1、15/15HYPERLINK /醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格級(jí)不：類不：醫(yī)師資格證書(shū)編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表講明1、本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清晰。3、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表3-4由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、表內(nèi)的年月日時(shí)刻，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)不請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類不請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類不相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫(xiě)欄目中聘用

2、科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類不的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類不的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類不的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫(xiě)。10、取得醫(yī)師資格證書(shū)后二年內(nèi)次注冊(cè)者不填寫(xiě)業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)刻及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或意見(jiàn)欄目。11、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓 名性 不出生年月民 族學(xué) 歷家庭地址及郵政編碼任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)不獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)刻獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)刻何時(shí)何地因何種緣故受過(guò)何種處罰或處分個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人軀體和健康狀況 業(yè)務(wù)

3、水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)刻及考核結(jié)果其他要講明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字： 年 月 日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織意見(jiàn)（包括培訓(xùn)時(shí)刻及考核結(jié)果）負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意 見(jiàn)級(jí)不：類不：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)審批意 見(jiàn)級(jí)不：類不：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日衛(wèi)生行政部門(mén)審批意 見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)不：類不：聘用的科目：負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注廣東省健康體檢表姓 名性不出生日期近期1寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號(hào)工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼

4、視力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：矯正視力眼 疾色 覺(jué)耳鼻喉聽(tīng) 力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺(jué)咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次分脈搏次分血壓 mmHg醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：皮 膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊 柱四肢肛 門(mén)生殖器其 他輔助檢查結(jié)果胸 片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 軀體殘病 講明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)接著在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示： 1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病 4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病 7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體講明： 體檢醫(yī)院蓋章 體檢日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 填表日期： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)