超聲引導(dǎo)下肌間隙頸淺叢結(jié)合臂叢上干阻滯用于鎖骨手術(shù)的臨床研究〔〕:

摘要：目的討論超聲引導(dǎo)下淺筋膜頸淺叢或者肌間隙頸淺叢結(jié)合臂叢上干阻滯用于鎖骨手術(shù)的麻醉效果。方法選擇2022年3月至2022年4月，60例鎖骨手術(shù)患者，年齡18~55歲，ASA分級Ⅰ~Ⅱ級，隨機分為對照組和觀察組，每組30例。觀察組行超聲引導(dǎo)下肌間隙頸淺叢結(jié)合臂叢上干阻滯，對照組行超聲引導(dǎo)下淺筋膜頸淺叢結(jié)合臂叢上干阻滯。比擬兩組患者切皮時淺部及切皮后深部麻醉效果，及膈神經(jīng)阻滯、霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)阻滯、局麻藥中毒反響等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組淺部阻滯完善25例明顯多于對照組17例，阻滯完善率83.3%明顯高于對照組56.7%，追加局部麻醉觀察組5例明顯少于對照組13例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P

1資料與方法

1.1一般資料

我院選擇2022年3月至2022年4月，60例鎖骨手術(shù)患者，年齡18~55歲，ASA分級Ⅰ~Ⅱ級，排除近期使用鎮(zhèn)痛藥、穿刺部位感染、凝血功能異常者。隨機分為對照組和觀察組，每組30例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。麻醉穿刺均由純熟掌握超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)的主治醫(yī)師施行。

1.2麻醉管理

所有患者均不使用術(shù)前藥，入室后開放靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓〔NIBP〕、心率〔HR〕、心電圖〔ECG〕以及血氧飽和度〔SpO2〕，鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min。給予右美托咪定靜脈輸注鎮(zhèn)靜，負荷劑量0.5g/kg在神經(jīng)阻滯前10分鐘內(nèi)輸注完畢，繼之以0.2g/〔kg-h〕持續(xù)輸注至術(shù)畢。

1.3超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯

采用WisonicNavis彩色超聲診斷系統(tǒng)，高頻線陣探頭、頻率4~15MHz；對探頭進展無菌處理，在超聲引導(dǎo)下使用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，穿刺針使用無菌注射針(浙江康德萊醫(yī)療器械股份，KDL，0.7x80TWLB)。局麻藥使用0.375%羅哌卡因〔江蘇恒瑞醫(yī)藥股份，批號：20220801CA〕，頸淺叢阻滯、臂叢上干阻滯各注入10mL。患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾。

超聲探頭橫向放置于胸鎖乳突肌后緣中點上方，采集到頸闊肌、淺筋膜、胸鎖乳突肌、封套筋膜、椎前筋膜、前斜角肌、中斜角肌、肌間溝臂叢神經(jīng)等超聲圖像，先施行頸淺叢阻滯，再施行臂叢上干阻滯。觀察組肌間隙頸淺叢阻滯：在胸鎖乳突肌后緣的深面，與前、中斜角肌的椎前筋膜淺面之間的間隙內(nèi)，超聲圖像實時顯示穿刺針穿刺到該處高回聲結(jié)締組織內(nèi)，回抽無血后注入局麻藥10mL，注藥過程中通過調(diào)整穿刺針位置，使局麻藥擴散到間隙內(nèi)。對照組淺筋膜頸淺叢阻滯：超聲圖像實時顯示穿刺針穿刺到胸鎖乳突肌后緣中點的頸闊肌深面的淺筋膜內(nèi)，回抽無血后注入局麻藥10mL。兩組臂叢上干阻滯方法一樣，臂叢神經(jīng)表現(xiàn)為前中斜角肌間溝內(nèi)的圓形低回聲信號，上干位于最上方，超聲圖像實時顯示穿刺針穿刺到臂叢上干，注藥過程中通過調(diào)整穿刺針位置，回抽無血后注入局麻藥10mL，使局麻藥包繞上干。

