1、腹腔鏡膽囊切除手術(shù)配合與腹腔鏡器械儀器設(shè)備使用注意事項(xiàng)天津醫(yī)大總醫(yī)院手術(shù)室 劉慷 1專業(yè)課件腹腔鏡膽囊切除手術(shù)配合與腹腔鏡器械儀器設(shè)備使用注意事項(xiàng)天津醫(yī)隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡越來(lái)越被大家所熟知，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快為明顯特點(diǎn)，為廣大患者所認(rèn)同。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)仍需遵循開腹膽囊切除術(shù)(OC)的治療原則，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，器械設(shè)備的不斷完善，LC的手術(shù)適應(yīng)癥正在擴(kuò)大，也越來(lái)越受到膽囊結(jié)石患者的歡迎。 概 述2專業(yè)課件隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡越來(lái)越被大家所熟知，腹腔鏡膽囊 1.手術(shù)是在腹腔鏡直視下進(jìn)行，可清楚地將膽囊表面及

2、周圍組織、解剖學(xué)情況盡收眼底，清晰的手術(shù)視野結(jié)合先進(jìn)的內(nèi)鏡設(shè)備，基本不傷人體組織。2.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的治愈率高達(dá)98%以上(炎癥粘連嚴(yán)重者只能中轉(zhuǎn)開刀)。3.手術(shù)切口小、膽管損傷發(fā)生率、遲發(fā)性膽囊管殘端膽漏發(fā)生率低，術(shù)后腹腔內(nèi)出血少、對(duì)臟器功能干擾輕。4.術(shù)后恢復(fù)快，病人術(shù)后第一天即可下床活動(dòng)，甚至進(jìn)食，平均3-5天出院。5。手術(shù)對(duì)患者年齡、身體能否耐受手術(shù)等基本狀況與傳統(tǒng)開刀相比，無(wú)絕對(duì)禁忌癥。 優(yōu) 勢(shì)3專業(yè)課件 1.手術(shù)是在腹腔鏡直視下進(jìn)行，可清楚地將膽囊表面及周圍 1.有癥狀的膽囊結(jié)石2.有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎3.有癥狀和有手術(shù)特征的膽囊隆起性病變4.急性膽囊炎5.部分無(wú)癥狀膽囊

3、結(jié)石 適 應(yīng) 癥4專業(yè)課件 1.有癥狀的膽囊結(jié)石2.有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎 1.慢性阻塞化膿性膽管炎2.急性壞死性胰腺炎3.慢性膽囊結(jié)石伴有腹腔嚴(yán)重感染4.伴有嚴(yán)重出血性疾病5.伴有嚴(yán)重的肝硬化、門靜脈高壓癥6.妊娠期膽囊結(jié)石者 禁 忌 癥5專業(yè)課件 1.慢性阻塞化膿性膽管炎2.急性壞死性胰腺炎3.慢膽囊解剖示意圖6專業(yè)課件膽囊解剖示意圖6專業(yè)課件術(shù) 前 訪 視 手術(shù)前一天手術(shù)室的洗手護(hù)士或巡回護(hù)士按照手術(shù)通知單到病房訪視病人，目的是收集病人資料 ，對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估及確認(rèn)。首先閱讀病例，了解病人的一般情況，各種化驗(yàn)結(jié)果（肝炎全項(xiàng)、HIV、梅毒等）然后到病房對(duì)病人評(píng)估與確認(rèn)，與患者耐心交談了解

4、其心理狀態(tài)，介紹手術(shù)室的基本情況，講解手術(shù)的方法及手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，消除患者的恐懼心理，待病人進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，由于有前一天的接觸，可以消除病人的陌生感，緩解病人的緊張心理，患者經(jīng)過針對(duì)性的指導(dǎo)，對(duì)治療方法有了一定的了解，能積極主動(dòng)的配合手術(shù)前后的治療與護(hù)理。7專業(yè)課件術(shù) 前 訪 視 手術(shù)前一天手術(shù)室的洗手護(hù)士或巡回護(hù)士按照手術(shù)術(shù)前病人的確認(rèn) 手術(shù)室護(hù)士手持接病人信息卡，到病房接病人時(shí)與病房護(hù)士、 病人家屬或病人三方與病歷逐項(xiàng)核對(duì)無(wú)誤后，帶齊手術(shù)所用物品 并在信息卡上逐項(xiàng)填寫三方簽字后病人方可接入手術(shù)室。 病人接入手術(shù)室后由巡回護(hù)士手持手術(shù)通知單與病例、病人逐項(xiàng)核對(duì)無(wú)誤后，方可推入手術(shù)間。 在麻醉前、手

