良性陣發(fā)性位置性眩暈及手法復(fù)位德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科良性陣發(fā)性位置性眩暈及手法復(fù)位德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2定義及發(fā)病情況位置性眩暈是指頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈發(fā)作，可見于良性位置性眩暈、血流障礙性疾病、腦干及小腦腫瘤等。良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）也是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈發(fā)作，為橢園囊變性的耳石進入半規(guī)管所引發(fā)，是一種具有自限性疾病，為良性過程，占位置性眩暈的絕大多數(shù)。2定義及發(fā)病情況位置性眩暈是指頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的3前庭神經(jīng)炎良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)梅尼埃病迷路炎突發(fā)性耳聾伴眩暈前庭藥物中毒聽神經(jīng)瘤雙側(cè)前庭病外淋巴漏上半規(guī)管裂綜合征Hunt綜合征周圍性眩暈常見疾病大前庭導(dǎo)水管綜合征BPPV是發(fā)病率最高的眩暈性疾病之一，約占整個眩暈的1/3發(fā)病概況3前庭神經(jīng)炎良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)梅尼埃病迷路炎突4發(fā)病概況特發(fā)性(原發(fā)性)：占50%～70%。癥狀性(繼發(fā)性)：多發(fā)生于梅尼埃病,繼發(fā)性膜迷路積水、突聾、病毒性神經(jīng)迷路炎,內(nèi)聽動脈缺血(如TIA、椎基動脈功能障礙)、偏頭痛及頭外傷等;也繼發(fā)于中耳、內(nèi)耳術(shù)后,電子耳蝸術(shù)后,耳毒性藥物損害,耳硬化癥,先天性內(nèi)耳畸形,慢性中耳乳突炎,頸性眩暈等。偶見并發(fā)于糖尿病、紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、結(jié)節(jié)性多動脈炎及全身手術(shù)后。4發(fā)病概況特發(fā)性(原發(fā)性)：占50%～70%。解剖及發(fā)病機理解剖及發(fā)病機理6球囊、囊斑及囊斑上的耳石在內(nèi)耳中的橢圓囊和球囊上，都有一種感受直線加速度的結(jié)構(gòu)，稱為囊斑。它的表面有一層耳石膜，有很多碳酸鈣的結(jié)晶，我們稱其為耳石。在某些情況下，例如老年性的衰老、內(nèi)耳供血不足、迷路震蕩、中耳炎、耳部手術(shù)和前庭動脈前支阻塞等等很多原因，都可以引起橢圓囊的囊斑發(fā)生蛻變，導(dǎo)致耳石脫落。6球囊、囊斑及囊斑上的耳石在內(nèi)耳中的橢圓囊和球囊上，都有一種778耳石脫落的機理①梅尼埃病、膜迷路積水致半規(guī)管擴張、囊斑扭曲、缺血而致?lián)p傷,使耳石脫落。②內(nèi)聽動脈缺血:各種缺血性腦病、偏頭痛及頸性眩暈可致迷路缺血致囊斑損傷、耳石脫落?？蓡为毎l(fā)生,也可并發(fā)于椎基底動脈系統(tǒng)缺血性病變,于是,可同時出現(xiàn)腦干缺血癥③因頭外傷、耳手術(shù)時內(nèi)耳被震動致耳石脫落。④病毒性神經(jīng)迷路炎,過去稱為病毒性迷路炎、病毒性神經(jīng)炎、耳蝸炎、前庭神經(jīng)炎及前庭神經(jīng)元炎。因病毒侵犯迷路引起炎癥,使耳石脫落⑤偏頭痛:BPPV患者中,26%為偏頭痛所致。其發(fā)病機制可能為迷路血管痙攣致使耳石脫落。此種偏頭痛的BPPV更常見于兒童。⑥頸性眩暈:頸椎病不能等同于頸性眩暈。頸部肌肉及肌腱,頸椎骨贅致椎關(guān)節(jié)僵硬而致變性病變,皆可壓迫椎動脈。如原來存在血管狹窄或畸形,可使椎動脈血流障礙;如對側(cè)椎動脈也存在血流障礙,則可導(dǎo)致腦干、迷路缺血,致耳石脫落。⑦耳石膜自身老化、退變至耳石脫落以上各種原因脫落的耳石進入半規(guī)管，可引發(fā)BPPV8耳石脫落的機理9半規(guī)管及壺腹嵴在內(nèi)耳中，負(fù)責(zé)平衡的結(jié)構(gòu)還有三個呈半圓形的半規(guī)管，它們同橢圓囊相通。