臨床遇到的凝血問題術(shù)前■各種原因引起的凝血功能異?！鲇谢A(chǔ)凝血性疾病的患者■預(yù)防性的治療或長期服用抗凝或抗血小板藥物患者-術(shù)中■不斷變化的凝血功能■醫(yī)源性的影響（CPB、自體血回輸、肝素等）■如何準(zhǔn)確使用血制品和與凝血相關(guān)的藥物?術(shù)后■如果病人正在滲血，是應(yīng)歸于1）手術(shù)原因2）殘余的抗凝藥物3）凝血功能異?！龈吣隣顟B(tài)、血栓或DIC診斷■繼續(xù)使用抗凝藥物治療患者的觀察凝血的細(xì)胞學(xué)機制?體內(nèi)情況的反映■發(fā)生在細(xì)胞表面-組織因子承載細(xì)胞■血小板■重疊階段：■啟動（組織因子承載細(xì)胞）■放大（血小板）■擴增（血小板）____?凝血級聯(lián)反應(yīng)依然很重要，但是都以細(xì)胞學(xué)機制為基礎(chǔ)■夕卜源性凝血通路:組織因子承載細(xì)胞表面III■內(nèi)源性凝血通路:血小板表面，96%的凝血酶是在活化的血小板in表面上生成的。新細(xì)胞學(xué)機制，進一步強調(diào)血小板的作用■新的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)的凝血模式：Hill■對原有級聯(lián)反應(yīng)模式，給予了補充，闡述了血小板的關(guān)鍵作用新型細(xì)胞學(xué)理論播散1,ThrombHaemost.1998;80:578-584.HoffmanM,ThrombHaemost.2001;85:958-965.DM,BrJHaematol.1994;88:364-371.MonroeDM,BloodCoagulFibrinolysis.1996;7:459-464.臨床需要有效的檢測手段檢測復(fù)雜的凝血狀態(tài)!?傳統(tǒng)凝血檢測的局限性：-檢測樣本為血漿，APTT和PT檢測過程中無血細(xì)胞參與?纖維蛋白原測定和血小板計數(shù)僅反映數(shù)量，未對功能進行測定?不能預(yù)測血栓風(fēng)險?檢測過程為分段式檢測，不能對凝血過程進行整體評估常規(guī)凝血檢測難以評估凝血狀態(tài)全貌最大血凝塊血凝塊增多。III百III血凝塊降解常規(guī)凝血檢測血小板計數(shù)/功能D-二聚體FSP血液凝過程tPTAPTT出凝血時間血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊溶解/、、損傷修復(fù)評估凝血全貌TEG是一種全血粘彈性檢測，能夠檢測血凝塊生成的速率，強度和穩(wěn)定性血栓彈力圖(TEG)簡介?血栓彈力圖Thrombelastography(TEG),能夠整體評價病人凝血狀態(tài)的檢測項目。它通過對凝血過程中血液黏度改變的動態(tài)測量，用圖形將整個凝血-纖溶過程完整描繪出來。?目前TEG已在40多個國家廣泛應(yīng)用于成分輸血指導(dǎo)、急診創(chuàng)傷救治、術(shù)科圍手術(shù)期監(jiān)測及冠心病、腦卒中等抗血小板聚集藥物療效評價等過程中的凝血及纖溶功能的1948年由德國人Harter發(fā)明20世紀(jì)80年代中后期開始應(yīng)用于臨床95年開始在心外科使用04年血小板圖檢測上市近4000篇文獻TEG可以…-一個簡單的檢測可以看到病人凝血的全貌,反應(yīng)凝血過程中各個凝血成分在全血環(huán)境下的真實作用-同時對纖維蛋白原、血小板數(shù)量和功能進行評估?可預(yù)測患者出血和血栓風(fēng)險（高凝、低凝）臨床指南中TEGvs傳統(tǒng)凝血檢測指南/文獻傳統(tǒng)凝血檢測與臨床相關(guān)性差嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處埋的歐洲指南2013【2】?PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測正常而凝血功能可能異常?96%的凝血酶是在活化的血小極表面上生成的歐洲麻醉學(xué)會（ESA）〃圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”2013【3】?APTT和PT對嚴(yán)重產(chǎn)后出血（PPH）具有較小的預(yù)測意義（C）。中華醫(yī)學(xué)會嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識2013解讀⑷常規(guī)的凝血指標(biāo)實惠，但也有一定的局限性。PT、APTT、Fib需要在血漿水平進行檢測，而血小板計數(shù)，也不能反應(yīng)其功能狀況，缺乏實時性，不能及時反應(yīng)患者的凝血功能?！把摹睂㈤L期存在，節(jié)約用血需“精益求精”11方案迫在眉睫。ESKinBMaa:天下-全國各地頻發(fā)血荒，科學(xué)指導(dǎo)成份輸血，優(yōu)化輸血<1X1COL-COPY-000473-US(AA)?2012HaemoneticsCorp■?????￥■4N?l3Wmi■■……既■如何指導(dǎo)臨床選擇血制品III?每個患者的凝血狀況是不同的。-8個常見測試ACT,APTT,PT,TT,Fig,FDF；血小板計數(shù),和出血時間加在一起可能只預(yù)報了12%的術(shù)后出血原因?您如何在短時間里診斷并確定治療方案？考慮應(yīng)該給患者輸什么？何時輸？