1、 急性化膿性腹膜炎急性化膿性腹膜炎1 急性化膿性腹膜炎急性化膿性腹膜炎1概念何謂急性化膿性腹膜炎？ 發(fā)生在腹膜的急性化膿性炎癥。臨床意義： 是普外科比較常見和重要的急腹癥之一。急性化膿性腹膜炎2概念何謂急性化膿性腹膜炎？急性化膿性腹膜炎2腹膜的解剖概要腹膜：兩部分 臟層：漿膜、網(wǎng)膜、腸系膜、韌帶 壁層：腹壁、盆腔、橫膈面 二者連續(xù)腹膜腔：臟、壁層腹膜之間潛在的腔系。 男閉女開，腔液75-100ml，黃清潤滑。 大腹膜腔：腹腔 小腹膜腔：網(wǎng)膜囊 二者經(jīng)網(wǎng)膜孔相通急性化膿性腹膜炎3腹膜的解剖概要腹膜：兩部分急性化膿性腹膜炎3大網(wǎng)膜： 位置： 特點： 功能：腹膜的神經(jīng)支配： 壁腹膜： 體神經(jīng)，敏感、

2、定位準確 臟腹膜： 自主神經(jīng)（交感及副交感）、模糊腹膜的面積：約等于體表面積 ，即1，73m2急性化膿性腹膜炎4大網(wǎng)膜：急性化膿性腹膜炎4腹膜的生理功能： 雙向半透膜 分泌 吸收急性化膿性腹膜炎5腹膜的生理功能：急性化膿性腹膜炎5第一節(jié) 急性彌漫性腹膜炎概念 ：腹腔臟層及壁層腹膜的炎癥為腹膜炎，急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎，可由細菌感染、化學刺激及物理損傷等引起分類：按病因分類：細菌性和非細菌性 按臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性 按發(fā)病機制：原發(fā)性和繼發(fā)性 按累及范圍：局限性和彌漫性 急性化膿性腹膜炎6第一節(jié) 急性彌漫性腹膜炎概念 ：腹腔臟層及壁層腹膜的炎癥為病因繼發(fā)性腹膜炎

3、病因： 1，腹腔內(nèi)臟穿孔、破裂：如胃、膽、腸、膀胱等，為最常見病因。 2，腹內(nèi)臟器炎癥擴散：如闌尾、胰腺及附件等的化膿性炎癥。 3，其他：手術(shù)污染、吻合口漏、腹壁炎癥蔓延等。注：細菌種類：主要為腸道內(nèi)常駐菌群，其中以大腸桿菌最為常見，其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般都是混合性感染，毒劇急性化膿性腹膜炎7病因繼發(fā)性腹膜炎病因：急性化膿性腹膜炎7原發(fā)性腹膜炎： 1，血行播散：原發(fā)灶在呼吸道或泌尿道 2，上行性感染：女性生殖器感染 3，直接擴散：如泌尿系感染 4，透壁性感染：抵抗力低時，腸內(nèi)菌通過腸壁（肝硬化、腎病、猩紅熱等）注：常見細菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌等。一般膿液稀、

4、無臭味急性化膿性腹膜炎8原發(fā)性腹膜炎：急性化膿性腹膜炎8病理生理腹膜充血、水腫、滲出，炎細胞浸潤，化膿轉(zhuǎn)歸：依據(jù)機體抵抗力和細菌毒力而局限或彌漫。 細菌內(nèi)毒素 細胞因子：TNFa, IL-1, IL-6和纖維蛋白酶等。急性化膿性腹膜炎9病理生理腹膜充血、水腫、滲出，炎細胞浸潤，化膿急性化膿性腹膜 急性腹膜炎 腹膜水腫、滲液 嘔吐、腸麻痹 纖維蛋白增加 腸內(nèi)積液毒素吸收 細胞外液容量減少 肺交換量下降 周圍血管收縮 抗利尿素增加 尿量下降 心排出量下降 組織缺氧 休克 代謝性酸中毒 死亡急性化膿性腹膜炎10 急臨床表現(xiàn)發(fā)病情況 突發(fā)-如穿孔所至 緩發(fā)-如炎癥蔓延癥狀： 1，腹痛：為主要臨床表現(xiàn)，