半規(guī)管上感受平衡和運動的結(jié)構(gòu)稱為壺腹嵴，主要是感受旋轉(zhuǎn)角速度。當(dāng)耳石脫落以后，有可能掉到半規(guī)管內(nèi)，甚至嵌頓在壺腹嵴上，這時如果患者坐起、躺下或者翻身轉(zhuǎn)頭的時候，耳石的移動就會刺激壺腹嵴，產(chǎn)生劇烈的天旋地轉(zhuǎn)。9半規(guī)管及壺腹嵴在內(nèi)耳中，負(fù)責(zé)平衡的結(jié)構(gòu)還有三個呈半圓形的半兩種學(xué)說半規(guī)管耳石癥壺腹嵴頂耳石癥來自橢圓囊的耳石碎屑附著于半規(guī)管的壺腹嵴,或者嵌頓于半規(guī)管的短臂側(cè)，導(dǎo)致壺腹嵴對重力的敏感性增加，當(dāng)頭位變動時，壺腹嵴移位，壺腹嵴的前庭毛細(xì)胞纖毛發(fā)生偏轉(zhuǎn)，前庭興奮性增加，在臨床上誘發(fā)眩暈和眼震。耳石碎屑漂浮在半規(guī)管長臂的內(nèi)淋巴中，當(dāng)頭部發(fā)生變化時，由于重力的作用，耳石碎屑帶動內(nèi)淋巴的流動，繼而使壺腹嵴發(fā)生偏轉(zhuǎn)位移，誘發(fā)眩暈及眼震。兩種學(xué)說來自橢圓囊的耳石碎屑附著于半規(guī)管的壺腹嵴,或者嵌頓于11臨床癥狀產(chǎn)生的解剖機制正常狀態(tài)下從耳石膜脫落的耳石被暗細(xì)胞及壁細(xì)胞吸收，橢圓囊病變、藥物中毒或耳部病變耳石脫落增多，落于壺腹嵴或半規(guī)管長臂之耳石，不易被呈膠狀壺腹嵴吸收而長期存留，若數(shù)量少達(dá)不到引起眩暈及眼震之閾值，則不產(chǎn)生癥狀，這可解釋死后半規(guī)管內(nèi)有耳石樣顆粒而生前無BPPV癥狀；徽粒積聚到一定重時，嵴頂與內(nèi)淋巴液間比重發(fā)生變化，對重力的敏感性增加，頭直立位后半規(guī)管呈垂直位，若側(cè)臥位后半規(guī)管壺腹嵴呈水平位且位于橢圓囊上方，受重力作用，壺腹嵴及耳石向橢圓囊方向移動，引起眩暈及眼震，由于嵴頂彈性及內(nèi)淋巴慣性需數(shù)秒才發(fā)生移位，此時間稱潛伏期，當(dāng)沉積物停止移動，對內(nèi)淋巴牽引力停止，彈性使嵴頂回至中間位則眩暈及眼震消失反復(fù)處于激發(fā)位可引起微粒分散，嵴頂不再產(chǎn)生偏移，臨床上則表現(xiàn)為眼震疲勞，即每次體位試驗?zāi)苷T發(fā)眩暈和眼震，重復(fù)多次試驗后，誘發(fā)之眼震與眩暈逐漸減弱至完全消失11臨床癥狀產(chǎn)生的解剖機制正常狀態(tài)下從耳石膜脫落的耳石被暗細(xì)12診斷耳石癥需要明確的幾個問題是不是BPPV?1左側(cè)?右側(cè)?2垂直半規(guī)管?水平半規(guī)管?3管結(jié)石癥?嵴帽（頂）結(jié)石癥?412診斷耳石癥需要明確的幾個問題是不是BPPV?1左側(cè)?13BPPV診斷與鑒別診斷眩暈病史激發(fā)頭位（床上坐起、躺臥、左右翻身,仰頭、低頭,彎腰、俯身、直腰,左右轉(zhuǎn)頭、頭偏一側(cè)等，多發(fā)生于一種頭位,但少數(shù)患者征象可發(fā)生一個以上的頭位）誘發(fā)眩暈；有潛伏期；時間一般為數(shù)秒至1min；重復(fù)誘發(fā)頭位眩暈可反復(fù)出現(xiàn)；有疲勞現(xiàn)象相關(guān)檢查特殊檢查Dix-hallpike試驗（用于垂直半規(guī)管BPPV的診斷）仰臥側(cè)頭試驗（用于水平半規(guī)管BPPV的診斷）陽性可確定BPPV，陰性不能排除本病神經(jīng)系統(tǒng)檢查、聽力學(xué)檢查(電測聽、BAEP)、前庭功能檢查,頭部影像學(xué)檢查（CT、MRI）→用于鑒別原發(fā)或繼發(fā)BPPV，其他位置性眩暈如腦干小腦病變。椎動脈壓迫試驗、TCD（激發(fā)頭位下）→鑒別頸性眩暈13BPPV診斷與鑒別診斷眩暈病史激發(fā)頭位（床上坐起、躺臥、14BPPV的特殊檢查及復(fù)位方法14BPPV的特殊檢查及復(fù)位方法15半規(guī)管間的關(guān)系15半規(guī)管間的關(guān)系16向地性眼震：一側(cè)耳向下時引發(fā)眼震，若眼震的快相向下（向地面方向），稱為向地性眼震。若有旋轉(zhuǎn)性眼震，稱為旋轉(zhuǎn)向地性眼震。背地性眼震：一側(cè)耳向下時引發(fā)眼震，若眼震的快相向上（背離地面方向），稱為背地性眼震。若有旋轉(zhuǎn)性眼震，稱為旋轉(zhuǎn)背地性眼震。