輸多少？——個體化輸血原則，切忌機械輸血合理輸血？-正確的時間—正確的產(chǎn)品-正確的劑量TEG檢測的優(yōu)勢1.TEG全血檢測，綜合了凝血過程中血漿成分（凝血因子、纖維蛋白）和細(xì)胞組分（血小板、RBC、白細(xì)胞）以及它們的濃度對凝血的貢獻2.檢測結(jié)果與臨床癥狀相符，能夠指導(dǎo)臨床節(jié)約用血3.與凝血細(xì)胞機制的’'三個階段”相吻合，同時檢測纖溶狀態(tài)?R--啟動階段-K——放大階段?a角增階段，凝血酶爆增?Ly——纖溶階段4.快速檢測，輔助臨床治療血栓彈力圖參數(shù):R（凝血時間）inhiR反應(yīng)時間是從凝血的一開始，到開始形成纖維蛋白的時間。表現(xiàn)了凝血酶inin等凝血因子充分激活、纖維蛋白生成所需的時間。in-從凝血的一開始，到第一塊纖維蛋白凝塊形成（描記圖幅度達in2mm）所需的時間（min）。-R值延長：使用抗凝劑，凝血因子缺乏in?R值縮短:［呈高凝狀態(tài)K值和Angle（a）值（血塊形成速率）ParameterClottimePlotrateHemostaticActivityIlagenerationFibrinformationFibrinmeshFibrin<-->plateletHemostaticComponentCoagulationpathwaysCoagpathwaysplartelefts____4V卜■—■L-—A1L——l!<3二Hypo-coagulableTR(mirr)TK(min)丄cc(deq)Hyper-coagulable丄R(min)丄K(min)TO-Cdeq)K值-從R時間終點至描記圖幅度達20mm所需的時間m小板在凝血塊開始形成時的相互作用，即血凝塊ininin-K值的長短受纖維蛋白原水平高低的影響，抗凝劑可延長K值a角｝纖維蛋白和血小板在血凝塊開始形成時的相互作用｝描記圖最大曲線弧度的切線與水平線的夾角，角與K值都是反映血凝塊聚合的速率。｝當(dāng)凝血處于重度低凝狀態(tài)時，血塊幅度達不到20mm,此時K值無法確定。因此，角比K值更有價值。｝影響a角的因素與K值相同（見上）。MA（最大血塊強度）hiinininininininininininininMA值-MA:最大振幅，是纖維蛋白和血小板通過GPIIb/IIIa受體結(jié)合，表現(xiàn)了纖維蛋白/血小板凝塊的最大強度。由于GPIIb/IIIa位點是血小板與血小板之間以及血小板與纖維蛋白之間的結(jié)合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制劑（Reopro）可使MA顯示為線I土。___-MA主要受纖維蛋白原及血小板兩個因素的影響，其中血小板的作用（約占80%）要比纖維蛋白原（約占20%）大，血小板質(zhì)量或數(shù)量的異常都會影響到MA值-MA減?。撼鲅?，血液稀釋，凝血因子消耗，血小板減少或疾病造成的凝血因子缺乏-MA增大：動靜脈血栓，高凝狀態(tài)血液inLY30與EPL值(纖溶指標(biāo))ParameterClottimeClotrateMaximumclotstrengthClotstabilityHemostaticActivityIlagenerationFibrinformationFibrinX-linkingFibrin<-^plateletPlatelet-fibrin(ogen)interactionsReductioninclotstrengthHemostaticComponentCoagulationpathwaysCoagpathwaysplateletsPlatelets(~80%)Fibrin(ogen(~20%)FibrinolysisHypo-coagulabletR(min)tK(min)Ia(deg)IMALY30>7.5%EPL>15%Hyper-coagulableJR(min)JK(min)fa(deg)fMAN/ALY30-最大振幅后30分鐘的振幅衰減率。這表現(xiàn)了血液溶解血的程度-若LY30>7.5%,提示纖溶亢進EPL值-MA值確定后，30min內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比血(%)，作用同LY30。參考范圍：0%~15%30min53°-72°R0-15%A5-10min1-3min50-70mm功能紊亂-R(min)低凝，R(min)高凝MAEPL￡MA-MAN/ALY30>7.5%EPL>15%-K(min)Ja(deg)￡K(min)-a(deg)參數(shù)r凝血時間血塊速率最大血塊強度血塊穩(wěn)定性凝血狀況IIa生成的纖維蛋白形成纖維蛋白X-聯(lián)結(jié)纖維蛋白-9血小板(血小板-纖維蛋白原)相互作用血塊強度的減弱凝血成分|凝血旁路凝血旁路血小板血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)纖維溶解f「__0-8%(arTEG圖形更為直觀，能反應(yīng)凝血因子、纖維蛋白原、血小板和纖溶異常NormalHemostasis出血風(fēng)險1HemorrhagicLowclottingfactors凝血因子功能不足2Lowplateletfunction血小板功能不足3Lowfibrinogenlevel纖維蛋白原功能不足Primaryfibrinolysis原發(fā)性纖溶亢進Hypocoagulablestate凝血因子和血小板功能不足NormalHemostasisThrombotic血栓風(fēng)險1Platelethypercoagulability血小板功能亢進23Enzymatichypercoagulability凝血因子功能亢進Platelet&enzymatichypercoagulability凝血因子+血小板功能亢進4Secondaryfibrinolysis繼發(fā)性纖溶亢進TEG有4種檢測試類型，每一種檢測都有明確的臨床應(yīng)用價值'TEG圖形激活制激活劑TEG圖形JPIIE1?