1、2022陰道分娩緊急剖宮產(chǎn)的實施（全文）摘要：陰道分娩過程中發(fā)生的急性胎兒窘迫是緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的主要原因， 文章就緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的定義，以及實施的時機、條件、針對具體原因的時 限予以闡述。幫助醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中正確應(yīng)對陰道分娩突發(fā)緊急事件, 嚴格掌握緊急剖宮產(chǎn)的指征，以安全和質(zhì)量為核心，保障母兒安全。關(guān)鍵詞：緊急剖宮產(chǎn)；指征；決定手術(shù)至胎兒娩出的時間降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率在2021年、2022年連續(xù)兩年被國家衛(wèi)生健 康委員會納入國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進十大目標。在剖宮產(chǎn)率不上升的前 提下，通過不斷改進產(chǎn)科工作質(zhì)量、流程，使產(chǎn)后出血、新生兒窒息、產(chǎn) 傷等母兒并發(fā)癥維持在較低水平，且呈逐漸下降趨勢。要

2、到達這個目標， 必須做好孕前、孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后全鏈條醫(yī)療保健，其中陰道分娩時緊急 剖宮產(chǎn)的實施能力是關(guān)乎母兒生命安全的保障，對降低陰道分娩母兒災(zāi)難 性并發(fā)癥尤為重要。剖宮產(chǎn)術(shù)是處理嚴重妊娠合并癥和并發(fā)癥、解決難產(chǎn)、挽救母兒生命的有 效手段，當面對產(chǎn)前或產(chǎn)時發(fā)生的臍帶脫垂、前置血管破裂、子宮破裂、 羊水栓塞等產(chǎn)科突發(fā)緊急事件時，緊急剖宮產(chǎn)術(shù)能快速終止妊娠、挽救孕 產(chǎn)婦和胎兒生命，具有重要的臨床應(yīng)用價值1 L然而，臨床實踐中，往 往因為對病情認識缺乏,以及場地、人員、設(shè)備等限制，緊急剖宮產(chǎn)要做 到30min二5min并不容易，也就會伴隨母兒嚴重損害甚至死亡的發(fā)生 風(fēng)險升高，包括母體臟器損傷、嚴重產(chǎn)

3、后出血、麻醉并發(fā)癥、新生兒窒息 及新生兒損傷等。產(chǎn)程中根據(jù)病史、體征、胎心監(jiān)護等快速做出判斷，正 確響應(yīng)，適時實施緊急剖宮產(chǎn)，才能在保障母兒安全的前提下，降低陰道 分娩的嚴重并發(fā)癥。目前，尚無緊急剖宮產(chǎn)實施的相關(guān)指南，本文就筆者 經(jīng)驗結(jié)合文獻資料，對陰道分娩中緊急剖宮產(chǎn)的實施予以闡述。01 .剖宮產(chǎn)的分類日常所講的急診剖宮產(chǎn)并缺乏以分類描述產(chǎn)前或產(chǎn)時所有的急診剖宮產(chǎn) 手術(shù)。前置胎盤伴出血、臀先露胎膜早破等都需要盡快手術(shù)，然而并不會 在短時間內(nèi)威脅母兒生命旦是n級以上胎盤早剝、臍帶脫垂、胎兒心動 過緩、子宮破裂、孕婦心品膽聚停等情況那么需要爭分奪秒實施剖宮產(chǎn)進行救 治，產(chǎn)程中緊急剖宮產(chǎn)就是指這一

4、類情況。為了防止使用不同的術(shù)語造成 定義混淆，目前較多參照的是Lucas等2 提出的剖宮產(chǎn)緊急程度四分 類法，2011年英國國家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence , NICE ）制定的剖宮產(chǎn)指南中進一步完善了 此分類方法3 I類剖宮產(chǎn)（緊急剖宮產(chǎn)，emergency caesarean sections ）:直接威脅母兒生命,如前置血管出血、完全性子宮破裂、孕婦 心跳呼吸驟停等。n類剖宮產(chǎn)急癥剖宮產(chǎn),urgent caesarean sections ）: 有威脅母兒生命的高風(fēng)險因素，但并非即刻威脅母兒生命

