1、 抗菌藥物敏感試驗(yàn) 趙永新 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科 第一節(jié) 臨床常用抗菌素 抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性的抗生素和化學(xué)合成藥物。前者是真菌、放線菌、細(xì)菌等的代謝產(chǎn)物，后者是經(jīng)化學(xué)改造的半合成抗生素和化學(xué)合成藥物。 -內(nèi)酰胺類抗生素 氨基糖苷類 喹諾酮類 大環(huán)內(nèi)酯類 多肽類 磺胺類 四環(huán)素、氯霉素和林可霉素類 合成的抗菌藥物一、青霉素類特點(diǎn)： 殺菌作用強(qiáng)、毒性低 新品種抗菌譜廣、價(jià)廉 青G大劑量CSF濃度高 青G不耐酶 過(guò)敏反應(yīng)率高體內(nèi)過(guò)程 不宜口服，im吸收快而完全。c.s.f 中濃度低，炎癥時(shí)可達(dá)有效濃度，幾乎全部以原型經(jīng)尿排泄。延長(zhǎng)作用時(shí)間可制成混懸液制劑。抗菌作用 窄譜 G+球菌

2、、G+桿菌、G球菌、螺旋體。臨床應(yīng)用敏感菌感染的首選： 1.溶血性鏈球菌所致蜂窩織炎、丹毒、扁桃體炎、心內(nèi)膜炎； 2.肺炎鏈球菌引起的大葉肺炎、膿胸、支氣 管肺炎； 3.草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎； 4.腦膜炎； 5.淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、回歸熱； 6.白喉、破傷風(fēng)、氣性壞疽，需同時(shí)應(yīng) 用相應(yīng)的抗毒素以中和外毒素。（二）半合成青霉素 1.耐酸青霉素青霉素V 2.耐酶青霉素苯唑青霉素、萘夫西林、雙氯西林等，可注射和口服。 3.廣譜青霉素耐酸、可口服，不耐酶，對(duì)耐藥金葡菌感染和銅綠假單胞菌無(wú)效。 氨芐西林 ，阿莫西林 4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素 羧芐西林 不耐酸，注射。 哌拉西林 應(yīng)用青霉素

3、類的注意事項(xiàng) 無(wú)論何種給藥途徑，用青霉素類前必須詳細(xì)詢問(wèn)青霉素類、其他藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史，并須先做青霉素皮試 。 青霉素不用于鞘內(nèi)注射。 青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。 本類藥物在堿性溶液中易失活。二、頭孢菌素類第一代頭孢菌素特點(diǎn)： 對(duì)G+（除腸球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；對(duì)G-作用較差，少數(shù)大腸、肺炎克雷伯菌等有活性。 對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定。 血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF。 對(duì)腎臟有一定毒性。藥物：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定臨床應(yīng)用： 第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮膚和軟組織感染 第三代頭孢菌素特征：對(duì)葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對(duì)G-菌包括腸桿菌科中

4、的耐藥菌具強(qiáng)大抗菌作用，部分品種對(duì)銅綠假單胞菌作用良好。 對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。 腦脊液中達(dá)一定濃度。 基本無(wú)腎毒性。藥物：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶臨床應(yīng)用：用于危及生命的敗血癥、腦膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的嚴(yán)重感染，有效控制嚴(yán)重的銅綠假單胞菌感染。 第四代頭孢菌素特點(diǎn)：化學(xué)結(jié)構(gòu)在頭孢烯C3位都有一個(gè)四價(jià)氮原子。 與三代頭孢相比抗菌譜更廣，對(duì)枸櫞酸、陰溝、摩根、普魯威登、沙雷作用強(qiáng)，多數(shù)對(duì)銅綠假單胞菌有活性，肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用強(qiáng)。 對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，尤其是染色體介導(dǎo)Bush組酶的抗菌作用強(qiáng)。 對(duì)細(xì)胞膜的通透性強(qiáng)。藥物：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利適應(yīng)證：用于對(duì)

5、第三代耐藥的細(xì)菌感染。 應(yīng)用頭孢菌素類的注意事項(xiàng) 有青霉素類、其他-內(nèi)酰胺類及其他藥物過(guò)敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。 三、其他-內(nèi)酰胺類抗生素拉氧頭孢類 頭霉烯類：對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)。頭孢西丁。 氧頭孢烯類：具有三代頭孢菌素的特點(diǎn)，對(duì)產(chǎn) -內(nèi)酰胺酶的G-菌作用強(qiáng)。拉氧頭孢、 氟氧頭孢。 可引起出血和戒酒硫樣反應(yīng)。 單環(huán)類 抗菌譜窄，腸桿菌科和銅綠假單胞具強(qiáng)大作用 無(wú)腎毒性，可用于青霉素過(guò)敏的患者 氨曲南、卡蘆莫南 -內(nèi)酰胺酶抑制劑 克拉維酸（Clavulanic) 舒巴坦 （Sulbactam) 他唑巴坦（Tazobactam) 特點(diǎn)： 對(duì)-內(nèi)酰胺酶有較強(qiáng)的抗菌作用 增強(qiáng)革蘭陰