高嶺土激活?1個普通杯?1個肝素酶杯TEG圖形數(shù)：R、激活劑TEG圖形牛寺殊價值：MAADP,ADP,AA扣］制J率特殊價值：MAADP,ADP,AA抑制率激活劑MA、LY30F73.肝素酶對比4.血小板圖咼嶺AD活—基礎(chǔ)圖形A激活—ADP圖+A激活---AA圖A激活----纖維蛋白圖血栓彈力圖在輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用指南廣東省醫(yī)師協(xié)會關(guān)于廣東省醫(yī)師協(xié)會發(fā)布《血栓彈力圖在輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用指南》的通知地址：廣州市越秀區(qū)東風(fēng)東路555號。海集團大廈13樓郵編：510050各有關(guān)單位及醫(yī)師：血栓弾力圖（TEG）可監(jiān)測血液凝固和纖維蛋白溶解（纖溶）全過程，評估凝血全貌，判斷出血風(fēng)險，指導(dǎo)臨床輸血與用藥。與傳統(tǒng)凝血檢測相比，血栓彈力圖不僅可以提供凝血因子和纖維蛋白原信息，還能檢測血小板功能、血凝塊強度和纖溶系統(tǒng)功能等信息，已廣泛應(yīng)用于各臨床科室。TEG在臨床中的應(yīng)用不僅可彌補傳統(tǒng)止凝血檢測的不足，而且可指導(dǎo)臨床合理選擇和使用血液以及輸注劑量，達到精準(zhǔn)輸血、提高臨床治療效果、降低患者輸血費用的目的。目前，國內(nèi)有三十余家廠家生產(chǎn)血栓彈力圖儀，產(chǎn)品質(zhì)量參差不齊，基本上以美國血液技術(shù)公司生產(chǎn)的TEG5000為模板進行仿制，在計量溯源和注冊上也是以TEG5000為參比對象。至今為止，國內(nèi)尚無能力驗證（PT）/室間質(zhì)評可提供，也沒有校準(zhǔn)品（標(biāo)準(zhǔn)品）可獲取，血栓彈力圖儀檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性無法得到保證。血栓彈力圖儀雖已在輸血醫(yī)學(xué)和臨床中得到了廣泛醫(yī)用，但缺乏規(guī)范化管理。國內(nèi)尚無國家、行業(yè)和團體相關(guān)的血栓彈力圖儀指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。為此廣東省醫(yī)師協(xié)會輸血科醫(yī)師分會從臨床實際及規(guī)范血栓彈力圖應(yīng)用的角度出發(fā)，特制定《血栓彈力圖在輸血醫(yī)血栓彈力圖在輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用指南(GMDA-BTP001-2021)GuidelinesontheApplicationofThromboelastographyinTransfusionMedicine廣東省醫(yī)師協(xié)會輸血科醫(yī)師分會發(fā)布2021年7月血栓彈力圖在輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用指南5.1.1一般使用原則輸血科推薦應(yīng)用TEG檢測和監(jiān)測為主，并結(jié)合凝血三項/四項檢測結(jié)果對患者的止凝血、纖溶系統(tǒng)狀態(tài)和程度進行判斷，不推薦單獨以某個常規(guī)凝血指標(biāo)來指導(dǎo)臨床輸血治療。對于手術(shù)及創(chuàng)傷輸血患者，女口條件和時間允許，應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后進行TEG監(jiān)測。對于創(chuàng)傷及大量輸血患者，應(yīng)加大監(jiān)測頻宰。5.1.2指導(dǎo)臨床輸血5.1.2.1血漿和冷沉淀使用當(dāng)R值大于醫(yī)學(xué)央定水平時，提示患者凝血因子水平成功能低下，推薦使用FFP,或使用冷沉淀凝血因子治療，輸注劑量根據(jù)臨床狀況決定。當(dāng)a值小于醫(yī)學(xué)決定水平時，提示患者纖維蛋白原水平低下，推薦輸注纖維蛋白原注射液，或冷沉淀凝血因子，輸注劑量才艮據(jù)臨床狀況決定。血栓彈力圖在輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用指南5.1.2.2血小板使用當(dāng)MA值小于醫(yī)學(xué)決定水平時，提示患者血小板水平或功能低下，推薦使用1-脫氨基-8-D-精氨酸血管加壓素（DDAVP）,使用劑量根據(jù)臨床狀況決定；當(dāng)MA下降明顯時，推薦輸注1個治療量單釆血小板；當(dāng)MA急劇下降時，推薦輸注2個治療量單釆血小板。