1、 藥 疹 （drug eruption） 一、概 念 亦名藥物性皮炎(dermatitis medicamentosa)，是藥物通過內(nèi)服、注射、使用栓劑或吸入等途徑進入人體，在皮膚粘膜上引起的炎癥反應，嚴重者尚可累及機體的其它系統(tǒng)。藥物既有治病的效用，又可能引起副作用和不良反應。由藥物引起的非治療性反應，統(tǒng)稱為藥物反應，藥疹僅是其中的一種表現(xiàn)形式。 二、病 因 引起藥疹的藥物，隨著新藥不斷地增加，種類也有增多。任何一種藥物在一定條件下，都可能引起藥疹。 臨床上常見的有： 抗生素類 抗生素中不少可導致藥疹，以青霉素、鏈霉素最多，其次是氨芐青霉素、氯霉素、土霉素等；磺胺類；解熱鎮(zhèn)痛類 此類品種繁多

2、，商品名稱復雜，很多是同藥異名或同名異藥，其主要成分大多是阿司匹林，氨基比林和非那西丁等，其中以吡唑酮類和水楊酸類（如阿司匹林）的發(fā)病率最高，保泰松引起的藥疹也很常見；催眠藥、鎮(zhèn)靜藥與抗癲癇藥，如苯巴比妥、甲丙氨酯（眠爾通）、氯普噻噸（泰爾登）、苯妥英鈉等，以苯巴比妥引起者最多異種血清制劑及疫苗等，如破傷風抗毒素、蛇毒免疫血清、狂犬病疫苗等。中藥也可引起藥疹。文獻中報告單味藥引起藥疹的有葛根、天花粉、板藍根、大青葉、穿心蓮、參、毛冬青、益母草、槐花、紫草、青蒿、防風、白蒺藜、大黃、蓖麻子等；成藥中有六神丸、云南白藥、牛黃解毒片、羚翹解毒片等。三、發(fā)病機制藥疹的發(fā)病機制可分為免疫性反應和非免疫性

3、反應兩大類。（一）免疫性反應 即變態(tài)反應,多數(shù)藥疹由藥物變態(tài)反應引起，其發(fā)生機制比較復雜。有些藥物是大分子物質(zhì)，可有完全抗原的作用，如血清、疫苗及生物臟器和蛋白制品等。更多的藥物是低分子量化合物。這些藥物本身或其代謝分解產(chǎn)物屬于半抗原，沒有抗原性，需在機體內(nèi)和高分子量的載體（蛋白質(zhì)、多糖、多肽）通過共價鍵結(jié)合，才成為完全抗原。與藥疹發(fā)生有關的變態(tài)反應包括：IgE依賴型變態(tài)反應（I型），可產(chǎn)生蕁麻疹、血管性水腫及過敏性休克等癥狀，如青霉素過敏；細胞毒型變態(tài)反應（II型），可引起溶血性貧血、血小板減少性紫癜及粒細胞減少等現(xiàn)象，可見于奎寧過敏；免疫復合物型反應（III型），如血清病，某些藥物引起的血

4、清病樣綜合征、血管炎、蕁麻疹及腎小球腎炎等；由致敏淋巴細胞介導的遲發(fā)型變態(tài)反應（IV型），如濕疹樣及麻疹樣藥疹、剝脫性皮炎等。常見藥物及其誘發(fā)的變態(tài)反應類型變態(tài)反應 變 應 原 性 藥 物 臨床表現(xiàn) 第一型 ACTH、維生素B1、抗血清、胰島素 蕁麻疹、血管性水腫 （速發(fā)型） 局麻藥、血清、鏈激酶、青霉素、 過敏性休 非那西丁、磺胺類、糜蛋白酶 第二型 氨基比林、磺胺類、吩噻嗪類、硫脲 顆粒細胞減少、 （細胞毒型） 衍生物、青霉素、巴比妥類、尿素、 溶血性貧血、血小 奎尼丁、奎寧 板減少性紫癜 第三型 ACTH、抗血清、胰島素、青霉素、 局部Arthus現(xiàn)象、 （免疫復合物型） 血清、鏈激酶

