心臟大血管損傷

CardiacandGreatvessels’Injury

北京大學(xué)第一醫(yī)院心外科

楊陽

2013.12心臟大血管損傷

CardiacandGreatvess1分類：穿通性（PenetratingCardiacInjuries）非穿通性（NonPenetratingCardiacInjuries）

分類：2PenetratingCardiacInjuries損傷部位心臟破裂(CardiacRupture)冠狀動脈、大血管穿通傷（CoronaryarteriesandGreatVessels）心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷(Valves,Septum,PapillaryMusclesandChord）PenetratingCardiacInjuries損傷3PenetratingCardiacInjuries病因槍彈傷銳器刺傷心導(dǎo)管損傷PenetratingCardiacInjuries病因4NonPenetratingCardiacInjuries心包損傷（PericardialInjuries）心臟挫傷(CardiacContusion)創(chuàng)傷性假性動脈瘤（TraumaticPseudoaneurysmFormation）腔靜脈損傷（VenaCava）肺靜脈損傷（PulmonaryVeins）NonPenetratingCardiacInjuri5NonPenetratingCardiacInjuries病因

交通事故（方向盤擠壓綜合征）下胸部直接撞擊傷（拳擊、墜落傷、爆震傷、心肺復(fù)蘇）NonPenetratingCardiacInjuri6損傷機制1.擠壓：胸壁在外力作用下向椎體擠壓心臟致使心腔內(nèi)壓力驟增（尤其在舒張期）

NonPenetratingCardiacInjuries損傷機制NonPenetratingCardiacIn7NonPenetratingCardiacInjuries損傷機制2.慣性：

心臟、大血管在慣性作用下強制移位3.剪切力：

高壓大動脈移位、扭曲、旋轉(zhuǎn)、大角度彎曲時，內(nèi)壓與外力聯(lián)合作用于動脈韌帶、系膜固定處及血管分叉、轉(zhuǎn)彎處，產(chǎn)生巨大的剪切力NonPenetratingCardiacInjuri8心臟挫傷

cardiaccontusion非穿透性損傷中最常見，易漏診原因：交通事故、高空墜落等病理改變：心包瘀斑、破裂，心肌瘀斑、心肌壞死出血，心臟間隔穿孔，瓣膜撕裂等心臟挫傷

cardiaccontusion非穿透性損傷中最9心臟大血管損傷課件10心臟挫傷

cardiaccontusion臨床表現(xiàn)心動過速、早搏心悸、氣短、心絞痛嚴重心律失常，急性心衰晚期猝死心臟挫傷

cardiaccontusion臨床表現(xiàn)11ECG可正常ST-T改變，ST段抬高，T波高尖、低平或倒置心律失常：多種非特異性改變ECG12心臟大血管損傷課件13心臟大血管損傷課件14心臟挫傷

cardiaccontusion輔助檢查

UCG：結(jié)構(gòu)和功能運動改變、瓣膜功能，心包積液心臟挫傷

cardiaccontusion輔助檢查

UC15心臟挫傷

cardiaccontusion輔助檢查同位素心血池及心肌灌注掃描對心肌挫傷有較高敏感度心臟挫傷

cardiaccontusion輔助檢查16心臟挫傷

cardiaccontusion實驗室檢查心肌酶譜和心肌鈣蛋白CK-MB和cTNI升高心臟挫傷

cardiaccontusion實驗室檢查17心臟挫傷

cardiaccontusion治療：與心?；鞠嗤奶幚碓瓌t臥床，吸氧，補充容量一周的嚴密觀察（不穩(wěn)定入ICU）序列ECG、UCG及血清酶學(xué)變化抗心律失常多巴胺，洋地黃禁止使用抗凝藥物（與治療心梗不同）手術(shù)治療只適用于室壁瘤形成，并造成心力衰竭的病例假性室壁瘤為急診手術(shù)指征心臟挫傷

