1、手術(shù)(SHUSH)切口分類及抗菌藥物應(yīng)用原則南昌大學晏晨陽第一頁，共二十五頁。手術(shù)切口分類及抗生素應(yīng)用手術(shù)(SHUSH)切口的分類（I）既往將手術(shù)切口分為三類：I類清潔切口、II類可能污染的切口及III類污染切口。在實踐中發(fā)現(xiàn)這種分類(fn li)方法不夠完善。為了更好地評估手術(shù)切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類(其中II+III類相當于原來的II類)第二頁，共二十五頁。手術(shù)切口分類及抗生素應(yīng)用I類清潔(QNGJI)切口第三頁，共二十五頁。手術(shù)切口分類及抗生素應(yīng)用II類可能污染(WRN)的切口第四頁，共二十五頁。手術(shù)切口分類及抗生素應(yīng)用III類污染(WRN)切口第五頁，共二十五頁。手術(shù)切口

2、分類及抗生素應(yīng)用手術(shù)(SHUSH)切口的分類（ II ） 列別 標準I類（清潔）切口 手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道、及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者II類（清潔污染）切口 手術(shù)進入呼吸道、及泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)III類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；無菌技術(shù)有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者IV類（污穢感染）切口 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù) 第六頁，共二十五頁。手術(shù)切口分類及抗生素應(yīng)用手術(shù)部位感染(SURGICAL SITEI INFE

3、CTION，SSI)的定義及診斷(ZHNDUN)標準SSI是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。 【 SSI約占全部醫(yī)院感染的15，占外科病人醫(yī)院感染的3540。 】SSI的概念比“傷口感染要寬，因為(yn wi)它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染比“手術(shù)后感染的概念要窄而且具體，因為它不包括那些發(fā)生在手術(shù)后不同時期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。以手術(shù)治療為中心(zhngxn)，包含手術(shù)前、手術(shù)中以及手術(shù)后的一段時間第七頁，共二十五頁。手術(shù)切口分類及抗生素應(yīng)用手術(shù)部位感染(GNRN)的診斷標準1切口

4、淺部感染：術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： (1)切口淺層有膿性分泌物； (2)切口淺層分泌物培養(yǎng)(piyng)出致病菌； (3)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放； (4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染縫線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。 第八頁，共二十五頁。手術(shù)切口分類及抗生素應(yīng)用 2切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： (1)從切口深部流出膿液； (2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動打

5、開，細菌培養(yǎng)(piyng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫38，局部疼痛或壓痛； (3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫： (4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染第九頁，共二十五頁。手術(shù)切口分類及抗生素應(yīng)用3器官腔隙感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)(shush)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者： (1)放置于器官腔隙的引流管有膿性引流物； (2)器官腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌； (3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷器官腔隙有膿腫； (4)外科醫(yī)師診斷為器

6、官腔隙感染。 第十頁，共二十五頁。手術(shù)切口分類及抗生素應(yīng)用抗菌藥物臨床(LN CHUN)應(yīng)用的原則2004年9月衛(wèi)生部制訂了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，其目的：規(guī)范、科學用藥(yn yo)，提高細菌性感染的抗菌治療水平；避免用藥混亂，減少和延緩細菌耐藥減少抗菌藥物的毒副反應(yīng)，保障患者用藥安全； 降低醫(yī)藥費用，節(jié)約醫(yī)療資源。第十一頁，共二十五頁。手術(shù)切口分類及抗生素應(yīng)用原則(YUNZ)一嚴格掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征細菌性感染者 癥狀 體征 血尿常規(guī) 胸片真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲(yun chn)感染 第十二頁，共二十五頁。手術(shù)切口分類及抗生素應(yīng)用原則(YUNZ)二

7、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物細菌藥敏試驗經(jīng)驗治療 住院病人 門診病人 第十三頁，共二十五頁。手術(shù)切口分類及抗生素應(yīng)用原則(YUNZ)三按照藥物的抗菌作用特點(tdin)及其體內(nèi)過程特點選擇用藥藥效學 藥代學 抗菌譜抗菌活性 吸收、分布代謝(dixi)、排泄 第十四頁，共二十五頁。手術(shù)切口分類及抗生素應(yīng)用原則(YUNZ)四綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌藥物治療方案病原菌感染部位感染嚴重程度病人的生理病理情況第十五頁，共二十五頁。手術(shù)切口分類及抗生素應(yīng)用原則(YUNZ)五聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須(bx)有明確指征 病原菌未明的嚴重感染 混合感染 重癥

8、感染 長程治療易產(chǎn)生耐藥 第十六頁，共二十五頁。手術(shù)切口分類及抗生素應(yīng)用5a、由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應(yīng)。5b、聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素(tu bo jn s)類等其它內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。5c、聯(lián)合用藥通常采用2種藥物，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。第十七頁，共二十五頁。手術(shù)切口分類及抗生素應(yīng)用原則(YUNZ)六嚴格掌握抗菌藥物預(yù)

9、防性應(yīng)用的基本(jbn)原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥 第十八頁，共二十五頁。手術(shù)切口分類及抗生素應(yīng)用內(nèi)科(nik)抗菌藥物預(yù)防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染 預(yù)防用藥指征 昏迷1、 體溫382、 周圍血象WBC12109/L，N80%3、 呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4、 有多器官功能衰竭5、 糖尿病酮癥酸中毒6、 心肺復(fù)蘇后 中性粒細胞減少 中性粒細胞1109/L 重癥肝炎1、肝性腦病2、重度腹水3、使用激素 上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項者：1、疑有繼發(fā)細菌感染2、年齡60歲3、周圍血象WBC10109/L,N80% 第十九頁，共二十五頁。手術(shù)切口分類及抗生素應(yīng)用手術(shù)(s

10、hush)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)證類切口(qi ku)手術(shù)時間較短者盡量不用抗菌藥物。類清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦(ydn)感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、骨關(guān)節(jié)、門脈高壓癥手術(shù)）類清潔手術(shù)病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）類清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)類（清潔-污染）切口及部分類（污染）切口手術(shù)，主要是進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)嚴重污染的類切口及類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防第二十頁，共二十五頁。手術(shù)切口分類及抗生素應(yīng)用圍術(shù)期預(yù)防用藥(YN YO)的原則 臨床(ln chun)圍術(shù)期選藥結(jié)合手術(shù)部位常見的正常菌叢與致病微生物，一般選擇一線有針對性的藥物、價格低廉、毒副反應(yīng)較輕藥品。 頭孢菌素類抗菌素為首選 一般不用喹諾酮類藥物第二十一頁，共二十五頁。手術(shù)切口分類及抗生素應(yīng)用圍術(shù)期抗菌素預(yù)防應(yīng)用(YNGYNG)方法首劑用藥時機極為關(guān)鍵，應(yīng)在手術(shù)開始前2030 min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度(nngd)(MIC90)；在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥；應(yīng)靜脈給藥，2030 min滴完；常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12 h，若手術(shù)時間超過h或出血量1500ml，應(yīng)給第個劑量，必要時還可用第次。第二十二頁