5、血清病 第四型 ACTH長效制劑、胰島素、青霉素、 全身紅斑、丘疹、 （遲發(fā)型） 水楊酸鹽、巴比妥、肼苯噠嗪 濕疹 藥物過敏的癥狀多種多樣，機制復雜，有的尚未確知是屬于何種變態(tài)反應，可能不是簡單的某型反應。 藥物的化學結(jié)構不同，它們在機體內(nèi)的代謝產(chǎn)物也各不相同，藥物中還含有不同的雜質(zhì)成分，也可引起變態(tài)反應（如胰島素及ACTH等）。藥疹的癥狀復雜，一種藥物對不同患者可引起不同的皮疹和癥狀，而同一癥狀及皮疹也可由不同的藥物誘發(fā)。由變態(tài)反應引起的藥疹特點是：只發(fā)生于少數(shù)對藥物過敏的服藥者，對多數(shù)人則不發(fā)生反應；皮疹與藥物的藥理作用無關，與服藥量無一定的相關性，正常量或小劑量均可誘發(fā)；有一定的潛伏期，

6、初次用藥一般需經(jīng)約420天，多數(shù)經(jīng)78天的潛伏期后才發(fā)生藥疹；已致敏者重復用藥時，數(shù)分鐘至24小時之內(nèi)即可發(fā)生；皮疹形態(tài)各式各樣，很少有特異性，一個人對一種藥物過敏，在不同時期可發(fā)生相同的或不同類型的藥疹；藥疹治愈后，如再用與致敏藥物化學結(jié)構式近似的藥物，常能再發(fā)藥疹，稱交叉過敏。在藥疹的高潮時，甚至一些結(jié)構不同的藥物也能誘發(fā)過敏，稱多原過敏；抗過敏藥物如皮質(zhì)類固醇激素治療常有效。（二）非免疫性反應效應途徑的非免疫活化 1、某些藥物如阿司匹林、鴉片類藥物、多粘菌素B及放射造影劑等為組胺釋放劑，可使肥大細胞及嗜堿性粒細胞脫顆粒釋放組胺而引起蕁麻疹及血管性水腫。某些藥物如阿司匹林及非類固醇抗炎劑，

7、可通過對花生四烯酸（arachidonic acid）代謝中的環(huán)氧化酶（cyclooxygenase）的抑制而使前列腺素的合成減少，在這種情況下，花生四烯酸代謝中的脂氧化酶功能增強而產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)白細胞三烯LTB）增多，從而使炎癥增強，易發(fā)生藥疹。 2、過量反應 用藥劑量過大引起的藥疹稱為中毒性藥疹。有些藥物的治療量與中毒量十分接近，安全范圍小，容易發(fā)生中毒性反應，如氨蝶吟（白血寧）、甲氨蝶吟等常引起口腔潰瘍及出血性皮疹及白細胞減少等。3、蓄積作用 有些藥物排泄較慢，或患者有肝腎功能障礙；或者藥物劑量雖然不大，但用藥時間過久，均可造成藥物蓄積而誘發(fā)藥疹，如碘化物、溴化物所引起的痤瘡樣皮損。砷劑

8、積蓄在皮膚中可引起色素沉著，晚期可引起角化過度甚至發(fā)生皮膚的鱗狀上皮癌。4、服用某些藥物后，經(jīng)日光照射后而發(fā)生藥疹，其機制可分為兩類：光變態(tài)反應，藥物在光的影響下轉(zhuǎn)變?yōu)榭乖晕镔|(zhì)，引起變應性藥疹，只見于較少數(shù)藥物光敏患者。常見的可致光敏的藥物如磺胺類、吩噻嗪類、四環(huán)素族、避孕藥及灰黃霉素等。光毒性反應，系由內(nèi)服或局部接觸光感物后，吸收中波及長波紫外線較多，達到一定能量時，產(chǎn)生對細胞的損傷，可發(fā)生在任何服用較大量藥物及日曬較長者，不屬于藥物過敏反應。 四、臨床表現(xiàn)藥疹的臨床表現(xiàn)多種多樣，常見的有下列類型。（一）固定型藥疹 是最常見的一型。常由磺胺制劑、解熱止痛劑或巴比妥類等藥引起。皮疹為類圓形或

9、橢圓形的水腫性紫紅色斑，直徑約12或34cm。常為一個，偶可數(shù)個，邊界清楚，重者其上發(fā)生大皰。停藥后約1周余紅斑消退，留灰黑色色素沉著斑，經(jīng)久不退。如再服該藥，常于數(shù)分鐘或數(shù)小時后，在原藥疹處發(fā)癢，繼即出現(xiàn)同樣皮疹，并向周圍擴大，以致中央色深，邊緣潮紅。也可發(fā)生水皰。復發(fā)時他處也可出現(xiàn)新的皮疹。隨著復發(fā)次數(shù)增加，皮疹數(shù)目也可增加。損害可發(fā)生于任何部位，但較多見于口唇、口周、龜頭、肛門等皮膚粘膜交界處，手足背及軀干也常發(fā)生，可單發(fā)或同時累及數(shù)處。發(fā)生于皺襞粘膜處易糜爛，產(chǎn)生痛感。一般經(jīng)710日可消退，若已潰爛則愈合較慢。重者可伴發(fā)熱。 固定型藥疹（二）蕁麻疹型藥疹 較常見。多由青霉素、血清制品（