絕大多數(shù)為向地性或旋轉(zhuǎn)向地性眼震（因為半規(guī)管結(jié)石癥占大多數(shù)90%）向地性眼震背地性眼震16向地性眼震：一側(cè)耳向下時引發(fā)眼震，若眼震的快相向下（向地Dix-HallpikeTest重點觀察眼震及方向Dix-HallpikeTest重點觀察眼震及方向判斷：眼震多為旋轉(zhuǎn)性，躺下和坐起時眼震運動方向想反。左耳向下引發(fā)眩暈及眼震，左耳即為病變側(cè)，右耳向下引發(fā)眩暈眼震，右耳為病變耳，雙側(cè)均陽性提示雙側(cè)后半規(guī)管BPPV。方法：患者沿縱軸坐于床上，檢查者站在床邊，雙手固定于患者的面頰，令患者注視檢查者，將患者頭部轉(zhuǎn)45°后迅速使患者躺平。躺平的同時頭要低于床沿30°。如患者感到眩暈，同時出現(xiàn)眼球震顫即為陽性。部分患者僅誘發(fā)眩暈而可無眼震Dix-HallpikeTest

檢查垂直半規(guī)管判斷：眼震多為旋轉(zhuǎn)性，躺下和坐起時眼震運動方向想反。左耳向下Dix-HallpikeTest用于診斷后半規(guī)管BPPVDix-HallpikeTest用于診斷后半規(guī)管BPPV20后半規(guī)管BPPV診斷依據(jù)①有因頭位改變誘發(fā)的短暫眩暈發(fā)作史,常見體位是自臥位坐起、躺倒、仰頭、彎腰時

②有潛伏期5～15s,持續(xù)時間不超過60s,呈疲勞性，眼震常為旋轉(zhuǎn)性;③Dix-Hallpike試驗陽性，可明確哪一側(cè)后半規(guī)管。④Dix-Hallpike試驗時,旋轉(zhuǎn)向地性眼震提示半規(guī)管結(jié)石癥，旋轉(zhuǎn)背地性眼震提示壺腹嵴帽結(jié)石癥20后半規(guī)管BPPV診斷依據(jù)方法：患者仰臥頭屈曲20°，頭快速向一側(cè)轉(zhuǎn)動并保持頭位1分鐘，觀察有無眩暈及眼震出現(xiàn)；然后頭位轉(zhuǎn)回中位線，再快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，觀察其眼震情況。眼震多為水平眼震。陽性提示有水平半規(guī)管耳石。Rolltest檢查水平半規(guī)管仰臥側(cè)頭試驗/翻滾試驗判斷：一側(cè)水平半規(guī)管耳石癥向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)均可引發(fā)眩暈及眼震。根據(jù)眼震方向和眩暈眼震的強度判斷病變的水平半規(guī)管。向地性眼震時，向哪一側(cè)轉(zhuǎn)動頭部眩暈眼震強，哪一側(cè)即為患側(cè)；背地性眼震時，向哪一側(cè)轉(zhuǎn)動頭部眩暈眼震強度較弱那一側(cè)即為患側(cè)。方法：患者仰臥頭屈曲20°，頭快速向一側(cè)轉(zhuǎn)動并保持頭位1分用于水平半規(guī)管BPPV診斷用于水平半規(guī)管BPPV診斷23水平半規(guī)管BPPV診斷依據(jù)①頭位改變誘發(fā)短暫眩暈（多在床上向左右翻身時或轉(zhuǎn)頭時發(fā)作），常伴惡心、嘔吐，潛伏期短，不易疲勞②Rolltest陽性提示水平半規(guī)管病變③向左轉(zhuǎn)頭時眩暈眼震強于向右轉(zhuǎn)頭，并為向地性眼震時，為左側(cè)水平半規(guī)管BPPV④向左轉(zhuǎn)頭時眩暈眼震強于向右轉(zhuǎn)頭，且為背地性眼震時，為右側(cè)水平半規(guī)管BPPV⑤向地性眼震為管石癥引起，背地性眼震為壺腹嵴帽結(jié)石，管結(jié)石癥較嵴帽結(jié)石癥多見。23水平半規(guī)管BPPV診斷依據(jù)24手法復(fù)位治療即是根據(jù)耳石癥假說創(chuàng)立的,設(shè)想按照一定的順序改變頭位,使半規(guī)管中的耳石沿著重力的方向不斷移動,最終返回橢圓囊,從而減輕甚至完全消除臨床癥狀。對于不同的耳石癥,應(yīng)采用不同的復(fù)位方法手法復(fù)位24手法復(fù)位治療即是根據(jù)耳石癥假說創(chuàng)立的,設(shè)想按照一定的順25后半規(guī)管手法復(fù)位水平半規(guī)管手法復(fù)位Barebecue復(fù)位法Gufoni復(fù)位法管結(jié)石癥壺腹嵴頂結(jié)石癥強迫側(cè)臥法Semont法改良Epley法管結(jié)石癥壺腹嵴頂結(jié)石癥25后半規(guī)管水平半規(guī)管Barebecue復(fù)位法Gufoni復(fù)26Epley手法(針對后半規(guī)管管結(jié)石癥)①患者坐于治療臺上,在治療者幫助下迅速取仰臥頭懸位(頭超出床沿并下垂30°),并向患側(cè)扭轉(zhuǎn)45°,使管石沉到后半規(guī)管中部;②頭逐漸轉(zhuǎn)正,然后繼續(xù)向健側(cè)偏45°,使管石移近總腳;③將患者頭部連同身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn),使其側(cè)臥于治療臺,頭部偏離仰臥位135°,使管石通過總腳;④坐起,頭前傾20°,使管石回歸橢圓囊。完成上述4個步驟為1個治療循環(huán),每一體位待眼震消失后再保持1min。26Epley手法(針對后半規(guī)管管結(jié)石癥)①患者坐于治療臺上27改良Epley手法復(fù)位目的：使后半規(guī)管內(nèi)自由游動的微粒經(jīng)總腳回到橢圓囊。