5、術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生 、手術(shù)醫(yī)生三次與病人病例進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)，特別是手術(shù)部位的確認(rèn)。 8專業(yè)課件術(shù)前病人的確認(rèn) 手術(shù)室護(hù)士手持接病人信息卡，到病房接病人時(shí)與物 品 準(zhǔn) 備 （1）儀器設(shè)備的準(zhǔn)備 手術(shù)前檢查：顯示器、攝像機(jī)、冷光源、高頻電刀、沖洗泵、氣腹機(jī)、負(fù)壓吸引、二氧化碳?xì)?、?yīng)處于備用狀態(tài)，并置于手術(shù)床的右側(cè)。器械的準(zhǔn)備 腹腔鏡器械：30硬鏡、大小彎分離鉗、膽囊抓鉗、直剪刀、電凝鉤、電凝鏟、取石鉗、大抓鉗、鈦夾鉗、氣腹針、5mm、10mm穿刺錐、轉(zhuǎn)換器，仔細(xì)檢查器械的完整性。9專業(yè)課件物 品 準(zhǔn) 備 （1）儀器設(shè)備的準(zhǔn)備器械的準(zhǔn)備9專業(yè)課件物 品 準(zhǔn) 備 （2）一次性物品準(zhǔn)備

6、 絲線、手套、吸引器連接管、腔鏡套、20ml空針、皂球。敷料的準(zhǔn)備 骨科包、五塊中單、四件衣、套盆。10專業(yè)課件物 品 準(zhǔn) 備 （2）一次性物品準(zhǔn)備 敷料的準(zhǔn)備10專業(yè)課件手 術(shù) 配 合 巡回護(hù)士 洗手護(hù)士 11專業(yè)課件手 術(shù) 配 合 巡回護(hù)士11專業(yè)課件手術(shù)配合-巡回護(hù)士（1）協(xié)助病人自平車于手術(shù)床上，取仰臥位，注意保暖，協(xié)助麻醉醫(yī)生建立靜脈通道，輸液手臂至于托手架上，注意不要過度外展，避免損傷神經(jīng)。全麻插管后，巡回護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行無(wú)痛導(dǎo)尿，導(dǎo)尿后將引流袋從患者退下穿過，固定于床旁，注意尿管不要打折。 高頻電刀負(fù)極板的連接，負(fù)極板應(yīng)粘貼應(yīng)與高頻電刀同側(cè)，于大腿下三分之一處（應(yīng)遵循負(fù)極板使用原則

7、）。12專業(yè)課件手術(shù)配合-巡回護(hù)士（1）協(xié)助病人自平車于手術(shù)床上，取仰臥位，手術(shù)配合-巡回護(hù)士（2）用束腿帶將患者膝部與手術(shù)床固定并檢查患者體位是否舒適，是否處于功能位，骨隆突處可使用體位保護(hù)墊、頭墊、透明貼加以保護(hù)，防止褥瘡的發(fā)生。另外應(yīng)特別注意，患者的身體任何部位不要觸及手術(shù)床，輸液架，器械托架等金屬部件，防止術(shù)中使用高頻電刀時(shí)灼傷病人。調(diào)整無(wú)影燈于手術(shù)野上，檢查術(shù)野備皮情況，特別要注意臍部是否清潔，如不夠清潔可用棉簽蘸碘伏擦試。 13專業(yè)課件手術(shù)配合-巡回護(hù)士（2）用束腿帶將患者膝部與手術(shù)床固定并檢查手術(shù)配合-巡回護(hù)士（3）巡回護(hù)士應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)填寫好手術(shù)記錄單，不得涂改。術(shù)后巡回護(hù)士協(xié)助醫(yī)

8、生將切口敷料固定好，安全取下電刀負(fù)極板，檢查病人皮膚是否完整，并填寫好病人的信息卡。病人安返病房時(shí)，應(yīng)將所帶的物品認(rèn)真與病房護(hù)士及家屬交接清楚，并簽字。（特別是輸血與藥品的交接）14專業(yè)課件手術(shù)配合-巡回護(hù)士（3）巡回護(hù)士應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)填寫好手術(shù)記錄單，手術(shù)配合-洗手護(hù)士洗手護(hù)士于術(shù)30-40分鐘刷手（遵循刷手原則），穿手術(shù)衣，無(wú)接觸戴手套，鋪置無(wú)菌手術(shù)臺(tái)，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、血墊、手術(shù)器械及縫針等，遵循點(diǎn)唱原則，洗手護(hù)士清點(diǎn)巡回護(hù)士復(fù)述并記錄。腹腔鏡手術(shù)器械不同于其他手術(shù)器械，器械上的螺釘、螺母較多，洗手護(hù)士與巡回護(hù)士應(yīng)共同仔細(xì)檢查共同確認(rèn)無(wú)誤方可。 15專業(yè)課件手術(shù)配合-洗手護(hù)士洗手護(hù)士于