5、，如子癇、絨毛 膜羊膜炎、活躍期停滯等。印類剖宮產(chǎn)（計劃性剖宮產(chǎn),scheduled caesarean sections ）:需要在臨產(chǎn)前終止妊娠,防止母兒危險，如前置胎 盤、胎位異常、妊娠晚期的原發(fā)性單純皰疹病毒（herpes simplex virus , HSV贈染等。IV類剖宮產(chǎn)（選擇性剖宮產(chǎn),elective caesarean sections ）:選擇適合于醫(yī)患雙方時間實施，如高齡初產(chǎn)婦、珍貴兒等。02產(chǎn)程中啟動緊急剖宮產(chǎn)的主要信號在產(chǎn)程中發(fā)生危及母兒生命的情況，而產(chǎn)程進展程度尚無法通過陰道助產(chǎn) 快速結(jié)束分娩時，應(yīng)立即啟動緊急剖宮產(chǎn)術(shù)。目前，臨床常規(guī)使用胎心監(jiān) 護儀監(jiān)測胎兒狀況

6、，在胎兒缺氧初期交感神經(jīng)興奮、體內(nèi)血流重新分布； 假設(shè)缺氧狀態(tài)持續(xù)那么進展為迷走神經(jīng)興奮、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制，進而導(dǎo) 致胎心率異常、胎兒酸中毒等，產(chǎn)時胎心率改變是胎兒窘迫的重要征象。 國內(nèi)外數(shù)據(jù)顯示，胎兒窘迫、胎盤早剝、臍帶脫垂、相對頭盆不稱等是緊 急剖宮產(chǎn)最常見的手術(shù)指征4 ,以上情況均可能以胎心監(jiān)護異常為首要 表現(xiàn)。其中胎心過緩型胎心監(jiān)護異常，如：新發(fā)的延長減速、胎兒心動過 緩（胎心率基線110次/min ），胎心率基線無變異、頻發(fā)晚期減速或重 度變異減速等，常提示胎兒缺氧嚴重5 ,是產(chǎn)程中啟動緊急剖宮產(chǎn)最重 要的信號。胎兒缺氧失代償多數(shù)是在胎兒出現(xiàn)心動過緩前后開始，然而目 前大多數(shù)國內(nèi)

7、外研究未納入從胎心減慢到胎兒娩出的時間（bradycardia to delivery interval # BDI ）,因此,尚無可靠的證據(jù)確定胎兒缺氧持續(xù)時 間和圍產(chǎn)期結(jié)局之間的關(guān)系。除外胎心監(jiān)護異常，顯著的阻道流血、陰道內(nèi)臍帶脫垂、子宮強直性收縮、 宮縮突然消失等典型病癥及體征也是啟動緊急剖宮產(chǎn)的重要信號。胎盤早 剝的典型臨床病癥包括血性羊水、陰道流血、腹痛、可伴有子宮張力增高 及子宮壓痛等。近年來研究發(fā)現(xiàn)有典型病癥和體征的病例明顯減少，最常 見的病癥為陰道流血、胎心率異常等，這與孕婦圍產(chǎn)保健意識增強、及時 就診和處理相關(guān)6 L 一項針對135 584例（其中1212例產(chǎn)前診斷為胎 盤早

8、剝）產(chǎn)婦的回顧性分析顯示，漏診率為25.74% ,誤診率為15.26% , 在催引產(chǎn)過程中容易出現(xiàn)胎盤早剝的漏診，胎心監(jiān)護異常、超聲結(jié)果異常 和凝血功能異常為胎盤早剝漏診、誤診的臨床診斷警惕點7 1臍帶脫垂 是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒缺氧、窒息、死亡率明顯增加的產(chǎn)科急癥之一，在剖宮產(chǎn)術(shù) 廣泛應(yīng)用后，臍帶脫垂圍產(chǎn)兒存活率已由46%提高至94% 8 L參照英 國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（RCOG ） 2014年更新的臍帶脫垂指南推薦， 如果被確診為臍帶脫垂，且存在可疑性或病理性胎心率異常，迅速采取一 切可采取的方式緩解臍帶受壓包括膝胸臥位或側(cè)俯臥位（Sims體位）, 徒手上推胎先露或者膀胱充盈等方法解除臍帶受壓，必要

9、時使用宮縮抑制 劑，直到緊急剖宮產(chǎn)娩出胎兒9 1此外，隨著國家生育政策的調(diào)整，降低剖宮產(chǎn)率、促進自然分娩不僅是政 策的需要，也是孕產(chǎn)婦的切身需求，曾一度消失的外倒轉(zhuǎn)術(shù)（EVC）在國 內(nèi)逐漸開展。雖然EVC發(fā)生并發(fā)癥的概率很低，但確實存在胎盤早剝、胎 心率異常、胎兒窘迫等風(fēng)險，需要緊急剖宮產(chǎn)來救治。一項納入2614例 EVC的研究結(jié)果顯示，并發(fā)癥的總發(fā)生率為3%4%，緊急剖宮產(chǎn)的發(fā)生 率為0.5% 10 近2年，筆者所在醫(yī)院實施的EVC約200余例，其中 2例發(fā)生胎盤早剝行緊急剖宮產(chǎn)，1例為EVC成功后行超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤 下活動性出血急劇增多J例為EVC成功后行超聲未見異常，行胎心監(jiān)護 時見減速