27改良Epley手法復(fù)位目的：使后半規(guī)管內(nèi)自由游動的微粒經(jīng)28管石移動到后半規(guī)管中部管石移向總腳管石通過總腳管石回歸橢圓囊28管石移動到后半規(guī)管中部管石移向總腳管石通過總腳管石回歸橢良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位課件30Semont手法(針對壺腹嵴頂耳石癥)①患者在床緣坐直,治療者手扶患者頭部,頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°,讓患者快速向患側(cè)側(cè)臥下②快速移動身體經(jīng)坐位至對側(cè)臥位,頭向下旋轉(zhuǎn)45°③讓患者慢慢坐起，取頭直位完成上述3個步驟為1個治療循環(huán),每一體位待眼震消失后再保持1min。30Semont手法(針對壺腹嵴頂耳石癥)①患者在床緣坐直,良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位課件32Barbecue翻滾法(針對水平半規(guī)管耳石癥)①患者坐于治療臺上,在治療者幫助下迅速平臥,頭向健側(cè)扭轉(zhuǎn)90°②身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)180°,頭轉(zhuǎn)90°,鼻尖朝下;③繼續(xù)朝健側(cè)方向翻轉(zhuǎn),使側(cè)臥于患側(cè);④坐起。上述4個步驟完成頭部4個90°翻滾為一個治療循環(huán),每一體位待眼震消失后再保持1min右側(cè)患耳Barbecue翻滾法由Lempert發(fā)明，故又稱Lempert法32Barbecue翻滾法(針對水平半規(guī)管耳石癥)①患者坐于用于水平半規(guī)管BPPV(管結(jié)石癥)用于水平半規(guī)管BPPV34Gufoni復(fù)位法(針對水平半規(guī)管嵴頂結(jié)石)從坐位迅速側(cè)向倒向患側(cè)，然后頭再向下方旋轉(zhuǎn)45°后保持該位置2～3分鐘。34Gufoni復(fù)位法(針對水平半規(guī)管嵴頂結(jié)石)從坐位迅速側(cè)良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位課件Dix-HallpikeTest陽性后半規(guī)管BPPV向地性眼震背地性眼震管結(jié)石癥壺腹嵴頂結(jié)石癥Epley法Semont法Dix-HallpikeTest后半規(guī)管BPPV向地性眼Rolltest陽性水平半規(guī)管BPPV向地性眼震背地性眼震眼震強側(cè)為管結(jié)石癥眼震弱側(cè)為壺腹嵴頂結(jié)石Barebecue法Gufoni法Rolltest水平半規(guī)管BPPV向地性眼震背地性眼震眼38體位試驗前告之患者可能誘發(fā)眩暈、嘔吐，取得病員配合體位試驗陰性不能排除BPPV復(fù)位后眩暈癥狀可消失而頭昏可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天60歲以上老年人尤其合并心臟病、頸椎疾病，手法復(fù)位時宜慎重伴明顯惡心嘔吐的患者可在應(yīng)用抗眩暈藥物后復(fù)位，以免病員難以接受。38體位試驗前告之患者可能誘發(fā)眩暈、嘔吐，取得病員配合39體位治療并發(fā)癥：后半規(guī)管結(jié)石癥體位治療后出現(xiàn)水平半規(guī)管BPPV，可能是由由于治療后耳石碎片進入了水平半規(guī)管，這種并發(fā)癥均可再經(jīng)體位治療處理，預(yù)后良好，因此在治療過程中要仔細(xì)觀察患者眼震的變化，及早發(fā)現(xiàn)后采用水平半規(guī)管BPPV治療方案；有些患者由于在體位治療后要限制一段時間的頸部運動，會出現(xiàn)頸項僵直、肌肉痙攣，經(jīng)過適度活動一般者可消除。