9、術(shù)30-40分鐘刷手（遵循刷手原16專業(yè)課件16專業(yè)課件消毒方法與范圍 方法： 0.5%碘伏消毒手術(shù)野兩遍。 范圍： 上至乳頭連線，下至大腿上三分之一處，兩側(cè)至腋后線17專業(yè)課件消毒方法與范圍 方法：范圍： 17專業(yè)課件鋪無(wú)菌巾單順序右側(cè)中單一塊 術(shù)野治療巾三塊 上大單 下大單 兩側(cè)中單各一塊 下中單 一次性防水中單一塊 18專業(yè)課件鋪無(wú)菌巾單順序右側(cè)中單一塊 術(shù)野治療巾三塊 上大單 下術(shù)中配合要點(diǎn) （1）嚴(yán)格無(wú)菌操作 手術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，將冷光源、電視攝像系統(tǒng)、電刀、吸引沖洗裝置連接好，并妥善固定，注意無(wú)菌操作。造人工CO2氣腹 遞兩把布巾鉗提起腹壁，在臍孔下緣切開皮皮膚一小口，插入氣腹針（

10、判斷氣腹針是否進(jìn)入腹腔內(nèi)可用注射器抽水接于氣腹針上，打開閥門，氣腹針內(nèi)的水自然流入腹腔，可證明氣腹針位置合適）連接CO2輸入管，建立CO2氣腹，上升到一定壓力時(shí)，取出氣腹針，將直徑為10 mm 保護(hù)穿刺針插入，連接氣腹管，遞硬鏡經(jīng)此進(jìn)入觀察腹腔及膽囊情況。 19專業(yè)課件術(shù)中配合要點(diǎn) （1）嚴(yán)格無(wú)菌操作 手術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，將冷術(shù)中配合要點(diǎn) （2）做切口 在內(nèi)鏡監(jiān)視下同法依次做第二、三、四切口。在正中線劍突下到臍部上1/3略偏右穿10 mm穿刺針為第二切口。第三，四切口分別在右肋緣與鎖骨中線及腋前線交叉處分別插入直徑為5 mm穿刺針。置患者頭高腳低位，向左側(cè)傾斜。 解剖膽囊三角 遞分離鉗和膽囊抓

11、鉗將十二指腸和結(jié)腸向下推開，暴露膽囊三角，沿著膽囊管和膽管動(dòng)脈分離出來(lái)，區(qū)分出與膽總管的關(guān)系。在距膽總管0.5 cm處夾兩枚鈦夾（鈦夾的大小根據(jù)膽囊管粗細(xì)選擇），遠(yuǎn)端靠近壺腹部上一枚鈦夾，將膽囊阻斷，防止膽汁漏，然后往上分離膽囊動(dòng)脈，盡量靠近膽囊上鈦夾，并切斷膽囊動(dòng)脈。 20專業(yè)課件術(shù)中配合要點(diǎn) （2）做切口 在內(nèi)鏡監(jiān)視下同法依次做第二、三術(shù)中配合要點(diǎn) （3）游離膽囊 術(shù)者助手用膽囊抓鉗提起膽囊，術(shù)者用電凝鉤切開膽囊漿膜處于伸展?fàn)顟B(tài)，用電凝鉤將膽囊剝離，將剝離的膽囊放置于肝膈面左側(cè)，檢查膽囊床，用電鏟電凝止血，仔細(xì)檢查有無(wú)出血和膽汁漏，吸盡腹腔內(nèi)殘留液體，置扁引流管一根于膽囊床處自戳孔引出。6