10、、查體見陰道流血，2例母兒結(jié)局良好。因此，EVC應(yīng)在具備緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)條件，麻醉科、新生兒科能迅速響應(yīng)的多學(xué)科協(xié)作下進行。03.緊急剖宮產(chǎn)的時限急性胎兒窘迫的發(fā)生通常不可預(yù)測，宮內(nèi)缺氧的持續(xù)時間被認為是發(fā)生胎 兒缺氧缺血性腦損傷的關(guān)鍵因素，如果不及時干預(yù)，可能造成嚴重或永久 性損害，甚至胎死宮內(nèi)11-12 1國際上常用決定手術(shù)至胎兒娩出的時間 (decision to delivery interval , DDI)作為評估產(chǎn)科質(zhì)量及鑒定醫(yī)療糾 紛的重要指標13L目前，緊急剖宮產(chǎn)DDI30min尚無充分的臨床循 證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其理論基礎(chǔ)源自1969年的動物模型試驗，宮內(nèi)缺氧超過 10min會導(dǎo)致

11、不可逆的腦細胞損傷，假設(shè)持續(xù)2530min將導(dǎo)致腦細胞水 腫、壞死。1987年，一項針對美國538家醫(yī)院的全國性調(diào)查顯示，幾乎 所有醫(yī)院都有能力在30min內(nèi)進行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)14,次年美國婦產(chǎn)科 醫(yī)師協(xié)會(ACOG )建議，對于直接威脅母兒生命的緊急剖宮產(chǎn)DDI應(yīng)控 制在30min內(nèi)，隨后2011年NICE指南認可這一標準。由于緊急剖宮產(chǎn) 的緊迫性，無法進行臨床隨機對照試驗來研究分娩時限對圍產(chǎn)期結(jié)局的影 響，目前絕大多數(shù)證據(jù)均為回顧性分析，關(guān)于30min能否改善母兒結(jié)局， 研究結(jié)論尚不一致。一項回顧性研究納入剖宮產(chǎn)分娩的單胎17 780例，按DDI 15min、 1675min和 75min分

12、組，15min組與1675min組相比,孕產(chǎn)婦 和新生兒結(jié)局無統(tǒng)計學(xué)差異，而在75min組中,新生兒5min Apgar 評分 7分的比例顯著更高。因此,研究認為30min并不是影響新生兒預(yù) 后的絕對閾值，但應(yīng)防止DDI超過75min 1 1 2011年NICE指南同意 此觀點，建議急癥剖宮產(chǎn)DDI應(yīng)控制在75min內(nèi)。國內(nèi)有學(xué)者對1360 例行剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦（包含緊急剖宮產(chǎn)160例）進行回顧性分析，結(jié)果顯 示，緊急剖宮產(chǎn)DDI30min僅有37例，強于一般開展中國家水平，但 仍處于較低水平，在此研究中DDI30min的新生兒結(jié)局相對更差,與國 內(nèi)外大多數(shù)研究結(jié)果一致4L因為在臨床工作中，產(chǎn)科

13、醫(yī)生在遇到例如 前置血管出血、臍帶脫垂、胎盤早剝等不可逆因素時，行動會更果斷迅速， 到達相對更短的DDI,卻不一定能改善新生兒結(jié)局，這取決于疾病本身導(dǎo) 致胎兒缺氧的嚴重程度，并不說明有效縮短DDI對改善預(yù)后沒有價值。不可否認，在面對這些導(dǎo)致胎兒缺氧的不可逆因素時，胎兒的狀態(tài)會隨著 時間的延長而惡化，因此，在上述情況下，快速終止妊娠仍是改善新生兒 預(yù)后最有效的手段。Leung等15 納入235例因胎兒心動過緩實施剖 宮產(chǎn)的病例，對胎兒臍血血氣分析、Apgar評分、BDI、DDI等進行統(tǒng)計 分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)例臺兒心動過緩的不可逆因素病例組BDI和DDI更短,且 胎兒預(yù)后隨著BDI、DDI的延長更差;另