39體位治療并發(fā)癥：40Dix-Hallpike試驗結(jié)果判斷患者左耳向下時出現(xiàn)眼震→左側(cè)后半規(guī)管BPPV治療：改良Epley法眼震方向為旋轉(zhuǎn)向左（旋轉(zhuǎn)向地性眼震）→管結(jié)石癥診斷:左側(cè)后半規(guī)管BPPV(管結(jié)石癥)40Dix-Hallpike試驗結(jié)果判斷患者左耳向下時出現(xiàn)眼女性，4天來在床上左右翻身時出現(xiàn)短暫眩暈，以向右側(cè)翻身時明顯，每次數(shù)秒，伴惡心嘔吐。對睡眠有恐懼感Dix-Hallpike試驗陰性。

RoolTest：向地性眼震；向右側(cè)轉(zhuǎn)頭時眩暈及眼震明顯。診斷：右側(cè)水平半規(guī)管BPPV(管結(jié)石癥）治療：Barebecue復(fù)位法。Rolltest向左右轉(zhuǎn)頭誘發(fā)向地性眼震圖例為向右側(cè)轉(zhuǎn)頭時的眼震情況癥狀變位眼震試驗診斷及治療選擇Rolltest結(jié)果判斷女性，4天來在床上左右翻身時出現(xiàn)短暫眩暈，以向右側(cè)翻身時明顯繼發(fā)性BPPV需要同時治療原發(fā)病本病常被誤診（因難受而導(dǎo)致每次發(fā)作時間被病員夸大；多次發(fā)作常被病員描述為一次導(dǎo)致時間長）需排除其它位置性眩暈（行多種檢查排除）本病為自限性疾病，自愈率高，無嚴(yán)重后果。手法復(fù)位常有奇效，但并非萬能。老年、嚴(yán)重心臟病、頸椎病慎用手法復(fù)位繼發(fā)性BPPV需要同時治療原發(fā)病本病常被誤診（因難受而導(dǎo)致每dysyysjnk@163.comThankYou!德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科dysyysjnk@163.comThankYou!德陽良性陣發(fā)性位置性眩暈及手法復(fù)位德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科良性陣發(fā)性位置性眩暈及手法復(fù)位德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科45定義及發(fā)病情況位置性眩暈是指頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈發(fā)作，可見于良性位置性眩暈、血流障礙性疾病、腦干及小腦腫瘤等。良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）也是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈發(fā)作，為橢園囊變性的耳石進入半規(guī)管所引發(fā)，是一種具有自限性疾病，為良性過程，占位置性眩暈的絕大多數(shù)。2定義及發(fā)病情況位置性眩暈是指頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的46前庭神經(jīng)炎良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)梅尼埃病迷路炎突發(fā)性耳聾伴眩暈前庭藥物中毒聽神經(jīng)瘤雙側(cè)前庭病外淋巴漏上半規(guī)管裂綜合征Hunt綜合征周圍性眩暈常見疾病大前庭導(dǎo)水管綜合征BPPV是發(fā)病率最高的眩暈性疾病之一，約占整個眩暈的1/3發(fā)病概況3前庭神經(jīng)炎良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)梅尼埃病迷路炎突47發(fā)病概況特發(fā)性(原發(fā)性)：占50%～70%。癥狀性(繼發(fā)性)：多發(fā)生于梅尼埃病,繼發(fā)性膜迷路積水、突聾、病毒性神經(jīng)迷路炎,內(nèi)聽動脈缺血(如TIA、椎基動脈功能障礙)、偏頭痛及頭外傷等;也繼發(fā)于中耳、內(nèi)耳術(shù)后,電子耳蝸術(shù)后,耳毒性藥物損害,耳硬化癥,先天性內(nèi)耳畸形,慢性中耳乳突炎,頸性眩暈等。偶見并發(fā)于糖尿病、紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、結(jié)節(jié)性多動脈炎及全身手術(shù)后。4發(fā)病概況特發(fā)性(原發(fā)性)：占50%～70%。