1、關于壓瘡預防及護理幻燈片第1頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四學習目標建立主動預防的觀念掌握預防措施掌握壓瘡的分期及各期護理要點第2頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四這是怎么了？ 王老太，76歲，因腦中風長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個大小不等的水皰第3頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四“褥瘡”-壓瘡近年來，壓力性潰瘍簡稱壓瘡已替代了“褥瘡”，因為它不僅發(fā)生于臥床病人，而且也發(fā)生在坐位病人。 據(jù)壓瘡病理發(fā)展進程，將壓瘡定義為：壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良，而致的軟組

2、織潰爛和壞死。2007年定義為:皮膚或皮下組織由于壓力，復合剪切力，摩擦力作用發(fā)生在骨隆突處而導致皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷。第4頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良 組織發(fā)生潰爛、壞死第5頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四概 述壓瘡的預防和護理在護理領域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學的進步而顯著控制。壓瘡護理質(zhì)量的指示劑大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部護理不當都能發(fā)生壓瘡，護理不當確實能發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當。第6頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期

3、四二、壓瘡發(fā)生的原因1.壓力因素 壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營養(yǎng)障礙4.使用矯形器肢體受限第7頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短1、壓力因素 三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力 局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死 。 垂直壓力原因最主要原因第8頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四 1、壓力因素（續(xù)） 三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則

4、容易發(fā)生壓瘡。原因摩擦力第9頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因 壓力因素（續(xù)）剪切力壓力摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進行性相對移位。第10頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四 2、皮膚受潮濕的刺激 皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因第11頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四3、全身營養(yǎng)障礙 營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環(huán)障

5、礙，出現(xiàn)壓瘡。原因第12頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四繃帶纏繞或石膏固定松解不適宜或襯墊不當，則會導致局部血液循環(huán)不良，組織缺血、缺氧，進而發(fā)生組織壞死。4、使用矯形器肢體受限原因第13頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四三、壓瘡好發(fā)部位 壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處和體位有關第14頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部（常發(fā)）足跟部第15頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部 內(nèi)外踝部膝關節(jié)的內(nèi)外側(cè) 第16頁，共41頁，2022

6、年，5月20日，2點32分，星期四俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳 廓 乳 房（女性） 生殖器（男性）第17頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四坐位第18頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四壓瘡高發(fā)科室 神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，急診等第19頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人（昏迷、癱瘓） 2.老年人 3.肥胖者 4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者 5.水腫病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.發(fā)熱病人 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人 壓瘡發(fā)生的高危人群第20頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分

7、，星期四Norton量表：評分小于16分者有發(fā)生壓瘡的危險，評分小于12分者極易發(fā)生壓瘡， 危險因素的評估 第21頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四四、壓瘡的預防措施要求做到避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育六勤第22頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換第23頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四1.定期變換體位 解除壓迫2.保護骨骼隆突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定 2-3h翻身一次.最長不超4h,建床頭翻身卡四 壓瘡的預防

8、 （一）避免局部組織長期受壓第24頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四 翻身記錄卡姓名：王曉 床號：5第25頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四 四壓瘡的預防 （二）避免局部刺激床鋪清潔.干燥.無碎屑；皮膚保持干燥坐位、半臥位時，應及時糾正和防止身體下滑 便盆無破損不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時應抬起病人身體，避免拖拉第26頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四四 壓瘡的預防 （三）促進局部血液循環(huán)1.每日進行全范圍關節(jié)活動（ROM)2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位(1)全背按摩: (2)受壓局部按摩 壓瘡早期-持續(xù)發(fā)紅(30-40m

9、in不退),軟組織損傷-拇指指腹. 環(huán)形動作.由近壓瘡處向外按摩第27頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四嚴禁按摩已發(fā)生的壓瘡！第28頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四四 壓瘡的預防 （四）改善機體營養(yǎng)高蛋白.高熱量.高維生素.礦物質(zhì)糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素第29頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四四 壓瘡的預防 （五）健康教育第30頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四五、壓瘡的分期及護理分為四期瘀血紅潤期炎性浸潤期淺表潰瘍期壞死潰瘍期第31頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32

10、分，星期四一期 瘀血紅潤期臨床表現(xiàn)護理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復正常。此期皮膚的完整性未破壞,為可逆性改變 除去病因，加強預防1.做好六勤，加強營養(yǎng)2.紅、紫外線照射原則：表皮第32頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四二期 炎性浸潤期護理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細胞浸潤，滲出增加。保護創(chuàng)面，避免感染1.加強營養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.紅、紫外線照射（2小時照射一次）皮下第33頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期

11、四三期 淺表潰瘍期護理臨床表現(xiàn)水泡擴大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌物，淺層組織壞死。疼痛加劇。 應盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面 25cm 照射瘡面，每日 1-2 次，每次 10-15 分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。 肌肉第34頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四護理臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達骨骼，可伴有全身感染。 四期 壞死潰瘍期此期應清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽

12、水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細菌生長，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、.10.3利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時，應用過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長。 第35頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四小結(jié)思考題 1.如何預防壓瘡的發(fā)生？2.案例分析 壓瘡是臨床最常見并發(fā)癥 ，也是護理工作的一大難題，常作為評價護理工作好壞的標準。在科學認知壓瘡的概念和發(fā)生原因基礎上，采取積極有效預防護理措施以減少壓瘡的發(fā)生。預防勝于治療！第36頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四期壓瘡的敷料選用泡沫敷料皮膚保護膜透明貼處理原則： 解除局部受壓改善局部血運 去除危險因素 避免壓瘡進展第37頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四二期壓瘡的處理處理原則：防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預防感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。 濕性愈合！第38頁，共41頁，2022年，5月20日，2點32分，星期四處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長。 1.對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。 2.感染的瘡面應定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗 3.對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫(yī)生清除