6、性菌的抗菌活性2-8倍 擴(kuò)大對(duì)金葡菌及厭氧菌的抗菌譜 誘導(dǎo)AmpC酶能力：克拉維酸舒巴坦、三唑巴坦 ESBLs抑制能力：三唑巴坦克拉維酸、舒巴坦-內(nèi)酰胺酶抑制劑 -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑適應(yīng)證 本類藥物適用于對(duì)-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染。 重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。 碳青霉烯類抗生素 特點(diǎn)：具有良好的穿透性；能與PBP1、PBP2結(jié)合使細(xì)菌細(xì)胞溶解；対質(zhì)粒和染色體介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺穩(wěn)定。 藥物：目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素有亞胺培南（泰能）、美羅培南（美平、倍能）、帕尼培南、多利培南 。 適應(yīng)證：碳青霉烯類抗生素對(duì)各種革蘭陽(yáng)

7、性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌)和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。 對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。 碳青霉烯類注意事項(xiàng) 禁用于對(duì)本類藥物及其配制成分過(guò)敏的患者。 本類藥物不宜用于輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。 原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者避免應(yīng)用本類藥物。 腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。 氨基糖苷類注意事項(xiàng) 對(duì)氨基糖苷類過(guò)敏的患者禁用。 任何一種氨基糖苷類均具腎、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴(yán)密觀察聽(tīng)力，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上述

8、不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。 新生兒、嬰幼兒、老年患者、妊娠期、哺乳期應(yīng)避免使用本類藥物。 本類藥物不可眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可引起黃斑壞死。 五、 喹諾酮類 特點(diǎn)： 抗菌譜廣，新品種對(duì)G-菌具強(qiáng)大抗菌作用，包括對(duì)銅綠假單孢菌、金葡菌亦具良好作用，結(jié)核、支原體、衣原體、厭氧菌有作用。 口服吸收好，部分可靜脈給藥。 體內(nèi)分布廣，組織濃度高。 不良反應(yīng)輕，惡心、嘔吐、肝酶升高、 偶有頭暈、抽搐。 第一代：萘啶酸第二代：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、第三代：左氧沙星、莫西沙星、司帕沙星臨床常用的氟喹諾酮類比較 藥物 綠膿 血濃度 半減期 (h) 排泄 腎功能 環(huán)丙沙星 + + 3-4 肝、腎 輕度不減 氧氟沙星

9、 + + 5-7 腎 減量 左氧氟沙星 + + 5-7 腎 減量 莫西沙星 + + 12 糞 不減 喹諾酮類注意事項(xiàng) 對(duì)喹諾酮類藥物過(guò)敏的患者禁用。 18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。 制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。 妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。 六、大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn): 主要作用于需氧G+菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌。 細(xì)菌對(duì)不同品種間有一定的交叉耐藥性。 血濃度低，不易透過(guò)血腦屏障。 主要副作用為胃腸道反應(yīng)、靜脈炎。 藥物：紅霉素、麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素。 作用機(jī)制： 不可逆地結(jié)合到

10、細(xì)菌核糖體50S亞基的靶位上，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。 新大環(huán)內(nèi)酯類具有免疫調(diào)節(jié)功能，能增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞吞噬功能。耐藥機(jī)制: 1.產(chǎn)生滅活酶 2.靶位的結(jié)構(gòu)改變 3.攝入減少外排增多 新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn) 藥物：克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素 抗菌譜廣，支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用， 對(duì)非結(jié)核分支桿菌有作用。 藥代特點(diǎn)：吸收良好，組織濃度高，半減期長(zhǎng)。 不良反應(yīng)發(fā)生率低，尤其是胃腸道反應(yīng)明顯低。 服藥方便，每日一次。 大環(huán)內(nèi)酯類注意事項(xiàng) 禁用于對(duì)紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過(guò)敏者。 紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。 肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。 妊娠期患者有明確指