14、一方面,在潛在的可逆因素病例 組中，醫(yī)生在做出緊急剖宮產(chǎn)決定之前的觀察時間更長，DDI的相對延遲 使胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇時間相對更長、更有效，新生兒的預(yù)后似乎更好。因此, 處理急性胎兒窘迫伴胎兒心動過緩的關(guān)鍵不是決定手術(shù)的時機，而是快速 尋找病因可逆轉(zhuǎn)因素包括硬膜外阻滯導(dǎo)致的母體低血壓、醫(yī)源性宮縮 過頻、臍帶受壓等，首要措施是立即停用縮宮素、進行有效宮內(nèi)復(fù)蘇，同 時持續(xù)胎心監(jiān)護，結(jié)合臨床情況及其他評估方法排查不可逆因素，觀察胎 心能否恢復(fù)；當然，在采取以上措施的同時，應(yīng)做好緊急剖宮產(chǎn)的準備。 假設(shè)能判定為可逆性因素，及時進行有效的宮內(nèi)復(fù)蘇，較短DDI胎兒預(yù)后反 而不如時間更長者，提示我們此時應(yīng)當在有準

15、備的前提下相對延長胎兒宮 內(nèi)復(fù)蘇的時間。假設(shè)胎兒心動過緩持續(xù)存在且無法找到原因，也能在有準備 的情況下及時終止妊娠。30min并不是絕對的要求，重點在于面臨緊急 情況時，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的能力。O4.5min 緊急剖宮產(chǎn)緊急剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征還包括子宮破裂、孕婦心跳驟停、羊水栓塞等，而 對于這類產(chǎn)科災(zāi)難性事件，30min內(nèi)實施手術(shù)顯然不夠。5min緊急剖 宮產(chǎn)起源于20世紀80年代,1986年有學(xué)者提出了圍死亡期剖宮產(chǎn)的概 念，是指在孕婦心跳驟停后5min內(nèi)及時進行剖宮產(chǎn)，可以搶救孕婦及新 生兒的生命16 1孕婦發(fā)生心跳驟停為罕見事件約為1/30 000次分娩， 但其導(dǎo)致死亡的孕產(chǎn)婦比例

16、卻占所有孕產(chǎn)婦死亡的10% 17 1心肺復(fù)蘇 是呼吸心跳驟停的關(guān)鍵搶救措施，但妊娠期子宮增大壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致 回心血量減少、搶救難度增加，因此，解除血管壓迫是搶救的關(guān)鍵措施。 對于孕周 20周孕婦發(fā)生呼吸心跳驟停，假設(shè)心肺復(fù)蘇4min無效應(yīng)立即實 施剖宮產(chǎn)(復(fù)蘇性子宮切開)，在5min內(nèi)娩出胎兒，手術(shù)能解除子宮對下 腔靜脈的壓迫，改善母體血流動力學(xué)狀態(tài)，對圍產(chǎn)兒結(jié)局及搶救孕產(chǎn)婦生 命有積極的意義18-19 1經(jīng)典的子宮破裂常由梗阻性難產(chǎn)伴宮縮過強引起，發(fā)生于分娩過程中。近 年來，由于新的生育政策和分娩觀念的影響，我國剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean

17、 , VBAC )率增加了 14%，待產(chǎn)及分娩過 程中發(fā)生的子宮破裂將可能導(dǎo)致嚴重出血、胎死宮內(nèi)、產(chǎn)婦及新生兒死亡 等嚴重不良結(jié)局20-21 L有剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)意愿者，通過孕期充分 溝通、全面評估，臨產(chǎn)后采取留置導(dǎo)尿、持續(xù)胎心監(jiān)護等嚴密觀察措施, 子宮破裂的發(fā)生仍難以準確預(yù)測，在試產(chǎn)過程中遇到先兆子宮破裂、子宮 破裂等緊急情況時，須努力實施5min緊急剖宮產(chǎn)搶救胎兒生命，同時避 免母體嚴重損傷。除了技術(shù)過硬的產(chǎn)科醫(yī)生外，還需要可以隨時實施緊急 剖宮產(chǎn)的產(chǎn)房手術(shù)室，以及救治危重孕產(chǎn)婦及新生兒的快速反響團隊。在臨床工作中，緊急剖宮產(chǎn)DDI到達30mirT5min并不容易，需要多學(xué) 科協(xié)作，產(chǎn)房手術(shù)室人員應(yīng)急隊伍的建立和響應(yīng)機制是有效實施緊急 剖宮產(chǎn)的必要條件。首先，產(chǎn)科醫(yī)生在遇到突發(fā)情況時，要迅速判斷是否 直接威脅母兒生命，是否為不可逆因素，果斷啟動急救綠色通道；其次, 定期檢查、確保產(chǎn)房手術(shù)室的一切物品均在功能狀態(tài)，對參與值班的產(chǎn)科 醫(yī)生、助產(chǎn)土、麻醉科醫(yī)生、新生1閑醫(yī)生等進行培訓(xùn)、應(yīng)急演練，直到 每個參與人員可以熟練配合，做到一鍵響應(yīng)，最