cardiaccontusion治療：與心?；?8心臟挫傷和心肌梗塞的鑒別心臟挫傷急性心肌梗死好發(fā)人群任何年齡，青壯年多見中老年誘因創(chuàng)傷勞累、激動、飽餐病史、高危因素?zé)o有硝酸酯類無效緩解冠脈造影無冠脈狹窄冠脈狹窄心臟挫傷和心肌梗塞的鑒別心臟挫傷急性心肌梗死好發(fā)人群任何年齡19心臟破裂

cardiacrupture誘因：穿通性損傷鈍性撞擊發(fā)生時間：傷后即刻晚期破裂（1～2周）好發(fā)部位：右室、左室、右房心臟破裂

cardiacrupture誘因：20心臟破裂

cardiacrupture臨床表現(xiàn)：根據(jù)心臟心包損傷程度而定裂口大、引流通暢，大量出血，失血性休克血心包心包壓塞（pericardialtamponade）心前區(qū)悶痛、呼吸困難、休克奇脈、血壓下降或測不到，靜脈壓高＞15cmH2O心臟破裂

cardiacrupture臨床表現(xiàn)：21

心包內(nèi)液體超過一定容量后，壓力會隨之上升。壓力上升幅度取決于心包內(nèi)液體容量及容量增加的速度。心包內(nèi)液體超過一定容量后，壓力會隨之上升。22心臟破裂

cardiacrupture心包壓塞（pericardialtamponade）急性積血150～200ml以上，限制心室舒張，壓迫靜脈和心房降低房室壓力階差，減少回心血量和心排血量靜脈壓升高，動脈壓下降，急性循環(huán)衰竭心臟破裂

cardiacrupture心包壓塞23心臟破裂

cardiacruptureBeck’sTriad（三聯(lián)征）

動脈壓下降靜脈壓升高心搏微弱、心音遙遠

心臟破裂

cardiacruptureBeck’sTri24心臟破裂

cardiacrupture診斷：心前區(qū)或周圍嚴重開放或閉合性損傷Beck’sTriad補充容量仍然低血壓胸片示心影呈球形超聲心動明確心包積血心包穿刺pericardiocentesis心臟破裂

cardiacrupture診斷：25心臟大血管損傷課件26心臟大血管損傷課件27心臟大血管損傷課件28心臟大血管損傷課件29心臟大血管損傷課件30心臟大血管損傷課件31心臟破裂

cardiacrupture治療急救：開放輸血通道心包穿刺引流，解除心包壓塞機械通氣出血不能控制，急診開胸手術(shù)左前外側(cè)第4肋間切口胸骨正中切口后外側(cè)切口心臟破裂

cardiacrupture治療32心臟破裂

cardiacrupture探查破口，壓迫止血，縫合修補冠脈損傷：細小分支可以縫扎，主干或大分支需要冠脈搭橋心臟破裂

cardiacrupture探查破口，壓迫止血，33心包壓塞與失血性休克的鑒別心包壓塞失血性休克觀察出血量少多循環(huán)障礙發(fā)生速度迅速快靜脈壓變化↑↓補液效果差有效超聲和胸片心包積血，心影呈球形無積血，血胸緊急治療方法心包穿刺擴容，輸血心包壓塞與失血性休克的鑒別心包壓塞失血性休克觀察出血量少多循34室間隔穿孔

penetrationofventricularseptum好發(fā)部位：室間隔靠近心尖部發(fā)生時間可早可晚內(nèi)分流引起急性心衰，可迅速致死體檢：胸骨左緣下方聽到響亮的收縮期雜音，伴震顫超聲心動心導(dǎo)管檢查室間隔穿孔

penetrationofventricul35心臟大血管損傷課件36室間隔穿孔

penetrationofventricularseptum急診手術(shù)：修補缺損，手術(shù)死亡率高保守治療后手術(shù)室間隔穿孔

penetrationofventricul37瓣膜、腱索或乳頭肌損傷

injurytocardiacvalves，chordorpapillarymuscles主動脈瓣撕裂、二尖瓣腱索或乳頭肌斷裂多見瓣膜反流導(dǎo)致心功能不全心臟雜音超聲心動和心導(dǎo)管檢查確診治療：積極糾正心衰、瓣膜成形或置換術(shù)瓣膜、腱索或乳頭肌損傷