5.1.2.3紅細(xì)胞使用當(dāng)MA值偏低，使用血小板不足以糾正時，建議輸注紅細(xì)胞成分，維持Hb^90g/Lo血栓彈力圖在輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用指南5.1.2.4指導(dǎo)藥物和血液制品使用當(dāng)LY30>8%時，提示患者纖溶亢進，推薦使用氨甲環(huán)酸抗纖溶治療，基于臨床情況決定給藥劑量。當(dāng)肝素酶杯檢測結(jié)果顯示產(chǎn)生內(nèi)源性肝素或肝素殘留時，建議使用魚精蛋白抵抗治療，劑量基于臨床判斷而定。當(dāng)K值大于和/或Q角小于醫(yī)學(xué)決定水平時，提示患者纖維蛋白原功能低下，首選使用纖維蛋白原注射液，其次可使用冷沉淀凝血因子來提高患者血液中的纖維蛋白原濃度。在持續(xù)性出血/失血時，應(yīng)維持Fg>l.Og/L,當(dāng)出血/失血威脅患者生命時，應(yīng)維持Fg>l.5g/L,同時，推薦使用TEG監(jiān)測纖維蛋白原的功能。血栓彈力圖在輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用指南5.2TEG在臨床中的應(yīng)用TEG在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，特別是在實驗室診斷臨床凝血功能紊亂，檢測和監(jiān)測患者血栓和出血傾向，指導(dǎo)臨床科學(xué)合理選用血液制劑和血液制品并評價其輸注效果等方面。監(jiān)測抗凝、溶栓、抗血小板等藥物治療效果，指導(dǎo)臨床用藥。為此，特推薦在輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域涉及以下情況時使用TEG檢測和監(jiān)測凝血功能，同時參考常規(guī)止凝血指標(biāo)，以達到及時糾正凝血功能紊亂，合理科學(xué)使用血液成分，保護珍稀血液資源的目的。普通檢測/快速TEG肝素酶對比檢測評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)（各個科室的患者區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進（存在纖溶風(fēng)險患者）判斷促凝和抗凝等藥物的療效（使用抗凝藥物者評估血栓發(fā)生幾率，預(yù)防血栓發(fā)生（血栓風(fēng)險者指導(dǎo)成分輸血（手術(shù)科室，血液疾病、重癥等）評估肝素、低分子肝素以及類肝素藥物療效（使用肝素抗凝者）評估是否肝素抵抗或過量（使用肝素抗凝者）TEG檢測檢測種類主要作用成分血治療扌旨南輸入紅細(xì)胞，維持Hb>7.5g/dl異常凝血，出血正常凝血，岀血異常凝血，不出血如果沒有進行抗血小板治療,繼續(xù)觀察，如果有進一步則出血由手術(shù)原因造成出血可進行治療異常凝血，不出血，未來即將譜行介入治療TEGt普通檢測R>9mins,肝素酶檢測正常魚精蛋白50mgTEG：MA<50mmMA<42mm血小板計數(shù)<50,000血小盤計數(shù)<20.000__7天內(nèi)服用過抗血小板藥物一^成人的血小板量兩個成人的血小板量TEG：

Ra9minsAPTTaLS控制PTa1.5控制FFP10-15mls/kg原發(fā)性纖溶ZU進Ra4minsMAv74mmLY30A7.S%繼發(fā)性纖溶—>[Y-兀進R電]VIArWiLY30A7.S%纖維蛋白原<lg/L<0.5g/L如果病人正在出血，考慮適當(dāng)?shù)目估w溶治療作為高凝的補償機制治療視臨床情況而定FFP2U冷沉淀10URJP/DP/JM.11/03擇期搭橋手術(shù)應(yīng)用TEG輸血，減少血液制品用量inin前瞻性隨機對照研究224例患者臨床組'?當(dāng)血小板計數(shù)小于100,000/pL時給輸:血小板1?當(dāng)PT>14s、APTT>1.5倍正常值時給:予FFP1?在中和肝素后，根據(jù)ACT的值（ACT在::120-150s之間，給予25mg；超過；:150s，給予50mg）決定是否追加魚精蛋:「白--------------------------------JCardSurg2009;24:404-410隨機114例患者基于TEG結(jié)果指導(dǎo)輸血:TEG組II:R>14mm<21mm1FFP■R>21mm<28mm2FFP:R>28mm4FFP;MA<48mm1血小板MA<40mm2血小板■Lys30>7.5%抑肽酶Iy11o例患者基于臨床醫(yī)生判斷和傳統(tǒng)檢測輸血入選標(biāo)準(zhǔn)：.擬行CABG的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：.癌癥?術(shù)前血液動力學(xué)不穩(wěn)定?有出血史?使用低分子肝素至手術(shù)當(dāng)天?使用IIb/IIIa拮抗劑至手術(shù)前5天?腎功能不全?肝功能受損擇期搭橋手術(shù)應(yīng)用TEG輸血，減少血液制品用量血液in紅細(xì)胞FPP血小板P=0.181P=0.038P=0.033JCardSurg2009;24:404-41029TEG指導(dǎo)Harris醫(yī)院節(jié)約用血$70,000$60,000$50,000$40,000$30,000$20,000$10,000$0$65,865血費減少58%輸注血液制品花費比較:0位患者不使用TEG指導(dǎo)輸血1$26,775S15,75010,100$966TotalIII與30位患者使用TEG檢測指導(dǎo)輸血比較表FreshFrozenPlasmaSingleDonorPlateletReductionby41%Reductionby80%PackedRedCells（數(shù)據(jù)來源于HarrisMethodistHospital）.