12、、取出膽囊 用抓鉗抓住膽囊管殘端，將膽囊拉至套管內(nèi)并隨同套管取出。如膽囊過大或結(jié)石過大，可將標(biāo)本袋放入腹腔，將膽囊和結(jié)石裝袋后一同取出至切口邊，然后用取石鉗在標(biāo)本袋中，粉碎結(jié)石塊取出或延長(zhǎng)切口，放出腹腔余氣，拔出其他穿刺針縫合切口。7、關(guān)閉切口前洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、血墊、縫針及器械（包括器械各部件）兩遍。21專業(yè)課件術(shù)中配合要點(diǎn) （3）游離膽囊 術(shù)者助手用膽囊抓鉗提起膽囊，術(shù)后處理器械的清洗和消毒腹腔鏡器械的清洗方法清洗是消毒和滅菌中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，通過清洗能去除器械90%以上的病原體。目前腹腔鏡器械的清洗有人工和使用超聲自動(dòng)清洗機(jī)兩種方法。我們采用的是人工清洗法，通常采用的程序是

13、：沖洗、洗滌、超聲洗、漂洗、終末漂洗、干燥、上油、滅菌。手術(shù)完畢后，立即將腹腔鏡器械徹底沖洗干凈，然后放在含酶消毒清潔劑里浸泡，因酶可迅速分解蛋白質(zhì)和有機(jī)物，使殘留血液、有機(jī)物、粘液等不至于凝固而吸附在器械上，從而易于清洗。并將所有能拆卸的部件全部取下，分開放置，各套管芯拔出，充分浸泡。然后用流動(dòng)水認(rèn)真清洗每一部件，帶有管腔的器械應(yīng)用高壓水槍或注射器沖洗，再用柔軟的毛刷反復(fù)洗刷，以兩端見刷頭為準(zhǔn)，徹底清除所有的組織碎片，同時(shí)去除其他有機(jī)物。清洗干凈后將器械放入含酶消毒劑的超聲清洗機(jī)內(nèi)超聲清洗后取出。漂洗、終末漂洗，并將各關(guān)節(jié)、各鉗葉打開，氣腹管及有管腔的器械用高壓氣槍吹干，使其充分干燥，用專用

14、潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑，仔細(xì)檢查器械各部件是否完好，螺釘及螺母處可借助放大鏡檢查，確認(rèn)后放在陰涼干燥的專用貯存柜內(nèi)。 22專業(yè)課件術(shù)后處理器械的清洗和消毒腹腔鏡器械的清洗方法清洗是消毒和滅器械清洗流程浸泡刷洗清洗管腔超聲清洗沖洗管腔23專業(yè)課件器械清洗流程浸泡刷洗清洗管腔超聲清洗沖洗管腔23專業(yè)器械清洗流程24專業(yè)課件器械清洗流程24專業(yè)課件術(shù)后處理注意事項(xiàng)（1）攝像鏡頭、冷光源、電刀連線在清洗及消毒過程中，不可打折，盤旋的角度應(yīng)成鈍角，以免損傷光導(dǎo)纖維。腹腔窺鏡（硬鏡）應(yīng)注意保護(hù)目鏡，鏡面應(yīng)用脫脂棉蘸上酒精（乙醇）輕輕擦拭，使用紗墊擦干，保護(hù)帽套住，避免碰撞致使鏡面模糊不清，影響清晰度。清洗時(shí)要防止腹腔

15、鏡器械各附件的缺失，由于腹腔鏡器械精密復(fù)雜，很多器械都配有小的附件，因此在拆卸清洗時(shí)，刷洗槽內(nèi)最好鋪有過濾網(wǎng)，以防沖入下水道丟失。25專業(yè)課件術(shù)后處理注意事項(xiàng)（1）攝像鏡頭、冷光源、電刀連線在清洗及消術(shù)后處理注意事項(xiàng)（2）保護(hù)穿刺錐，防止碰撞或誤操作墜落影響其鋒利性，穿刺錐應(yīng)拆開清洗，開關(guān)處注意上油，保證靈活性。氣腹針應(yīng)保持針的鋒利性，應(yīng)單獨(dú)存放，單獨(dú)拆開清洗、吹干、上油。各種器械使用及清洗時(shí)，應(yīng)輕拿輕放，不得相互碰撞，不可一手同時(shí)拿多樣器械，以免滑落損壞。檢查器械的絕緣層是否完好，因手術(shù)器械絕緣層損壞會(huì)與鄰近的組織之間構(gòu)成電流短路造成腹腔內(nèi)臟器電灼傷。26專業(yè)課件術(shù)后處理注意事項(xiàng)（2）保護(hù)穿