injurytocardiac38心臟大血管損傷課件39醫(yī)源性心臟大血管損傷

iatrogeniccardiovascularinjury各種有創(chuàng)檢查和治療預(yù)防為主，避免發(fā)生及時發(fā)現(xiàn)，積極處理醫(yī)源性心臟大血管損傷

iatrogeniccardiova40iatrogeniccardiovascularinjury導(dǎo)管插入部位的血管損傷血腫、假性動脈瘤、血栓形成、感染壞死導(dǎo)管操作中的心臟大血管損傷導(dǎo)管尖端導(dǎo)致心臟穿孔、冠脈破裂、瓣膜反流、大動脈解離

iatrogeniccardiovascularinju41iatrogeniccardiovascularinjury心外按壓，肋骨骨折心包穿刺心肌損傷、冠脈損傷iatrogeniccardiovascularinju42iatrogeniccardiovascularinjury外科手術(shù)導(dǎo)致的損傷二尖瓣置換術(shù)左室后壁破裂主動脈夾層動脈瘤形成引流管、鋼絲劃破心臟心包開窗再次手術(shù)iatrogeniccardiovascularinju43臨床經(jīng)驗綜述首診失誤是災(zāi)難性的（誤診、延誤轉(zhuǎn)運、搶救失誤）成功的運用現(xiàn)場復(fù)蘇、急救措施和最快速度的剖胸探察、手術(shù)修補是搶救成功的關(guān)鍵。延遲手術(shù)嚴重降低存活率心臟異物刺傷和心導(dǎo)管損傷時，在送抵有外科搶救條件的手術(shù)室前，不要盲目祛除異物或?qū)Ч苄陌┐虦p壓具有診斷和搶救雙重價值，為外科搶救爭取時間心肌挫傷后的遲發(fā)心臟破裂并不罕見,密切觀察至關(guān)重要不規(guī)范的心肺復(fù)蘇操作可造成致命的心臟、大血管損傷臨床經(jīng)驗綜述首診失誤是災(zāi)難性的（誤診、延誤轉(zhuǎn)運、搶救失誤）44Clinicalfeature1.Traumawithcriticalsituation,progressrapidly,highmortality.2.Majorsymptom:chestpain,palpitationanddyspnea,etc.3.Clincalsign:pericardialtemponade,circulativeshock.SummaryClinicalfeatureSummary45Themostvaluableexam

1.Echocardiogram2.CTscan3.AngiocardiographySummaryThemostvaluableexamSummary46Therapyprinciple1.Firstaidemergencytreatmentcandecreasemortality.2.Pericardiocentesisplaystworoles:diagnoseandrelievepericardialtemponade3.Closemonitorandanti-shocktherapyarerequired4.Rapidlyclarifydiagnosisincreasesurvivalrate5.Surgeryasearlyaspossibleifnecessary6.PreventcomplicationSummaryTherapyprincipleSummary47心臟大血管損傷

CardiacandGreatvessels’Injury

北京大學(xué)第一醫(yī)院心外科

楊陽

2013.12心臟大血管損傷

CardiacandGreatvess48分類：穿通性（PenetratingCardiacInjuries）非穿通性（NonPenetratingCardiacInjuries）

分類：49PenetratingCardiacInjuries損傷部位心臟破裂(CardiacRupture)冠狀動脈、大血管穿通傷（CoronaryarteriesandGreatVessels）心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷(Valves,Septum,PapillaryMusclesandChord）PenetratingCardiacInjuries損傷50PenetratingCardiacInjuries病因槍彈傷銳器刺傷心導(dǎo)管損傷PenetratingCardiacInjuries病因51NonPenetratingCardiacInjuries心包損傷（PericardialInjuries）心臟挫傷(CardiacContusion)創(chuàng)傷性假性動脈瘤（TraumaticPseudoaneurysmFormation）腔靜脈損傷（VenaCava）肺靜脈損傷（PulmonaryVeins）NonPenetratingCardiacInjuri52NonPenetratingCardiacInjuries病因