11、征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。 七、氯霉素 特點(diǎn)： 抗菌作用強(qiáng)、抗菌譜廣、易透過(guò)血腦屏障。 對(duì)造血系統(tǒng)有肯定的抑制作用。 適應(yīng)癥：流感嗜血桿菌、傷寒桿菌、沙門菌所致傷寒、腸道感染、腹腔、盆腔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 。 林可霉素類 特點(diǎn)： 抗菌譜窄，對(duì)金葡菌等G+C菌具抗菌作用；對(duì)厭氧菌亦具良好作用。 在膽汁、骨與骨髓中濃度較高。 克林霉素口服吸收完全。 副作用較輕微，偶可引起偽膜性腸炎。 藥物： 克林霉素、林可霉素 八、多肽類抗生素 抗菌譜窄、抗菌作用強(qiáng) 屬殺菌劑 均有不同程度的腎毒性 主要適用于對(duì)其敏感的多重耐藥菌所致的重癥感染 藥物: 去甲萬(wàn)古霉素

12、、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、多粘菌素類 萬(wàn)古霉素 特點(diǎn)： 主要作用于各種G+菌：耐藥金葡菌、腸球菌。 體內(nèi)分布廣，可透過(guò)血腦屏障，CSF中達(dá)有效濃度。 有明顯耳毒性和一定腎毒性。 藥物：去甲萬(wàn)古霉素、萬(wàn)古霉素 適應(yīng)癥：金葡菌（包括MRSA）及腸球菌所致敗血癥、心內(nèi)膜炎及口服治療難辨梭菌所致偽膜性腸炎。 萬(wàn)古霉素注意事項(xiàng) 禁用于對(duì)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素過(guò)敏的患者。 不宜用于： （1）預(yù)防用藥； （2）MRSA帶菌者； （3）粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥； （4）局部用藥。 本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意聽(tīng)力改變，必要時(shí)監(jiān)測(cè)聽(tīng)力。 九、磺胺類藥1、全

13、身感染用藥 腸道易吸收，短效類：不良反應(yīng)較多，不用中效類：磺胺嘧啶（SD）長(zhǎng)效類：不單獨(dú)應(yīng)用2、腸道感染用藥 柳氮磺吡啶（ SASP）3、外用磺胺藥 磺胺米隆（SML，甲磺滅膿）硝基呋喃類 有呋喃妥因和呋喃唑酮，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和部分革蘭陰性桿菌具有較強(qiáng)的抑菌和殺菌作用。主要是阻斷細(xì)菌的代謝。但由于本類藥物口服吸收后在體內(nèi)很快被代謝滅活，不適于治療全身感染而用于腸道、尿路感染和外用藥。 十、合成的抗菌藥物硝基米唑類 對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性厭氧菌包括脆弱類桿菌有較好的抗菌作用。對(duì)需氧菌無(wú)效。主要是阻斷細(xì)菌DNA合成，阻止DNA的轉(zhuǎn)錄、復(fù)制，導(dǎo)致細(xì)菌的死亡。臨床上有甲硝唑（滅滴靈）和替硝唑。噁唑烷酮類：

14、利奈唑胺對(duì)G+菌，是細(xì)菌蛋白合成的抑制劑。抗菌藥物的作用機(jī)制第二節(jié) 抗菌藥物敏感性試驗(yàn)抗菌藥物敏感試驗(yàn)(AST)的目的和意義 預(yù)測(cè)抗菌治療的效果指導(dǎo)臨床選擇用藥進(jìn)行耐藥菌監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)新藥的效果抗生素選擇時(shí)需考慮的因素藥物藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜感染部位濃度對(duì)細(xì)菌MIC對(duì)細(xì)菌MIC藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效結(jié)果臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性耐藥產(chǎn)生注意：1、只有懷疑分離菌為感染病原菌時(shí)才做藥敏試驗(yàn)。2、一定要用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)規(guī)定的藥敏試驗(yàn)方法或廠家提供的說(shuō)明來(lái)操作和解釋報(bào)告結(jié)果。3、只選擇合適于靶細(xì)菌及感染靶位

15、的抗菌藥進(jìn)行測(cè)試和向臨床報(bào)告。4、要頻繁的進(jìn)行質(zhì)控工作以確保試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。5、要加快向臨床或感染部門報(bào)告無(wú)菌部位、全身感染發(fā)現(xiàn)的病原菌、耐藥類型和藥敏信息以及致病性強(qiáng)或有意義的不常見(jiàn)的菌株。如鼠疫桿菌、炭疽桿菌、布氏桿菌等毒株；諾卡菌、分枝桿菌、放線菌、侵襲性真菌等。同時(shí)還要報(bào)告院內(nèi)多重耐藥株的爆發(fā)流行。一、藥敏試驗(yàn)抗菌藥物的選擇藥敏試驗(yàn)選擇依據(jù): CLSI標(biāo)準(zhǔn)，分A、B、C、U、O 、Inv 組。 A組 常規(guī)首選藥物，全部報(bào)告B組 醫(yī)院感染重要藥物，選擇性報(bào)告C組 用于A、B組耐藥或過(guò)敏的患者U組 用于尿道分離細(xì)菌O組 一般不允許常規(guī)試驗(yàn)并選擇的藥物Inv 組 對(duì)該菌群作研究用且尚未經(jīng)FDA