5、程度不一、性狀不定。 2，消化道癥狀：惡心、嘔吐、腸麻痹急性化膿性腹膜炎11臨床表現(xiàn)發(fā)病情況急性化膿性腹膜炎11 3，生命指征：因炎癥程度而變化。 4，感染中毒癥狀：周身表現(xiàn)、生命指征及休克等。體征： 1，標志性體征：腹部壓痛、反跳痛、肌緊張。程度部位及范圍因原發(fā)病而不同。 2，明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失，腹脹加重是病情惡化的一項重要標志。聽診腸鳴音減弱或消失。急性化膿性腹膜炎12 3，生命指征：因炎癥程度而變化。急性化膿性腹膜炎12 3，叩診： 鼓音： 肺肝界： 移動性濁音： 4，直腸指診： 直腸窩飽滿或觸痛表明盆腔已有感染或膿腫。 急性化膿性腹膜炎13 3，叩診：急性化膿性腹膜炎13輔助

6、檢查： 白細胞：升高、中性粒增多、核左移 腹部立位平片：脹氣、小液平、半月征 B超：游離液體、闌尾膿腫、腹腔膿腫等 腹穿：液體有無及性質(zhì) 腹腔灌洗：檢查白細胞數(shù) CT: 觀察實質(zhì)臟器及游離液體等。急性化膿性腹膜炎14輔助檢查：急性化膿性腹膜炎14診斷診斷依據(jù)： 病史： 體征： 輔助檢查：急性化膿性腹膜炎15診斷診斷依據(jù)：急性化膿性腹膜炎15治療方法：非手術(shù)及手術(shù)1，非手術(shù)治療 適應(yīng)征：病情輕，有減輕趨勢 措施：（1）體位： （2）禁食水、胃腸減壓 （3）糾正水電解質(zhì)紊亂 （4）抗生素：單一廣譜 （5）補充熱量和營養(yǎng)物質(zhì) （6）鎮(zhèn)定、止痛、吸氧急性化膿性腹膜炎16治療方法：非手術(shù)及手術(shù)急性化膿性

7、腹膜炎162，手術(shù)療法 適應(yīng)征：（1）經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時（一般不超過12小時）無好轉(zhuǎn)反而加重者。 （2）腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重：如胃腸道或膽囊壞死穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、胃腸術(shù)后短期內(nèi)吻合口瘺 （3）腹腔內(nèi)炎癥重、滲液多、出現(xiàn)嚴重腸麻痹或中毒癥狀、甚至休克表現(xiàn)。 （4）腹膜炎病因不明，無局限趨勢。急性化膿性腹膜炎172，手術(shù)療法急性化膿性腹膜炎17手術(shù)目的： 1，處理原發(fā)?。鹤们?2，清理腹腔：徹底 3，引流：充分 （1）引流種類：硅膠管、橡膠管、雙腔管、煙卷等 （2）引流數(shù)量：根據(jù)病情 （3）引流部位：就近、低位、有效急性化膿性腹膜炎18手術(shù)目的：急性化膿性腹膜炎18 （4）放

8、置引流管的指征： a, 壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無法清除 b,壞死病灶已切除或穿孔已修補，但預(yù)防發(fā)生漏液 c,手術(shù)部位有較多的滲液或滲血 d,已形成局限性膿腫 急性化膿性腹膜炎19 （4）放置引流管的指征：急性化膿性腹膜炎19術(shù)后處理： 繼續(xù)應(yīng)用保守治療的全部措施：半臥位、禁食水、胃腸減壓、應(yīng)用抗菌素、水鹽平衡、營養(yǎng)支持、引流通暢、防治并發(fā)癥等 急性化膿性腹膜炎20術(shù)后處理：急性化膿性腹膜炎20第二節(jié) 腹腔膿腫概念： 膿液在腹腔內(nèi)積聚并被包裹、與游離腹腔隔離。分類： 膈下 盆腔 腸間急性化膿性腹膜炎21第二節(jié) 腹腔膿腫概念：急性化膿性腹膜炎21一 、膈下膿腫膈下區(qū)的解剖：膈肌以下、橫結(jié)