16、刺錐，防止碰撞或誤操作墜落影響術(shù)后處理注意事項(xiàng)（3）電極板盡可能粘貼在血管豐富或肌肉豐滿處，要避開骨隆突、脂肪組織、瘢痕及血管缺乏部位，電刀負(fù)極板應(yīng)距心臟監(jiān)護(hù)電極15以上，電極板盡量接近手術(shù)部位，電極板放置后應(yīng)確保電極板與皮膚有效的接觸面積。術(shù)中各種線纜（攝像頭、光源導(dǎo)線、電力導(dǎo)線），臺(tái)上護(hù)士應(yīng)妥善管理好，如刀柄、剪刀、銳利器械應(yīng)放在彎盤中，以免不小心割傷線纜，影響線纜的使用壽命。術(shù)中洗手護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)清理刀頭，如鏡頭出現(xiàn)霧化及時(shí)用皂球擦拭，提前安裝鈦夾，積極配合手術(shù)醫(yī)生，注意管理好手術(shù)器械，防止器械從手術(shù)臺(tái)上滑落。影響手術(shù)進(jìn)程和造成器械的損壞。27專業(yè)課件術(shù)后處理注意事項(xiàng)（3）電

17、極板盡可能粘貼在血管豐富或肌肉豐滿術(shù)后處理注意事項(xiàng)（4）各種器械在上潤(rùn)滑油適應(yīng)均勻涂擦，潤(rùn)滑油適中，潤(rùn)滑油過多將會(huì)影響蒸汽的穿透力，影響滅菌效果，太少則器械表面沒有起到潤(rùn)滑。需低溫滅菌的器械常規(guī)清洗后徹底吹干（軸節(jié)、縫隙、管腔處），不能含一點(diǎn)水分，嚴(yán)禁上油。強(qiáng)調(diào)沖洗的重要性采用化學(xué)消毒法，消毒后的器械使用時(shí)，必須用大量生理鹽水或無(wú)菌蒸餾水反復(fù)沖洗，尤其是各管腔內(nèi)，以防止消毒后殘留化學(xué)物的毒性作用。在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)前應(yīng)注意，病人術(shù)前做的乙肝病毒與HIV檢測(cè)結(jié)果，凡乙肝病毒和HIV感染者或病源攜帶者，應(yīng)適用專用內(nèi)鏡，并在最后做。28專業(yè)課件術(shù)后處理注意事項(xiàng)（4）各種器械在上潤(rùn)滑油適應(yīng)均勻涂擦，潤(rùn)滑

18、29專業(yè)課件29專業(yè)課件腹腔鏡儀器設(shè)備操作流程 攝像系統(tǒng) 冷光源系統(tǒng) 氣腹機(jī) 腹腔鏡高頻電刀 高壓水泵 30專業(yè)課件腹腔鏡儀器設(shè)備操作流程 攝像系統(tǒng) 30專業(yè)課件腹腔鏡儀器設(shè)備操作流程 攝像系統(tǒng) 連接攝像導(dǎo)線前巡回護(hù)士應(yīng)用擦鏡紙擦拭鏡頭，臺(tái)上護(hù)士應(yīng)用無(wú)菌肥皂球擦拭硬鏡鏡頭，連接的同時(shí)用無(wú)菌腔鏡套套好，打開關(guān)，臺(tái)上護(hù)士把硬鏡對(duì)準(zhǔn)白色血墊手動(dòng)調(diào)節(jié)好焦距，對(duì)好白平衡。31專業(yè)課件腹腔鏡儀器設(shè)備操作流程 連接冷光源后打開電源開關(guān)準(zhǔn)備鍵 STANDBY然后按手動(dòng)鍵MANUAL再調(diào)節(jié)光源亮度，應(yīng)由小到大，達(dá)到手術(shù)要求所需亮度即可，手術(shù)結(jié)束先關(guān)機(jī)器開關(guān)，不要馬上拔掉電源線，待冷光源風(fēng)扇自動(dòng)停止后再關(guān)掉分電源。冷光源打開后硬鏡暫時(shí)不用應(yīng)妥善保管，遠(yuǎn)離易燃物或把光源調(diào)節(jié)到最小。腹腔鏡儀器設(shè)備操作流程 冷光源系統(tǒng) 32專業(yè)課件連接冷光源后打開電源開關(guān)準(zhǔn)備鍵 STANDBY然后按手動(dòng)鍵M連接二氧化碳?xì)馄颗c氣腹機(jī)的管路（順時(shí)針）。打開二氧化碳?xì)馄靠偣?jié)門（逆時(shí)針）調(diào)節(jié)氣腹機(jī)流量2或3。注：氣腹機(jī)流量信息提示： 數(shù)字1=1.2升/分 數(shù)字2=6升/分 數(shù)字3=16升/分 設(shè)定腹內(nèi)壓一般為10-15毫米mmHg 流速選擇：開始以每分鐘1