(fā)作間期，大腦都會(huì)有異常電活動(dòng)的發(fā)放，也稱為癲癇性放電，這些異常的放電對(duì)正常神經(jīng)環(huán)路的功能造成了干擾，在臨床水平會(huì)造成精神行為障礙。四.社會(huì)心理因素 包括公眾對(duì)于癲癇患者的態(tài)度以及教育狀態(tài)、工作狀態(tài)和婚姻狀態(tài)等的認(rèn)識(shí)。五.其他 另外在進(jìn)行抗癲癇藥物治療的同時(shí)，抗癲癇藥物所導(dǎo)致的精神行為障礙也引起了人們的關(guān)注?？拱d癇藥物的藥理機(jī)制主要通過作用于大腦神經(jīng)元受體調(diào)節(jié)大腦的興奮性和抑制性功能而發(fā)揮作用，也會(huì)對(duì)精神行為造成一定影響。11癲癇性精神障礙 對(duì)癲癇性精神障礙產(chǎn)生原因有很多研究，主癲癇性精神障礙的臨床表現(xiàn) 根據(jù)精神障礙與癲癇發(fā)作有無直接關(guān)系的分類方法，

13、癲癇性精神障礙可以分為發(fā)作相關(guān)的精神障礙和與發(fā)作無關(guān)的發(fā)作間歇期精神障礙。前者包括發(fā)作期的精神障礙和發(fā)作前后的精神障礙，為一定時(shí)間內(nèi)的感覺、知覺、記憶、思維等障礙，心境惡劣，精神運(yùn)動(dòng)型發(fā)作，或短暫精神分裂樣發(fā)作，發(fā)作具有突然性、短暫性及反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。后者為分裂樣障礙、人格改變或智力損害等。一.發(fā)作期精神障礙 主要包括發(fā)作性精神運(yùn)動(dòng)性障礙、發(fā)作性情感障礙及短暫性精神分裂癥樣發(fā)作等。1.知覺障礙 多為原始性的幻覺，為簡(jiǎn)單部分性發(fā)作或者先兆，即意識(shí)保存。視覺發(fā)作：這是一種常見的感覺癥狀，如看到閃光、冒金花、黑矇，但亦可見到很復(fù)雜而完整的情景，或既往經(jīng)歷的重現(xiàn)，有時(shí)可出現(xiàn)錯(cuò)覺或感知綜合障礙，后者常為

14、視物顯大癥、視物顯小癥或視物變形癥等，此外患者還可以由自身幻視或自窺癥。12癲癇性精神障礙的臨床表現(xiàn)12聽覺發(fā)作：出現(xiàn)的是內(nèi)容單調(diào)的聽幻覺，如耳鳴，有時(shí)可伴眩暈。如病灶靠近后部，則幻聽的聲音也可為言語聲、音樂或歌曲的判斷。嗅覺發(fā)作：患者可嗅到難聞的氣味，有時(shí)像燒焦了的膠皮味，單純的嗅覺發(fā)作較少，大多和顳葉發(fā)作合并出現(xiàn)。味覺發(fā)作患者可嘗到某些不愉快或特殊的味道，這種發(fā)作常和嗅覺發(fā)作和顳葉發(fā)作合并出現(xiàn)。2.記憶障礙 患者可體驗(yàn)到一種記憶障礙，例如對(duì)某些熟悉的名字突然不能回憶，或在一個(gè)新的環(huán)境中有一種似乎過去早已體驗(yàn)過的感覺，稱為熟悉感（或似曾相識(shí)感），或在一個(gè)熟悉的場(chǎng)景中好像有完全陌生的感覺，稱為

15、陌生感（又稱舊事如新感）。3.思維障礙 可有思維中斷，患者感覺自己的思潮突然停止，或有強(qiáng)迫性思維，患者的思維不受自己意愿的支配，強(qiáng)制性的大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)，并?；ハ嗳狈β?lián)系，但意識(shí)保存。還有強(qiáng)迫回憶。13聽覺發(fā)作：出現(xiàn)的是內(nèi)容單調(diào)的聽幻覺，如耳鳴，有時(shí)可伴眩暈。如4.情感障礙 可有發(fā)作性的恐怖、抑郁、喜悅及憤怒表現(xiàn)，發(fā)作性恐怖是最常見的一種。發(fā)作性的情感障礙物明顯精神因素，突然發(fā)病，時(shí)間短暫，反復(fù)出現(xiàn)同樣內(nèi)容的精神障礙，有時(shí)發(fā)作常與錯(cuò)覺、幻覺同時(shí)存在。5.自主神經(jīng)功能障礙 是指單獨(dú)出現(xiàn)的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)作，如頭痛、頭脹、流涎、惡心、嘔吐、腹部不適、呼吸困難、心悸、出汗、豎毛、面色蒼白或潮紅等癥狀

