第十七章

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者的護(hù)理妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

定義：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組由胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生引起的疾病。分類葡萄胎良性侵蝕性葡萄胎低惡絨毛膜癌高惡胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤惡性，罕見葡萄胎定義：葡萄胎也稱水泡狀胎塊。因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名。分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎5病因及流行病學(xué)特點(diǎn)完全性葡萄胎地區(qū)因素營養(yǎng)狀況和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素年齡既往葡萄胎史遺傳部分性葡萄胎尚不完全清楚6病理完全性葡萄胎部分性葡萄胎可確認(rèn)的胚胎或胎兒組織缺失絨毛水腫彌漫性滋養(yǎng)細(xì)胞增生種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈彌漫和顯著的異型性。有胚胎或胎兒組織存在局限性滋養(yǎng)細(xì)胞增生絨毛大小及其水腫程度明顯不一絨毛呈顯著的扇貝樣輪廓、間質(zhì)內(nèi)可見滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈局限和輕度的異型性。7病理完全性葡萄胎部分性葡萄胎8(1)停經(jīng)后陰道流血：為主要的癥狀(2)腹痛(3)妊娠嘔吐下腹脹痛感/陣發(fā)性腹痛/急性腹痛。(1)子宮異常增大(2)子癇前期征象(3)卵巢黃素化囊腫(4)甲亢征象癥狀體征臨床表現(xiàn)--完全性葡萄胎9臨床表現(xiàn)—部分性葡萄胎部分性葡萄胎的癥狀沒有完全性葡萄胎典型陰道流血常見一般無子癇前期妊娠嘔吐也較輕子宮多數(shù)與停經(jīng)月份相符，甚至更小。10處理原則1.清除宮腔內(nèi)容物：為葡萄胎主要的治療方法。2.預(yù)防性化療僅適用于有高危因素且隨訪困難者3.全子宮切除術(shù)適用于年齡較大、無生育要求者不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪4.卵巢黃素囊腫一般不作處理111.健康史月經(jīng)生育史此次妊娠經(jīng)過有無劇吐、陰道流血等陰道流血的時(shí)間、量、有無組織物排出家族史、既往史（滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史）2.身體狀況癥狀、體征、產(chǎn)科檢查3.心理-社會(huì)支持狀況擔(dān)心、恐懼、焦慮、自尊紊亂

【護(hù)理評估】12

【護(hù)理評估】4．輔助檢查（1）hCG測定：重要檢查（2）超聲檢查：可靠和敏感的檢查方法（3）組織學(xué)檢查（4）DNA倍體分析（5）母源表達(dá)印跡基因檢測完全性葡萄胎131.焦慮與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。2.自尊紊亂與分娩的期望得不到滿足及對將來妊娠擔(dān)心有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與長期不規(guī)則陰道流血、貧血造成免疫力下降有關(guān)。

【常見護(hù)理診斷/問題】14

【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理2.病情觀察腹痛/陰道出血/生命體征/轉(zhuǎn)移征象3.治療護(hù)理清宮術(shù)護(hù)理→4.檢查配合5.心理護(hù)理6.健康指導(dǎo)確診葡萄胎→立即清宮大號(hào)吸管吸宮→慎重刮宮→病理檢查術(shù)前準(zhǔn)備：排空膀胱，開放靜脈，備血，做好搶救準(zhǔn)備術(shù)中配合：嚴(yán)密觀察患者一般情況，生命體征，防止出血性休克發(fā)生術(shù)后護(hù)理：刮出物送檢，注意觀察陰道出血及腹痛情況156．健康指導(dǎo)（1）飲食與休息（2）向患者講解疾病的知識(shí)疾病發(fā)展過程、臨床特點(diǎn)、監(jiān)測、治療方法和預(yù)后高危因素與預(yù)防性化療（3）隨訪指導(dǎo)（4）計(jì)劃生育指導(dǎo)

【護(hù)理措施】166．健康指導(dǎo)（3）隨訪指導(dǎo)重要性及內(nèi)容定期hCG測定：葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次陰性，以后每個(gè)月一次共6個(gè)月，然后再每2個(gè)月一次共6個(gè)月，自第一次陰性后共計(jì)1年。有無轉(zhuǎn)移癥狀：如陰道異常出血、咳嗽、咯血等定期檢查：婦科檢查、B超、X線胸片或CT等。二、護(hù)理程序

【護(hù)理措施】176．健康指導(dǎo)（4）計(jì)劃生育指導(dǎo)時(shí)間：隨訪期間應(yīng)可靠避孕1年方法：可選用避孕套或口服避孕藥。不選用宮內(nèi)節(jié)育器，以免混淆子宮出血的原因或造成穿孔。

【護(hù)理措施】

侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌19定義：侵蝕性葡萄胎（invasivemole）指葡萄胎組織侵蝕子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外的其他組織器官，引起局部組織破壞。惡性程度不高，預(yù)后較好。絨毛膜癌簡稱絨癌（choriocarcinoma）指惡變的滋養(yǎng)細(xì)胞失去絨毛或葡萄胎樣結(jié)構(gòu)，而散在地侵蝕子宮肌層，或轉(zhuǎn)移到其他器官造成破壞。多發(fā)生于育齡婦女，惡性程度極高，如果不進(jìn)行化療，死亡率高達(dá)90%。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤包括：侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部分滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎、30%繼發(fā)于流產(chǎn)、10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠。GTN惡性病變21病理1.侵蝕性葡萄胎大體檢查：可見子宮肌壁內(nèi)有大小不等的水泡狀組織，宮腔內(nèi)可有原發(fā)病灶，也可沒有原發(fā)病灶。當(dāng)病灶接近子宮漿膜層時(shí)，子宮表面可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。病灶可穿透子宮漿膜層或侵入闊韌帶內(nèi)。鏡下可見水泡狀組織侵入子宮肌層，有絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和異型性。但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影。22病理