10、如破傷風或白喉抗毒素）。呋喃唑酮及水楊酸鹽類等引起。癥狀與急性蕁麻疹相似，可同時伴有血清病樣癥狀，如發(fā)熱、關節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大、血管性水腫甚至蛋白尿等。若致敏藥物排泄十分緩慢或因生活或工作中不斷接觸微量致敏原（如醫(yī)務人員對青霉素過敏，制藥廠工人對某些藥物過敏），可表現(xiàn)為慢性蕁麻疹。 蕁麻疹型藥疹（三）麻疹樣或猩紅熱樣藥疹 較常見。多由解熱止痛類、巴比妥類、青霉素、鏈霉素及磺胺類等藥物引起。發(fā)病多突然，常伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。麻疹樣藥疹為散在或密集、紅色、帽針頭至米粒大的斑疹或斑丘疹，對稱分布，可泛發(fā)全身，以軀干為多，類似麻疹，嚴重者可伴發(fā)小出血點，猩紅熱樣藥疹初起為小片紅斑，從面、頸、上肢

11、、軀干向下發(fā)展，于23日內(nèi)可遍布全身，并相互融合。達到高潮時，全身遍布紅斑，面部四肢腫脹，酷似猩紅熱的皮疹，尤以皺褶部位及四肢屈側(cè)更為明顯。本型藥疹患者的皮疹雖鮮明，但全身癥狀較麻疹及猩紅熱輕微，無麻疹或猩紅熱的其它癥狀。白細胞數(shù)可升高，少數(shù)患者肝功能可有一過性異常。停藥后12周病情好轉(zhuǎn)，體溫逐漸下降，皮疹顏色變淡，繼以糠狀或大片脫屑。病程一般較短，但若未及時發(fā)現(xiàn)病因及停藥，則可向重型藥疹發(fā)展。 麻疹樣或猩紅熱樣藥疹 （四）多形紅斑型藥疹 常由磺胺類、巴比妥類及解熱止痛藥等引起。臨床表現(xiàn)與多形紅斑相似，皮損為豌豆至蠶豆大小圓形或橢圓形水腫性紅斑、丘疹，中心呈紫紅色，或有水皰，境界清楚（圖）。多

12、對稱分布于四肢伸側(cè)、軀干、口腔及口唇，有痛癢感。重者可在口腔、鼻孔、眼部、肛門、外生殖器及全身泛發(fā)大皰及糜爛，疼痛劇烈，可伴高熱、肝腎功能障礙及肺炎等，病情險惡，稱為重癥多形紅斑型藥疹。 多形紅斑型藥疹（五）紫癜型藥疹 此型藥疹可由巴比妥鹽、甲丙氨酯（眠爾通）、口服利尿藥、新霉素、奎寧等引起。通過II型變態(tài)反應發(fā)生血小板減少性紫癜或III型變態(tài)反應引起毛細血管炎癥而產(chǎn)生紫癜。輕者雙小腿出現(xiàn)紅色瘀點或瘀斑，散在或密集分布，有的可略微隆起。重者四肢軀干均可累及，甚至有粘膜出血、貧血等。有時可伴發(fā)風團或中心發(fā)生小水皰。 紫癜型藥疹（六）大皰性表皮松解型藥疹是嚴重的藥疹，常由磺胺類、解熱止痛劑（水楊酸

13、類、保泰松、基比林等）、抗生素、巴比妥類等引起。 起病急驟，全身中毒癥狀較重，有高熱、疲乏、咽痛、嘔吐、腹瀉等癥狀。皮損為彌漫性紫紅色或暗紅色斑片，常起始于腋和腹股溝，迅速波及全身，觸痛顯著。旋即于紅斑處起大小不等的松弛性水皰，稍一搓拉即成糜爛面，或形成大面積的表皮壞死松解，尼氏征陽性。壞死表皮呈灰紅色覆于糜爛面上，留下疼痛的剝露面，像淺表的二度燙傷。 口腔、頰粘膜、眼結(jié)膜、呼吸道、胃腸道粘膜也可糜爛、潰瘍。部分病例開始時似多形紅斑或固定型藥疹，很快即泛發(fā)全身，須即刻停藥及搶救。嚴重者常因繼發(fā)感染、肝腎功能障礙、電解質(zhì)紊亂或內(nèi)臟出血及蛋白尿甚至氮質(zhì)血癥等而死亡。 大皰性表皮松解型藥疹（八）剝脫