解剖及發(fā)病機理解剖及發(fā)病機理49球囊、囊斑及囊斑上的耳石在內(nèi)耳中的橢圓囊和球囊上，都有一種感受直線加速度的結(jié)構(gòu)，稱為囊斑。它的表面有一層耳石膜，有很多碳酸鈣的結(jié)晶，我們稱其為耳石。在某些情況下，例如老年性的衰老、內(nèi)耳供血不足、迷路震蕩、中耳炎、耳部手術(shù)和前庭動脈前支阻塞等等很多原因，都可以引起橢圓囊的囊斑發(fā)生蛻變，導(dǎo)致耳石脫落。6球囊、囊斑及囊斑上的耳石在內(nèi)耳中的橢圓囊和球囊上，都有一種50751耳石脫落的機理①梅尼埃病、膜迷路積水致半規(guī)管擴張、囊斑扭曲、缺血而致?lián)p傷,使耳石脫落。②內(nèi)聽動脈缺血:各種缺血性腦病、偏頭痛及頸性眩暈可致迷路缺血致囊斑損傷、耳石脫落。可單獨發(fā)生,也可并發(fā)于椎基底動脈系統(tǒng)缺血性病變,于是,可同時出現(xiàn)腦干缺血癥③因頭外傷、耳手術(shù)時內(nèi)耳被震動致耳石脫落。④病毒性神經(jīng)迷路炎,過去稱為病毒性迷路炎、病毒性神經(jīng)炎、耳蝸炎、前庭神經(jīng)炎及前庭神經(jīng)元炎。因病毒侵犯迷路引起炎癥,使耳石脫落⑤偏頭痛:BPPV患者中,26%為偏頭痛所致。其發(fā)病機制可能為迷路血管痙攣致使耳石脫落。此種偏頭痛的BPPV更常見于兒童。⑥頸性眩暈:頸椎病不能等同于頸性眩暈。頸部肌肉及肌腱,頸椎骨贅致椎關(guān)節(jié)僵硬而致變性病變,皆可壓迫椎動脈。如原來存在血管狹窄或畸形,可使椎動脈血流障礙;如對側(cè)椎動脈也存在血流障礙,則可導(dǎo)致腦干、迷路缺血,致耳石脫落。⑦耳石膜自身老化、退變至耳石脫落以上各種原因脫落的耳石進入半規(guī)管，可引發(fā)BPPV8耳石脫落的機理52半規(guī)管及壺腹嵴在內(nèi)耳中，負(fù)責(zé)平衡的結(jié)構(gòu)還有三個呈半圓形的半規(guī)管，它們同橢圓囊相通。半規(guī)管上感受平衡和運動的結(jié)構(gòu)稱為壺腹嵴，主要是感受旋轉(zhuǎn)角速度。當(dāng)耳石脫落以后，有可能掉到半規(guī)管內(nèi)，甚至嵌頓在壺腹嵴上，這時如果患者坐起、躺下或者翻身轉(zhuǎn)頭的時候，耳石的移動就會刺激壺腹嵴，產(chǎn)生劇烈的天旋地轉(zhuǎn)。9半規(guī)管及壺腹嵴在內(nèi)耳中，負(fù)責(zé)平衡的結(jié)構(gòu)還有三個呈半圓形的半兩種學(xué)說半規(guī)管耳石癥壺腹嵴頂耳石癥來自橢圓囊的耳石碎屑附著于半規(guī)管的壺腹嵴,或者嵌頓于半規(guī)管的短臂側(cè)，導(dǎo)致壺腹嵴對重力的敏感性增加，當(dāng)頭位變動時，壺腹嵴移位，壺腹嵴的前庭毛細(xì)胞纖毛發(fā)生偏轉(zhuǎn)，前庭興奮性增加，在臨床上誘發(fā)眩暈和眼震。耳石碎屑漂浮在半規(guī)管長臂的內(nèi)淋巴中，當(dāng)頭部發(fā)生變化時，由于重力的作用，耳石碎屑帶動內(nèi)淋巴的流動，繼而使壺腹嵴發(fā)生偏轉(zhuǎn)位移，誘發(fā)眩暈及眼震。兩種學(xué)說來自橢圓囊的耳石碎屑附著于半規(guī)管的壺腹嵴,或者嵌頓于54臨床癥狀產(chǎn)生的解剖機制正常狀態(tài)下從耳石膜脫落的耳石被暗細(xì)胞及壁細(xì)胞吸收，橢圓囊病變、藥物中毒或耳部病變耳石脫落增多，落于壺腹嵴或半規(guī)管長臂之耳石，不易被呈膠狀壺腹嵴吸收而長期存留，若數(shù)量少達(dá)不到引起眩暈及眼震之閾值，則不產(chǎn)生癥狀，這可解釋死后半規(guī)管內(nèi)有耳石樣顆粒而生前無BPPV癥狀；徽粒積聚到一定重時，嵴頂與內(nèi)淋巴液間比重發(fā)生變化，對重力的敏感性增加，頭直立位后半規(guī)管呈垂直位，若側(cè)臥位后半規(guī)管壺腹嵴呈水平位且位于橢圓囊上方，受重力作用，壺腹嵴及耳石向橢圓囊方向移動，引起眩暈及眼震，由于嵴頂彈性及內(nèi)淋巴慣性需數(shù)秒才發(fā)生移位，此時間稱潛伏期，當(dāng)沉積物停止移動，對內(nèi)淋巴牽引力停止，彈性使嵴頂回至中間位則眩暈及眼震消失反復(fù)處于激發(fā)位可引起微粒分散，嵴頂不再產(chǎn)生偏移，臨床上則表現(xiàn)為眼震疲勞，即每次體位試驗?zāi)苷T發(fā)眩暈和眼震，重復(fù)多次試驗后，誘發(fā)之眼震與眩暈逐漸減弱至完全消失11臨床癥狀產(chǎn)生的解剖機制正常狀態(tài)下從耳石膜脫落的耳石被暗細(xì)55診斷耳石癥需要明確的幾個問題是不是BPPV?1左側(cè)?