2.絨癌大體觀：見腫瘤侵入子宮肌層內(nèi)，可突向?qū)m腔或穿破漿膜，單個(gè)或多個(gè)，大小不等，無固定形態(tài)，與周圍組織分界清，質(zhì)地軟而脆，海綿樣，暗紅色，伴明顯出血壞死。鏡下：見細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞成片狀高度增生，明顯異型，不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，并廣泛侵入子宮肌層造成出血壞死。腫瘤不含間質(zhì)和自身血管，瘤細(xì)胞靠侵蝕母體血管而獲取營養(yǎng)物質(zhì)。23病理絨毛膜癌無絨毛結(jié)構(gòu)侵蝕性葡萄胎有絨毛結(jié)構(gòu)241.原發(fā)病灶表現(xiàn)不規(guī)則陰道流血子宮復(fù)舊不全或不均勻增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀2.轉(zhuǎn)移病灶表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移：最常見陰道轉(zhuǎn)移：常見肝，腦轉(zhuǎn)移：主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等臨床表現(xiàn)

轉(zhuǎn)移病灶表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移↑陰道、宮頸轉(zhuǎn)移→26處理原則以化療為主手術(shù)和放療為輔分層和個(gè)體化治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I期病變局限于子宮II期病變擴(kuò)散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移281.健康史滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史，月經(jīng)史，生育史，妊娠反應(yīng)，陰道流血，水泡狀物。2.身體狀況轉(zhuǎn)移灶癥狀、陰道流血情況、腹痛情況、有無腹腔出血表現(xiàn)、盆腔情況。3.心理-社會(huì)支持狀況4.輔助檢查(1)

血hCG測定(2)B超(3)胸部X線攝片(4)CT/MRI(5)組織學(xué)診斷

【護(hù)理評估】29【常見護(hù)理診斷/問題】1.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體的需要量：與化療所致的消化道反應(yīng)有關(guān)。2.自我形象紊亂與化療副反應(yīng)引起的脫發(fā)、皮膚色素沉著有關(guān)。3.活動(dòng)無耐力與腹痛、化療導(dǎo)致的副反應(yīng)有關(guān)。4.感染的危險(xiǎn)與化療引起的白細(xì)胞減少有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：肺、陰道或者腦轉(zhuǎn)移。30【護(hù)理措施】一般護(hù)理密切觀察病情陰道流血/腹痛/生命體征/轉(zhuǎn)移癥狀/hCG變化檢查配合

WBC，停藥指征31陰道轉(zhuǎn)移的護(hù)理觀察陰道流血需局部注射化療的患者，應(yīng)配合醫(yī)生在嚴(yán)格無菌技術(shù)操作的情況下進(jìn)行，每次操作時(shí)注意觀察陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)有無縮小，以觀察藥物的療效禁止性生活及不必要的陰道檢查，以防轉(zhuǎn)移灶破潰大出血床旁應(yīng)準(zhǔn)備好各種搶救物品并配血備用注意患者血壓、脈搏、呼吸的變化，按醫(yī)囑給靜脈輸血、止血藥等32陰道轉(zhuǎn)移的護(hù)理如發(fā)生陰道轉(zhuǎn)移灶出血應(yīng)積極配合醫(yī)生搶救，用消毒大紗條填塞陰道，以達(dá)到局部止血。陰道填塞紗條者一般24～48小時(shí)如數(shù)取出填塞期間應(yīng)密切觀察陰道流血、生命體征的變化，外陰擦洗2次/日，以保持外陰部清潔，并按醫(yī)囑給抗生素治療。33肺轉(zhuǎn)移患者的護(hù)理注意觀察患者有無咳嗽、咯血、呼吸困難，并注意觀察咳嗽頻率，有無痰中帶血等；囑患者臥床休息，減少患者消耗，有呼吸困難者取半臥位，并間斷給氧；如有大量咯血者，應(yīng)立即通知醫(yī)生搶救，同時(shí)將患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，可輕拍背，將積血排出。34腦轉(zhuǎn)移的護(hù)理注意觀察：患者有無顱內(nèi)壓升高及生命體征的變化，注意有無一過性腦轉(zhuǎn)移的癥狀。治療、檢查配合：按醫(yī)囑補(bǔ)液，給止血藥、脫水藥、吸氧、化療等，配合醫(yī)生作好鞘內(nèi)化療，常用藥物為MTX。配合醫(yī)生作hCG測定，腰穿抽腦脊液送檢和CT等檢查。積極預(yù)防意外事故的發(fā)生：如患者昏迷應(yīng)專人守護(hù)，采取安全防護(hù)措施等。5.化療患者的護(hù)理（1）用藥護(hù)理1）準(zhǔn)確測量體重----藥量2）正確使用化療藥物3）藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用4）合理使用及保護(hù)靜脈血管5）預(yù)防藥液外滲6）嚴(yán)格控制輸液速度，保證用藥時(shí)間。5.化療患者的護(hù)理（2）化療藥物副反應(yīng)的觀察與護(hù)理1）消化道副反應(yīng)的護(hù)理2）骨髓移植的護(hù)理3）其他4）動(dòng)脈化療并發(fā)癥的護(hù)6.健康教育講解化療護(hù)理的常識(shí)，教會(huì)