1、國(guó)家基本公衛(wèi)高血壓糖尿病社區(qū)醫(yī)防融合廣東省疾病預(yù)防控制中心慢非所國(guó)家基本公衛(wèi)高血壓糖尿病社區(qū)醫(yī)防融合廣東省疾病預(yù)防控制中心趨勢(shì)01優(yōu)勢(shì)02模式03跟隨趨勢(shì)認(rèn)準(zhǔn)優(yōu)勢(shì)規(guī)范模式趨勢(shì)01優(yōu)勢(shì)02模式03跟隨趨勢(shì)認(rèn)準(zhǔn)優(yōu)勢(shì)規(guī)范模式趨勢(shì)01跟隨趨勢(shì)03趨勢(shì)01跟隨趨勢(shì)03全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì) （2016.8）以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變十九大報(bào)告：要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。健康融于所有政策健康融于老百姓生活 實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì) （2016.8） 實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略556677882019年政府工作報(bào)告 2019年政府工作報(bào)告 國(guó)家基本公衛(wèi)高血壓糖尿病社區(qū)醫(yī)防融合課

2、件老齡化不可抵擋 趨勢(shì)老齡化不可國(guó)家基本公衛(wèi)高血壓糖尿病社區(qū)醫(yī)防融合課件基本公衛(wèi)項(xiàng)目硬件基本醫(yī)療軟件基本預(yù)防衛(wèi)生院建設(shè)人力建設(shè)信息化建設(shè)國(guó)家基本公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施目的保健康，強(qiáng)基層20092019年基本公衛(wèi)項(xiàng)目硬件基本醫(yī)療軟件基本預(yù)防衛(wèi)生院建設(shè)人力建設(shè)國(guó)家基國(guó)家基本公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目發(fā)展趨勢(shì)一是“整合”二是“彌合”一是“整合”一是“整合”三是“融合”四是“聯(lián)合”國(guó)家基本公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目發(fā)展趨勢(shì)一是“整合”二是“彌合”一是“整國(guó)家基本公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目考核方向更注重居民的獲得感從過程指標(biāo)向效果指標(biāo)轉(zhuǎn)變控制效果并發(fā)癥的發(fā)生率當(dāng)?shù)鼐用竦脑缢缆蕠?guó)家基本公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目考核方向更注重居民的獲得感2018年后三項(xiàng)重點(diǎn)工作任務(wù)穩(wěn)

3、妥推進(jìn)基層高血壓醫(yī)防融合試點(diǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。國(guó)家心血管中心組織國(guó)家基層高血壓防治管理指南培訓(xùn)。制訂高血壓防治管理質(zhì)量評(píng)價(jià)及考核體系。2018年后三項(xiàng)重點(diǎn)工作任務(wù)穩(wěn)妥推進(jìn)基層高血壓醫(yī)防融合試點(diǎn)2018年后三項(xiàng)重點(diǎn)工作任務(wù)積極開展基層糖尿病醫(yī)防融合管理工作中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)編寫國(guó)家基層糖尿病防治管理指南采取“統(tǒng)一管理指南、統(tǒng)一人員考核、統(tǒng)一質(zhì)量評(píng)價(jià)、統(tǒng)一監(jiān)測(cè)評(píng)估、統(tǒng)一宣教內(nèi)容”的服務(wù)模式2018年后三項(xiàng)重點(diǎn)工作任務(wù)積極開展基層糖尿病醫(yī)防融合管理工2018年后三項(xiàng)重點(diǎn)工作任務(wù)居民電子檔案向居民個(gè)人公開制定居民電子健康檔案向個(gè)人開放的指導(dǎo)意見以高血壓、糖尿病、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、65歲以上老年人為突

4、破口在保障個(gè)人信息安全基礎(chǔ)上，通過智能客戶端、電視、APP、網(wǎng)站等形式，穩(wěn)妥扎實(shí)推進(jìn)向居民個(gè)人公開電子健康檔案2018年后三項(xiàng)重點(diǎn)工作任務(wù)居民電子檔案向居民個(gè)人公開基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何做抓機(jī)遇，轉(zhuǎn)思維，謀發(fā)展。引人才，建隊(duì)伍，提水平。建立有效工作模式。完善考核機(jī)制。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何做抓機(jī)遇，轉(zhuǎn)思維，謀發(fā)展。引人才，建隊(duì)伍，提社區(qū)慢性病管理醫(yī)防融合社區(qū)慢性病管理醫(yī)防融合深圳市基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理辦法（征求意見稿）10.19公布。社康中心連續(xù)2年排名末位不在享受政府補(bǔ)助。放開基本公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)，確定定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)行協(xié)議管理模式，鼓勵(lì)適當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，符合條件的社會(huì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)定點(diǎn)。加強(qiáng)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)