右側(cè)?2垂直半規(guī)管?水平半規(guī)管?3管結(jié)石癥?嵴帽（頂）結(jié)石癥?412診斷耳石癥需要明確的幾個問題是不是BPPV?1左側(cè)?56BPPV診斷與鑒別診斷眩暈病史激發(fā)頭位（床上坐起、躺臥、左右翻身,仰頭、低頭,彎腰、俯身、直腰,左右轉(zhuǎn)頭、頭偏一側(cè)等，多發(fā)生于一種頭位,但少數(shù)患者征象可發(fā)生一個以上的頭位）誘發(fā)眩暈；有潛伏期；時間一般為數(shù)秒至1min；重復(fù)誘發(fā)頭位眩暈可反復(fù)出現(xiàn)；有疲勞現(xiàn)象相關(guān)檢查特殊檢查Dix-hallpike試驗（用于垂直半規(guī)管BPPV的診斷）仰臥側(cè)頭試驗（用于水平半規(guī)管BPPV的診斷）陽性可確定BPPV，陰性不能排除本病神經(jīng)系統(tǒng)檢查、聽力學(xué)檢查(電測聽、BAEP)、前庭功能檢查,頭部影像學(xué)檢查（CT、MRI）→用于鑒別原發(fā)或繼發(fā)BPPV，其他位置性眩暈如腦干小腦病變。椎動脈壓迫試驗、TCD（激發(fā)頭位下）→鑒別頸性眩暈13BPPV診斷與鑒別診斷眩暈病史激發(fā)頭位（床上坐起、躺臥、57BPPV的特殊檢查及復(fù)位方法14BPPV的特殊檢查及復(fù)位方法58半規(guī)管間的關(guān)系15半規(guī)管間的關(guān)系59向地性眼震：一側(cè)耳向下時引發(fā)眼震，若眼震的快相向下（向地面方向），稱為向地性眼震。若有旋轉(zhuǎn)性眼震，稱為旋轉(zhuǎn)向地性眼震。背地性眼震：一側(cè)耳向下時引發(fā)眼震，若眼震的快相向上（背離地面方向），稱為背地性眼震。若有旋轉(zhuǎn)性眼震，稱為旋轉(zhuǎn)背地性眼震。絕大多數(shù)為向地性或旋轉(zhuǎn)向地性眼震（因為半規(guī)管結(jié)石癥占大多數(shù)90%）向地性眼震背地性眼震16向地性眼震：一側(cè)耳向下時引發(fā)眼震，若眼震的快相向下（向地Dix-HallpikeTest重點觀察眼震及方向Dix-HallpikeTest重點觀察眼震及方向判斷：眼震多為旋轉(zhuǎn)性，躺下和坐起時眼震運動方向想反。左耳向下引發(fā)眩暈及眼震，左耳即為病變側(cè)，右耳向下引發(fā)眩暈眼震，右耳為病變耳，雙側(cè)均陽性提示雙側(cè)后半規(guī)管BPPV。方法：患者沿縱軸坐于床上，檢查者站在床邊，雙手固定于患者的面頰，令患者注視檢查者，將患者頭部轉(zhuǎn)45°后迅速使患者躺平。躺平的同時頭要低于床沿30°。如患者感到眩暈，同時出現(xiàn)眼球震顫即為陽性。部分患者僅誘發(fā)眩暈而可無眼震Dix-HallpikeTest

檢查垂直半規(guī)管判斷：眼震多為旋轉(zhuǎn)性，躺下和坐起時眼震運動方向想反。左耳向下Dix-HallpikeTest用于診斷后半規(guī)管BPPVDix-HallpikeTest用于診斷后半規(guī)管BPPV63后半規(guī)管BPPV診斷依據(jù)①有因頭位改變誘發(fā)的短暫眩暈發(fā)作史,常見體位是自臥位坐起、躺倒、仰頭、彎腰時

②有潛伏期5～15s,持續(xù)時間不超過60s,呈疲勞性，眼震常為旋轉(zhuǎn)性;③Dix-Hallpike試驗陽性，可明確哪一側(cè)后半規(guī)管。④Dix-Hallpike試驗時,旋轉(zhuǎn)向地性眼震提示半規(guī)管結(jié)石癥，旋轉(zhuǎn)背地性眼震提示壺腹嵴帽結(jié)石癥20后半規(guī)管BPPV診斷依據(jù)方法：患者仰臥頭屈曲20°，頭快速向一側(cè)轉(zhuǎn)動并保持頭位1分鐘，觀察有無眩暈及眼震出現(xiàn)；然后頭位轉(zhuǎn)回中位線，再快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，觀察其眼震情況。眼震多為水平眼震。陽性提示有水平半規(guī)管耳石。Rolltest檢查水平半規(guī)管仰臥側(cè)頭試驗/翻滾試驗判斷：一側(cè)水平半規(guī)管耳石癥向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)均可引發(fā)眩暈及眼震。根據(jù)眼震方向和眩暈眼震的強度判斷病變的水平半規(guī)管。向地性眼震時，向哪一側(cè)轉(zhuǎn)動頭部眩暈眼震強，哪一側(cè)即為患側(cè)；背地性眼震時，向哪一側(cè)轉(zhuǎn)動頭部眩暈眼震強度較弱那一側(cè)即為患側(cè)。