交通事故（方向盤擠壓綜合征）下胸部直接撞擊傷（拳擊、墜落傷、爆震傷、心肺復(fù)蘇）NonPenetratingCardiacInjuri53損傷機制1.擠壓：胸壁在外力作用下向椎體擠壓心臟致使心腔內(nèi)壓力驟增（尤其在舒張期）

NonPenetratingCardiacInjuries損傷機制NonPenetratingCardiacIn54NonPenetratingCardiacInjuries損傷機制2.慣性：

心臟、大血管在慣性作用下強制移位3.剪切力：

高壓大動脈移位、扭曲、旋轉(zhuǎn)、大角度彎曲時，內(nèi)壓與外力聯(lián)合作用于動脈韌帶、系膜固定處及血管分叉、轉(zhuǎn)彎處，產(chǎn)生巨大的剪切力NonPenetratingCardiacInjuri55心臟挫傷

cardiaccontusion非穿透性損傷中最常見，易漏診原因：交通事故、高空墜落等病理改變：心包瘀斑、破裂，心肌瘀斑、心肌壞死出血，心臟間隔穿孔，瓣膜撕裂等心臟挫傷

cardiaccontusion非穿透性損傷中最56心臟大血管損傷課件57心臟挫傷

cardiaccontusion臨床表現(xiàn)心動過速、早搏心悸、氣短、心絞痛嚴重心律失常，急性心衰晚期猝死心臟挫傷

cardiaccontusion臨床表現(xiàn)58ECG可正常ST-T改變，ST段抬高，T波高尖、低平或倒置心律失常：多種非特異性改變ECG59心臟大血管損傷課件60心臟大血管損傷課件61心臟挫傷

cardiaccontusion輔助檢查

UCG：結(jié)構(gòu)和功能運動改變、瓣膜功能，心包積液心臟挫傷

cardiaccontusion輔助檢查

UC62心臟挫傷

cardiaccontusion輔助檢查同位素心血池及心肌灌注掃描對心肌挫傷有較高敏感度心臟挫傷

cardiaccontusion輔助檢查63心臟挫傷

cardiaccontusion實驗室檢查心肌酶譜和心肌鈣蛋白CK-MB和cTNI升高心臟挫傷

cardiaccontusion實驗室檢查64心臟挫傷

cardiaccontusion治療：與心?；鞠嗤奶幚碓瓌t臥床，吸氧，補充容量一周的嚴密觀察（不穩(wěn)定入ICU）序列ECG、UCG及血清酶學(xué)變化抗心律失常多巴胺，洋地黃禁止使用抗凝藥物（與治療心梗不同）手術(shù)治療只適用于室壁瘤形成，并造成心力衰竭的病例假性室壁瘤為急診手術(shù)指征心臟挫傷

cardiaccontusion治療：與心?；?5心臟挫傷和心肌梗塞的鑒別心臟挫傷急性心肌梗死好發(fā)人群任何年齡，青壯年多見中老年誘因創(chuàng)傷勞累、激動、飽餐病史、高危因素?zé)o有硝酸酯類無效緩解冠脈造影無冠脈狹窄冠脈狹窄心臟挫傷和心肌梗塞的鑒別心臟挫傷急性心肌梗死好發(fā)人群任何年齡66心臟破裂

cardiacrupture誘因：穿通性損傷鈍性撞擊發(fā)生時間：傷后即刻晚期破裂（1～2周）好發(fā)部位：右室、左室、右房心臟破裂

cardiacrupture誘因：67心臟破裂

cardiacrupture臨床表現(xiàn)：根據(jù)心臟心包損傷程度而定裂口大、引流通暢，大量出血，失血性休克血心包心包壓塞（pericardialtamponade）心前區(qū)悶痛、呼吸困難、休克奇脈、血壓下降或測不到，靜脈壓高＞15cmH2O心臟破裂

cardiacrupture臨床表現(xiàn)：68

心包內(nèi)液體超過一定容量后，壓力會隨之上升。壓力上升幅度取決于心包內(nèi)液體容量及容量增加的速度。心包內(nèi)液體超過一定容量后，壓力會隨之上升。69心臟破裂