□BeforeTEG圍AfterTEG血栓彈力圖指導(dǎo)體外循環(huán)心血管術(shù)后輸血的分析文章回顧性分析體外循環(huán)心血管術(shù)后309例TEG試驗指導(dǎo)輸血結(jié)果。TEG檢測有43.36%(134/309)發(fā)生凝血功能異常，原因分別為血小板功能減低(15.53%)、肝素殘留(16.50%)、纖維蛋白原缺乏(11.97%)、凝血因子缺乏(4.56%)。中國輸血雜志2019.8血栓彈力圖指導(dǎo)體外循環(huán)心血管術(shù)后輸血的分析-體外循環(huán)心血管術(shù)后存在凝血因子缺乏，但發(fā)生率較低(4.56%)。纖維蛋白原缺乏比例較高(11?97%)。-體外循環(huán)心血管術(shù)后存在明顯的血小板功能低下(15.53%),提示血小板功能低下是體外循環(huán)心血管手術(shù)患者術(shù)后凝血異常的主要原因。-肝素殘留術(shù)后早期發(fā)生率顯著增加(16.50%),提示在臨床上要重視術(shù)后早期肝素反跳的治療。-臨床血漿使用量逐步下降，比高峰期下降超過60%,冷沉淀和血小板使用量也同比下降。TEG檢測…評估二次手術(shù)幾率270例大手術(shù)后進入ICU的患者（考慮為血管原因的出血）再次手術(shù)■TEG正常伴出血u無輸血根據(jù)TEG的輸血策略給予血制品，將TEG圖形糾正為正常圖形,能夠達到成功止血（外科原因引起的出血除外）。TEG正常圖形，但持續(xù)有輸血的需求R34例均證實了確是血管原因的出血n=235其他：TEG低凝血ISBTScienceSeries(2007)2,159-167TEG檢測一指導(dǎo)血栓高?；颊叻謱覶EG檢測的MA值與術(shù)后血栓并發(fā)癥密切相關(guān)10.0%8.0%6.0%4.0%2.0%0.0%■對照組■MA>68mm組An2005;100:1576-83.240例進行外科手術(shù)的患者，術(shù)后2h內(nèi)進行TEG檢測；TEG檢測發(fā)現(xiàn)MA>68mm的患者與MA68<mm的患者術(shù)后血栓并發(fā)癥(包括DVT,PE,Ml和腦血管事件)的發(fā)生率存在顯著差異(8/95=8.4%vs.2/145=1.4%)多因素分析MA>68mm會增加術(shù)后血栓并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險病人在出III排除肝素影響，輸入FFP,冷沉淀和血小板。in實際圖例分析實際圖例分析III病人在出輸入冷沉淀或FFP病人在出III輸入冷沉淀和血小III板實際圖例分析TEG?AxL：ilytiaalSoftwarFileRecordsQCOptionsHelpNoteClotKaolin01-7-18Off:NormalAnqleZLT15:2816:43FinalvaluesSampNormalRange:Sample---------i[ateletdysfunctionSaveNormKaolin?血小板機能不良timeAngled/scminmmA30mm低纖維蛋白原水平低血小板或功能不良15:28ClickonatracingtoshowdetailsAnglePMAEPLLY30minmm6.1GLTmin1，囊4.6K—10.9KCitratedpeliteSampletime:9/24/2&01原發(fā)性纖溶亢進實際圖例分析治療：抗纖溶處理LY30min3.4實際圖例分析建議治療:抗凝處理Angledeg79.047—74PMAGd/sc23.6K6.0K—13.2K^(secondaryfibrinolysis)3KaolinSampletime:3/19/200112:10:01-13:18:44繼發(fā)性纖溶亢進EPL%12.50—15纖溶亢進程度與死亡率呈正相關(guān)隨著纖溶程度增加，死亡率顯著增加多因素回歸分析，LY30增大是死亡的獨立風(fēng)險因素LY30死亡風(fēng)險比（OR值）>3%4>4%10>5%20>8%40該院目前的處理方法：對于外傷后3h內(nèi)，Ly30>3%的患者即給予氨甲環(huán)酸蜜JTraumaAcuteCareSurg.2012;73(2):365-370TEG檢測一診斷纖溶亢進-車禍傷后持續(xù)性胸腹部出血的患者-進入急診ICU前給予700ml的晶體液?入院后立即給予TEG檢測，進入急診后12min內(nèi)出結(jié)果IOE.ime陣izv.纖溶亢進PM*GEFLACiLy30—r—4^；