5、管和考核，建立定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。深圳市基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理辦法（征求意見稿）10.19公趨勢(shì)02認(rèn)準(zhǔn)優(yōu)勢(shì)03趨勢(shì)02認(rèn)準(zhǔn)優(yōu)勢(shì)03基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)一、醫(yī)改醫(yī)保政策支持：分等次報(bào)銷、基層首診二、點(diǎn)多面廣、可及性好三、人員時(shí)間相對(duì)充裕，互動(dòng)式醫(yī)患關(guān)系四、全科醫(yī)生：貴在全，不是專?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)一、醫(yī)改醫(yī)保政策支持：分等次報(bào)銷、基層首一、醫(yī)改醫(yī)保政策支持國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見家庭醫(yī)生簽約服務(wù)一、醫(yī)改醫(yī)保政策支持國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指廣東省強(qiáng)基層舉措廣東省強(qiáng)基層舉措廣東省強(qiáng)基層舉措廣東省強(qiáng)基層舉措二、點(diǎn)多面廣，可及性好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)多與居民熟悉距離

6、近二、點(diǎn)多面廣，可及性好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)多與居民熟悉距離近家庭醫(yī)生簽約醫(yī)生app疾病自我管理三、人員時(shí)間相對(duì)寬裕，互助式醫(yī)患關(guān)系家庭醫(yī)生簽約醫(yī)生app疾病自我管理三、人員時(shí)間相對(duì)寬裕，互助四、全科醫(yī)生：貴在全，不是專全科醫(yī)生廣常見病防四、全科醫(yī)生：貴在全，不是專全科醫(yī)生廣常見病防01規(guī)范模式0301規(guī)范模式03高血壓糖尿病規(guī)范管理內(nèi)容篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢高血壓糖尿病規(guī)范管理內(nèi)容篩查國(guó)家基本公衛(wèi)高血壓糖尿病社區(qū)醫(yī)防融合課件基本“公衛(wèi)”慢性病患者管理服務(wù)必須由臨床醫(yī)生來完成，公衛(wèi)醫(yī)生的職責(zé)是管理質(zhì)量的控制，群體健康教育、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，績(jī)效評(píng)估。基本“公衛(wèi)”慢性病患者管理服務(wù)必須由臨床醫(yī)生來完成，

7、公衛(wèi)醫(yī)生基本醫(yī)療與基本公衛(wèi)的關(guān)系矛盾？ 不矛盾？基本公衛(wèi)將是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取病人的主要渠道，失去基本公衛(wèi)，臨床診療也會(huì)逐步萎縮。以公衛(wèi)醫(yī)生為主開展高血壓、糖尿病患者管理已走向絕路，必須以全科醫(yī)生（臨床醫(yī)生）為核心通過門診診療開展健康管理。全科醫(yī)生的職責(zé)：疾病的健康教育、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、行為干預(yù)、規(guī)范診療。基本醫(yī)療與基本公衛(wèi)的關(guān)系矛盾？ 不矛盾？基本公衛(wèi)將是基層醫(yī)療國(guó)家基本公衛(wèi)高血壓糖尿病社區(qū)醫(yī)防融合課件國(guó)家基本公衛(wèi)高血壓糖尿病社區(qū)醫(yī)防融合課件患者不愿意來基層醫(yī)療水平不高沒能告訴他怎么做僅僅填表式詢問沒能獲得個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未達(dá)到患者健康需求期望值患者不愿意來基層醫(yī)療水平不高沒能告訴他怎么做僅僅填表式

8、詢問沒公衛(wèi)醫(yī)師群體患者健康教育、危險(xiǎn)因素干預(yù)、健康支持環(huán)境改善、健康政策推進(jìn)公衛(wèi)醫(yī)師個(gè)體針對(duì)性健康教育臨床醫(yī)生門診危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥篩查血壓血糖控制、降脂治療其他并發(fā)癥治療慢性病患者群體管理慢性病患者個(gè)體精準(zhǔn)化管理面點(diǎn)公衛(wèi)醫(yī)師群體患者健康教育、危險(xiǎn)因素干預(yù)、個(gè)體針對(duì)性健康教育國(guó)家基本公衛(wèi)高血壓糖尿病社區(qū)醫(yī)防融合課件國(guó)家基本公衛(wèi)高血壓糖尿病社區(qū)醫(yī)防融合課件基本“公衛(wèi)”慢性病患者管理服務(wù)必須將醫(yī)療服務(wù)與健康管理服務(wù)相結(jié)合。基本公衛(wèi)慢性病患者管理服務(wù)效果是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的結(jié)果和體現(xiàn)。醫(yī)防融合行動(dòng)與效果互為導(dǎo)向基本“公衛(wèi)”慢性病患者管理服務(wù)必須將醫(yī)療服務(wù)與健康管理服務(wù)相信息未能互聯(lián)互通基本公共系統(tǒng)