方法：患者仰臥頭屈曲20°，頭快速向一側(cè)轉(zhuǎn)動并保持頭位1分用于水平半規(guī)管BPPV診斷用于水平半規(guī)管BPPV診斷66水平半規(guī)管BPPV診斷依據(jù)①頭位改變誘發(fā)短暫眩暈（多在床上向左右翻身時或轉(zhuǎn)頭時發(fā)作），常伴惡心、嘔吐，潛伏期短，不易疲勞②Rolltest陽性提示水平半規(guī)管病變③向左轉(zhuǎn)頭時眩暈眼震強于向右轉(zhuǎn)頭，并為向地性眼震時，為左側(cè)水平半規(guī)管BPPV④向左轉(zhuǎn)頭時眩暈眼震強于向右轉(zhuǎn)頭，且為背地性眼震時，為右側(cè)水平半規(guī)管BPPV⑤向地性眼震為管石癥引起，背地性眼震為壺腹嵴帽結(jié)石，管結(jié)石癥較嵴帽結(jié)石癥多見。23水平半規(guī)管BPPV診斷依據(jù)67手法復(fù)位治療即是根據(jù)耳石癥假說創(chuàng)立的,設(shè)想按照一定的順序改變頭位,使半規(guī)管中的耳石沿著重力的方向不斷移動,最終返回橢圓囊,從而減輕甚至完全消除臨床癥狀。對于不同的耳石癥,應(yīng)采用不同的復(fù)位方法手法復(fù)位24手法復(fù)位治療即是根據(jù)耳石癥假說創(chuàng)立的,設(shè)想按照一定的順68后半規(guī)管手法復(fù)位水平半規(guī)管手法復(fù)位Barebecue復(fù)位法Gufoni復(fù)位法管結(jié)石癥壺腹嵴頂結(jié)石癥強迫側(cè)臥法Semont法改良Epley法管結(jié)石癥壺腹嵴頂結(jié)石癥25后半規(guī)管水平半規(guī)管Barebecue復(fù)位法Gufoni復(fù)69Epley手法(針對后半規(guī)管管結(jié)石癥)①患者坐于治療臺上,在治療者幫助下迅速取仰臥頭懸位(頭超出床沿并下垂30°),并向患側(cè)扭轉(zhuǎn)45°,使管石沉到后半規(guī)管中部;②頭逐漸轉(zhuǎn)正,然后繼續(xù)向健側(cè)偏45°,使管石移近總腳;③將患者頭部連同身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn),使其側(cè)臥于治療臺,頭部偏離仰臥位135°,使管石通過總腳;④坐起,頭前傾20°,使管石回歸橢圓囊。完成上述4個步驟為1個治療循環(huán),每一體位待眼震消失后再保持1min。26Epley手法(針對后半規(guī)管管結(jié)石癥)①患者坐于治療臺上70改良Epley手法復(fù)位目的：使后半規(guī)管內(nèi)自由游動的微粒經(jīng)總腳回到橢圓囊。

27改良Epley手法復(fù)位目的：使后半規(guī)管內(nèi)自由游動的微粒經(jīng)71管石移動到后半規(guī)管中部管石移向總腳管石通過總腳管石回歸橢圓囊28管石移動到后半規(guī)管中部管石移向總腳管石通過總腳管石回歸橢良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位課件73Semont手法(針對壺腹嵴頂耳石癥)①患者在床緣坐直,治療者手扶患者頭部,頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°,讓患者快速向患側(cè)側(cè)臥下②快速移動身體經(jīng)坐位至對側(cè)臥位,頭向下旋轉(zhuǎn)45°③讓患者慢慢坐起，取頭直位完成上述3個步驟為1個治療循環(huán),每一體位待眼震消失后再保持1min。30Semont手法(針對壺腹嵴頂耳石癥)①患者在床緣坐直,良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位課件75Barbecue翻滾法(針對水平半規(guī)管耳石癥)①患者坐于治療臺上,在治療者幫助下迅速平臥,頭向健側(cè)扭轉(zhuǎn)90°②身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)180°,頭轉(zhuǎn)90°,鼻尖朝下;③繼續(xù)朝健側(cè)方向翻轉(zhuǎn),使側(cè)臥于患側(cè);④坐起。上述4個步驟完成頭部4個90°翻滾為一個治療循環(huán),每一體位待眼震消失后再保持1min右側(cè)患耳Barbecue翻滾法由Lempert發(fā)明，故又稱Lempert法32Barbecue翻滾法(針對水平半規(guī)管耳石癥)①患者坐于用于水平半規(guī)管BPPV(管結(jié)石癥