%1-0O?K0124七樣0^15mm%CM?1-20-SSBTScienceSeries(2007)2,159-167TEG檢測一診斷纖溶亢進?給予2g氨甲環(huán)酸后，同時給予輸血，再次行TEG凝血功能恢復(fù)正常ISBTScienceSeries(2007)2,159-167TEG檢測一診斷肝素殘留2Citr_atedkaolinwithheparinaseSample:2012-4-1IO:43PM-11:4OPM患者，女性，65歲診斷：腹腔腫物待查手術(shù)：腹腔腫物（肝癌）切除術(shù)后2天臨床癥狀：手術(shù)切口處出血inTEG檢測結(jié)論：肝素殘留治療：魚精蛋白中和臨床案例-患者，女，75Y,舌部腫物三年多，4月8日行舌血管瘤切除術(shù)。術(shù)后給予地塞米松，臨床觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)口底廣泛水腫，懷疑滲血，當(dāng)日打開傷口兩次未見明顯出血，再給予甲強龍，蘇靈，未見明顯緩解。?病史：咼血壓，咼血壓腎病，帕金森病，肺癌，肺癌消融術(shù)后。常規(guī)凝血檢測凝血指標(biāo)1活化部分凝血活酶時（APTT2血漿纖雑雷白原倉量（FIB3編血酶時間測定（TT4血漿擬血酶原肘間測（PTB血菓盤血隴原時間測（PT6

國際標(biāo)港化比值（INR7廉血酶原活動度（PT-A4月9日上午查除FIB高外，其他常規(guī)凝血檢測正常。30.0—45.0L90?4.0014.D?21.012.0—14.60.95—L1580,0—120.0普通高嶺土檢測TEG肝素酶檢測肝素酶杯檢測4月9日上午血栓彈力圖檢測，懷疑肝素或類肝素物質(zhì)殘留（左圖）,建議TEG肝素酶杯檢測，檢測后確定患者明顯體內(nèi)有肝素殘留，但臨床醫(yī)生查醫(yī)囑未用肝素或低分子肝素類藥物。7＜醫(yī)生根據(jù)TEG肝素酶檢測結(jié)果，上午11點30使用魚精蛋白15mg,下午兩點查水腫消失，患者出血停止，常規(guī)治療后正常出院。TEG正常分析患者手術(shù)后出血原因hi手術(shù)后出血原因判斷■?"考慮vWF因子疾病TEG正常但伴出血癥狀血凝塊功能是好的，但由于血小板-內(nèi)皮間的粘附性差，造成血凝塊不能粘附到受損的血管位置。臨床干預(yù)措施DDAVP（釋放vWF因子）FFP/冷沉淀（含vWF因子）否-普通MACK不能顯示血小板ADP/AA通路被抑制情況?行血小板圖檢測抗血小板治療的影響考慮抗血小板藥物作用停用/減量抗血小板藥物否排除了vWF因子缺乏和抗血小板藥物的影響，最后應(yīng)該考慮是由于手術(shù)原因造成出血考慮活動性出血手術(shù)探查TEG正常結(jié)合常規(guī)凝血檢測分析出血癥狀原因1、血常規(guī)，APTT,PT,TT,Fig均正常，提示臨床考慮血管異常。2、血常規(guī)，PT，TT，F(xiàn)ig均正常，APTT異常，提示臨床考慮血友病或者獲得性血友病。3、血常規(guī)，APTT，TT，F(xiàn)ig均正常，PT異常，提示臨床考慮肝病早期、維生素K缺乏、口服華法林或者FVII缺陷等。4、血常規(guī)，F(xiàn)ig均正常，PT，TT，APTT異常提示臨床考慮共同途徑異常的FX缺陷、FV缺陷。聲iJn烤顛血成瞄IPVRfll1柜心u卡―嚴(yán)加戸4容夕?濟：F亍曜虧—―珍mjh4j-2氣毎人建會整隹導(dǎo)幸時.成*.唸*冃［tlV彈力専fTCG）［諄與疑血病的診勢和治療:，六公r安rrmi照旁7」心心股血於手漸mu布辛從ItfFHHF昏<號洋；療￥1用9狀中町人。二如（T打'討.依枳戒使#I血，弭力I冒<TEG）偽，移一主制的諺編和雲(yún)療異外心IH1官gR"外也I宗冷一節(jié)約JI］血捉作規(guī)程—2010年怯訂2.MMg墓W**皿有念病人-.在*gr術(shù)中和K宕TEG—女時—_*後血:IA紀(jì)*痂—（皿：=割晶）^srT-*?主屯—夾口手術(shù)-全主曲勝■換手*-心JK。指乎*,水心酹Ma*手術(shù)、■咨三瞇指—下、LE冇冇凝土掉辛筈二片二網(wǎng)人0政衽卷主；SEJta*WTB4住加力困{TEOJ指二*中,*磚凝出*g母斷g洽弁丁EG世可以用于木垣據(jù)ztr歩各的汗估TEG血小板圖檢測檢測種類主要作用血小板圖檢測■測定單獨或聯(lián)合使用阿司匹林、波力維，GPnb/ma受體拮抗劑藥物的療效（服用抗血小板藥物者）■評估使用抗血小板藥物后的出血原因（心夕卜科術(shù)后等）■服用抗血小板藥物的病人手術(shù)刖，手術(shù)屮出血的風(fēng)險評估（手術(shù)科室）缺血性心、腦血管疾病藥物治療?抗血小板藥物治療-二級預(yù)防：阿司匹林或波立維?支架置入術(shù)后：阿司匹林+波立維?目前存在的問題1.藥物個體化差異2.常規(guī)治療，仍然有大約10%的人會出現(xiàn)血栓事件有效評價抗血小板藥物療效指導(dǎo)個體化治療臨床獲益更大51Ill小板圖…m小板功能評估的可靠工具，可監(jiān)測阿司匹林和氯吡格雷等藥物療效inTEG小板圖檢測原理血小板圖描記圖1.基線MAck2.Full(ADP&AA)3.IIIIIIIIIADP(Adenosinediphosphate)-檢測ADP抑制劑氯吡格雷(波立維)普拉格雷(Effient?)噻氯吡啶(Ticlid?)A全部血內(nèi)爲(wèi)寸血凝塊強度的貢獻B被抑制的血小板部分A/B%就是藥物對血小板的抑制率血小板圖3個重要參數(shù)-抑制率(ADP/AA抑制率)-MAADP幅度AAliB藥物作用(ADP,AA)纖維蛋白.MAckMAadp/aaMAaAA(ArachidonicAcid)-檢測COX-1(環(huán)氧酶)抑制劑阿司匹林血小板圖---血小板功能評估的可靠工具,可監(jiān)測阿司匹林和氯毗格雷等藥物療效?AA(ArachidonicAcid)一檢測C0X-1(環(huán)氧酶)抑制劑?

ADP（AdenosineDiphosphate）-檢測ADP抑制劑-氯毗格雷（波立維）?普拉格雷（Effient?）-替格瑞洛厶”（心）抑制率（％）=舞f擋*丄°。％?阿司匹林?