16、。大多和其他發(fā)作合并出現(xiàn)。6.自動(dòng)癥 最常見于復(fù)雜部分性發(fā)作，核心癥狀為意識(shí)障礙，不過常常在意識(shí)模糊的情況下作出一些目的不明確的動(dòng)作或行為，或無目的、無效率的反復(fù)無意義動(dòng)作。主要有反復(fù)咀嚼、咂嘴、吞咽、舔舍、甚至咳嗽、吐痰、扮鬼臉、反復(fù)轉(zhuǎn)頭尋找疑惑狀，或無目標(biāo)的跑步、走動(dòng)、玩弄衣物、搔首弄姿、搬東西等，此外也會(huì)重復(fù)語言或自言自語。阻止患者時(shí)甚至?xí)l(fā)生反抗的動(dòng)作，但罕有攻擊性的行為。整個(gè)發(fā)作過程一般持續(xù)半分鐘至數(shù)分鐘之久，過后患者常常不知道剛才發(fā)生了什么。144.情感障礙 可有發(fā)作性的恐怖、抑郁、喜悅及憤怒表現(xiàn)，發(fā)作性7.非抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài) 是指特定的癲癇發(fā)作狀態(tài)，非抽搐性發(fā)作類型，常見的包括

17、簡(jiǎn)單部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作以及失神發(fā)作等，如果發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過30分鐘，或在短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)作，則為持續(xù)狀態(tài)。復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)多伴有精神癥狀，臨床表現(xiàn)為較深的意識(shí)障礙、有鮮明的定向力喪失、注意力渙散及對(duì)周圍事物理解困難等。伴有生動(dòng)、鮮明、恐怖的錯(cuò)覺及幻覺，如看到兇惡的“鬼怪”向自己沖來，或聽到槍炮聲，將周圍人當(dāng)做敵人與之搏斗或奪窗而逃。安靜淡漠的患者也可能突然興奮，甚至突然出現(xiàn)攻擊和破壞行為。二.發(fā)作前后精神障礙1.發(fā)作前精神障礙 部分患者在發(fā)作前數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天出現(xiàn)焦慮、緊張、易激惹、沖動(dòng)、抑郁、淡漠等心境惡劣或一段時(shí)間的自主神經(jīng)功能紊亂，如胃納減退、面色蒼白、潮紅及消化不良等癥

18、狀，使患者感到發(fā)作即將來臨，稱之為前驅(qū)癥狀，目前對(duì)這一現(xiàn)象發(fā)生的機(jī)制尚未闡明。157.非抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài) 是指特定的癲癇發(fā)作狀態(tài)，非抽搐性發(fā)2.發(fā)作后精神障礙 發(fā)作后精神障礙可發(fā)生于任何年齡的患者，但最常見于30-40歲。癲癇發(fā)作后的朦朧狀態(tài)常發(fā)生于全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作及部分性癲癇發(fā)作之后，尤其是全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)后。在發(fā)作后可出現(xiàn)意識(shí)模糊、定向力障礙、幻覺、妄想及興奮等癥狀，其中興奮激動(dòng)及意識(shí)模糊是常見的癥狀。有時(shí)幻視、幻聽及妄想很明顯，幻視常具有完整的結(jié)構(gòu)及破壞性，以致患者企圖逃避，偶爾會(huì)出現(xiàn)意外。此后患者可入睡或意識(shí)模糊逐漸減輕，直至完全恢復(fù)正常。每次可持續(xù)5-10分鐘到數(shù)小時(shí)