14、性皮炎型藥疹 嚴重型藥疹。多由巴比妥類、磺胺、苯妥英鈉、保泰松、對氨水楊酸鈉、青霉素、鏈霉素等藥引起。起病急，常伴高熱、寒戰(zhàn)、皮損初呈麻疹樣或猩紅熱樣，在發(fā)展過程中逐漸加劇，融合成全身彌漫性紅腫，尤以面部及手足為重，可有糜爛、丘皰疹或小皰，破裂后滲液結(jié)痂。至2周左右，全身皮膚脫屑呈鱗片狀或落葉狀（圖），手足部則呈手套或襪套狀剝脫。以后頭發(fā)、指（趾）甲可脫落（病愈可再生）?？诖胶涂谇徽衬こ奔t、腫脹或發(fā)生水皰和糜爛，影響進食。眼結(jié)膜充血、水腫、畏光、分泌物增多，重時可發(fā)生角膜潰瘍。 全身淺表淋巴結(jié)常腫大，可伴有支氣管肺炎、中毒性肝炎、白細胞數(shù)顯著增高或降低，甚至粒細胞缺乏。如未及時停用致敏藥物，應

15、用皮質(zhì)類固醇激素治療，皮膚剝脫可持續(xù)23月或更久，重者因全身衰竭或繼發(fā)感染而死亡。 剝脫性皮炎型藥疹(九)痤瘡樣藥疹（acniform eruption） 多由于長期服用碘劑、澳劑、皮質(zhì)類固醇制劑、避孕藥及異煙肼等引起。潛伏期較長，表現(xiàn)為痤瘡佯皮疹，多見于面部及胸背部，發(fā)展緩慢，一般無全身癥狀。長期用溴劑者可發(fā)展成為肉芽腫損害。（十）光感性藥疹 多由于服用冬眠靈、磺胺、異丙嗪（非那根）、四環(huán)素、灰黃霉素、氫氯噻嗪（雙氫氯噻嗪）、補骨脂及甲氧補骨脂素等藥后，再經(jīng)日光或紫外線照射而引起?？煞譃閮深悾汗舛拘约t斑（phototoxic erythema）：皮疹與曬斑相似，多發(fā)生于曝光后78小時，局限于

16、曝光部位，任何人均可發(fā)生；光變應性發(fā)疹（photo allergic eruption)：僅少數(shù)人發(fā)生，需經(jīng)一定的潛伏期。皮損多呈濕疹樣，可見于曝光部位及遮蓋部。此外，少數(shù)患者可發(fā)生蕁麻疹或苔蘚樣疹，停藥后仍持續(xù)12周或更久方能消退。 光感性藥疹 (十一)其他 除上述的一些類型外，藥物還可以引起其它形態(tài)的皮損，如避孕藥可致黃褐斑；冬眠靈及馬利蘭可致色素沉著；肼苯達嗪、魯卡因酰胺、異煙肼和苯妥英鈉可致系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣反應等。D-青霉胺可引起天皰瘡樣皮損，苯妥英鈉可引起假性淋巴瘤綜合征。五、診斷藥疹的診斷可依據(jù)：患者有明確的服藥史，有一定的潛伏期，皮疹突然發(fā)生。除固定型藥疹及蕁麻疹外，多對稱分布，

17、進展較快，12日至56日遍布全身，可類似猩紅熱或麻疹等傳染病的皮疹，但更為鮮紅及瘙癢，而全身癥狀可較輕，且缺少傳染病應有的其它癥狀和體征，如麻疹的koplik斑、猩紅熱的草莓樣舌等。如患者服用兩種以上的藥物，準確判斷致敏藥物將更為困難。應根據(jù)患者過去服藥史，有無藥疹史，此次用藥與發(fā)病的關系，以及所發(fā)疹型最常由何種藥物引起等加以分析。例如固定性藥疹常由磺胺類、巴比妥類和鎮(zhèn)痛劑等引起。蕁麻疹型藥物多見于使用青霉素，呋喃唑酮和血清制品。剝脫性皮炎多見于使用苯巴比妥、苯妥英鈉及保泰松等。目前尚沒有理想的試驗方法確定致敏藥物，一般有體內(nèi)和體外試驗兩類：1.體內(nèi)試驗有皮膚試驗和激發(fā)試驗。（1）皮膚試驗：常