Full(ADP&AA)參數(shù)作用ADP抑制率?ADP抑制率＜30%,提示氯毗格雷、普拉格雷等ADP受體抑制劑療效不足AA抑制率?AA抑制率＜50%,提示阿司匹林的抗血小板作用不足MAadp?31-47mm,可為個體化抗血小板治療提供治療窗P2Y12RexceptorReactivityTable3.PlateletReactndtT.'CutoffAssociated\vitliIscliemicandBleedingEvents(TherapeuticXVindaw)Cutoffassociated,withischemice^entoccurieuces(ref)CutoffassociatedivitlibleedingeventocciiiTences(ref)AerifjNowPRUAssay(PRV)-20S(16.75)vS5(75)HialtiplHteAnalyzerAX>P-inelutedaggtegatian(AXj*miu)>46(8)29(8)Th.rombeiastogi'aplix-PlateletflappingAssayAUP-inclticedPistelet-fibri11clotstrength(mm)>47(59)<31(59)VASPPRIKE(9)v?%(9)<85VerifylMowJp-RU>208<16%VASRjpRi>50%<19MSA-AU-min>4STEG-MAw?p(mm)>47TherapeuticWindowIsehemicRiskjM

Oldege,arbemia,Chronicrenalfailure,highGMI,DM.cardiacmarker?SewatBon,priorACS,STandCABGE3內(nèi)夕卜：TEG抗血小板治療窗(MAADP:31-47mm)夢)HSiKlueAllI參數(shù)意義AA抑制率AA抑制率<50%,藥物不敏感，提示阿司匹林的抗血小板作用不足。AA抑制率>50%,藥物起效，提示阿司匹林的抗血小板作用正常。ADP抑制率1、ADP%<30,藥物不敏感，提示抗血小板作用不足，建議增加劑量或改用抗血小板藥物。2、ADP%>30,藥物起效，提示抗血小板作用正常。MA(ADP)31-47mm，是ADP受體抑制劑（如氯叱格雷）的個體化治療窗。（<31mm,提示出血風(fēng)險冋，>47mm,提示血栓風(fēng)險冋）。1、ADP%<30,提示（如氯叱格雷）抗血小板作用不足，且MA（ADP）>47mm,提示血栓風(fēng)險咼，建議結(jié)合臨床增加劑量或改用替格瑞洛。2、ADP%>30,且MA（ADP）<31mm,提示出血風(fēng)險高，建議結(jié)合臨床減少抗血小板藥物種類或劑量。臨床案例復(fù)栓I\-急性心梗入院，PCI術(shù)后常規(guī)劑量兩聯(lián)血小板藥物，出院后三天再次發(fā)病，發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓。-二次入院時，加測血栓彈力圖發(fā)現(xiàn)ADP抑制劑低效，而阿司匹林抵抗?fàn)顟B(tài)'2張華林--9001Activated4-AD^^"*—3張華林—90Q1Activated+Arachidonicacid°/oinhibition:281.無論ADP抑制率還是AA抑制2.MAADP>47mmRKAngle/?a、CIEPLLY30minmindegImm%%0.71.971.8\50.8J*0**0*inhibition:13.7、Sample勻<30%RKAngleMACIEPLLY30Aminmindegmm%%mm0.61.573.458.9*2.3**1.6*57.5TEG血小板圖檢測-出血-男性，60歲，ICU患者■出現(xiàn)上消化道出血in5000ML■服藥情況：■阿司匹林100mgQD■氯吡格雷75mgQD■臨床處理：輸注大量血漿，出血不見好轉(zhuǎn)。illTEG血小板圖檢查G血小板圖檢測-出血陳祖奎2116584上禎化道出血PMA1.0min5.61—3Rmin&.&5—1GAngledeg40.253—72TEG圖檢測：普通檢測結(jié)果提示血小板功能低。Amm3&.4MAmm35.9)—7GGd/sc2.SK-4.5K—11.OKCitratedkaolinSample:2012-12-3IO:28AM-IO:58AMLY30；%'□—sEPL.夠0—15TEG血小板圖檢測-出血%inhibition:100阿司匹林抑制率100%PMACI1.0IIIIIIIIIIII-6.7-3-3Rmin6.65-10Angledeg40.253-72MAmm35.950-70mm36,4Kmin5.61-3Gd/sc2.8K4,5K—11.0KLY30%0-8EPL%0-15■出血原因是藥物所致給予處理：停用抗血小板藥物，補充2u血小板。再次復(fù)查TEG血小板圖4陳祖奎-211658CitratedkaolinSample:2012-12-310:28AM-10:58AMU.OK%inhibition:63,94陳祖奎-211658CitratedkaolinSample:2012-12-310:28AM-10:58AM氯吡格雷抑制率63.9%Angledeq40.253-72MAmm35.950-70mm36.4LY30%0-8G血小板圖檢測-出血陳祖奎—2116-534上滯化道出血CitratedkaolinSample:2012-12-4O2:O1PM-O2:3OPM患者凝血功能正常R.玲AngleMAPMAGEPLACILY30minmindegmmd/sc.狗mm?%'7.31.667.5&0.27.6k：-60.6-0.75—101—353—7250—704.5K—11.OK□—153—3□—s%inhibition:23.3G血小板圖檢測-出血4OS-211658Citratedkaolinsample:2012-12-402:01PM-02:知M阿司匹林抑制率23.3%RKAngleMAPMAGEPLACILY30minmindegmmd/sc%mm%7.31.667.560.20.07.6K60.6-0,75-101-353-7250-704.5K一11.0K0-15-3-30-8%inhibition:19.2Sample:2012-12-402;01PM-02:30PM19.2%RKAngleMAPMAGEPLACILY30minmindegmmd/sc%mm%7.31.667.560.20.07.6K*Q*60.6-0.75-101-353-7250-704,5K—11.0K0-15-3-30-8二次復(fù)查結(jié)果提示：阿司匹林和氯吡格雷藥物效果呈低反應(yīng)性，病人出血停止。