19、或更長。再次出現(xiàn)全身性大發(fā)作可終止發(fā)作后精神障礙。 發(fā)作前后的精神障礙往往隨著發(fā)作的增多而加重，但在很少的情況下，精神癥狀與發(fā)作的頻率呈現(xiàn)相反的關(guān)系，這種現(xiàn)象也稱之為“替代性精神障礙”，即當(dāng)患者存有癲癇發(fā)作時(shí)，沒有精神癥狀，但當(dāng)發(fā)作消失后和腦電圖正常，卻出現(xiàn)精神癥狀。162.發(fā)作后精神障礙 發(fā)作后精神障礙可發(fā)生于任何年齡的患者，但三.發(fā)作間歇期精神障礙 這類精神障礙是指一組無意識(shí)障礙，發(fā)生于兩次發(fā)作之間，并且與發(fā)作本身并不直接相關(guān)。但其精神癥狀的病期具有遷延性，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年之久。1.精神分裂癥樣精神病 它指慢性癲癇患者尤其是顳葉癲癇所見出現(xiàn)慢性幻覺、妄想性精神病，或稱為“慢性癲癇性妄想性精

20、神病”?？沙霈F(xiàn)精神分裂癥所特有的癥狀，如關(guān)系妄想、被害妄想、被控制感、思維被掠奪，但以慢性妄想、幻覺癥狀多見。也可出現(xiàn)思維中斷、詞語新作、強(qiáng)制性思維等。約半數(shù)有幻聽，內(nèi)容為迫害或命令性，常具有宗教迷信色彩。情感異常多為易激惹、抑郁、恐懼、焦躁、偶見欣快，也可表現(xiàn)情感淡漠?；颊咚憩F(xiàn)的精神障礙可能會(huì)被診斷為精神分裂癥。但兩者之間存在明顯差別，癲癇性精神分裂癥樣精神病存在某些特征，如情感保留、頻發(fā)妄想和神秘宗教體驗(yàn)及較少運(yùn)動(dòng)性癥狀，陰性癥狀少見且缺乏真正的思維紊亂及緊張癥。17三.發(fā)作間歇期精神障礙 這類精神障礙是指一組無意識(shí)障礙，發(fā)生2.人格障礙 人格改變特征性的臨床表現(xiàn)包括智力及情感兩部分。一

21、般認(rèn)為，凡有癲癇性智力衰退者都有不同程度的人格改變，而人格改變以情感反應(yīng)最明顯，可帶有“兩極性”。如一方面易激惹、殘暴、兇狠、固執(zhí)、敵視、仇恨、沖動(dòng)、敏感及多疑；另一方面又表現(xiàn)過分客氣、溫順、親切及贊美。患者可在不同的時(shí)間內(nèi)具有某一特點(diǎn)的傾向，但也可同時(shí)具有兩個(gè)極端的特點(diǎn)?；颊叱Ｒ颥嵤掳l(fā)生沖突及攻擊行為。此外、患者的思維粘滯、遲緩和內(nèi)容貧乏。癲癇性人格改變的粘滯性或爆發(fā)性較一般腦器質(zhì)性人格改變者更為明顯。四.與發(fā)作可能有關(guān)的行為障礙1.解離障礙 一部分癲癇患者，特別是顳葉癲癇患者，容易出現(xiàn)解離障礙，表現(xiàn)為人格解體感和不真實(shí)感。2.心境障礙 患者可單獨(dú)罹患抑郁或焦慮，但在大多數(shù)情況下抑郁和焦慮是

22、同時(shí)存在的。3.暴力沖動(dòng) 在癲癇發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的攻擊性行為一般是突然的、毫無計(jì)劃性182.人格障礙 人格改變特征性的臨床表現(xiàn)包括智力及情感兩部分。的、持續(xù)時(shí)間平均約29秒，多在復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作中出現(xiàn)。攻擊性行為的出現(xiàn)可能是由于在發(fā)作期中患者出現(xiàn)的恐懼心理所致，或可能是對(duì)一些來自外界的制約性行為的反應(yīng)。4.性功能障礙 性功能障礙多見于癲癇患者，男性患者的性欲減低、陽痿及早泄是最常見的癥狀。也有人認(rèn)為性功能障礙是抗癲癇藥物引起。5.自殺 癲癇患者的自殺率高于非癲癇人群4-5倍，顳葉癲癇患者更高，即使發(fā)作時(shí)通過藥物治療或外科手術(shù)得到很好的控制，自殺的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高。6.智力障礙及癡呆 過去曾認(rèn)為癲癇患者