16、批準(zhǔn)的藥物。 腸桿菌科青霉素類 A :氨芐西林 B：哌拉西林 0：羧芐、美洛、替卡西林，Mecillinam-內(nèi)酰胺/ -內(nèi)酰胺抑制劑復(fù)合物 B：氨芐/舒或阿莫/克、哌拉/他、替卡/克頭孢類（注射用） A：頭孢噻吩，唑林 B：頭孢孟呋辛、頭孢吡肟、 頭孢西丁 頭孢噻肟或唑肟或曲松 C：頭孢他啶 O：拉氧頭孢、頭孢孟多、頭孢替坦（口服用）B：頭孢呋辛酯 U：氯碳頭孢 O：頭孢克洛，地尼，克肟，泊肟，丙烯 Inv:頭孢他美，布烯碳青霉烯類 B：厄他培南，亞胺或美洛培南單環(huán)內(nèi)酰胺類 C：氨曲南氨基糖甙類 A：慶大霉素 B：阿米卡星 C：卡那霉素，奈替米星，妥布霉素 O：鏈霉素四環(huán)素類 C：四環(huán)素 O

17、：多西環(huán)素，米諾環(huán)素丙沙星或左氧氟沙星，吉米沙星 U：加替沙星，羅美或諾氟或氧氟沙星 O：依諾沙星，格帕沙星 Inv: 氟羅沙星喹諾酮類 U：西諾沙星 O：萘啶酸葉酸代謝途徑抑制劑 B：甲氧芐啶/磺胺甲 唑 U：磺胺藥，甲氧芐啶PHENICOLS C：氯霉素硝基呋喃類 U：呋喃妥因磷霉素類 U：磷霉素 二、 紙片瓊脂擴(kuò)散法 經(jīng)世界衛(wèi)生組織推薦,目前各國(guó)臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室廣泛采用的標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法是由Kirby和Bauer所建立的紙片瓊脂法,即Kirby-Bauer法(K-B法紙片瓊脂擴(kuò)散法)。（一）實(shí)驗(yàn)原理 將含有定量抗菌藥物的紙片貼在已接種測(cè)試菌的瓊脂平板上,紙片中所含的藥物吸收瓊脂中的水分溶

18、解后不斷向紙片周圍擴(kuò)散形成遞減的梯度濃度,在紙片周圍抑菌濃度范圍內(nèi)測(cè)試菌的生長(zhǎng)被抑制,從而形成無(wú)菌生長(zhǎng)的透明圈即為抑菌圈。抑菌圈的大小反映測(cè)試菌對(duì)測(cè)定藥物的敏感程度，與該藥對(duì)測(cè)試菌的MIC呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。MIC與抑菌圈直徑的線性關(guān)系 Log2. MICD 1 d2 抑菌圈直徑（mm)v耐藥 中介 敏感RIS（二）培養(yǎng)基和抗菌藥物紙片1. 抗菌藥物紙片專用藥敏紙片：直徑-6.35mm 吸水量-20微升 2. 培養(yǎng)基 水解酪蛋白（M-H）瓊脂，瓊脂厚度4mm鏈球菌屬、腸球菌屬、腦膜炎奈瑟菌：加5%脫纖維羊血嗜血桿菌屬：、因子3.菌液比濁管-0.5麥?zhǔn)媳葷峁艿闹苽洌?%氯化鋇：0.5ml1%硫酸溶液：

19、99.5ml 625nm處吸光度值為0.080.10 ，相當(dāng)于1.5108cfu/ml 用前混勻 有效期：6個(gè)月（三） 實(shí)驗(yàn)方法1.校正菌液濃度無(wú)菌挑取孵育1624h的血平板上45個(gè)菌落，置于無(wú)菌生理鹽水中，用0.5麥?zhǔn)媳葷峁苄Ｕ鷿舛取＜埰瑪U(kuò)散法紙片擴(kuò)散法2.接種細(xì)菌-涂布法用無(wú)菌棉簽浸入細(xì)菌懸液中，將拭子在試管上壁輕輕擠壓以擠去過(guò)多的菌液。棉簽在三個(gè)方向均勻抹瓊脂表面（每次轉(zhuǎn)60）使菌液均勻分布，最后沿平板內(nèi)緣涂抹一周。紙片擴(kuò)散法3.貼藥敏紙片 室溫干燥3 5min 各抗菌紙片中心距離應(yīng)大于24mm，紙片距平板內(nèi)緣應(yīng)大于15mm。紙片擴(kuò)散法 用精確度為10mm的游標(biāo)卡尺量取抑菌環(huán)直徑,參照