cardiacrupture心包壓塞（pericardialtamponade）急性積血150～200ml以上，限制心室舒張，壓迫靜脈和心房降低房室壓力階差，減少回心血量和心排血量靜脈壓升高，動脈壓下降，急性循環(huán)衰竭心臟破裂

cardiacrupture心包壓塞70心臟破裂

cardiacruptureBeck’sTriad（三聯(lián)征）

動脈壓下降靜脈壓升高心搏微弱、心音遙遠

心臟破裂

cardiacruptureBeck’sTri71心臟破裂

cardiacrupture診斷：心前區(qū)或周圍嚴重開放或閉合性損傷Beck’sTriad補充容量仍然低血壓胸片示心影呈球形超聲心動明確心包積血心包穿刺pericardiocentesis心臟破裂

cardiacrupture診斷：72心臟大血管損傷課件73心臟大血管損傷課件74心臟大血管損傷課件75心臟大血管損傷課件76心臟大血管損傷課件77心臟大血管損傷課件78心臟破裂

cardiacrupture治療急救：開放輸血通道心包穿刺引流，解除心包壓塞機械通氣出血不能控制，急診開胸手術(shù)左前外側(cè)第4肋間切口胸骨正中切口后外側(cè)切口心臟破裂

cardiacrupture治療79心臟破裂

cardiacrupture探查破口，壓迫止血，縫合修補冠脈損傷：細小分支可以縫扎，主干或大分支需要冠脈搭橋心臟破裂

cardiacrupture探查破口，壓迫止血，80心包壓塞與失血性休克的鑒別心包壓塞失血性休克觀察出血量少多循環(huán)障礙發(fā)生速度迅速快靜脈壓變化↑↓補液效果差有效超聲和胸片心包積血，心影呈球形無積血，血胸緊急治療方法心包穿刺擴容，輸血心包壓塞與失血性休克的鑒別心包壓塞失血性休克觀察出血量少多循81室間隔穿孔

penetrationofventricularseptum好發(fā)部位：室間隔靠近心尖部發(fā)生時間可早可晚內(nèi)分流引起急性心衰，可迅速致死體檢：胸骨左緣下方聽到響亮的收縮期雜音，伴震顫超聲心動心導(dǎo)管檢查室間隔穿孔

penetrationofventricul82心臟大血管損傷課件83室間隔穿孔

penetrationofventricularseptum急診手術(shù)：修補缺損，手術(shù)死亡率高保守治療后手術(shù)室間隔穿孔

penetrationofventricul84瓣膜、腱索或乳頭肌損傷

injurytocardiacvalves，chordorpapillarymuscles主動脈瓣撕裂、二尖瓣腱索或乳頭肌斷裂多見瓣膜反流導(dǎo)致心功能不全心臟雜音超聲心動和心導(dǎo)管檢查確診治療：積極糾正心衰、瓣膜成形或置換術(shù)瓣膜、腱索或乳頭肌損傷

injurytocardiac85心臟大血管損傷課件86醫(yī)源性心臟大血管損傷

iatrogeniccardiovascularinjury各種有創(chuàng)檢查和治療預(yù)防為主，避免發(fā)生及時發(fā)現(xiàn)，積極處理醫(yī)源性心臟大血管損傷

iatrogeniccardiova87iatrogeniccardiovascularinjury導(dǎo)管插入部位的血管損傷血腫、假性動脈瘤、血栓形成、感染壞死導(dǎo)管操作中的心臟大血管損傷導(dǎo)管尖端導(dǎo)致心臟穿孔、冠脈破裂、瓣膜反流、大動脈解離

iatrogeniccardiovascularinju88iatrogeniccardiovascularinjury心外按壓，肋骨骨折心包穿刺心肌損傷、冠脈損傷iatrogeniccardiovascularinju89iatrogeniccardiovascularinjury外科手術(shù)導(dǎo)致的損傷二尖瓣置換術(shù)左室后壁破裂主動脈夾層動脈瘤形成引