23、不可避免的會(huì)導(dǎo)致智力低下，但近來許多學(xué)者的臨床觀察表明僅有少數(shù)患者出現(xiàn)智力低下。一般認(rèn)為癲癇患者的發(fā)病年齡越早，全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作越頻繁，越容易出現(xiàn)智力衰退及人格改變。有些患者智力低下較輕，發(fā)作控制后可逐漸恢復(fù)。嚴(yán)重者多系進(jìn)行性衰退，可發(fā)展成為癡呆，這種癡呆發(fā)生的原因較多，除腦器質(zhì)性損害外，還有遺傳、心理社會(huì)因素及長期服用抗癲癇藥物等因素。臨床表現(xiàn)主要是慢性腦病綜合征，首先是近事記憶力減退，再累及遠(yuǎn)事記憶、理解、計(jì)算、分析及判斷能力，同時(shí)在思維、情感及行為等方面都帶有癲癇的共同特點(diǎn)粘滯性和刻板性。19的、持續(xù)時(shí)間平均約29秒，多在復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作中出現(xiàn)。攻擊五.抗癲癇藥物引起的精神障礙 嚴(yán)

24、格來說，抗癲癇藥物引起的的精神障礙，并不屬于癲癇性精神障礙的范疇。但是抗癲癇藥物在控制癲癇的同時(shí)，引起精神障礙的現(xiàn)象也得到了人們充分的關(guān)注。0=沒有影響 +？=可能存在影響 +=輕微影響 +=顯著影響常見抗癲癇藥物的精神和認(rèn)知方面的不良影響 認(rèn)知影響 行為影響 認(rèn)知影響 行為影響苯巴比妥 + + +苯妥英鈉 + 0卡馬西平 + 0丙戊酸鈉 +？ 0 氯巴占 + +氯硝西泮 + + +拉莫三嗪 0 0 加巴噴丁 0 0 托吡酯 + +？ 替加賓 0 0 奧卡西平 +？ 0 左泥沙胺 0 +？左乙拉西坦 0 0 20五.抗癲癇藥物引起的精神障礙 嚴(yán)格來說，抗癲癇藥物引起的的精診斷和鑒別診斷一 癲癇

25、發(fā)作和癲癇的診斷1.癲癇發(fā)作的診斷 癲癇發(fā)作時(shí)臨床事件，癲癇發(fā)作累及了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)等功能，并影響了意識(shí)水平、認(rèn)知水平、精神狀態(tài)和行為等方面。癲癇發(fā)作既有客觀的癥狀也有主觀的癥狀，典型表現(xiàn)，也有不典型表現(xiàn)。經(jīng)過人們的長期觀察，歸納出癲癇發(fā)作具有的普遍規(guī)律： 反復(fù)性：指從病程的角度來說，發(fā)作反復(fù)出現(xiàn)。 刻板性：指對(duì)于同一例患者，反復(fù)出現(xiàn)的同一種發(fā)作表現(xiàn)基本相似，如果反復(fù)發(fā)作的內(nèi)容富于變化，發(fā)作內(nèi)容“豐富多彩”，則不支持癲癇發(fā)作的診斷。 一過性：指癲癇發(fā)作突發(fā)突止，除非癲癇發(fā)作的特殊形式（癲癇持續(xù)狀態(tài)），持續(xù)時(shí)間絕大多數(shù)不超過5分鐘。動(dòng)輒持續(xù)數(shù)小時(shí)的發(fā)作事件不支持癲癇發(fā)作的診斷。21

26、診斷和鑒別診斷21 無規(guī)律性：是指癲癇發(fā)作盡管在某些特定的狀態(tài)某些發(fā)作能夠被誘發(fā)（如過度換氣對(duì)于失神的誘發(fā)，某些女性在月經(jīng)期容易出現(xiàn)發(fā)作等），某些癲癇發(fā)作易發(fā)生于睡眠或者清醒中，但總體來說，癲癇發(fā)作沒有規(guī)律，不分地點(diǎn)、時(shí)間和周圍環(huán)境，不可預(yù)期。2.癲癇診斷 根據(jù)癲癇和癲癇發(fā)作的定義，癲癇是臨床的疾病狀態(tài)，而癲癇發(fā)作是一過性的臨床現(xiàn)象，符合癲癇發(fā)作的電生理特性以及臨床特征的發(fā)作性事件可以診斷為癲癇發(fā)作，但是并不意味著可以診斷為癲癇。 單次或單簇的癲癇發(fā)作僅能診斷為癲癇發(fā)作，不能診斷為癲癇。因?yàn)椴环习d癇的反復(fù)發(fā)作特征。需要注意的是，患者往往因?yàn)槌霈F(xiàn)全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作而就診，在診斷時(shí)需要追問患者既