18、用劃破試驗及皮內(nèi)試驗兩種。劃破試驗的靈敏性不及皮內(nèi)試驗高，但較皮內(nèi)試驗安全，故一般先作劃破試驗，陰性時再作皮內(nèi)試驗。劃破及皮內(nèi)試驗適用于預測皮膚即刻型反應。通常用于預測青霉素、抗血清素和普魯卡因過敏反應，但陰性時不絕對排除發(fā)生臨床反應的可能性，對有高度藥物敏感史者禁用。為了預防皮膚試驗發(fā)生嚴重全身反應（過敏性休克），應在試驗前準備腎上腺素及氧氣等搶救藥物。（2）激發(fā)試驗：指藥疹消退一段時間后，內(nèi)服試驗劑量（一般為治療量的1814或更小量），觀察其反應，以探查可疑藥物。此試驗僅適用于較輕型藥疹，又必須使用該藥治療時；不要用于有即刻過敏反應和嚴重型藥疹又不必再用該可疑過敏原的患者。2.體外試驗 有

19、嗜堿性粒細胞脫顆粒試驗、瓊脂彌散試驗、放射變應原吸附試驗（RAST）、體外淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗、皮膚窗試驗等。但這些試驗結(jié)果尚不穩(wěn)定，目前多用于青霉素過敏反應的研究，對其它藥物尚少報道，因此，有待深入研究。六、治療停用一切可疑致敏藥物及結(jié)構近似藥物，鼓勵病人多飲水，以加速致敏藥物的排出，注意交叉過敏或多原過敏。（一）輕型藥疹 停用致敏藥物后，皮損多迅速消退。一般給予抗組胺劑、維生素C等。必要時口服中等劑量潑尼松（3060mg/日），待皮疹消退后逐漸減量以至停藥。局部一般可用粉劑或保持清潔、干燥。固定型藥疹有糜爛及滲液時可用3硼酸水或 0.1%乳酸依沙叮啶溶液等濕敷。加強支持療法 對原有疾病應改用不

20、致敏藥物維持其主要治療。注意水、電解質(zhì)平衡，如病期較久，由于高熱及皮膚大片剝脫滲出等，常導致血漿蛋白降低、脫水和電解質(zhì)紊亂，應及時糾正。注意蛋白質(zhì)的攝入量，必要時輸血。注意預防和治療合并癥 若伴發(fā)支氣管肺炎或皮膚化膿性感染，可酌情選用與致敏藥物無關的抗生素。若伴發(fā)肝損害，應加強保肝療法。可輸入葡萄糖液，食用流質(zhì)飲食及補充多種維生素等，必要時可給予能量合劑（三磷酸腺苷1020mg，輔酶A50U、維生素B6100mg、肌苷200m、胰島素48U、10葡萄糖溶液500m1）及其它保肝藥物。若有粒細胞降低、貧血、衰竭等可少量多次輸血。注意防止褥瘡發(fā)生。注意保護眼睛，定期沖洗，減少感染，防止粘連。閉眼困

21、難者應用油紗布蓋眼，以防角膜暴露損傷。如眼部已受累，應清洗結(jié)膜，滴醋酸氫化可的松眼藥水和外用4硼酸眼膏。應經(jīng)常清洗口腔，有口腔糜爛者可用2碳酸氫鈉溶液漱口。（二）重型藥疹 包括全身剝脫性皮炎、重癥多形紅斑及大皰性表皮松解型藥疹等，應及時搶救，加強護理，加強支持療法，注意病室溫暖、清潔、嚴防繼發(fā)感染及交叉過敏發(fā)生。及早應用皮質(zhì)類固醇激素 一般可給氫化可的松200400mg靜脈滴注，每日1次，或用地塞米松10mgd（分2次靜脈滴注）。待體溫下降，皮疹顏色減淡，無新疹發(fā)生，癥狀緩解后始可逐漸減量，并逐步換用口服劑。若為重金屬藥物引起的藥疹，應及早使用絡合劑，如二巰基丙醇（BAL）肌注或二巰基丁二酸鈉（每次1g溶于注射用水1020ml中，靜注，每日23次，共35天，以后酌情減少用量或停用）。 局部治療 應用無刺激性、具有保護性、有一定的收斂、消炎作用的藥物。對無滲液的皮損，依病情給予粉劑或洗劑。對紅腫有滲液的皮損，用3硼酸溶液或生理鹽水濕敷。對大皰性表皮松解型藥疹的糜爛面，以暴露皮損保護創(chuàng)面干燥為宜?？杀┞队跍囟冗m宜而干燥的紅外線燈罩下，外用0.2%硝酸銀液、紫草油或用含地塞米松和有效抗生素的氣溶膠噴灑。中醫(yī)中藥 中醫(yī)認為藥疹主要由于脾濕