9、診療系統(tǒng)區(qū)域信息化分級(jí)診療及家庭醫(yī)生簽約落實(shí)不夠上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)內(nèi)涵不夠醫(yī)保及藥物配置支持醫(yī)保支付慢性病大處方基層藥物配置醫(yī)防融合的瓶頸信息未能互聯(lián)互通基本公共系統(tǒng)診療系統(tǒng)區(qū)域信息化分級(jí)診療及家庭應(yīng)該做什么能做什么能做好什么應(yīng)該做什么能做什么能做好什么有做才有為有為才有位有做才有為才建基地，樹典型建基地樹典型高血壓示范基地糖尿病示范基地優(yōu)秀實(shí)踐案例建基地，樹典型建基地高血壓示范基地糖尿病示范基地優(yōu)秀實(shí)踐案例病例對(duì)照研究高血壓糖尿病規(guī)范管理成本測(cè)算直接經(jīng)濟(jì)效益社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益醫(yī)保局病例對(duì)照研究高血壓糖尿病規(guī)范管理成本測(cè)算直接經(jīng)濟(jì)效益醫(yī)保局分級(jí)診療：上海閔行分級(jí)診療：上海閔行48分級(jí)診療：福建廈門以雙向轉(zhuǎn)診為

10、基礎(chǔ)，結(jié)合全市門診預(yù)約 統(tǒng)一平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的互聯(lián)互通、患者就診信息區(qū)域共享，為患者提供就診信息與健康檔案共享、重復(fù)檢查檢驗(yàn)智能提醒、診間預(yù)約、基于診間預(yù)約的雙向轉(zhuǎn)診、檢驗(yàn)轉(zhuǎn)檢服務(wù)、遠(yuǎn)程會(huì)診、區(qū)域心電協(xié)同、遠(yuǎn)程眼底檢查診斷等多項(xiàng)服務(wù)。三師共管基層常用藥和大醫(yī)院一致，慢性病簽約對(duì)象可開4-8周的長(zhǎng)處方藥可提前3天優(yōu)先預(yù)約醫(yī)院專家門診享受團(tuán)隊(duì)個(gè)性化健康管理和慢病精細(xì)化管理48分級(jí)診療：福建廈門以雙向轉(zhuǎn)診為基礎(chǔ)，結(jié)合全市門診預(yù)約 統(tǒng)49.家庭醫(yī)生簽約：上海長(zhǎng)寧49.家庭醫(yī)生簽約：上海長(zhǎng)寧50提高社區(qū)慢病患者對(duì)簽約服務(wù)的吸引力開設(shè)處方外配服務(wù)實(shí)施慢病長(zhǎng)處方擴(kuò)大藥品規(guī)模建立轉(zhuǎn)診綠色通道遠(yuǎn)程診斷+

11、集約化檢驗(yàn)提高家庭醫(yī)生開展慢病簽約的動(dòng)力家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)：每月每名簽約對(duì)象10元，經(jīng)有效簽約數(shù)量與質(zhì)量考核后進(jìn)行撥付行政助手：協(xié)助完成慢病患者預(yù)約/通知/信息更新完善/資料收集整理歸檔等事務(wù)性工作增效減負(fù).家庭醫(yī)生簽約：上海長(zhǎng)寧50提高社區(qū)慢病患者對(duì)簽約服務(wù)的吸引力開設(shè)處方外配服務(wù)實(shí)施慢51.上海市浦東區(qū)花木街道社區(qū)健康管理模式政府主導(dǎo) 社會(huì)參與 居民自治51.上海市浦東區(qū)花木街道社區(qū)健康管理模式政府主導(dǎo) 社會(huì)52全 人 群全 生 命 周 期（1）全民健康2個(gè)維度52全 人 群全 生 命 周 期（1）全民健康2個(gè)維度53健康支持（2）全域共建53健康（2）全域共建（2）全域共建（2）全域共建（3）全員參與（3）全員參與活動(dòng)評(píng)估反饋表居民滿意度調(diào)查問卷居民評(píng)估員觀察社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心巡查主