27、往是否還存在其他形式的發(fā)作。有誘因的癲癇發(fā)作僅能診斷為癲癇發(fā)作，不能診斷為癲癇，如發(fā)熱、酒精戒斷、低血糖或者高血糖等原因造成的癲癇發(fā)作。因?yàn)槿コ陨险T因后發(fā)作也隨之消失。大腦不具備反復(fù)自發(fā)發(fā)作的傾向。22 無規(guī)律性：是指癲癇發(fā)作盡管在某些特定的狀態(tài)某些發(fā)作能3.癲癇的診斷層次 癲癇的診斷相對(duì)復(fù)雜，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)水平下，對(duì)于癲癇的診斷在區(qū)分是不是癲癇發(fā)作、是不是癲癇的基礎(chǔ)上，需要進(jìn)一步對(duì)癲癇發(fā)作和癲癇分類進(jìn)行診斷，以及積極的尋找病因。 進(jìn)行癲癇的診斷需要注意幾個(gè)層次：癲癇發(fā)作的診斷：針對(duì)具有發(fā)作性事件的患者，區(qū)分發(fā)作性事件是不是癲癇發(fā)作。癲癇發(fā)作的分類的診斷：是哪一種類型的癲癇發(fā)作。癲癇綜合征

28、的分類診斷：能不能診斷為癲癇，并區(qū)分是哪一種類型的癲癇綜合征。病因診斷：具體的病因是什么。相關(guān)狀態(tài)的評(píng)估：在有條件的情況下，對(duì)癲癇造成的軀體、社會(huì)心理影響進(jìn)行評(píng)估。二.檢查手段1.腦電圖：由于癲癇發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)是大腦興奮性的異常增高，而癲癇發(fā)作是大腦大量神經(jīng)元共同異常放電引起的。腦電圖反應(yīng)大腦電活動(dòng)，通過記錄到癲癇特異波，是診斷癲癇發(fā)作和癲癇的重要手段，并且有助于癲癇發(fā)作和癲癇的分類。233.癲癇的診斷層次 癲癇的診斷相對(duì)復(fù)雜，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)水平但不能僅僅根據(jù)腦電圖發(fā)現(xiàn)癲癇樣放電就診斷癲癇，很少一部分正常人也存在癲癇樣放電。腦電圖的正常也不意味著排除癲癇，既包括多種原因造成的的假陰性，又

29、存在放電部位隱蔽或放電稀疏。2.神經(jīng)結(jié)構(gòu)影像學(xué) 目前主要是發(fā)現(xiàn)腦部是否有結(jié)構(gòu)性的病變，神經(jīng)系統(tǒng)一般檢查發(fā)現(xiàn)有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或是有部分性癲癇發(fā)作，則需要考慮。主要有CT (能夠發(fā)現(xiàn)較為粗大的的結(jié)構(gòu)異常，但難以發(fā)現(xiàn)細(xì)微的結(jié)構(gòu)異常)。MRI(能發(fā)現(xiàn)一些細(xì)微的結(jié)構(gòu)異常，對(duì)于病因有很高的提示價(jià)值，特別是難治性癲癇的評(píng)估）。3.神經(jīng)功能影像學(xué) 有助于無創(chuàng)了解大腦功能，但神經(jīng)功能影像學(xué)對(duì)于癲癇的診斷并不特異，不能用于診斷癲癇，并非常規(guī)檢查，現(xiàn)在應(yīng)用主要用于癲癇的診斷確立以后，評(píng)價(jià)腦功能和進(jìn)行癲癇源確認(rèn)。主要包括：?jiǎn)喂庾影l(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描、正電子發(fā)射斷層掃描、磁共振波譜、功能磁共振成像。24但不能僅僅根據(jù)