in選擇手術(shù)時機-既往使用抗血小板藥物的患者如何選擇手術(shù)時機？-停藥時間？-一周？5天？3天？-------存在爭議_____-是否有客觀數(shù)據(jù)指導(dǎo)？?TEG血小板圖檢測根據(jù)入院時的MAADP的值，預(yù)估停藥時間-目前2011年ACCF/AHA,推薦CABG術(shù)前?？寡“逅幬?天；?2012年發(fā)表在美國“Circulation，Cardiovascularinterventions”雜志的文章，由美國sina中心，Gurbel醫(yī)生進行的研究?在CABG術(shù)前采用TEG指導(dǎo)停藥天數(shù)MAADP<35mm35mm<MAADP<50mmMAADP>50mm停藥5天以上停藥3-5天一天內(nèi)手術(shù)?研究發(fā)現(xiàn)按照此種停藥方法，不會增加患者術(shù)后出血量。?同時減少了患者等待手術(shù)的時間平均為2.7天，相比指南的5天減少了近50%TEG血小板圖檢測一指導(dǎo)輸血IIIIII某女，25歲，妊娠合并擴張型心臟病，流產(chǎn)兩次。12月8日急診入院CCU,下午安排急診手術(shù)?，F(xiàn)常規(guī)服用抗血小板藥物，術(shù)前Hb105g/L，Plt295*10〃L,PT,APTT正常FIB6.61g/Lo

B型RH陽性。臨床申請備6單位機采血小板，術(shù)前輸注2單位機采血小板。輸血科建議行TEG血小板圖檢測。inhibition:14jiiaoLUQKaonnSample:2017-12-801:30PM-01:58PM[■PME3°/qInhib.14Agg86mmKd/scMA(CK)70.6G(CK)12.0MA(A)19.1G(A)12MA(ADP)63.4G(ADP)8.7ICI-3—3TMAClickonatracingtoshowdetails0中丿B9.二

TEG?rxpmeAnal...TEG檢測扌艮...|F臨床用血管..._____(T??9:29>ition:9.1Sample:2017-12-801:30PM-Ol：58PMdickonatracingtoshowdetails。中，T-■#TEG?Anal.…|圣「TEG檢測報...|戸臨床用血管??.回網(wǎng)&日<<。9:29C3*TEG血小板圖檢測一指導(dǎo)輸血IIIIII-TEG血小板圖檢測結(jié)果：?患者血小板藥物抑制率均低，其中ADP類藥物抑制率14%,AA類藥物抑制率9.1%，MA(ADP)為63.4。?建議臨床無需術(shù)前輸注血小板。?手術(shù)下午順利進行?；颊哒麄€住院期間未輸注任何血液制品。TEG在國內(nèi)外指南中的臨床推薦TEG在國內(nèi)外指南中的臨床推薦應(yīng)用領(lǐng)域發(fā)表時間指南應(yīng)用建議2003年英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(BCSH)血小板輸注指南CPB患者中避免程式化或預(yù)防性使用血小板輸注。術(shù)中監(jiān)測血小板計數(shù)和TEG,并根據(jù)工作步驟糾正異常。2006年美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會輸血指南術(shù)中、術(shù)后失血和輸血的管理凝血功能檢查包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(1NR)和活化部分凝血活酶時間(APTT)，還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、D-二聚體和凝血酶時間。2007年中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會圍手術(shù)期輸血指南凝血功能包括血小板計數(shù)、PT、APTT、INR以及血小板功能評估、血栓彈性圖(TEG)、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。1.血制品使用2008年歐洲心胸夕卜科抗血小板抗凝管理指南TEG用于指導(dǎo)術(shù)后輸血研究證實采用TEG輸血策略，可以減少血制品的使用2010年英國輸血及麻醉師大出血管理指南處理大出血患者，如有條件可以進行TEG檢測如能進行全血床旁檢測，輸血前應(yīng)該先進行TEG檢測，以其結(jié)果為基礎(chǔ)指導(dǎo)血制品的使用對于纖溶亢進可以使用TEG進行檢測2010年美國紅十字會輸血指南TEG，ACT等床旁檢測能夠更好評估出血患者凝血功能，從而指導(dǎo)最合理用血，減少不必要的輸血。2011年美國心臟病協(xié)會(ACCF/AHA)心夕卜科手術(shù)指南圍術(shù)期出血、輸血管理IA:輸血策略，床旁檢測，節(jié)約用血策略聯(lián)合應(yīng)用減少血制品的使用。(引用證據(jù)是TEG指導(dǎo)輸血的文獻)TEG在國內(nèi)夕卜指南中的臨床推薦__W應(yīng)用領(lǐng)域發(fā)表時間指南應(yīng)用建議2.凝血監(jiān)測2013年歐洲麻醉學(xué)會（ESA）"圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”3.圍手術(shù)期出血管理2013年歐洲麻醉學(xué)會（ESA）"圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”■凝血管理血漿纖維蛋白原水平＜1.5~2.0g/L或血栓彈力圖檢測結(jié)果為功能性纖維蛋白原不足時，都可以進行纖維蛋白原替代治療（1C）。■心外科在行復(fù)雜的心血管手術(shù)時，建議在床旁血栓彈力圖監(jiān)測指導(dǎo)下，輸注纖維蛋白原濃縮物,以減少圍術(shù)期出血（1B）。■產(chǎn)科出血APTT和PT對嚴(yán)重產(chǎn)后出血（PPH）具有較小的預(yù)測意義（C）。應(yīng)用血栓彈力圖可以鑒別產(chǎn)科凝血病和纖溶亢進,亦可指導(dǎo)止血治療（C）。■兒科手術(shù)建議根據(jù)床旁血栓彈力圖監(jiān)測，對圍術(shù)期凝血功能進行分析，以及時監(jiān)測凝血功能缺陷,包括稀釋性凝血病和纖溶亢進（2C）?！龉强婆c神經(jīng)外科出血......在大型骨科和神經(jīng)外科手術(shù)中，建