20、標(biāo)準(zhǔn)解釋結(jié)果.根椐常規(guī)劑量給藥后測(cè)定藥物能在體內(nèi)達(dá)到的血藥濃度將抗菌藥物敏感性標(biāo)準(zhǔn)分為以下三級(jí)： 敏感(susceptible，s):表示測(cè)試菌能被測(cè)定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到的血藥濃度所抑制或殺滅。 中介度(intermediate,I):不是敏感性的度量,這一范圍作為“緩沖域”,以防止由微小的技術(shù)因素失控導(dǎo)致的結(jié)果偏差,因而其臨床意義是不確定的,故不應(yīng)作臨床報(bào)告.對(duì)于K-B法測(cè)得的結(jié)果在中介度的藥物,如沒(méi)有其他替代品,使用前應(yīng)作定量(稀釋法)藥敏試驗(yàn)(MIC)以確證其敏感性。 耐藥(resistant,R):表示測(cè)試菌不能被在體內(nèi)感染部位可達(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制。(四) 結(jié)果解釋 紙

21、片法藥敏試驗(yàn)紙片含藥量和結(jié)果解釋 抗菌藥物 紙片含藥量 抑菌圈直徑(mm) 耐藥 中介 敏感 阿米卡星 30 ug 14 1516 17 慶大霉素 10 ug 12 1314 15 青霉素 10單位 28 - 29 苯唑西林 1ug 10 1112 13 氨芐西林 10 ug 13 1416 17 哌拉西林 100 ug 17 - 18 頭孢唑林 30 ug 14 1517 18 頭孢呋辛 30 ug 14 1517 18 頭孢他啶 30 ug 14 1517 18 氨曲南 30 ug 15 1621 22 亞胺培南 10 ug 13 1415 16 環(huán)丙沙星 5 ug 15 1620 21

22、萬(wàn)古霉素 30 ug - - 15 克林霉素 2 ug 14 1520 21 復(fù)方新諾明 1.25/23.75 ug 10 1115 16 (五) 影響因素1.培養(yǎng)基質(zhì)量,如PH,深度,硬度,表面濕度等。商品化或自制MH平板須標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株檢測(cè),合格后方能使用。2.藥敏紙片的質(zhì)量,含藥量和保存方式。3.接種菌量正確與否,取決于麥?zhǔn)媳葷針?biāo)準(zhǔn)的配制,正確使用和保存。4.實(shí)驗(yàn)操作的質(zhì)量。5.孵育條件,溫度和時(shí)間。6.抑菌圈測(cè)量工具的精度。7.質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株本身的藥敏特性是否合格,有無(wú)變異 。 采用標(biāo)準(zhǔn)菌株金葡菌ATCC25923,大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853等與測(cè)試菌在同

23、一條件下做藥敏試驗(yàn)。標(biāo)準(zhǔn)菌株的抑菌圈應(yīng)落在預(yù)期范圍內(nèi)。如果超出范圍,則不應(yīng)發(fā)出報(bào)告,及時(shí)檢查原因,予以糾正。每日標(biāo)準(zhǔn)菌株的測(cè)定結(jié)果應(yīng)以抑菌圈直徑為縱坐標(biāo),天數(shù)為橫坐標(biāo)繪制室內(nèi)質(zhì)控圖,要求每天抑菌圈變化數(shù)不得超過(guò)2mm 。標(biāo)準(zhǔn)菌株應(yīng)每周在MH瓊脂上傳代一次,4保存 。(六) 質(zhì)量控制三、稀釋法 稀釋法是把培養(yǎng)基內(nèi)抗菌藥物的含量按幾何級(jí)數(shù)稀釋并接種適量的細(xì)菌，經(jīng)孵育后，觀察能引起抑菌作用的抗菌藥物濃度（即MIC），從而確定被檢菌對(duì)某抗菌藥物的最低敏感度。稀釋法所獲結(jié)果比較準(zhǔn)確，常被用作校正其它方法的標(biāo)準(zhǔn)。但因操作繁雜，作為常規(guī)應(yīng)用尚有一定的困難。 分類： 肉湯稀釋法 瓊脂稀釋法 （一）肉湯稀釋法有