30、腦電圖發(fā)現(xiàn)癲癇樣放電就診斷癲癇，很少一部分正常三 鑒別診斷 需與癲癇發(fā)作進(jìn)行鑒別診斷的癥狀很多，包括昏厥、過度換氣、低血糖、一過性腦缺血、不隨意運(yùn)動(dòng)、心因性發(fā)作、發(fā)作性睡病、猝倒癥、偏頭痛及發(fā)作性精神癥狀，如癔癥、各種類型的睡眠障礙、沖動(dòng)等。尤其需要有見證人的描述和補(bǔ)充。一般來說，在詢問病史時(shí)要注意到如何發(fā)生、發(fā)生的過程、意識(shí)狀態(tài)的變化與發(fā)生期間伴隨癥狀的出現(xiàn)、結(jié)束的狀況、患者在發(fā)生前和發(fā)生后的感受、是否有傷害行為等。如果所獲得的資料仍無法確認(rèn)是癲癇發(fā)作，則需讓患者和家屬了解再次觀察下次發(fā)作的重要性。有些患者可能同時(shí)患有癲癇發(fā)作和非癲癇發(fā)作。在發(fā)作類型的判定上，最容易且最長被混淆的是失神發(fā)作和

31、復(fù)雜部分性發(fā)作。四 癲癇性精神障礙的診斷 癲癇性精神障礙的診斷要符合腦器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，建立在已經(jīng)明確癲癇診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行。精神障礙的發(fā)與病程、癲癇相關(guān)。25三 鑒別診斷 251.需要注意區(qū)分單純的精神障礙的表現(xiàn)與癲癇發(fā)作的表現(xiàn) 一部分精神障礙患者的臨床表現(xiàn)也會(huì)呈發(fā)作性，如癔癥、驚恐發(fā)作等。掌握癲癇發(fā)作和癲癇的特征，并輔以腦電圖或者錄像腦電監(jiān)測(cè)有助于做出鑒別診斷。2.需要明確精神癥狀與發(fā)作的關(guān)系 精神癥狀是在發(fā)作時(shí)、發(fā)作前后或者發(fā)作間歇期？如果是在癲癇發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的精神癥狀，并且有突然性、短暫性和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，可以考慮發(fā)作期的精神癥狀；如果癲癇發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的精神癥狀，可以考慮“發(fā)

32、作后精神障礙”的診斷；發(fā)作間歇期的精神障礙往往為遷延性。如果是病程較長的癲癇患者，在發(fā)作得到控制后出現(xiàn)精神癥狀，可以考慮“替代性精神障礙”。3.需要進(jìn)一步明確精神癥狀的具體類型 可以根據(jù)WHO的ICD疾病分類，美國的DSM分類或者我國的CCMD分類系統(tǒng)進(jìn)行具體的診斷和分類。261.需要注意區(qū)分單純的精神障礙的表現(xiàn)與癲癇發(fā)作的表現(xiàn) 一部治療對(duì)于癲癇患者的精神障礙的治療，不但需要從精神治療方面，并且還要從積極控制癲癇發(fā)作頻度方面進(jìn)行努力。一、癲癇的藥物治療 癲癇是一種可治性的疾病，大多數(shù)的癲癇預(yù)后是良好的。癲癇的正確診斷和分類是進(jìn)行合理抗癲癇藥物治療，并取得良好療效的基礎(chǔ)。一組癲癇患者經(jīng)20年的長

33、期隨訪，有70%-80%的發(fā)作可在最初的五年內(nèi)緩解，其中50%可完全停藥。一般來說，對(duì)僅有一次發(fā)作的患者可以暫不予治療。如腦電圖有明確的癲癇樣放電，診斷確定無誤，發(fā)生第二次、第三次發(fā)作的可能性極大，則要考慮以抗癲癇治療。1.選擇藥物 癲癇的藥物治療有其一般選藥、用藥原則，主要是：根據(jù)發(fā)作的類型選藥。根據(jù)癲癇綜合征選藥。根據(jù)特殊的病因進(jìn)行治療。一般說來部分性發(fā)作和部分性癲癇首選卡馬西平，全面性發(fā)作和全面性癲癇首選丙戊酸鈉，癥狀性癲癇多首選卡馬西平，特發(fā)性癲癇多選用丙戊酸鈉。27治療272.選擇用量 藥物的計(jì)量在兒童按千克體重計(jì)算，成人按一般常用劑量。3.選擇配伍 大多數(shù)患者（80%）單藥治療即可奏效，因此，對(duì)于初診的癲癇患者提倡使用單一藥物治療，反對(duì)濫用多種藥物聯(lián)合用藥。單藥治療確實(shí)不能控制發(fā)作者再考慮選擇聯(lián)合用藥。4.增減