1.4觀察指標

神經(jīng)阻滯完成30min后開始手術(shù)。記錄切皮時淺部及切皮后深部麻醉效果，優(yōu)：為阻滯完善，切皮、骨折復(fù)位內(nèi)固定時無痛，患者安靜；良：為阻滯欠佳，切皮時、或者骨折復(fù)位內(nèi)固定時輕度疼痛，患者痛苦呻吟，需手術(shù)醫(yī)生分別予以皮下、肌層局部麻醉完成手術(shù)；差：為阻滯失敗，切皮時、或者骨折復(fù)位內(nèi)固定時中、重度疼痛，患者疼痛難忍，需變更全身麻醉完成手術(shù)。記錄膈神經(jīng)阻滯、霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)阻滯等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進展統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以率〔%〕表示，組間比擬應(yīng)用2檢驗，P

3討論

鎖骨區(qū)域同時承受臂叢和頸叢神經(jīng)的雙重支配，即鎖骨皮膚的感覺支配主要來源于頸叢(C3-C4)的鎖骨上神經(jīng)，而鎖骨深部肌肉那么主要由臂叢上干支配(C5-C6)【7】。這就為鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)，頸淺叢結(jié)合臂叢上干阻滯提供理解剖根據(jù)。

臂叢神經(jīng)的干、支粗大，在高頻超聲下易于識別，能準確定位，實時監(jiān)測藥物擴散，阻滯效果完善，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床；頸淺叢神經(jīng)的分支較為細小，在高頻超聲下難以識別，無法定位，這是超聲引導(dǎo)下頸淺叢阻滯方法不一的原因，研究報道有頸闊肌下【1】、胸鎖乳突肌下緣【3】、胸鎖乳突肌后緣下方胸鎖乳突肌和前斜角肌間隙【4】、胸鎖乳突肌中點后緣下方高回聲結(jié)締組織內(nèi)【2】等。田玉科與梅偉【5】研究認為在胸鎖乳突肌后緣深面的間隙內(nèi)，前、中斜角肌的椎前筋膜淺面即為頸淺叢發(fā)出位置；頸淺叢神經(jīng)即位于其間的高回聲結(jié)締組織內(nèi)【2】；局部患者可觀察到低回聲信號，呈蜂窩狀【6】；本研究中，觀察組在超聲引導(dǎo)下將局麻藥注入到該處，即完成肌間隙頸淺叢阻滯。

頸叢皮支在頸闊肌深面的淺筋膜內(nèi)，從胸鎖乳突肌后緣中點淺出，位置表淺且相對集中[8]，是傳統(tǒng)頸淺叢神經(jīng)阻滯的穿刺點。本研究中，對照組在超聲引導(dǎo)下將局麻藥注入到該處，即完成淺筋膜頸淺叢阻滯。

觀察組淺部阻滯完善25例，明顯多于對照組17例，阻滯完善率83.3%明顯高于對照組56.7%；我們分析對照組淺部阻滯完善率不高的原因，可能與對照組局麻藥擴散受到頸闊肌、淺筋膜阻隔，難以實現(xiàn)對頸淺叢各分支如鎖骨上神經(jīng)的包繞；而觀察組在胸鎖乳突肌后緣深面，與前、中斜角肌的椎前筋膜淺面之間的間隙內(nèi)，注藥過程中通過超聲引導(dǎo)調(diào)整穿刺針位置，實時觀察局麻藥擴散效果，能確保局麻藥在高回聲結(jié)締組織內(nèi)廣泛擴散，包繞頸淺叢各分支，因此阻滯完善率高。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肌間隙頸淺叢結(jié)合臂叢上干阻滯，穿刺操作簡單，阻滯完善，并發(fā)癥發(fā)生少，能滿足鎖骨手術(shù)的需要，是平安有效的神經(jīng)阻滯方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

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【6】周海東,陳益君,陳勇杰,等.超聲引導(dǎo)頸淺叢阻滯下頸內(nèi)靜脈置管的臨床觀察[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2022,33(1):8