24、宏量稀釋法和微量稀釋法原理：以M-H液體培養(yǎng)基將抗菌藥物做不同濃度稀釋，然后接種待測(cè)菌，定量測(cè)定抗菌藥物抑制或殺死該菌的最低抑菌濃度（MIC）或最低殺菌濃度(MBC)。MIC：抗菌藥物能夠抑制細(xì)菌生長(zhǎng)所需要的最低濃度。 單位： g/ml 或U/mlMBC：抗菌藥物能夠殺滅99.9%接種菌所需要的最低濃度1. 培養(yǎng)基離子校正M-H肉湯（CAMHB）：Ca2+、Mg2+2. 藥物稀釋（1）配制抗菌藥物原液：1000 g/ml重量（mg）=溶劑（ml）濃度（g/ml ）/藥物 效價(jià)（g/mg ）體積（ml）=重量（mg）藥物 效價(jià)（g/mg ）/ 濃度（g/ml ）稀釋法3.菌液菌液的準(zhǔn)備：0.5麥

25、氏比濁標(biāo)準(zhǔn)（同紙片法）最終菌液濃度：5105CFU/ml稀釋法4.實(shí)驗(yàn)方法1）抗菌藥物稀釋：取試管10支，另取3支標(biāo)記上“肉湯對(duì)照”、“測(cè)試菌生長(zhǎng)對(duì)照”、“質(zhì)控菌生長(zhǎng)對(duì)照”。除第1管外每管加肉湯2ml，1、2號(hào)管加待測(cè)最高濃度藥液（128 g/mg ）2ml，依次對(duì)倍稀釋至10管。2）測(cè)試菌的準(zhǔn)備：0.5麥?zhǔn)媳葷針?biāo)準(zhǔn)，10倍稀釋3）接種細(xì)菌：取0.1ml待測(cè)菌依次由低濃度到高濃度加到10支管中。4）孵育：35孵育16 18h稀釋法結(jié)果判斷： 肉眼觀察，含最小藥物量仍呈明顯不混濁的一管所含的抗菌藥物濃度即為MIC。優(yōu)點(diǎn)：稀釋法所獲結(jié)果比較準(zhǔn)確，可靠，常被用作校正其它方法的標(biāo)準(zhǔn)，用于研究。缺點(diǎn)：勞

26、動(dòng)強(qiáng)度大，操作繁雜，作為常規(guī)應(yīng)用尚有一定的困難。 （二）瓊脂稀釋法 原理 將待測(cè)菌接種于含不同濃度的抗菌藥物的瓊脂平板上。經(jīng)培養(yǎng)后觀察菌落的生長(zhǎng)情況，以能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度為該菌的最低抑菌濃度（MIC）。優(yōu)點(diǎn) 比液體稀釋法重復(fù)性好 每個(gè)平板同時(shí)可測(cè)定多株細(xì)菌 可觀察被檢菌集落生長(zhǎng)良好與否 可發(fā)現(xiàn)污染菌落1.培養(yǎng)基：M-H瓊脂2.含藥瓊脂的制備配制抗菌藥物原液稀釋抗菌藥物加到融化MH瓊脂中貯存日期：5天接種菌液的準(zhǔn)備 0.5麥?zhǔn)蠘?biāo)準(zhǔn)，10倍稀釋3. 細(xì)菌接種（1）畫格編號(hào)（2）點(diǎn)種待測(cè)菌：13l/格 直徑5-8mm （104CFU/點(diǎn)）（3）培養(yǎng)1824h觀察結(jié)果 4.結(jié)果判讀先讀質(zhì)控平

27、板的MIC，再讀待檢菌平板的MIC；在前后二個(gè)不同梯度濃度的抗生素M-H瓊脂平板上，細(xì)菌生長(zhǎng)數(shù)量由80%90%突然減少為結(jié)果終點(diǎn)，即MIC值。結(jié)果報(bào)告： MIC（g/ml ）或敏感（S）、 中介(I)、耐藥(R)優(yōu)點(diǎn)：金標(biāo)準(zhǔn)，精確可靠。比液體稀釋法重復(fù)性好。每個(gè)平板可同時(shí)測(cè)定多株細(xì)菌。可觀察被檢菌菌落生長(zhǎng)是否良好?？砂l(fā)現(xiàn)污染細(xì)菌?？梢霗C(jī)械化手段，提高效率。 缺點(diǎn)： 測(cè)多個(gè)藥時(shí)勞動(dòng)強(qiáng)度大制備平皿費(fèi)時(shí)費(fèi)力。四、E-test 法 E試驗(yàn)(Epsilometertest)是一種對(duì)于微生物藥敏試驗(yàn)直接定量的技術(shù)，它結(jié)合稀釋法和擴(kuò)散法原理、特點(diǎn)，克服了上述二種方法缺點(diǎn)，能直接定量出藥物對(duì)測(cè)試菌的MIC，