9、腸及其系膜以上的區(qū)域。膈下區(qū)間隙：肝上及肝下間隙 肝上：左、右間隙（右肝上前及右肝上后間隙） 肝下：右下及左下間隙，（左下前間隙及左下后間隙）急性化膿性腹膜炎22一 、膈下膿腫膈下區(qū)的解剖：膈肌以下、橫結(jié)腸及其系膜以上的區(qū)病因病理病因：腹內(nèi)空腔臟器穿孔獲嚴重炎癥、脾切后感染等病理及轉(zhuǎn)歸： 小膿腫： 吸收 大膿腫：全身消耗、膿毒血癥、胸腔積液、臨近臟器穿透“自家引流”之相應(yīng)的瘺。急性化膿性腹膜炎23病因病理病因：腹內(nèi)空腔臟器穿孔獲嚴重炎癥、脾切后感染等急性化臨床表現(xiàn)全身癥狀： 發(fā)熱 脈快 消耗局部癥狀： 疼痛，呼吸時加重 咳嗽、胸痛、胸水、膿胸、肺呼吸音減弱等 呃逆急性化膿性腹膜炎24臨床表現(xiàn)全

10、身癥狀：急性化膿性腹膜炎24實驗室檢查 白細胞升高 蛋白降低 胸透： 呼吸運動減弱、膈肌抬高、胸 腔積液、局限肺不張、液氣平面 B超： 膈下液性暗區(qū)，飄浮光點急性化膿性腹膜炎25實驗室檢查急性化膿性腹膜炎25診斷與鑒別診斷診斷： 病史 體征 輔助檢查鑒別診斷： 肝膿腫、脾膿腫、胰腺炎、膽囊炎、肺炎、胸膜炎、無名熱等急性化膿性腹膜炎26診斷與鑒別診斷診斷：急性化膿性腹膜炎26治療原則：引流措施： 1，術(shù)前準備：抗生素、營養(yǎng)支持、輸血補液等 2，引流方法： 手術(shù)：經(jīng)前壁肋緣下切口 經(jīng)后腰部切口 經(jīng)皮穿刺查管引流： 適應(yīng)征：與體表近、局限、 單房。 方法：B超引導。 優(yōu)缺點：急性化膿性腹膜炎27治療

11、原則：引流急性化膿性腹膜炎27二、盆腔膿腫 概述： 位置： 形成原因： 臨床特點：毒素吸收少、全身中毒輕急性化膿性腹膜炎28二、盆腔膿腫 概述：急性化膿性腹膜炎28臨床表現(xiàn)及診斷腹腔內(nèi)原發(fā)病史或手術(shù)史典型的直腸或膀胱刺激癥狀 發(fā)熱直腸指診及經(jīng)陰道檢查、后穹隆穿刺血象B超放射線CT急性化膿性腹膜炎29臨床表現(xiàn)及診斷腹腔內(nèi)原發(fā)病史或手術(shù)史急性化膿性腹膜炎29治療小膿腫： 非手術(shù)療法：抗生素、熱水坐浴、溫熱水灌腸、物理熱透等較大膿腫 ： 手術(shù)治療：經(jīng)直腸，先穿刺，后切開，再插管。已婚婦女經(jīng)后穹隆引流急性化膿性腹膜炎30治療小膿腫：急性化膿性腹膜炎30三、腸間膿腫概述： 位置：包圍在腸管、系膜及網(wǎng)膜之間 原因：腹腔內(nèi)炎癥 數(shù)目：單發(fā)或多發(fā) 急性化膿