28、結(jié)果準(zhǔn)確重復(fù)性好；操作同擴(kuò)散法，簡(jiǎn)便易行。E test 法 細(xì)菌生長(zhǎng)區(qū)E test 塑料條橢圓形細(xì)菌生長(zhǎng)抑制區(qū)256128 8016判讀抑菌濃度（MIC ug/ml) 優(yōu)點(diǎn)；連續(xù)濃度梯度，與瓊脂稀釋法相關(guān)性好。影響因素少，穩(wěn)定性高。操作簡(jiǎn)單，省時(shí)。缺點(diǎn)：昂貴。用途：快生長(zhǎng)菌，苛養(yǎng)菌，厭氧菌，酵母菌， 分枝桿菌。五、聯(lián)合藥物敏感試驗(yàn) 1.目的：用于病原菌尚未確定的急、重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療治療多種細(xì)菌引起的混合性感染預(yù)防或推遲細(xì)菌抗生素耐藥性的發(fā)生可以減少用藥劑量對(duì)于某些耐藥菌可取得協(xié)同抗菌效果2.結(jié)果與類型無(wú)關(guān)作用:兩種藥物聯(lián)合作用的活性等于其單獨(dú)活性。拮抗作用：兩藥聯(lián)合作用顯著低于單藥活性累加作

29、用：兩種藥物聯(lián)合作用的活性等于其單獨(dú)活性之和。協(xié)同作用：兩種藥物聯(lián)合作用顯著大于其單獨(dú)作用的總和。 3、聯(lián)合抑制試驗(yàn)棋盤稀釋法定量試驗(yàn)（1）原理 將甲乙兩藥的各種稀釋度加以組合，組成聯(lián)合藥敏管。同時(shí)兩種藥物每一稀釋度都有一只加單一藥物的單獨(dú)藥敏管。根據(jù)單一藥物對(duì)被檢菌的MIC和聯(lián)合藥敏管中的抑菌情況，可精確測(cè)定兩藥在適當(dāng)濃度比例下所產(chǎn)生的相互作用。結(jié)果判讀 FIC：部分抑菌濃度指數(shù) 甲藥聯(lián)合時(shí)MIC 乙藥聯(lián)合時(shí)MICFIC= + 甲藥單獨(dú)時(shí)MIC 乙藥單獨(dú)時(shí)MICFIC 2 拮抗作用 1.結(jié)核桿菌的藥敏試驗(yàn)2.厭氧菌的藥物敏感試驗(yàn)3.真菌的藥物敏感試驗(yàn)其他藥敏試驗(yàn)當(dāng)在臨床微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥物敏

30、感試驗(yàn)時(shí)應(yīng)該記住以下四點(diǎn)1. 測(cè)定那些可能導(dǎo)致感染細(xì)菌的藥物敏感性試驗(yàn)2. 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的藥敏試驗(yàn)方法3. 測(cè)定并報(bào)告對(duì)人體和感染部位合適的抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)的結(jié)果4.質(zhì)量控制以確保藥敏試驗(yàn)的正確性第三節(jié)細(xì)菌耐藥機(jī)制及耐藥性檢測(cè)細(xì)菌耐藥性（ Bacterial resistance） 指病原體對(duì)反復(fù)應(yīng)用的化學(xué)治療藥物敏感性降低或消失的現(xiàn)象。什么原因呢金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥趨勢(shì)1細(xì)菌產(chǎn)生破壞藥物結(jié)構(gòu)的酶2改變藥物作用的靶位3抗生素滲透障礙4藥物主動(dòng)外排系統(tǒng)一、細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生機(jī)制1、細(xì)菌產(chǎn)生破壞藥物結(jié)構(gòu)的酶（一） 水解酶-內(nèi)酰胺酶是以-內(nèi)酰胺類抗菌藥物為水解底物的多種同類型的降解酶。包括廣譜內(nèi)

31、酰胺酶、超廣譜酶-內(nèi)酰胺（ESBLs）、金屬酶、AmpC酶等細(xì)菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶可特異性打開-內(nèi)酰胺環(huán)，使其完全失去抗菌活性。ESBLs陽(yáng)性菌：對(duì)所有-內(nèi)酰胺類藥物耐藥（二）鈍化酶產(chǎn)生1.氨基糖苷類鈍化酶2.氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶3.紅霉素和其他滅活酶（三）修飾酶1.乙酰轉(zhuǎn)移酶AAC2.核苷轉(zhuǎn)移酶ANT3.磷酸轉(zhuǎn)移酶APHProducing an Enzyme to Destroy or Inactivate the Antibiotic例：鏈霉素作用靶位菌體核糖體30S亞基的結(jié)構(gòu)改變。 2、改變藥物作用的靶位3、抗生素滲透障礙微孔蛋白例：oprD2基因發(fā)生缺失突變時(shí)，微孔缺失，對(duì)亞胺培南耐藥。4、

32、藥物主動(dòng)外排系統(tǒng)外排系統(tǒng)由三個(gè)蛋白組成，即轉(zhuǎn)運(yùn)子、附加蛋白、和外膜蛋白，三者缺一不可，又稱三聯(lián)外排系統(tǒng)外排系統(tǒng)由三個(gè)蛋白組成，即轉(zhuǎn)運(yùn)子、附加蛋白、和外膜蛋白，三者缺一不可，又稱三聯(lián)外排系統(tǒng)二、特殊耐藥菌檢測(cè)（一）-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)原理： -內(nèi)酰胺酶是一類水解青霉素、頭孢菌素類抗生素的滅活酶；該酶位于G+球菌菌體外，G-桿菌周漿間隙。檢測(cè)方法：常用頭孢硝噻吩紙片法頭孢硝塞吩紙片法 頭孢硝塞吩的內(nèi)酰胺環(huán)被-內(nèi)酰胺酶打開，基質(zhì)由黃色變?yōu)榧t色。G+菌直接取培養(yǎng)物G-菌取細(xì)菌裂解液（二） 超廣譜-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)篩選試驗(yàn)：頭孢泊肟 17mm、頭孢他啶（10ug/片）抑菌圈22mm或頭孢曲松 25mm、氨曲南、頭

33、孢噻肟（30ug/片）27mm確認(rèn)試驗(yàn)： 頭孢他啶（30ug/片）、頭孢他啶/克拉維酸（30ug/10ug）和頭孢噻肟（30ug/片）、頭孢噻肟/克拉維酸（30ug/10ug）兩組，加克拉維酸比不加的抑菌圈增大5mm為陽(yáng)性。 （三）AmpC酶檢測(cè) AmpC酶初篩試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行 AmpC酶的表型篩選,凡紙片擴(kuò)散法頭孢西丁抑菌圈直徑 18 mm,即認(rèn)為是可能產(chǎn) AmpC酶菌株。 AmpC酶確證試驗(yàn) 將 0.05麥?zhǔn)蠁挝淮竽c埃希菌 (ATCC 25922)均勻涂布于 MH瓊脂平板,待表面干燥后,在平板中央貼一頭孢西丁 紙片,用環(huán)挑取23個(gè)過(guò)夜培養(yǎng)的待檢菌落,并稍用力沿紙片邊緣劃向平板邊緣,

34、置35 孵箱培養(yǎng)18 h,觀察待檢菌周圍頭孢西丁抑菌圈的變化,如果抑菌圈變化2 mm,則提示產(chǎn)AmpC酶陽(yáng)性。質(zhì)控菌株：陰溝腸桿菌O29M作為產(chǎn)AmpC酶的陽(yáng)性質(zhì)控菌株,大腸埃希菌ATCC25922作為陰性對(duì)照菌。（四） 碳青霉烯酶的檢測(cè) 篩選試驗(yàn) 厄他配南 19 21mm 美羅配南 16 21mm 以上抑菌圈直徑指示可能產(chǎn)碳青霉烯酶，即使它們?cè)诂F(xiàn)行的敏感判讀標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。要予確證就作改良 Hodge 試驗(yàn)。改良Hodge試驗(yàn) (MHT) 檢查MHA平板上的測(cè)試菌株或QC菌株的劃線與抑菌圈邊緣交叉部分的增強(qiáng)性生長(zhǎng)（見(jiàn)插圖1和2）。 增強(qiáng)性生長(zhǎng)產(chǎn)碳青霉烯酶陽(yáng)性。無(wú)增強(qiáng)性生長(zhǎng)產(chǎn)碳青霉烯酶陰性。(1) 在肉湯或鹽水中準(zhǔn)備0.5號(hào)麥?zhǔn)蠘?biāo)準(zhǔn)濁度的大腸埃希菌ATCC25922（指示菌）菌懸液（用直接菌落懸液法或生長(zhǎng)法，再用肉湯或鹽水按1:10將其稀釋。按常規(guī)藥敏試驗(yàn)操作要求接種到MH平板，讓平板干3-10分鐘，然后按如下所述以及插圖1和2所示貼上適當(dāng)數(shù)量的厄他配南或美羅配南紙片。(2) 用10uL的接種環(huán)或拭子，挑取3-5個(gè)待測(cè)試菌或QC菌株的菌落，該菌落已在血瓊脂上培養(yǎng)過(guò)夜；接種時(shí)從平板邊緣向中心劃出直線。直線至少20-25mm長(zhǎng)。每個(gè)平板所檢測(cè)的菌株